INTRODUCCIÓN

La trombofilia hereditaria. Un problema sin resolver

Se calcula que para el año 2010, las afecciones tromboembólicas representaban 1 de cada 4 defunciones en todo el mundo y que son la principal causa de mortalidad. Las afecciones tromboembólicas se dividen en condiciones trombóticas arteriales y venosas. La cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular isquémico comprenden las trombosis arteriales principales y la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar comprenden el tromboembolismo venoso (TEV) (1).

Las trombofilias son condiciones hereditarias y/o adquiridas que predisponen a los pacientes a la trombosis. Actualmente se ha avanzado mucho en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de estas patologías. Sin embargo, a pesar de este progreso, aún hay aspectos por esclarecer. En particular, es bien sabido que algunos sujetos que tienenvarios factores de riesgo para TEV, nunca experimentarán un episodio trombótico mientras que otros desarrollarán eventos tromboembólicos recurrentes sin factor de riesgo conocido. Las pruebas de trombofilia se realizan comúnmente en pacientes con trombosis venosa y sus familiares; sin embargo, tales pruebas generalmente no proporcionan información suficiente para seguimiento de estos pacientes y sus familiares. Se hace necesario, proporcionar orientación clínica para las pruebas de trombofilia en cinco situaciones clínicas: 1) en tromboembolismo venoso provocado, 2) en tromboembolismo venoso no provocado, 3) en parientes de pacientes con trombosis, 4) en parientes femeninos de pacientes con trombosis, considerando el uso de estrógenos y 5) en parientes femeninos de pacientes con trombosis que estén considerando el embarazo (2); a estas situaciones se le puede añadir cuando un evento trombótico ocurre en personas jóvenes y/o en un sitio raro o inusual.

Las principales trombofilias con implicaciones genéticas son: la deficiencia de antitrombina III, las deficiencias de proteínas C y S, el factor V Leiden, el polimorfismo de la metilentetrahidrofolato reductasa y el gen de la protrombina G20210A, en estas tres últimas, se ha calculado la prevalencia en la población normal y en los pacientes con trombosis (3); en cualquiera de ellas, la presencia de homozigocidad incrementa el riesgo trombótico (Tabla I), además de que su diagnóstico molecular va asociado a pruebas fenotípicas que se asocian con la presencia de la anormalidad genética y que complementan el diagnóstico y pronóstico de la trombofilia.

La homocisteína como factor protrombótico

Metabolismo de la homocisteína

La homocisteína (Hci) es un aminoácido que está relacionado con la ingesta diaria de la metionina, la cual a través de reacciones de transmetilación, remetilación y transulfuración (4), este ciclo constituye un mecanismo regulatorio para la donación de grupos metilos en el metabolismo de proteínas celulares, y depende de la presencia de cofactores vitamínicos como el ácido fólico, la vitamina B12 y la vitamina B6, fundamentales para las reacciones enzimáticas de la metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR), la metionina sintetasa (MS) y la cistationina β sintetasa (CBS), con productos intermedios como la S-adenosil metionina (SAM) y la S-adenosil homocisteína (SAH), importantes para el equilibrio de las reacciones de metilación de DNA, RNA, fosfolípidos, catecolaminas y otras proteínas (Fig. 1).Por lo tanto, el balance homocisteína-metionina influye en reacciones de proliferación celular, síntesis proteica, síntesis de RNA y procesos de metilación de DNA y otras sustancias a nivel celular. Si se rompe el equilibrio, y la consecuencia es el incremento de los niveles plasmáticos de homocisteína, conocido como hiperhomocisteinemia, la cual tiene influencia en anormalidades en la proliferación celular, en la formación de trombos, el incremento del estrés oxidativo y en laapoptosis celular (5)^.

En relación con fenómenos trombóticos y angiogénesis, la hiperhomocisteinemia actúa provocando disfunción del endotelio celular, involucrándose con reacciones de activadores e inhibidores de los sistemas de coagulación, fibrinolítico, con proteínas de la matriz celular vascular y con factores de crecimiento del endotelio vascular (6) (Fig. 2).

Implicaciones fisiopatológicas de la hiperhomocisteinemia

El perfil bioquímico único de la homocisteína se caracteriza por su reactividad química que soporta una amplia gama de efectos moleculares y por una tendencia a promover la toxicidad celular inducida por el estrés oxidante, que contribuye a la lesión en el lecho vascular al provocar trombosis y proliferación celular (7) (Fig. 3).

Se ha establecido la hiperhomocisteinemia como un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, trastornos de tipo cognitivo-demencial y fracturas asociadas con la osteoporosis (5). Aunque el ácido fólico combinado y la terapia con vitamina B reducen sustancialmente los niveles de homocisteína, los resultados de ensayos clínicos aleatorios controlados con placebo, que evalúan el efecto de la terapia con vitaminas en los resultados en estas enfermedades, generalmente han quedado por debajo de las expectativas. Loscalzo (6), publica una revisión donde señala que estos ensayos han incluído generalmente pacientes con niveles de homocisteína ligeramente elevados y no han abordado varios escenarios clínicos en los que la reducción de la homocisteína puede ser eficaz, incluída la prevención primaria de la enfermedad aterotrombótica, en individuos con riesgo bajo o intermedio o aquellos con hiperhomocisteinemia grave.

Criterios Genéticos

El metabolismo de la homocisteína posee una relación intrínseca con la actividad de la enzima metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR). Una mutación común de la MTHFR es la sustitución de alanina por valina (A223V) en la molécula enzimática. El polimorfismo de la MTHFR se manifiesta por variantes heterocigota (C667T) y homocigota (677TT). Estas variantes causan reducción de su actividad (30-70%), con aumento de las concentraciones plasmáticas de la homocisteína. La hiperhomocisteinemia se ha identificado como factor de riesgo independiente para enfermedad de los sistemas cardiovascular, cerebrovascular, vascular periférico y neurodegenerativo (8,9) y podría tener origen genético o relacionado con la deficiencia de folato. Se ha encontrado alta prevalencia del polimorfismo de la MTHFR en indígenas de Centro y Sur América y en otros grupos étnicos, asociada a incremento de la homocisteína plasmática y niveles bajos de folato y vitamina B12 (10-12). Las variaciones que implican una alteración en el ciclo de la remetilación de la metionina pueden ser de orden genético, nutricional o ambos. La homocisteína por su relación con trombofilia hereditaria, puede influir o contribuir a la formación de trombos vasculares y formar parte de la carga mundial de enfermedades cuya patología es la formación de un trombo en cualquier sitio del árbol circulatorio.

