Aspectos clínicos y factores asociados al estrés postraumático en pacientes adultos de tres ciudades de la sierra peruana

Clinical aspects and factors associated with post-traumatic stress in adult patients from three cities in the Peruvian highlands

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El Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) es una condición psiquiátrica crónica que surge como respuesta a la demanda del organismo frente a eventos traumáticos, cuyas manifestaciones afectan la funcionalidad del paciente (1,2). La mayoría de las personas expuestas a dichos eventos no va a requerir manejo clínico; sin embargo, una minoría sí lo va a necesitar, y aquel evento lo va a afectar significativamente en el ámbito social y/o funcional (1).

La prevalencia del TEPT en estudios epidemiológicos mundiales reporta tasas entre 13% y 20,4% en el sexo femenino y, para los varones, entre 6,2% y 8,2% (3). En el Perú, el Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi” (INSM “HD-HN”), a partir de estudios epidemiológicos, ha reportado prevalencias de 12,8% en la sierra en el año 2003; 8,9%, en la selva, en 2004; y 3,7%, en la costa, en 2006. Las prevalencias más altas se muestran en la sierra, lo cual se explica por la exposición a diferentes traumas y distintos factores contextuales (4,5,6).

Los principales efectos del TEPT son a nivel social, académico, laboral e interpersonal (7,8). Otros datos demuestran que los pacientes con este diagnóstico tienen mayor carga financiera y económica, en comparación con otros trastornos mentales (9).

Los factores de riesgo para el desarrollo del TEPT dependen de las características de la persona involucrada y del estresor. Asimismo, comparte factores de riesgo con otros trastornos psiquiátricos, tales como el sexo, antecedentes de trastornos mentales, indicadores sociodemográficos bajos y haber vivido una infancia traumática (3).

En una revisión sistemática de 27 estudios de tipo transversal y prospectivo en EE.UU., Israel y Sudáfrica, Greene et al., encontraron un rango de prevalencia entre 2% y 39,1%. En la mayoría de estos estudios los factores asociados fueron características sociodemográficas: el género, el nivel socioeconómico, el grado de instrucción escolarizada; asimismo, comorbilidades psiquiátricas tales como depresión, distimia, trastorno de pánico y ansiedad (10).

Son pocos los estudios en Latinoamérica que han abordado los factores asociados al TEPT a nivel poblacional. En Chile, un estudio epidemiológico reportó que la mayor asociación del TEPT fue con la violencia sexual. Las personas con trauma o trastorno psiquiátrico previo mostraron mayor probabilidad a presentar TEPT (11).

Respecto a los estudios realizados sobre factores asociados al TEPT en Perú, cabe señalar que en el estudio de Herrera-López et al., realizado en habitantes de una comunidad campesina expuesta a violencia política, encontró que el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) tuvo asociación estadísticamente significativa con el TEPT (12).

La importancia de investigar sobre el TEPT en la Sierra se debe a que esta región ha sido de las más afectadas por el conflicto armado interno, durante el cual hubo graves violaciones a los derechos humanos (13). Asimismo, durante las últimas décadas, la Sierra ha sido una región altamente afectada por desastres naturales, además, cuenta con niveles altos de pobreza (13).

En virtud de lo expuesto, y debido a la alta prevalencia de este trastorno en la Sierra y la influencia del contexto socioeconómico y cultural, se torna importante investigar y ampliar el conocimiento de este trastorno en la región. Además, no se han realizado investigaciones epidemiológicas sobre factores asociados al TEPT en esta región.

El objetivo del presente estudio fue conocer los factores sociodemográficos y clínicos que se asocian al Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) en tres ciudades de la sierra peruana.

El presente es un estudio secundario de tipo transversal, correlacional. Se basa en datos del Estudio Epidemiológico de Salud Mental en Ayacucho, Cajamarca y Huaraz de 2017. La muestra fue seleccionada en forma trietápica por conglomerados en base al marco muestral del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). La encuesta presencial fue realizada por el Instituto Nacional de Salud Mental (INSM “HD-HN”) entre septiembre y diciembre de 2017, por profesionales de la salud, en su mayoría psicólogos, quienes realizaron 70 horas de entrenamiento. El presente estudio se basa en la unidad de análisis del adulto.

