Artículo Original
Hiperprocalcitonemia como pronóstico clínico en pacientes sépticos de los centros hospitalarios privados de la ciudad de Cuenca-Ecuador
Hyperprocalcitonemia as a clinical prognosis in septic patients of private hospitals in the city of Cuenca-Ecuador
Diego Enrique Ledesma-Pacurucu
Hermel Medardo Espinosa
Carlos Enrique Flores-Montesinos
Lizette Espinosa-Martin
Zoila Katherine Salazar-Torres
Karla Alexandra Aspiazu-Hinostroza
Patricia Michelle Martínez-Salazar
Hiperprocalcitonemia como pronóstico clínico en pacientes sépticos de los centros hospitalarios privados de la ciudad de Cuenca-Ecuador
Kasmera, vol. 48, núm. 1, e48116092019, 2020
Universidad del Zulia
Recepción: 16 Septiembre 2019
Aprobación: 20 Diciembre 2019
Publicación: 20 Enero 2020
Resumen: La procalcitonina, reactante de fase aguda, permite establecer el estado de los pacientes con diagnóstico de sepsis, brindando la posibilidad de asociarlo con su pronóstico. El objetivo de este estudio fue el determinar el pronóstico clínico de la hiperprocalcitonemia en pacientes sépticos de los centros hospitalarios privados de Cuenca-Ecuador. El estudio fue analítico de corte transversal, la muestra fueron 207 pacientes. Los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS (25,0); el análisis se realizó mediante estadística descriptiva; la asociación mediante Odds Ratio (OR), intervalo de confianza (95%), considerando valores estadísticamente significativos con p <0,05. La prevalencia de hiperprocalcitonemia severa fue 63,29%, la media de edad 67,25 ± 19,07 años; predominó el sexo masculino 57% y la etnia mestiza. Se evidenció asociación estadística entre hiperprocalcitonemia severa y mayor estancia hospitalaria (>15 días) OR: 2,41 (IC 95% 1,11 - 5,19 p: 0,015); de igual manera con la mortalidad intrahospitalaria OR: 9,37 (IC 95% 4,31 - 20,37 p: <0,000). Se determinó asociación, mas no significancia estadística con la presencia de comorbilidades OR: 1,35 (IC 95% 0,69 - 2,64 p: 0,243). Se evidenció hiperprocalcitonemia severa en casi 2/3 de los pacientes, y existió asociación con aumento de mortalidad y estancia hospitalaria.
Palabras claves: sepsis, shock séptico, puntuaciones en la disfunción de órganos, procalcitonina.
Abstract: Procalcitonin, an acute phase’s reactant, enables to establish sepsis-diagnosis’-patients status, bringing the possibility of associate it with its prognosis. The aim of this study was to determine the clinical prognosis of hyperprocalcitonemia in septical patients of private hospital centers in Cuenca-Ecuador. The study was cross-sectional, the sample were 207 patients. Data was analyzed with SPSS statistical program (25.0); analysis was done through descriptive statistic; association through Odds Ratio (OR), confidence interval (95%), considering statiscally significant values with p <0.05. Severe hyperprocalcitonemia prevalence was 63.29%, average age 67.25 ± 19.07 years old; male sex prevailed 57% and half-blood ethnic group. A statistical association between severe hyperprocalcitonemia and longer hospital stay (≥15 days) was shown OR: 2.41 (CI 95% 1.11 - 5.19 p: 0.015); likewise, with in-hospital mortality OR: 9.37 (CI 95% 4.31 - 20.37 p: <0.000). Association was determined, but statistical significance with presence of comorbidities was not OR: 1.35 (CI 95% 0.69 - 2.64 p:0.243). Severe hyperprocalcitonemia was shown in almost 2/3 of patients, and there was an association with mortality increase and hospital stay.
Keywords: sepsis, septic Shock, organ dysfunction scores, procalcitonin.
Introducción
Sepsis, se define como a la disfunción orgánica (valorada por escala SOFA-Sepsis related Organ Failure Assessment >2) causada por una respuesta del huésped hacia una infección, y que, si no es tratada a tiempo puede ser mortal para el afectado; Shock séptico se define como toda alteración circulatoria, celular y metabólica grave, que presente un nivel de lactato sérico >2 mmol/L (>18 mg/dl) en ausencia de hipovolemia y que requiera el uso de vasopresores para mantener una presión arterial media >65 mmHg.