Epidemiología de la hiperhomocisteinemia y su asociación con el polimorfismo de la metiltetrahidrofolato reductasa en diferentes etnias del occidente de Venezuela

En los trabajos realizados por Vizcaíno y col. (11,12), se confirmó la presencia de una alta proporción de las variantes heterocigota y homocigota de la MTHFR en diferentes etnias del occidente venezolano. La frecuencia genética para ambas variantes (C677T y 677TT), representada en la muestra poblacional, fue de 78% en la etnia Wayuu, 68% en los Yukpas, 92% en los indígenas Barí, 75% en los inmigrantes italianos y 62% en el grupo mestizo. Salazar-Sánchez y col. (10), estudiaron una muestra de la etnia afroamericana, en la región sur del lago de Maracaibo y hallaron solo 2,5% de variantes en la población estudiada (Tabla II). La frecuencia alélica para el alelo T, resultó en 52% en los Wayuu, 42% en los Yukpas, 95% en los Barí, 49% en italianos y 40% en el grupo mestizo. Al aplicar el equilibrio de Harvey-Weinberg, para las diferentes poblaciones, se observó que a excepción de la etnia Barí, todas las demás estaban en equilibrio (según la prueba de x2), porque los apareamientos se producen al azar y no se encuentran sometidos a mutación, selección o migración. Las frecuencias génicas y alélicas se mantienen constantes de una generación a otra, de este modo, la ley de Harvey-Weinberg constituye una hipótesis nula, útil para fines de exploración: si las frecuencias genotípicas observadas se desvían en forma significativa de las calculadas, de acuerdo a una asunción de equilibrio como ocurre en los indígenas Barí, algo está sucediendo en la población a nivel de fuerzas evolutivas, lo cual puede ser digno de estudio, que en un principio puede ser atribuido a una alta endogamia. De estos estudios se observa que los indígenas y mestizos con variantes anormales de la MTHFR (C677T y 677TT) tienen una alta posibilidad de presentar hiperhomocisteinemia (Odds ratio 11,7 para etnia Wayuu, 8,2 para etnia Yukpa y 5,2 para los mestizos) (Tabla III).

En relación con las etnias indígenas estudiadas en los trabajos de Vizcaíno y col. (11,12), se demostró que los niveles de homocisteína plasmática se incrementaban significativamente al estar en presencia de variantes homocigota y heterocigota de la MTHFR y que este aumento era mucho mayor en los homocigotos y que estos niveles se correlacionaban indirectamente con las concentraciones séricas de ácido fólico y de vitamina B12 (Tabla IV). Estos hallazgos podrían ser extrapolados a las demás poblaciones estudiadas. En relación con la hiperhomocisteinemia, ésta estuvo presente en 19% de los individuos estudiados, pero solo 5% presentaron deficiencia de ácido fólico (12), aunque todos los sujetos deficientes de folato tuvieron hiperhomocisteinemia.En este sentido, el factor genético juega aparentemente en nuestra región, un papel más importante que el estado nutricional en la presencia de hiperhomocisteinemia y, en consecuencia, de su efecto como factor de riesgo cardiovascular. Son pocos los estudios que se han realizado en Venezuela sobre asociación con el polimorfismo de la MTHFR y homocisteinemia. García y col. (13), realizaron un estudio en etnias mestiza y afrodescendiente, encontrando en los primeros 38,7% de variantes polimórficas a expensas principalmente de heterocigotos y 14,1% de hiperhomocisteinemia, en los afrodescendientes la presencia de variantes de la MTHFR fue de 12,2% a expensas únicamente de la variante C677T. En este trabajo llama poderosamente la atención la alta deficiencia de ácido fólico lo que implica notablemente a factores nutricionales más que genéticos y por ello no se encuentra una fuerte correlación entre folato y homocisteinemia elevada. Estos trabajos guardan una gran similitud con estudios hechos en otros países como el estudio noruego Hordaland-Homocisteína (14), en este estudio se demostró que a medida que aumentaba la diferencia de las concentraciones de homocisteína, esta se asociaba significativamente con disminución del folato plasmático y que esto era más pronunciado en las variantes homocigotas y heterocigotas (genotipos TT y CT), aunque una evidente asociación entre hiperhomocisteinemia, deficiencia de ácido fólico y enfermedad cardiovascular sería solo demostrada en una región con bajos niveles de folato en la población general, porque los hallazgos en regiones con altos niveles de consumo de folato la asociación MTHFR y enfermedad cardiovascular (ECV) hasta ahora presentan mucha discrepancia (15).

Estos hallazgos serían argumentos a favor de una interacción genética-ambiental. En este sentido, estudios sobre ECV en países en vías de desarrollo con baja ingesta de folato, serían necesarios para establecer comparaciones definitivas. Otros estudios han demostrado asociación de varios polimorfismos genéticos a través de estudios de polimorfismos simples de nucleótidos (PSN), accidente cerebrovascular isquémico (ACV) y enfermedad de grandes vasos (16). Las concentraciones preexistentes de ácido fólico modifican los niveles de homocisteína, de hecho, las políticas de fortificación de alimentos con folato para prevenir, por ejemplo, defectos del tubo neural han sido efectivas en varios países (17), sin embargo, se esperaría también que la posible asociación MTHFR 677C→T y ACV pudiera ser modificable preventivamente, aunque estudios de meta análisis sobre intervención con ácido fólico y ACV no demostraron asociación en ensayos aleatorios (15), pero una observación a estos trabajos de investigación es que habían sido hechos predominantemente en poblaciones con alto consumo de folato en la dieta diaria.