La población del presente estudio fueron personas de 18 años o más, residentes habituales de las ciudades de Ayacucho, Cajamarca y Huaraz durante el año 2017. Se incluyeron a personas con por lo menos un mes de residencia en las viviendas seleccionadas. Se excluyeron a personas con problemas que impiden la comunicación, como enfermedades físicas graves o trastornos mentales en situación de emergencia. La muestra final estuvo compuesta por 3 881 personas adultas.

La definición operacional de variables principales se muestra en la tabla 1 y los instrumentos, en la tabla 2.

El protocolo del estudio original fue aprobado tanto por el Comité de Investigación como por el Comité de Ética Institucional del INSM “HD-HN”. Se solicitó un consentimiento informado antes del inicio de la encuesta en cada una de las unidades de análisis. Las fuentes de financiamiento del estudio original han provenido de recursos ordinarios y recursos directamente recaudados por el INSM “HD-HN”. La investigación no produce riesgos en los participantes, dado que se usó una base de datos la cual fue anonimizada y no se podrá identificar a las personas participantes.

Un total de 3 881 adultos fue entrevistado en el estudio original. La prevalencia del TEPT fue de 9,7% (IC95% 8,5-11) (7). La muestra fue distribuida en un 52,57% de participantes mujeres y 47,43% de varones. La edad promedio fue de 40,42±16,99 años. La edad con mayor porcentaje de participantes (42,20%) estuvo comprendida entre los 25 y 44 años.

Respecto a las prevalencias del TEPT, según las variables sociodemográficas, para la edad en el grupo de 45 a 64 años, se encontró una prevalencia de 15,34% (IC95% 12,68-18,43). El sexo femenino presentó una prevalencia del 11,16% (IC95% 9,63-12,91); mayor con respecto a la del sexo masculino, que fue de 8,09% (IC95% 6,47-10,08). Se encontró en el grupo sin instrucción escolarizada una prevalencia de TEPT de 21,41% (IC95% 14,97-29,67); asimismo, el estado civil de separado(a)/divorciado(a)/viudo(a) presentó una prevalencia de 14,38% (IC95% 11,39-17,99) seguido del estado civil casado(a) con una prevalencia de 14,11% (IC95% 11,50-17,19) (tabla 3).

En la tabla 3 se observa, que la mayor asociación significativa en el análisis bivariado con la variable edad (45 a 64 años), sexo (femenino), estado civil (separado/divorciado/viudo), nivel educativo (sin instrucción escolarizada), además se encontró que el sexo femenino tiene 1,42 veces (IC95% 1,08-1,89, p<0,01) más probabilidad de presentar TEPT en comparación con el sexo masculino.

En la tabla 4 se presenta la comorbilidad de trastornos mentales en la vida de pacientes con TEPT. La comorbilidad más frecuente fue la del episodio depresivo con 48,32% (IC95% 42,23-54,46).

En la tabla 5 se muestra la frecuencia de eventos traumáticos, donde se observa que los eventos más frecuentes según la prevalencia de vida de TEPT fueron la violencia política con 38,51% (IC95% 31,57-45,94) y los accidentes graves con 29,52% (IC95% 24,17-35,51). Asimismo, al considerar la prevalencia anual del TEPT, los más frecuentes fueron los accidentes graves con 50,42% (IC95% 33,43-67,32).

En la tabla 6 se observa la prevalencia del TEPT según los eventos traumáticos experimentados en los participantes. Se muestra que 65,47% (IC95% 48,79-79,05) de las personas que experimentaron violación sexual presentaron TEPT, con un OR ajustado de 38,20 (IC95% 15,82-92,24, p<0,001) en comparación con quienes no experimentaron dicho evento. En personas afectadas por la violencia política, el 48,57% (IC95% 40,84-56,37) presentó TEPT con un OR ajustado de 25,91 (IC95% 15,47-43,40, p<0,001).

