INTRODUCCIÓN

La incidencia de hernia inguinal es de aproximadamente 5 a 10% de la poblacióngeneral. Es 8 veces más frecuente en el sexo masculino, por lo que los hombres requieren 20 veces más cirugías, por esta causa, que las mujeres (1,2).

Liechtenstein perfeccionó la técnica abierta de reparación quirúrgica con malla sin tensión en 1984 y desde entonces se convirtió en el procedimiento de elección en el mundo para la reparación de hernias inguinales. Los pacientes presentan menor dolor postoperatorio y regresan más temprano a la actividad normal, con una menor tasa de recurrencia (3).

El reto actual de la cirugía es disminuir costos en los procedimientos, realizando cirugías ambulatorias con anestesia local de rápida recuperación. Sin embargo, no se ha logrado disminuir el costo de las prótesis o mallas. El costo de una malla puede llegar a representar hasta un 40% del costo total del procedimiento (4). Las mallas de baja densidad “tipo mosquitero”, han sido evaluadas con diferentes resultados (5,6), por lo que el objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia reportada en términos de dolor mediante la escala visual análoga (EVA), infección del sitio operatorio, rechazo y recurrencia, de la malla de polietileno de baja densidad (PEBD) en comparación con la malla de polipropileno (PP), en la plastia inguinal abierta con malla sin tensión, en un país con condiciones socio-económicas y sanitarias diferentes a países desarrollados.

PACIENTES Y MÉTODOS

El estudio se realizó entre abril y diciembre de 2017 e incluyó 28 pacientes con diagnóstico de hernia inguinal directa o indirecta, unilateral o bilateral. Los criterios de inclusión fueron: edad entre 16 y 75 años, de cualquier sexo, que aceptaran firmar consentimiento informado para ingresar en el estudio. Se excluyeron: pacientes inmunocomprometidos, pacientes con hernia estrangulada o incarcerada, pacientes con hernias recurrentes o pacientes con hernia femoral asociada a hernia inguinal.

Se formaron 2 grupos mediante una tabla de números aleatorios generados por computadora (programa R). Grupo I) pacientes en quienes se utilizó malla de PEBD (mosquitero), monofilamento y trenzado macroporo, con peso de 53,7 g/m², con fibras de 0,48 mm de diámetro, fuerza tensil de 42,7 N/cm y poro de 1,8 mm² y con un costo total de 5.00 pesos mexicanos por malla de 15 x 15 cm (marca Marlex ®, Zapopan, México); Grupo II) pacientes en quienes se utilizó malla de PP de la marca Prolene®, Ethicon, monofilamento y trenzado macroporo, con peso de 108,1 g/m², con fibras de 0,53 mm de diámetro, fuerza tensil de 156,6 N/cm, con un poro de 1,6 mm², con costo de 2.500 pesos mexicanos.

A todos los pacientes se les realizó plastia libre de tensión, ya estandarizada con técnica de Liechtenstein (7), bajo anestesia local, regional o general, entregándose al cirujano la malla correspondiente de acuerdo a la tabla de números aleatorios mencionada. Se administró 30 minutos antes de la incisión, una dosis única de antibiótico de manera profiláctica (cefalotina 1 g por vía intravenosa o ciprofloxacina 400 mg, vía oral, en caso que el paciente fuera alérgico a la penicilina). Se fijó la malla con Prolene 2-0. Se prescribió para el control de dolor, ketorolaco 30 mg por via intravenosa, cada 6 horas en el manejo intrahospitalario y 10 mg vía oral cada 6 horas, para el manejo ambulatorio.

Se realizó la evaluación doble ciego del dolor mediante la escala visual del dolor (EVA) y de la presencia de la infección, el rechazo y la recurrencia (tanto por el evaluador, como por el paciente), en citas a la consulta externa a los 7 y 30 días, y vigilancia de rechazo de la malla y recurrencia de la hernia a los 3, 6, y 18 meses posteriores al evento quirúrgico. Por último, se evaluaron los costos del procedimiento. La concordancia de las mediciones fue evaluada mediantekappa ponderada siendo de 90% (EVA), 100% (rechazo) y 100% (recurrencia). El índice de masa corporal (IMC) se calculó dividiendo el peso sobre la talla al cuadrado.

El presente estudio fue aprobado por los comités de investigación y de ética del Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto; además, se conservó la confidencialidad de los datos.

Se utilizó el programa R versión 3.5.0, para el análisis estadístico. Para la comparación de la frecuencia de infección, recaída o recurrencia entre los grupos, se utilizó Chi² y t de student o U de Mann Whitney para las variables continuas. Para la comparación del EVA se utilizó regresión logit multinivel, considerando el grupo de estudio como variable predictora y el sexo y la edad comode confusión. Se consideró significativo si p<0,05.