Medición de la homocisteína plasmática

La mayoría de los estudios clínicos que implican a la homocisteína se han basado en la medición del total de homocisteína plasmática (tHci), que incluye homocisteína, disulfuros mixtos que implican homocisteína, homocisteína-tiolactona, homocisteína libre y homocisteína ligada a proteínas. La homocisteína unida a proteínas (es decir, unida a disulfuro) representa entre el 70% y el 80% del total. Las concentraciones plasmáticas normales de homocisteína están comprendidas entre 5 y 15 μmol/L en ayunas. Kang y col. (18) han clasificado la hiperhomocisteinemia como moderada (concentración de homocisteína, 15 a 30 μmol/L), intermedia (> 30 a 100 μmol/L) y severa (> 100 μmol/L) en las concentraciones medidas durante el ayuno.

El valor pronóstico de la prueba de sobrecarga de metionina ha sido criticado: Gallager y col.(19), demostraron que en personas con la variante termolábil de la MTHFR, hubo una débil asociación entre las concentraciones de homocisteína plasmática después de la exposición a la metionina y la enfermedad coronaria prematura (odds ratio, 1,7; p = 0,12), mientras que se observó una asociación significativa entre las concentraciones plasmáticas de homocisteina, sin el efecto de la sobrecarga de la metionina, durante el ayuno y la coronariopatía prematura (odds ratio, 2,0; p<0,04). Estos autores concluyeron que esta enzima regula las concentraciones basales de homocisteína, por lo tanto, su actividad no puede ser adecuadamente evaluada por una prueba de sobrecarga de metionina.

Una pregunta obligada surge cuando se trata de asociar las concentraciones plasmáticas de homocisteína con el polimorfismo de la MTHFR, ¿Cuál es la sensibilidad y la especificidad de la prueba de la homocisteína, para descartar o no la posibilidad de la presencia de variantes genéticas de la MTHFR?

La sensibilidad implica la proporción de pacientes con la enfermedad que poseen una prueba positiva y la especificidad denota la proporción de pacientes sin la enfermedad con una prueba negativa. Cuando la sensibilidad es alta (>80%) se cumple la regla nemotécnica “SeNDES”, es decir: ante una alta Sensibidad una prueba Negativa DEScarta el diagnóstico y ante una alta especificidad (>80%) se cumple el acrónimo “EsPIn”: ante una alta Especificidad, una prueba Positiva es Indicativa o confirma el diagnóstico. Adicionalmente, se puede calcular el valor predictivo positivo (VP+), el cual es la proporción de pacientes con una prueba positiva que presenta la enfermedad y el valor predictivo negativo (VP-) es la proporción de pacientes con una prueba negativa que no posee la enfermedad.

Todo ello puede conducir a cuatro tipos de pacientes dentro de una prueba de laboratorio: verdaderos positivos, falsos positivos, verdaderos negativos y falsos negativos, los cuales pueden deducirse al calcular los parámetros anteriormente mencionados (20).

En este sentido, se decidió calcular la sensibilidad y especificidad en el estudio de genética de poblaciones realizado por Vizcaíno y col. (11,12), tomando como ejemplo la población indígena Yukpa (Tabla V), ya que los niveles para establecer la hiperhomocisteinemia fueron determinados para cada etnia según el promedio más dos (2) desviaciones estándar (Ẋ±2 dE), por lo tanto, el “cut off” o límite superior era diferente en cada etnia, para señalar hiperhomocisteinemia.

El análisis demostró una alta sensibilidad (93,3%), por lo que una prueba con niveles normales de homocisteina, descartaría casi con seguridad la presencia de variantes de la MTHFR; adicionalmente, una moderada especificidad encontrada (37%), señala que una prueba positiva no indica necesariamente la presencia de variantes de la MTHFR. de acuerdo con este estudio, el VP(+) de solo 25,4% de los sujetos podría presentar variantes hetero u homocigota para MTHFR y con una VP(-) de 96%, se puede asegurar casi con absoluta certeza que los individuos con homocisteina normal, no presentan variantes polimórficas de la MTHFR. Para el resto de las etnias estudiadas, los valores se acercaron o estuvieron alrededor de los datos encontrados en los indígenas Yukpa.

Deficiencias nutricionales que causan hiperhomocisteinemia

Las deficiencias nutricionales de los cofactores vitamínicos (ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B6) requeridos para el metabolismo de la homocisteína, pueden provocar la hiperhomocisteinemia. Se han observado elevadas concentraciones de homocisteína en pacientes con deficiencias nutricionales de vitamina B12 y de folato (21). Existe reportada, una correlación negativa entre las concentraciones séricas de vitamina B12, folato y vitamina B6 y homocisteína plasmática en sujetos normales. Selhub y col. (22) han sugerido que las concentraciones plasmáticas inadecuadas de una o más vitaminas del grupo B, son factores contribuyentes en aproximadamente dos tercios de todos los casos de hiperhemocisteinemia: los suplementos vitamínicos pueden normalizar altas concentraciones de homocisteína; sin embargo, queda por determinar si la normalización de las concentraciones de homocisteína mejoraría la morbilidad y la mortalidad cardiovascular.

La homocisteína como factor independiente de riesgo cardiovascular

Las causas de hipermocisteinemia están relacionadas con patologías o alteraciones metabólicas de origen diverso, como se mencionó anteriormente, involucran a aquellas afecciones que poseen un patrón genético, nutricional y también puede estar asociada a enfermedad cardiovascular, renal, ósea, cáncer, diabetes, enfermedades neurológicas y/o deficiencia cognitiva, además de factores demográficos y de consumo como la edad, menopausia, alcohol, tabaco y café (Fig. 4).

Asociación entre hiperhomocisteinemia y aterosclerosis

La evidencia experimental sugiere que la propensión aterogénica asociada con la hiperehomocisteinemia, es consecuencia de la disfunción endotelial y la lesión es seguida de la activación plaquetaria y la formación de trombos. Los estudios en seres humanos y animales, señalan que la aterosclerosis inducida por homocisteína, se caracteriza por una acumulación plaquetaria sustancial y una formación de un trombo rico en plaquetas en áreas de lesión endotelial. Probablemente la hiperhomocisteinemia influye en un aumento de la reactividad plaquetaria según lo demuestran estudios en pacientes con enfermedad coronaria bajo tratamiento con aspirina (ASA),efecto conocido como “resistencia a la aspirina” (23), aunque no se describe alteración cuando se emplean antagonistas de ADP (24).