En cuanto a los indicadores suicidas, se encontró que, de las personas que tuvieron TEPT, el 43% (IC95% 37,1-49,0) tuvo deseo de morir alguna vez en la vida, siendo este el indicador más frecuente. En los análisis bivariados, todos los indicadores suicidas se asocian significativamente con el TEPT, mientras que, según los multivariados controlados por factores sociodemográficos y depresivos, el presentar pensamiento suicida alguna vez en la vida, a diferencia de los otros indicadores, fue el único que mantuvo asociación significativa (p=0,014) (tabla 7).

Respecto al funcionamiento psicosocial, se encontró que, de las personas que tenían TEPT alguna vez en su vida, un 13,55% (IC95% 9,94-18,22) tuvo la presencia de al menos alguna discapacidad; y la alteración más frecuente fue con 9,92% (IC95% 6,76-14,34) el grupo que presentó limitaciones para planificar sus actividades, organizarlas luego y ejecutarlas. Encontrándose solo asociación significativa (p<0,032) en el análisis multivariado, con el grupo que tenía dificultades o limitaciones para planificar sus actividades, organizarlas y ejecutarlas (tabla 8).

Tabla 1
Definición operacional de variables principales

Tabla 1 (continuación)
Definición operacional de variables principales

Tabla 1 (continuación)
Definición operacional de variables principales

Tabla 1 (continuación)
Definición operacional de variables principales

Tabla 1 (continuación)
Definición operacional de variables principales

* ^a Presencia de al menos un síntoma psicótico de mínimo un mes de duración.

^b Agresión contra la vida o la integridad física de una persona o comunidad.

^c Evento que abarca a las experiencias traumáticas por sufrir o ser testigo de sucesos en el que han muerto o desaparecido personas, algún familiar detenido o en prisión, alguna pérdida personal o de bienes y cambio de residencia durante el conflicto armado interno.

Tabla 2
Instrumentos

Tabla 3
Características Sociodemográficas Asociado a presencia de Estrés Post Traumático en población adulta de tres ciudades de la sierra peruana

* a/: Significancia obtenida con la prueba F corregida para muestras complejas.

b/: Modelo ajustado por edad, sexo, nivel educativo, estado civil y nivel de pobreza

Tabla 4
Trastornos Mentales Asociados a presencia de Estrés Post Traumático en población adulta de tres ciudades de la sierra peruana

* a/: Significancia obtenida con la prueba F corregida para muestras complejas b/: Modelo ajustado por edad, sexo y nivel de pobreza

Tabla 5
Frecuencia de Eventos Traumáticos según la presencia de Estrés Post Traumático en población adulta de tres ciudades de la sierra peruana. (Prevalencia de vida y anual)

* a/: Significancia obtenida con la prueba F corregida para muestras complejas

b/: Prevalencia anual de TEPT

Tabla 6
Eventos Traumáticos Asociados a presencia de Estrés Post Traumático en población adulta de tres ciudades de la sierra peruana

* a/: Significancia obtenida con la prueba F corregida para muestras complejas

b/: Modelo ajustado por edad, sexo y nivel de pobreza

Tabla 7
Indicadores Suicidas Asociados a presencia de Estrés Post Traumático en población adulta de tres ciudades de la sierra peruana.

* a/: Significancia obtenida con la prueba F corregida para muestras complejas

b/: Modelo ajustado por edad, sexo, nivel de pobreza y depresión

Tabla 8
Funcionamiento Psicosocial Asociado a presencia de Estrés Post Traumático en población adulta de tres ciudades de la sierra peruana

Tabla 8 (continuación)
Funcionamiento Psicosocial Asociado a presencia de Estrés Post Traumático en población adulta de tres ciudades de la sierra peruana

La prevalencia de vida del TEPT fue de 9,7%, la cual es menor en comparación con el estudio realizado en las mismas ciudades en el año 2003, donde la prevalencia fue de 12,8%, siendo compatible con la época reciente de violencia política (4,7). Así también, otros estudios epidemiológicos han reportado prevalencias de 9,2%, en Canadá (14); 11,2%, en México (15); y 4,4%, en Chile, este último estudio utilizó los criterios del DSM III, los cuales son más restrictivos y, además, refiere que la población estuvo poco afectada por crímenes y pobreza (11).