Al existir una infección se presentan diferentes procesos inflamatorios dentro del organismo como respuesta al estímulo provocado por las endotoxinas bacterianas (lipopolisacáridos), en donde uno de los más importantes es la liberación de sustancias proinflamatorias que posteriormente causarán vasodilatación, elevación de la temperatura, liberación de reactantes de fase aguda como la procalcitonina (PCT) 1-5.
La PCT es sintetizada por un gran número de tejidos extra tiroideos especialmente por el tejido parenquimatoso de los órganos macizos, su determinación es útil debido a que sus valores se elevan significativamente (5,000 a 10,000 veces) en enfermedades infecciosas y en menor proporción en procesos inflamatorios de etiología no infecciosa, presentando una mayor sensibilidad y especificidad que otros reactantes de fase aguda, lo que permite determinar el pronóstico clínico en pacientes que presenten sepsis o shock séptico. Además, es muy utilizada a cualquier edad y a nivel mundial debido a su gran utilidad al momento de diagnosticar procesos sépticos de forma precoz, determinar la progresión de la enfermedad, respuesta al tratamiento y pronóstico de morbimortalidad que nos orienta en los cuidados y tratamientos utilizados en este tipo de pacientes 6-21.
Ochoa Parra y col 22, en Ecuador, encontró que los pacientes sépticos presentaron una tasa de mortalidad en UCI del 57,4% (p: 0,222), diferentes artículos afirman que la PCT tiene una mayor especificidad y sensibilidad que los leucocitos y la PCR para ser utilizada como marcador pronostico en pacientes sépticos, ya que al presentar una mayor hiperprocalcitonemia la mortalidad aumenta, y a medida que los mismos disminuyen se relacionan con una mayor supervivencia hospitalaria23,24 además Ríos-Toro y col 25, en España, afirma que la disminución del 50% en el seguimiento de valores séricos de PCT es la variable que más se asoció con la supervivencia de los pacientes.
Varios estudios a nivel mundial hablan de una mayor probabilidad de muerte en los próximos días en pacientes con PCT elevada (>7 ng/ml) al momento que un paciente ingresa a la UCI con una sensibilidad entre 75,0% y 91,7% y la especificidad de 100,0% 26-31.
El objetivo principal del estudio fue determinar el valor pronóstico de la hiperprocalcitonemia en pacientes sépticos de los centros hospitalarios privados de la ciudad de Cuenca en el Ecuador.
Métodos
Tipo y diseño de la investigación:
estudio de tipo descriptivo, analítico de corte transversal, de diseño no experimental.
Población y muestra:
la población fue infinita y aleatorizada en 3 centros privados del cantón Cuenca en el Ecuador, la muestra se calculó con una proporción esperada de 14%, IC 95% y una precisión del 5%. Se obtuvo un total de 207 pacientes ingresados en UCI de diferentes centros Hospitalarios de la ciudad de Cuenca-Ecuador en el periodo enero-septiembre del 2018, con diagnóstico de sepsis (>2 criterios SOFA) o shock séptico, y que presentaron entre sus exámenes de laboratorio procalcitonina sérica realizado el día de ingreso. Además, que no hayan recibido antibioticoterapia previa. El muestreo fue no probabilístico, por conveniencia para la selección de las unidades de observación.
Metodología:
los datos fueron recogidos en un formulario estandarizado. Se procesó la información en el programa estadístico SPSS (25,0).
Análisis estadístico:
el análisis se realizó mediante estadística descriptiva, siendo presentados en gráficos y tablas; la asociación mediante Odds Ratio (OR) con su intervalo de confianza (95%), considerando valores estadísticamente significativos con p <0,05.
Aspectos bioéticos:
esta investigación contó con todos los permisos respectivos por parte de la Universidad Católica de Cuenca, y de los hospitales antes mencionados, lugares en donde se solicitó firmar un documento en el que estén de acuerdo con todas las actividades a realizar y en donde se encuentre explicado con detalle los objetivos de este estudio, mencionando también que se guardará total confidencialidad de datos personales de los pacientes y los datos obtenidos en este estudio serán utilizados solo para fines académicos. Código de Bioética otorgada por la Universidad Católica de Cuenca: Vi7 DiLe65118.