En 1969, McCully propuso por primera vez que la homocisteína causaba aterosclerosis (25). Su hipótesis se basó en el hallazgo de la placa aterosclerótica en las autopsias de jóvenes con homocistinuria. Esta hipótesis fue posteriormente modificada para incluir una población más amplia, postulando que la hiperhomocisteinemia leve causada por deficiencias en la dieta de los cofactores vitamínicos necesarios para el metabolismo de la homocisteina (ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B6), es un factor de riesgo para la aterotrombosis. En los países desarrollados, estas vitaminas son parcialmente eliminadas de los alimentos durante el procesamiento (26) y las dietas típicas son ricas en el aminoácido precursor metionina (que se deriva de las proteínas animales). Estas condiciones podrían dar lugar a elevadas concentraciones de homocisteína. Dos grandes estudios prospectivos han evaluado el riesgo de enfermedad coronaria en pacientes con hiperhomocisteínemia: En el Physicians Health Study, 14.916 médicos varones sin aterosclerosis conocida, tuvieron una medición inicial de homocisteínemia y se siguieron prospectivamente durante un promedio de cinco años (27). Los hombres cuyas concentraciones de homocisteína plasmática estuvieron 12% por encima del límite superior de normalidad, presentaron un aumento de aproximadamente tres veces en el riesgo de infarto de miocardio, en comparación con aquellos con niveles más bajos, incluso después de la corrección de otros factores de riesgo. Los autores estimaron que el 7% de los 271 infartos de miocardio observados se podría atribuir a la hiperhomocisteínemia. El diseño prospectivo del estudio eliminó la posibilidad de que la aterosclerosis misma pudiera haber alterado las concentraciones de homocisteina. El estudio prospectivo de Trømso (28), informó resultados similares, y varios otros estudios prospectivos han indicado sistemáticamente que la hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para la enfermedad vascular (28,29).

Homocisteína y enfermedad cardiovascular

Algunos estudios prospectivos han mostrado asociación entre la homocisteína y enfermedad cardiovascular (27,28,30-37) (Tabla VI) y otros, incluyendo la intervención múltiple de factores de riesgo y el riesgo de aterosclerosis en comunidades (38-42), no encontraron ninguna asociación significativa (Tabla VII). La tabla VIII resume los datos de varias publicaciones sobre intervención multivitamínica (ácido fólico, vitamina B12 y/o vitamina B6) y la reducción de los niveles de homocisteína en sangre y sus probables consecuencias sobre eventos cardiovasculares (43-51).

Las razones de estos resultados contradictorios no han sido bien establecidas, atribuyéndose a que pueden estar relacionados con las diferencias en la dieta, estilo de vida y otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, más otras características que incluyen la duración del seguimiento, la manipulación y almacenamiento de muestras de sangre. No obstante, cabe destacar que los estudios prospectivos de poblaciones de pacientes en alto riesgo de eventos cardiovasculares, consistentemente reportan asociaciones positivas entre Hci, ácido fólico y morbilidad o mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas (36,37,42,44,45,50-53).

En los estudios de seguimiento de la cohorte de Framingham (54) y una cohorte de residentes de Jerusalén (55), se demostró que la tHci tiene asociaciones fuertes y significativas con la mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Uno de los estudios más consistentes que relacionan la homocisteína como factor de riesgo independiente para ECV, es el estudio noruego Hordaland (56), en este estudio se corrobora la hipótesis de que la tHci está más fuertemente asociada con eventos vasculares agudos que con el proceso aterosclerótico de evolución lenta. En los participantes con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular, se halló una asociación ligeramente más débil pero altamente significativa entre tHci y mortalidad por todas las causas, en este subgrupo, el estudio fue insuficiente para poder establecer significación para el aumento de la mortalidad cardiovascular del 35% por cada incremento de 5 umol/L de tHci. Esta estimación coincide notablemente con el 33% de aumento en la mortalidad por cardiopatía isquémica informado en una cohorte británica (31).

Aunque no se puede explicar completamente la heterogeneidad de los resultados entre los estudios prospectivos, algunos de ellos muestran una débil asociación entre Hci y ECV que puede esperarse después de la exclusión de las personas con afecciones que incrementan el riesgo cardiovascular, como la hipertensión o la diabetes. En este sentido, algunos estudios no apoyan la hipótesis de que una alta concentración de homocisteína sérica es un factor de riesgo de eventos coronarios en una población libre de enfermedad cardíaca. Sin embargo, sí sugiere que la hiperhomocistinemia leve, predice eventos coronarios secundarios en hombres con cardiopatía, posiblemente como consecuencia de cambios ateroscleróticos (57).

Homocisteína y tromboembolismo venoso

Una de las evidencias que soportan el papel de la hiperhomocisteinemia y tromboembolismo venoso, es el trabajo de den Jeiger y col. (58). En un metanálisis de 24 estudios retrospectivos (n=3289 casos) y tres estudios prospectivos (n=476 casos),examinaron la asociación de homocisteína con trombosis venosa. Además se realizó un metanálisis de 53 estudios (n=8364 casos) del genotipo MTHFR→ 677TT (que incrementa la homocisteína) para evaluar si esta asociación es causal. Se encontró que un nivel de homocisteína mayor a 5 μmol/L, por encima de valores normales, se asoció con un riesgo de trombosis venosa de 27% (IC95%:1-59) en estudios prospectivos y un 60% (IC 95%:10-134) de mayor riesgo en los estudios retrospectivos. El genotipo 677TT se asoció con un 20% (IC95%:8-32) de mayor riesgo de trombosis venosa en comparación con el genotipo 677CC. El genotipo 677TT no tuvo ningún efecto sobre la trombosis venosa en sujetos de norteamérica, probablemente debido a la mayor ingesta de folato y riboflavina en esta región, en contraste con los estudios no estadounidenses. Este metaanálisis de estudios prospectivos y retrospectivos demuestra una asociación modesta de homocisteína con trombosis venosa. El elevado riesgo asociado con el genotipo MTHFR 677TT proporciona cierto apoyo para la causalidad.