Dentro de los aspectos sociodemográficos, en el bivariado la asociación es significativa con los tres grupos de estado civil, pero tiene mayor OR con “separado/divorciado/viudo”. En el multivariado, la asociación sigue siendo significativa con los mismos, pero ahora el OR es mayor en los casados. Si evaluamos estos resultados con otros estudios, según Van Ameringen et al. encontró asociación significativa entre la presencia de TEPT y los grupos separados/divorciados/viudos, solteros o nunca casados. Si bien, en el presente estudio, el sexo femenino presentó mayor prevalencia de vida de TEPT en comparación con el sexo masculino, su asociación con TEPT en el análisis bivariado no se corroboró en el análisis multivariado. Un escenario similar fue reportado por Herrera-López et al. (12), donde la prevalencia de TEPT fue mayor en el sexo femenino, pero no se encontró diferencia significativa (p>0,05) entre ambos sexos.

En cuanto a las comorbilidades psiquiátricas, similar a nuestros hallazgos, Magruder et al., (16) encontraron que la comorbilidad más frecuente fue la depresión mayor; además, el TEPT se asoció significativamente con la depresión mayor, el TAG y el trastorno de pánico, en un grupo de veteranos con TEPT evaluados en la atención primaria. Por otro lado, Herrera-López et al., (12) reportaron al TAG como principal comorbilidad y, en segundo lugar, depresión, pero solo asociaron la presencia de TAG significativamente con el TEPT. Así también, Scott et al., (17) hallaron asociación significativa entre las experiencias psicóticas, como las delusiones, y el TEPT. Además, Sareen et al., (18) encontraron asociación significativa entre TEPT y síntomas psicóticos, lo cual se atribuyó a una posible relación causal indirecta entre ambos.

El único indicador suicida que se asoció a TEPT fue el tener pensamiento suicida alguna vez en la vida. Con todo, en un estudio realizado en Estados Unidos en una muestra representativa de mujeres, se encontró asociación significativa (p<0,001) entre el TEPT y las ideas e intentos suicidas; además, el TEPT fue un predictor significativo de ideación suicida a largo plazo (19).

Respecto a los eventos traumáticos, se observó que durante el último año, los accidentes graves pasaron a primer lugar desplazando a la violencia política. Se debe tener en cuenta que, en el año en el cual se realizó la encuesta, el impacto de la violencia política había disminuido considerablemente. Asimismo, el Ministerio de Salud, en 2013, incluye a las ciudades estudiadas como zonas vulnerables a los accidentes de tránsito (20).

Se observó que violación y violencia política mostraron mayor asociación significativa con el TEPT. Así también, Frans et al., (21) encontraron que la violencia sexual tuvo más asociación con el TEPT; también reportaron asociación con la agresión física, robo, muerte trágica de un ser querido y experiencia de guerra. Knipscheer et al., (22) y Pérez et al., (11) también describen la violencia sexual como el evento más asociado al TEPT; además, este último reporta otros sucesos como accidentes, resultar herido de manera repentina o recibir noticias de muerte.

Respecto a la violencia política, la prevalencia de vida de TEPT encontrada fue mayor que los reportados en otros estudios peruanos. Herrera-López et al. (12) encontraron 25,6% de prevalencia en una comunidad campesina de Huancavelica, Pedersen et al. (23) reportaron, además, una prevalencia de 24,8% en comunidades altoandinas de la provincia de Huanta; Suárez EB (24) encontró una prevalencia de 9,3% en mujeres quechuahablantes de la ciudad de Ayacucho, y lo atribuyen a la resiliencia experimentada por las afectadas. Es importante mencionar que el departamento de Ayacucho, donde se inició la violencia, pertenece a la región Sierra Sur Central, la cual presentó el mayor porcentaje de fallecidos y desaparecidos durante los primeros 12 años de la violencia (13). Así también, en 2017, el 43,7% de la población de la ciudad de Ayacucho reportó alguna pérdida familiar como consecuencia de la violencia polìtica. En la ciudad de Cajamarca este valor fue de 2,2% y, en Huaraz, de 4,9%; además, la prevalencia de vida de algún trastorno psiquiátrico fue mayor en quienes tuvieron dicha pérdida en comparación con quienes no la presentaron (7).