Resultados
Características de la población de estudio:
de los 207 pacientes 109 (52,7%) fueron de sexo masculino y 98 (47,3%) de sexo femenino; el 99% de la muestra fue de etnia mestiza y el 1% de etnia blanca; la media de edad fue 67,25 años DS±19,07; del total de la muestra 12 (5,8%) corresponden a las edades <30 años; 19 (9,2%) a las edades 31-45 años; 46 (22,2%) a las edades 46-64 años, y finalmente 130 (62,8%) a las edades >65 años.
En el presente estudio los niveles séricos de procalcitonina mostraron una media de 13,04 ng/ml; 131 pacientes (63,29%) tuvieron hiperprocalcitonemia severa (>7 ng/ml); 27 (13,04%) presentó elevación moderada; el 23 (11,11%) presentó elevación significativamente alta; 14 (6,76%) presentó elevación leve, y 12 (5,80%) presento niveles séricos de procalcitonina dentro de la normalidad (Figura 1).
Figura 1
Valores de procalcitonina sérica en pacientes sépticos de la unidad de cuidados intensivos. Severa 7 ng/dL - >7 ng7dL. Significativamente alta 5 ng/dL - <7 ng/dL Moderada 2 ng/dL - <5 ng/dL. Leve 0,5 ng/dL - 2 ng/dL. Normal <0,5 ng/dL
Según los valores de PCT y variables sociodemográficas evidenciamos que en lo referente al sexo se encontró una mayoría de pacientes del sexo masculino con un total de 109 (52,7%), de estos 69 (33,3%) presentaron hiperprocalcitonemia severa. De acuerdo a la etnia casi la totalidad de los pacientes se identificaron como etnia mestiza 205 (99%), de los cuales 130 (62,8%) presentaron niveles séricos de PCT > 7 ng/ml.
El grupo etario más prevalente fue el de adultos mayores 130 (62,8%), seguido de las edades comprendidas entre 46 y 64 años con 46 (22,2%), de los cuales presentaron una mayor prevalencia de hiperprocalcitonemia severa el grupo de >65 años con un 87 (42,0%), seguidos del intervalo de edad 46 - 64 años por 27 (13,0%) (Tabla 1).
Severa 7 ng7dL - >7 ng7dL. Significativamente alta 5 ng/dL - <7 ng/dL Moderada 2 ng/dL - <5 ng/dL. Leve 0,5 ng/dL - 2 ng/dL. Normal <0,5 ng/dL
Los resultados indican que existe asociación y significancia estadística entre hiperprocalcitonemia severa y los días de hospitalización en UCI OR: 2,41 (IC 95% 1,11 - 5,19 p: 0,015), de igual manera para la asociación entre hiperprocalcitonemia severa y mortalidad OR: 9,37 (IC 95% 4,31 - 20,37 p: <0,000). Finalmente, no se pudo determinar significancia estadística entre hiperprocalcitonemia severa y la presencia de comorbilidades OR: 1,35 (IC 95% 0,69 - 2,64 p: 0,243), (Tabla 2).
* Severa: >7 ng/ml. No Severa: < 7 ng/ml (25).
Discusión
En el presente estudio se pudo constatar que más de la mitad de los pacientes adultos que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en los diferentes centros médicos de la ciudad de Cuenca presentaron hiperprocalcitonemia severa (>7ng/ml) con un 63,29% de casos, cifra muy parecida al encontrado por Pantoja-Chamorro et al. Colombia. 2017, quien evidenció un 64,92% 32; así mismo, Plata y col 33,34, en Colombia, encontró una cifra de 53,9%, resultados que confirman una alta prevalencia de hiperprocalcitonemia en los pacientes con diagnóstico de sepsis y shock séptico en UCI.
En relación a las variables sociodemográficas y su relación con hiperprocalcitonemia, se encontró un ligero predominio del sexo masculino 57%, resultado similar al obtenido por Ochoa Parra y col 22, realizado en otro centro hospitalario de esta ciudad, encontrándose un valor de 64,9% de varones; de igual manera Liu y col 14, menciona que la proporción de hombres varió entre 44,8 a 70,4%.