RESULTADOS

Se estudiaron un total de 31 plastias en 28 pacientes (a 3 pacientes que presenta banhernia inguinal bilateral, se les aleatorizó independientemente cada lado afectado), dividiéndose en 16 plastias con malla de PEBD en el grupo I y 15 plastias con malla de PP en el grupo II; la edad promedio fue de 51,6 años en el primer grupo y de 49,8 años en el segundo. Predominó el sexo masculino en ambos grupos 14/16 en el grupo I y 13/15 en el grupo II. Se registraron 9 pacientes con tabaquismo en el grupo I y 7 en el grupo II y 5 pacientes con otras comorbilidades en cada uno. El IMC promedio fue de 26,64 kg/m² en el grupo I y 25,83 kg/m² en el II. La mayoría de los pacientes se ubicó entre ASA I y II, y solo un paciente del grupo II se clasificó como ASA IV. El tiempo de evolución del padecimiento herniario fue en promedio de 43,8 meses en el primer grupo y 74,3 meses en el segundo.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las características socio-demográficas estudiadas entre ambos grupos (Tabla I).

Con respecto al dolor post-operatorio inmediato (7 días) en el grupo I fue de 4,7 (rango 1-7) y en el grupo II de 4,6 (rango 0-8). No se reportaron complicaciones. En el post-operatorio tardío, la evaluación del dolor a los 30 días en el primer grupo fue de 2,1 (rango 0-5) y en el segundo de 3,2 (rango 0-7), a los 90 días fue de 0,6 (rango 0-2) y 0,6 (rango 0-2), y a los 180 días de 0,1 (rango 0-1) y 0,3 (rango 0-1) respectivamente. En todas las comparaciones no se encontró diferencia estadísticamente significativa, así como en la frecuencia de uso de analgésicos. Seis pacientes (3 en cada grupo), refirieron parestesias en el sitio de la herida, no incapacitantes y en el 100% fueron transitorias. No hubo pacientes con inguinodinia crónica. Ninguno de los pacientes presentó infección del sitio quirúrgico.

No se observó rechazo de la malla en alguno de los grupos, así como dehiscencias, recurrencias o rechazo a los 18 meses de seguimiento. Un paciente del grupo I, presentó un seroma que no resolvió en la tercera semana, por lo que fue drenado por punción en el consultorio sin complicaciones posteriores.

La estancia hospitalaria fue menor de 24 horas en todos los pacientes (costo de 1 día de estancia hospitalaria en cada caso). Los costos del procedimiento incluyeron para ambos grupos, la realización del procedimiento, que en el hospital donde se realizó este estudio es de 3.500 pesos mexicanos, más el costo de la malla que es de 2.500 pesos para la de Prolene ® y de 5 pesos para la de mosquitero.

DISCUSIÓN

Desde que la técnica sin tensión con malla, se convirtió en el procedimiento de elección para el tratamiento de la hernia inguinal (3), se ha buscado la malla ideal, con las siguientes características: inerte, demonofilamento, con poros mayores de 75μ de diámetro, resistente a la infección, estimulante de la fibroplasia, fácilmente moldeable, que pueda cortarse sin que pierda su integridad estructural, con adaptabilidad a la anatomía de la región inguinal, que no se modifique por los líquidos orgánicos, no ser alergénica ni carcinogénica, que no produzca adherencias intestinales y que sea económica (6). Para satisfacer los criterios mencionados, se han utilizado prótesis de muy variados tipos y que van desde tejidos autólogos, como fascia en sus inicios, hasta materiales de diferentes elementos como plata, alambre, poliéster, polipropileno, vicryl y politetrafluoroetileno expandido (PTFEe); como parte del proceso continuo en la búsqueda de la prótesis idónea (8,9).

En 1962 se desarrolló la malla de polipropileno (Prolene®), que satisfizo la mayoría de requerimientos de la prótesis ideal (10), aunque uno de los principales inconvenientes de esta prótesis es su costo (11), por lo que en países en vías de desarrollo se ha considerado el empleo de materiales alternativos, algunos inicialmente concebidos y producidos para otros fines comerciales, pero con características similares en la estructura física y química a las prótesis utilizadas en la actualidad, que además han demostrado ser seguras, accesibles e inocuas (12). Se han utilizado materiales, como polipropileno 50% y polietileno 50%, desde el 2003 por Tongaonkar y col. (5), en 4 centros de la India para la realización de plastias inguinales, sin encontrar rechazos, y con 0,28% de recidivas e infección, resultados comparables con los obtenidos con mallas comerciales de polipropileno (Prolene ® y Marlex®)5 y a los observados en nuestro estudio, no encontrando recidivas ni otras complicaciones después de un seguimiento de 18 meses.

Freudenberg y col., reportaron en el 2006 un estudio doble ciego, aleatorizado, utilizando mallas de nylon sin encontrar complicaciones graves o infecciones del sitio quirúrgico (13), al igual que Clarke y col. y Stephenson y col. utilizando mallas de poliéster (14,15). La malla de polietileno de baja densidad (PEBD) inicialmente diseñada como malla protectora contra picadura de mosquito, fue utilizada en la India por Tongaonkar y col. y Kingsnorth y col. desde 2007 con índices de recidivas, infecciones y rechazos, inferiores o iguales a los reportados con las mallas comerciales ya mencionadas (16,17), aun cuando histológicamente, se encuentra respuesta del huésped a cuerpo extraño, con un número significativamente mayor de macrófagos y células inflamatorias a los 14 y 90 días, comparado con la malla de polipropileno, pero con un depósito de fibras de colágeno igual en ambas mallas (18-20). Los presentes resultados, aunque con un tamaño de la muestra menor, concuerdan con lo anterior ya que no se observaron infecciones en el sitio de la intervención en ninguno de los grupos.