Respecto a la situación de los accidentes de tránsito en el Perú, se ha reportado que entre el 16,6% y el 22,9% del total corresponde a accidentes graves (20). En la Sierra, los accidentes se dan mayormente en carretera (20). A diferencia de los accidentes que ocurren en la urbe, los de zonas rurales suceden comúnmente en buses interprovinciales, y se han relacionado con las condiciones climáticas, somnolencia y el servicio de transporte informal (25). En cuanto a este evento, Bedaso et al. (26), encontraron una prevalencia de 15,4% en sobrevivientes de accidentes de tránsito; dicho valor fue considerado elevado y se atribuyó al inadecuado cuidado psicológico en el servicio, grado de severidad, demora con los seguros y posible escasez financiera. Cabe mencionar un estudio de Yohannes et al., (27), reportaron un valor de 22,8% en sobrevivientes que acudían a hospitales públicos en la capital de Etiopía.

Por último, se determinó el nivel de discapacidad que genera el TEPT. En nuestro estudio, se encontró con mayor significancia tener dificultades o limitaciones para planificar sus actividades, organizarlas y ejecutarlas, lo cual implica un deterioro funcional. De igual forma, Neria et al. (30) señalaron que este trastorno estaba asociado con un importante deterioro de la vida social y familiar, así como con la pérdida de trabajo a largo plazo en pacientes con el TEPT de atención primaria.

Es importante tener presentes las limitaciones del estudio; en primer lugar, al ser un estudio de tipo transversal, no es posible establecer relaciones de causa-efecto entre las variables. En segundo lugar, el diagnóstico del TEPT se realizó a través de una encuesta, por lo que las respuestas son subjetivas y no fueron corroboradas por un psiquiatra. En tercer lugar, se debe considerar la validez del diagnóstico del TEPT en las poblaciones rurales, ya que se puede patologizar la manera en la que estas afrontan las experiencias traumáticas según sus creencias culturales (31).

En conclusión, se requiere implementar políticas públicas con el fin de velar por la integridad mental que pudo verse afectada por los estresores vivenciados y para facilitar el acceso a servicios de salud mental de manera temprana a personas que han estado expuestas a eventos traumáticos. De esa manera se podrá brindar una atención oportuna y disminuir las secuelas y el impacto que puedan tener dichos eventos a nivel social, económico y laboral.

Por último, se recomienda a las autoridades aplicar mayor rigurosidad a la normativa de tránsito con la finalidad de prevenir accidentes, ya que actualmente estos son los eventos más frecuentes en nuestra población con TEPT.

1. 1. La prevalencia de TEPT fue mayor en el sexo femenino, edades comprendidas entre 45 y 64 años, estado civil separado/viudo/divorciado, nivel educativo y nivel socioeconómico bajo. El TEPT se asoció con el grupo de personas casadas, separadas/divorciadas/viudas, convivientes y que no habían tenido instrucción escolarizada.
2. 2. El episodio depresivo fue la comorbilidad más frecuente en personas con TEPT. Hubo asociación entre TEPT y el episodio depresivo, distimia, TAG, fobia social y trastorno psicótico.
3. 3. El principal estresor según prevalencia de vida de TEPT fue la violencia política; y según la prevalencia anual, los accidentes graves. El evento más asociado a TEPT fue violación.
4. 4. El indicador suicida que se asoció con TEPT fue el presentar pensamiento suicida alguna vez en la vida.
5. 5. El 13,55% de los participantes con TEPT tuvo alguna discapacidad en algún momento de su vida.
6. 6. A partir de los hallazgos obtenidos, se recomienda implementar políticas públicas para facilitar el acceso a servicios de salud mental de manera temprana a personas que han estado expuestas a eventos traumáticos.

https://revistas.upch.edu.pe/index.php/RNP/article/view/4330/4878 (pdf)