Otros estudios de casos y controles mostraron también que la hiperhomocisteinemia leve o moderada (causada por la interacción de factores ambientales con anomalías genéticas leves del metabolismo de Hci), se asocia con un mayor riesgo de TEV; sin embargo, aún es incierto si el tratamiento con vitaminas también disminuye el riesgo de TEV en estos pacientes (59). Otro efecto ya conocido es la asociación de MTHFR-hiperhomocisteinemia con otros factores hereditarios de riesgo cardiovascular como Factor V Leiden y la protrombina G20210A. El estudio EdITH (60), encontró un odds ratio de 4,0 (1,5-11,0) y 6,0 (1,3-27,0) respectivamente, para el efecto de la combinación de estos factores, lo que sugiere una mejor estimación del riesgo relacionado con la doble exposición, que podría ayudar a optimizar la prevención del tromboembolismo venoso, aunque persisten resultados controversiales que niegan esta asociación (61). Homocisteína y accidente cerebrovascular

Los resultados de varios estudios (62-64), sugieren que el efecto de la variante MTHFR 677C→T sobre la concentración de homocisteína podría ser modificado por las concentraciones de ácido fólico, asumiendo que altas concentraciones de folato se asocian con un reducido efecto del polimorfismo de ésta variante sobre las concentraciones de homocisteína. Esta sugerencia podría estar relacionada con la evidencia de que bajas concentraciones de folato están asociadas a un incremento de ACV (65) y esto tendría que ver con la interacción genética-ambiental porque el ácido fólico juega un papel importante en el metabolismo de la homocisteína. Un estudio hecho en Turquía (66), encontró que la hiperhomocisteinemia (> 15,90 micromol/L) fue más frecuente en pacientes con ACV aterosclerótico de grandes vasos y ACV cardioembólico (p = 0,0435 y p = 0,007, respectivamente); sin embargo, se encontró que era un factor de riesgo solo en pacientes con ACV cardioembólico (p = 0,023; odds ratio (OR): 5,745). Además, en los pacientes con ACV de vasos grandes, la hiperhomocisteinemia se correlacionó positivamente con el nivel de lipoproteína (a) (r = 0,227, p = 0,035). El estudio concluye que la hiperhomocisteinemia es común en pacientes con ACV aterosclerótico de grandes vasos y ACV cardioembólico. Más importante aún, la hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente solo para el ACV cardioembólico en la población turca.

Por otra parte, las bajas concentraciones de folato y vitamina. B12 asociadas a hiperhomocisteinemia en ACV, pueden conducir a un déficit cognitivo. Jiang y col. (67), estudiaron retrospectivamente 82 pacientes con déficit cognitivo vascular no demencial (DCVND) y concluyeron que los altos niveles de tHci en los pacientes con DCVND pueden estar correlacionados con un deterioro de la función cognitiva. El estudio HOPE-2 (48), demostró que el tratamiento con vitaminas provocó una reducción de los niveles plasmáticos de homocisteína, pero no una reducción significativa de los desenlaces por enfermedad cardiovascular. Adicionalmente, este ensayo mostró una reducción marginalmente significativa en la frecuencia de ACV (una reducción de 3 μmol/L en la homocisteína sérica podría disminuir el riesgo de enfermedad coronaria en 18% y 24% en ACV después de un seguimiento de más de 7 años) entre pacientes del grupo vitaminas en comparación con placebo.

En el estudio VITATOPS (Vitamins To Prevent Stroke) (68), los resultados publicados basados en el efecto de la terapia con vitamina B en la población total estudiada proporcionan una estimación limitada del “efecto real” una vez que se alcanza la reducción de homocisteína como objetivo. Los beneficios marginales a favor de la terapia con vitamina B también se diluyeron mediante el uso de dosis más bajas de vitamina B12 (0,5 mg). Los individuos ancianos requieren dosis más altas de B12, como 1000 g/ día, para lograr una absorción adecuada. Está en discusión las diferencias entre el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular y se enfatiza que los accidentes cerebrovasculares son mucho más propensos a ser embólicos, y que la trombosis es más importante en la patogénesis del accidente cerebrovascular. La homocisteína elevada cuadruplica el riesgo de accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular, pero no se ha establecido el papel de la homocisteína y su terapia reductora en diferentes subtipos de ACV (por ejemplo, cardioembólico, enfermedad aterosclerótica de vasos grandes, etc.).

En conclusión, hay un incremento de la evidencia de que la hiperhomocisteinemia moderada puede ser un factor de riesgo independiente para enfermedad aterosclerótica y aterotrombosis en vasos coronarios, cerebrales y estructuras vasculares periféricas (69,70).

Homocisteína como factor asociado a marcadores de riesgo cardiovascular

Estudios epidemiológicos realizados a lo largo de 30 años han demostrado que las concentraciones aumentadas de homocisteína están asociadas con la enfermedad vascular, este vínculo es independiente de otros factores de riesgo y es consistente en muchos estudios. Se ha acumulado evidencia de que este enlace es también biológicamente plausible porque la homocisteína promueve la lesión oxidante al endotelio vascular (71), altera la regulación vasomotora dependiente del endotelio y también puede alterar las propiedades coagulantes de la sangre, aunque estudios de generación de trombina, en tiempo real, indican claramente que concentraciones de Hci >18 uM no modifican el potencial endógeno de la Trombina (ETP) (72)^. Como ya se mencionó, los niveles plasmáticos de homocisteína pueden reducirse mediante suplementos dietéticos de ácido fólico y vitaminas B, se ha examinado el papel causal para la homocisteína en la promoción de eventos vasculares (73) y el impacto de estas vitaminas en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

Al considerar la utilidad clínica para cualquier marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular, se debe considerar en primer lugar la existencia de un ensayo estandarizado y reproducible; si existe una serie coherente de estudios epidemiológicos prospectivos, que indiquen que las elevaciones basales del nuevo marcador predicen un riesgo futuro y si la evaluación del nuevo marcador se agrega al valor predictivo de otros factores de riesgo en plasma (73). En este orden, se han identificado varios marcadores de riesgo “no tradicionales”, tales como lipoproteínas (lipoproteína [a]), de disfunción endotelial (homocisteína), hemostasia (fibrinógeno) e inflamación (proteína C reactiva de alta sensibilidad) a un riesgo excesivo de enfermedad cardiovascular. Estos factores deben ayudar al clínico a identificar mejor a las personas en riesgo de enfermedad aterosclerótica prematura y/o a mejorar el valor predictivo de los factores de riesgo establecidos para la aterosclerosis (74). En este sentido, se ha observado que el riesgo cardiovascular aumentó marcadamente en sujetos que tenían concentraciones elevadas de Hci y Proteína C reactiva (PCR) y en aquellos que tenían concentraciones elevadas de Hci y colesterol-LdL (75). Otro estudio relaciona la microalbuminuria con hiperhomocisteinemia solo en el sexo masculino en ausencia de diabetes e hipertensión y riesgo cardiovascular(76).