Existe en la literatura experiencia en el uso de malla de PEBD por más de 8 años, en diferentes regiones del mundo, incluyendo otros países en vías de desarrollo, tomando un auge importante en los últimos años (17). No existen datos de haberse utilizado este tipo de material en nuestro medio, por lo que resulta importante dada las posibles diferencias nutricionales, genéticas y sanitarias, que pudieran resultar en un diferente grado de eficacia, aumentando por ejemplo la frecuencia de recidivas o recurrencias. Aportar información en diferentes poblaciones resulta de suma importancia cuando surge una forma alternativa de tratamiento en este caso de plastia inguinal.

Nuestros pacientes presentaron dolor leve en la mitad de los casos, resultados similares a los reportados por Gundre y col. (21). No se observaron infecciones, dehiscencia de herida quirúrgica, rechazos ni recurrencias en ninguno de los grupos, al igual que lo encontrado por Freudenberg y col. (13), donde se reportó 0% de rechazos e infecciones a diferencia de otros autores que informaron infección grave y profunda del sitio quirúrgico e infecciones superficiales en el 4,7% de los casos (5,15).

La mayoría de nuestros pacientes fueron ambulatorios y los procedimientos quirúrgicos se realizaron bajo anestesia regional o local, similar a lo reportado en los estudios anteriores, que traduce menor estancia intrahospitalaria y costos. En nuestro estudio se realizó un seguimiento promedio de 540 días en ambos grupos sin reportar recurrencia, aunque otros investigadores han reportado casos aislados a los 5 años (5).

De acuerdo a lo anterior, consideramos que nuestros resultados sobre los beneficios y seguridad de la malla de polipropileno de baja densidad, utilizada para la reparación de hernia inguinal libre de tensión, concuerdan con lo reportado en otros países, sin que se presenten diferencias significativas en cuanto a la frecuencia de infección, rechazo y recurrencia, cuando se compararon con la malla de polipropileno (Prolene ®); sin embargo, la malla de PEBD es 500 veces más barata que esta última, por lo que es posible considerarla como una alternativa para la plastia inguinal abierta sin tensión, sobre todo en países emergentes como el nuestro.

REFERENCIAS

1. Prakash D, Heskin L, Doherty S, Galvin R. Local anaesthesia versus spinal anaesthesia in inguinal hernia repair: A systematic review and meta-analysis. Surgeon 2017;15(1): 47-57.

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4. Spencer NF, Quereshy F, Camilotti BG, Pitzul K, Kwong J, Jackson T, Penner T. Hospital costs associated with laparoscopic and open inguinal herniorrhaphy. J Soc Lap Surg 2014;18(4): e2014.00217.

5. Tongaonkar RR, Reddy BV, Mehta VK, Singh N, Shivade S. Preliminary multicentric trial of cheap indigenous mosquito-net cloth for tension-free hernia repair. Indian J Surg 2003;65:89-95.

6. Kalaba S, Gerhard E, Winder JS, Pauli EM, Haluck RS, Yang J. Design strategies and applications of biomaterials and devices for hernia repair. Bioact Mater 2016;1:2-17.

7. Lichtenstein l, Shulman A, Parviz A. Causas, prevención y tratamiento de la hernia inguinal recurrente. Clínicas Quirúrgicas de Norte América. 1993;3: 567-583.

8. Paz VL, Atienza MG. Guía de Práctica Clínica de hernia inguinocrural. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade, Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, avaliat; Serie Avaliación de Tecnologías. Guías de Práctica Clínica: GPC2007/01. 2007.

9. Conze J, Klinge U, Schumpelick V. Hernias. In: Holzheimer RG, Mannick JA, editors. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Munich: Zuckschwerdt; 2001.

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13. Freudenberg S, Sano D, Ouangre E, Weiss C, Wilhelm T. Commercial mesh versus nylon mosquito net for hernia repair: a randomized double blind study in Burkina Faso. World J Surg 2006;30:1784-1789.

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20. Sanders DL, Kingsnorth AN, Stephenson BM. Mosquito net mesh for abdominal wall hernioplasty: a comparison of material characteristics with commercial prosthetics. World J Surg 2013;37:737-745.

21. Gundre NP, Iyer SP, Subramaniyan P. Prospective randomized controlled study using polyethylene mesh for inguinal hernia mesh plasty as a safe and cost- effective alternative to polypropylene mesh. Updates Surg 2012;64: 37-47.

Notas de autor

Autor de correspondencia: Juan Francisco Hernández Sierra, Fresas 105, col de Parque, CP 78209, SLP; México.Tel. 01-52-444-8251661. Correo electrónico: kiko_hdzs@hotmail.com