Por otra parte, se han relacionado además de la edad, la circunferencia abdominal y relación cintura/cadera con la homocisteína y la proteína C reactiva como factores predictivos de engrosamiento de la íntima en arterias carotídeas (77). Además, la evidencia científica demuestra la posibilidad de mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular a través de la evaluación simultánea de biomarcadores múltiples. En particular, estos hallazgos demuestran la necesidad de evaluar la combinación de PCR de alta sensibilidad y homocisteína prospectivamente como predictores de ECV (78).

Relación entre homocisteína con otras enfermedades crónicas no transmisibles

Las enfermedades crónicas no transmisibles, como las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes, son la principal causa de mortalidad en el mundo. La duplicación de la esperanza de vida y la cuadruplicación de la población mundial durante el siglo XX se han asociado con una transición de las enfermedades infecciosas a las no transmisibles como la principal causa de muerte y discapacidad en todo el mundo (1).

Una comparación entre pacientes hipertensos con homocisteína elevada e hipertensos con homocisteína normal mostró una asociación después de la estratificación de los factores de riesgo, con la elevación gradual de la morbilidad por ACV relacionada con el aumento de la glucosa en ayunas, la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD). En el análisis de regresión logística multivariable, sólo la PAS más alta, la PAD, el nivel de glucosa en ayunas, la homocisteína y la historia de diabetes mellitus fueron los predictores independientes de la morbilidad por ACV (79). La hiperhomocisteinemia plasmática se asoció con enfermedad renal crónica (ERC) en una muestra comunitaria de ancianos australianos. Esta asociación parece ser independiente de la diabetes mellitus y la hipertensión (80).

En relación con diabetes, existen evidencias que asocian significativamente la homocisteína con eventos coronarios en individuos con diabetes tipo 2, independientemente de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales (80-84), aunque otros estudios niegan esta relación (85).

Homocisteína y facultades cognitivas

Aunque la homocisteína (Hci) ha sido ampliamente implicada en la etiología de diversos trastornos de la salud, especialmente las enfermedades cardiovasculares, la evidencia abrumadora indica que la Hci también está involucrada en la fisiopatología de los trastornos neurológicos y de la salud mental. Existen varios mecanismos que vinculan a la Hci con los fundamentos biológicos de los trastornos neurovasculares y cerebrales. Se ha encontrado que la Hci interactúa con los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA), iniciando el estrés oxidativo, induce la apoptosis, provoca la disfunción mitocondrial y conduce al daño vascular (Fig. 5).Los niveles elevados de Hci también pueden contribuir al deterioro cognitivo que se observa ampliamente entre los pacientes con trastornos afectivos y esquizofrenia y la suplementación de vitaminas B y ácido fólico ha demostrado ser eficaz en la reducción de los niveles de Hci y mejoría del deterioro cognitivo (86).

La función cognitiva, y sus dominios, componentes de memoria, velocidad y función ejecutiva, disminuyen gradualmente a lo largo de la vida en la mayoría de las personas, la tasa de disminución de la función cognitiva con el aumento de la edad es más rápida en algunas personas, lo que resulta en síndromes clínicos de “deterioro cognitivo leve” y demencia (incluida la enfermedad de Alzheimer)(87). Con la mejoría en la esperanza de vida, el número de casos con deterioro cognitivo leve y demencia, es probable que aumente en todo el mundo. Estudios observacionales han demostrado que la hiperhomocisteinemia plasmática es un factor de riesgo potencialmente modificable para el “envejecimiento cognitivo” (88-95). La hipótesis de que la homocisteína puede tener influencia en la enfermedad de Alzheimer, se sugirió en respuesta a las observaciones de estudios retrospectivos donde los casos con diagnóstico clínico o histológicamente confirmado de enfermedad de Alzheimer, tenían mayores concentraciones de homocisteína en comparación con la edad y con controles pareados por edad y sexo (94,95). Posteriormente, los estudios prospectivos en personas mayores sanas, informaron que los individuos con concentraciones de homocisteína >de 14 μmol/L, tuvieron un riesgo 2 veces mayor de enfermedad de Alzheimer después de ajustar los factores de riesgo conocidos (93-95). Por otra parte, también se ha implicado a la hiperhomocisteinemia en el deterioro cognitivo leve (DCL o MCI, siglas en inglés) el cual es un estado de deterioro cognitivo mayor al esperado para la edad y el nivel educativo de un individuo, pero no llega a demencia (94). Los individuos con DCL tienen un mayor riesgo de desarrollar Alzheimer en los próximos años (96,97). Esto es particularmente cierto en el subgrupo DCL con pérdida de memoria como un síndrome predominante, una condición denominada DCL amnésica (98). Los estudios sugieren que las personas con DCL tienden a progresar a la EA a una tasa de 10 a 15% por año (99-101) y muchos investigadores consideran el DCL podría ser una forma temprana o prodrómica de la EA. Por otra parte, otros estudios han encontrado que disminuyendo las concentraciones de homocisteína mejora la función cognitiva con DCL y EA (102).

La relación entre la homocisteína total (tHci) y el riesgo de demencia sigue siendo controvertida, ya que la asociación varía entre distintas poblaciones, medio ambiente y subtipos de demencia. Chacón y col. (103), estudiaron una población venezolana que tiene alta prevalencia de tHci elevada y demencia y, probaron la hipótesis que la hiperhomocisteinemia se asocia con un mayor riesgo de demencia, con un riesgo mayor para la demencia vascular (VaD) que para la enfermedad de Alzheimer (AD) y una historia de accidente cerebrovascular puede explicar en parte esta asociación. En este estudio, 210 participantes (≥ 55 años) del Estudio de Envejecimiento de Maracaibo se sometieron a evaluaciones neurológicas, neuropsiquiátricas y cardiovasculares estandarizadas. La hiperhomocisteinemia se asoció significativamente con la demencia, principalmente de tipo vascular. Cuando se tomaron en cuenta antecedentes de accidente cerebrovascular y otros factores de confusión, la hiperhomocisteinemia siguió siendo un factor de riesgo significativo en sujetos mayores (> 66 años), pero no en sujetos más jóvenes (55-66 años). Los estudios en curso de esta población, pueden proporcionar la penetración en el mecanismo por el cual la hiperhomocisteinemia aumenta riesgo para la demencia.

Otros hallazgos están de acuerdo con los datos que muestran disfunción hipocampal en DCL (104). La relación entre los niveles de colesterol y la función cognitiva depende de los niveles de homocisteína, lo que sugiere un papel interactivo entre el colesterol y la homocisteína, sobre la función cognitiva en la población de edad avanzada con posibles mecanismos subyacentes a la interacción lípido-homocisteína (105). La relación entre homocisteina y deterioro cognitivo también ha sido estudiada por Teunissen y col. (106), durante un seguimiento de seis años, aplicando pruebas de Velocidad cognitiva (prueba de codificación de dígitos de letra), atención y procesamiento de la información (prueba Stroop) y aprendizaje verbal y memoria (prueba de aprendizaje de palabras); a una población normal entre 30 y 80 años. Las concentraciones séricas de homocisteína, se correlacionaron negativamente con el rendimiento cognitivo durante todo el período de seguimiento de seis años, mientras que una relación entre la vitamina B12 o el ácido fólico y la cognición era casi ausente.

DISCUSIÓN

La presente revisión muestra que los estudios de defectos genéticos y datos epidemiológicos que vinculan altos niveles de homocisteína sanguínea con enfermedad vascular son consistentes; describiéndose mecanismos biológicos plausibles y persuasivos además de una intervención segura, barata y eficaz (suplementos de folato) disponibles. El suplemento también podría incluir la vitamina B12 oral en dosis que evitarían la falta de factor intrínseco, para evitar enmascarar la anemia perniciosa. En este sentido, se debe seguir una progresión lógica similar antes de que se pueda hacer una recomendación de política de salud pública para la detección y la intervención generalizada en la hiperhomocisteinemia. Sin embargo, debido a que el peso de la evidencia es sustancial y la intervención parece ser benigna, puede ser posible hacer amplias recomendaciones preliminares basadas en ensayos de prevención secundaria o progresión de la enfermedad (por ejemplo, engrosamiento de la pared de la arteria carótida), en lugar de esperar ensayos grandes, costosos y prolongados de prevención primaria. Mientras tanto, sería prudente asegurar una dieta adecuada (¹⁰⁷).

Múltiples estudios prospectivos y de casos y controles señalados aquí, han demostrado que una concentración de homocisteína plasmática moderadamente elevada, es un factor de riesgo independiente para la enfermedad vascular aterotrombótica. Las concentraciones de homocisteína son consistentemente más altas en pacientes con enfermedad arterial periférica, cerebrovascular y coronaria que en aquellos sin estas enfermedades. La homocisteína promueve la aterotrombogénesis por una variedad de mecanismos; sin embargo, aún no está claro si la homocisteína en sí misma o un metabolito o cofactor relacionado, es el principal responsable de los efectos aterotrombogénicos de la hiperhomocisteinemia in vivo. La suplementación con ácido fólico disminuye o incluso normaliza las concentraciones plasmáticas de homocisteína en la mayoría de los casos, pero no reduce la tasa de eventos cardiovasculares. No obstante, se necesitan ensayos clínicos prospectivos aleatorios, para determinar el efecto de la suplementación vitamínica sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovascular (108) en países o regiones donde no exista alto consumo de ácido fólico y una mayor exploración de las relaciones entre los intermediarios en esta vía metabólica y su asociación con mediadores aterotrombóticos. Mientras tanto, se deben considerar enfoques alternativos para reducir las concentraciones de homocisteína, tal vez con nuevos métodos para mejorar la conversión de homocisteína en cisteína en el hígado o mejorar la excreción urinaria del aminoácido (108).

Los resultados de un gran número de estudios realizados plantean dos cuestiones que merecen consideración: En primer lugar, ¿el fracaso de la terapia reductora de la homocisteína, para reducir las tasas de eventos cardiovasculares, sugiere que la hipótesis de la homocisteína es incorrecta? Y si es así, ¿es la homocisteína un derivado de otra especie relacionada metabólicamente y que es el verdadero culpable aterogénico?, las respuestas afirmativas a estas preguntas son consistentes con la abundante evidencia in vitro e in vivo de que la homocisteína es un determinante aterogénico que promueve el estrés oxidante, la inflamación, la trombosis, la disfunción endotelial y la proliferación celular (109).

En segundo lugar, si la homocisteína es un determinante aterogénico ¿Por qué los resultados de los ensayos con la terapia de multivitamínicos,no han sido positivos en la reducción de eventos cardiovasculares? Un mecanismo posible es que, a través de su papel en la síntesis de timidina, el ácido fólico promueve la proliferación celular, por lo tanto puede hacer lo mismo en la placa aterosclerótica. Este mecanismo se ha ofrecido como una explicación de las tasas de empeoramiento de la reestenosis intra-stent, en un estudio reciente de pacientes que se habían sometido a angioplastia y se trataron con ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B6 (110). Otra posible explicación se basa en la relación de la homocisteína con el ciclo de metilación: Las altas concentraciones de homocisteína conducen a concentraciones aumentadas de S-adenosilhomocisteína (SAH) y el ácido fólico y la vitamina B12 promueven la remetilación de la homocisteína a metionina que luego se transforma en adenosilmetionina (SAM). Esta última es la única fuente de grupos metilo para todas las reacciones de metilación en la célula (111), como resultado de su influencia en las concentraciones de estos derivados, las altas concentraciones de homocisteína se asocian con un potencial de metilación reducido, mientras que el ácido fólico y la vitamina B12 aumentan este potencial. La metilación de regiones ricas en CpG (regiones cortas de ADN en las que la frecuencia de la secuencia CG es mayor que en otras regiones) en regiones promotoras de ADN, es un mecanismo epigenético para modular la expresión génica. En primer lugar, reconocido como un medio de silenciar genes durante el desarrollo y de inhibir la carcinogénesis, la metilación del ADN también parece desempeñar un papel en la aterogénesis. La aterogénesis implica hipermetilación local e hipometilación de genes y recientemente se ha demostrado que las lipoproteínas aterogénicas, promueven la hipermetilación del ADN en macrófagos humanos cultivados (112, 113). Por lo tanto, el uso de ácido fólico y vitamina B12 en el contexto de hiperhomocisteinemia leve, puede alterar el potencial de metilación en células vasculares, lo que resulta en un cambio en el fenotipo celular que promueve el desarrollo de la placa.

Una metilación importante que puede promover la aterogénesis, independientemente de los cambios en la expresión génica, es la metilación de la L-arginina para convertirse en dimetilarginina asimétrica (114). Este último, un producto metabólico de los residuos de proteína, inhibe la actividad de la óxido nítrico sintetasa y se asocia con un mayor riesgo de enfermedad vascular. Una vez más, se podría predecir que, al aumentar el potencial de metilación, el tratamiento con ácido fólico y vitamina B12 podría aumentar, o por lo menos no cambiar considerablemente, la concentración de dimetilarginina asimétrica.

En resumen, los niveles elevados de homocisteina total (tHci), se asocian con una plétora de manifestaciones clínicas, desde la concepción hasta el final de la de la vida. Sin embargo, quedan preguntas pendientes. ¿Es la homocisteína per se, responsable de los efectos? Si es así, ¿es posible definir un rango de niveles seguros que pueda ser usado como base para asesorar a las personas sobre cómo deben obtener o retener los niveles “seguros” de tHci? En general, los estudios epidemiológicos, incluido el estudio Hordaland (14), evidencian de forma convincente, que los niveles elevados de tHci están asociados con mayor riesgo de enfermedad. La mayoría de estos estudios sugieren que se observa una asociación significativa cuando los niveles de tHci están por encima de 12 a 15 umol/L; sin embargo, los hallazgos en los estudios más amplios sugieren que la relación entre tHci y la enfermedad vasculares usualmente concentración dependiente, con un aumento gradual del riesgo, a un rango por encima de lo normal para tHci. Algunos datos experimentales sugieren que es biológicamente plausible, que la homocisteína pueda causar daño y alterar las funciones celulares y fisiológicas normales.

La intervención con ácido fólico reduce el riesgo de los defectos del tubo neural, pero si este efecto es causado por una disminución de tHci, sigue siendo una cuestión abierta. En relación a estudios de otras condiciones relacionadas con la homocisteína, como el embarazo y sus complicaciones, ECV, osteoporosis, desórdenes psiquiátricos y trastornoscognitivos, los ensayos de intervención con vitaminas relacionadas con el metabolismo de la Hci, han sido escasos, incompletos y conflictivos. Sin embargo, basados en el referido estudio Hordaland (14), es posible concluir que hay importantes y a veces muy fuertes relaciones entre altos niveles de Hci y enfermedad y entre niveles bajos de Hci y salud. Incluso un aumento de la Hci puede no ser una causa directa de enfermedad, pero puede ser un marcador pronóstico de trastornos crónicos graves y muerte.

Los niveles elevados de Hci son considerados como debidos a un estilo de vida deficiente y un cambio en el estilo de vida hacia una mejor nutrición y el ejercicio físico puede cambiar los niveles de Hci. Por lo tanto, para aquellos con un aumento de Hci, el mejor enfoque es informarles de los riesgos y recomendar un estilo de vida saludable, para lograr niveles más bajos y lo que es más importante, promover un estado de salud óptimo independientemente de si la homocisteína es una causa o un marcador de enfermedad.

Recomendaciones de la organización mundial de la salud (OMS) y de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis (ISTH), en relación con la trombofilia (115)

Los informes recientes apoyan la hipótesis de que la trombofilia es un trastorno de genes múltiples y que su penetración es mayor entre los portadores de múltiples defectos genéticos y dada su asociación al número de factores de riesgo presentes en un individuo, es necesario intensificar los esfuerzos para identificar los factores de riesgo genéticos que hasta ahora han escapado a la detección, para que puedan ser incluidos en el diagnóstico y procedimientos de selección genética para trombofilia.

Es necesario elaborar directrices para el uso de pruebas de laboratorio específicas para los procedimientos de identificación de individuos con riesgo genético para trombosis venosa. La colaboración internacional e Investigaciones con protocolo estandarizado son necesarios.

Recomendaciones para la detección de enfermedades trombofílicas hereditarias a nivel nacional sólo se pueden realizar después de que se hayan obtenido datos sobre la epidemiología, riesgo de trombosis y resultados de Intervención terapéutica.

En países en desarrollo, donde los trastornos trombóticos en general parecen tener una baja prevalencia, los pacientes con tromboembolismo venoso deben ser estudiados con el fin de determinar la prevalencia de trombofilia hereditaria. Los estudios familiares deben ser realizados en todos los pacientes en quienes esté bien documentado un defecto genético.

CONCLUSIÓN

En conclusión, los datos sobre el riesgo trombótico en pacientes y familiares asintomáticos con trombofilia, deben recopilarse para determinar si el riesgo es diferente en países desarrollados y en países en vías de desarrollo y esto aplicaría para la homocisteína como factor protrombótico y su asociación con el polimorfismo de la metiltetrahidrofolatoreductasa con sus implicaciones genéticas, nutricionales, cardio-cerebrovasculares, cognitivas y de metabolismo óseo.

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Notas de autor

Autor de correspondencia: Gilberto Vizcaíno. Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela. Correo electrónico: gilvizcaino@gmail.com.