El grupo etario más prevalente fue el de adultos mayores de 65 años con un 62,8%, seguido muy por debajo de las edades comprendidas entre 46 y 64 años con el 13,0%, datos que se corroboran con el estudio realizado por Liu y col 14, quien revela que el mayor porcentaje de edades correspondió a los adultos mayores, seguido del grupo correspondiente a mayores de 45 años; y Velandia Escobar y col 19, indica también una mayor prevalencia en pacientes de la tercera edad con el 53,06% de los casos, datos que explicarían que los problemas infecciosos son más frecuentes a mayor edad, probablemente debido al deterioro del sistema inmunológico o la presencia de diferentes comorbilidades.
Otro dato importante obtenido de las variables sociodemográficas fue la etnia; misma que prevaleció en un 99% de los casos la autoidentificación mestiza, dato que probablemente corresponde al mayor porcentaje de esta etnia identificada en esta zona urbana del país.
Existe una estrecha relación entre sepsis, shock séptico, niveles séricos elevados de PCT (>7 ng/ml) y el aumento del tiempo de estancia hospitalaria (>15 días) en pacientes ingresados en UCI; es así, que en el presente estudio se revela una asociación y significancia estadística con dicho fenómeno OR: 2,41 (IC 95% 1,11 - 5,19 p: 0,015), resultado que lo confirma Peschanski et al. Francia. 2016, quien encontró un valor p <0,0001 23; y Ríos-Toro et al. España. 2017, con un valor p <0,001 25. Lo que confirma que la presencia de hiperprocalcitonemia severa en las primeras 24 horas de hospitalización es un factor de riesgo para que exista una mayor permanencia hospitalaria.
La hiperprocalcitonemia severa es un factor de riesgo importante para que exista una alta mortalidad en pacientes con sepsis o shock séptico ingresados en UCI, OR: 9,37 (IC 95% 4,31 - 20,37 p: <0,000), datos similares al obtenido por Jain et al. India. 2014, estudio que menciona que aquellos afectados que presentaron niveles de procalcitonina >7 ng/ml mostraron alta mortalidad, presentando un valor p: 0,02 28; y Hur et al. Italia. 2014, en el que también encuentran significancia estadística p: 0,0002 31. Estos resultados confirman que la presencia de valores séricos de PCT (>7 ng/ml) en pacientes sépticos poseen la capacidad de predictiva de mortalidad intrahospitalaria, siendo un marcador serológico muy útil recomendado por la mayoría de estudios internacionales.
No se evidencia en nuestro estudio una correlación entre hiperprocalcitonemia severa y la presencia de comorbilidades OR: 1,35 (IC 95% 0,69 - 2,64 p: 0,243), dato que lo confirma Puyana et al. Colombia. 2018, en donde se evidenció que los pacientes que presentaron comorbilidades como diabetes mellitus tipo II e insuficiencia renal crónica, no presentaron asociación según el valor p de 0,54 y 0,20 respectivamente 33; Suberviola y col 16 tampoco evidencia esta asociación, ya que un paciente que presente sepsis o shock séptico, indistintamente de sus comorbilidades, presentan elevación de sus niveles séricos de PCT.
Como podemos observar en diferentes estudios internacionales así como en el presente, se demostró que la hiperprocalcitonemia severa tiene una gran relación con el mal pronóstico clínico de pacientes sépticos hospitalizados en UCI, debido a que la alta producción de este marcador proinflamatorio secundario al estímulo provocado por endotoxinas bacterianas nos predice una alta mortalidad y aumento de días de hospitalización, dando como resultado mayores gastos en salud pública y efectos deletéreos en quienes padecieron este problema 35-49.
Como conclusión, se evidenció hiperprocalcitonemia severa en casi 2/3 de los pacientes estudiados. Las comorbilidades más prevalentes y que más presentaron hiperprocalcitonemia severa fueron las cardiopatías y endocrinopatías; además se evidenció las comorbilidades no se asocian con hiperprocalcitonemia severa. Hubo asociación y significancia estadística entre hiperprocalcitonemia severa y el permanecer >15 días de hospitalización en UCI y aumento de la mortalidad.
Por lo descrito, se recomienda solicitar valores séricos de procalcitonina al momento del ingreso de todo tipo de paciente séptico en la Unidad de Cuidados Intensivos, teniendo un mayor cuidado en adultos mayores, para que de esta manera se pueda tener una visión de la gravedad de la infección que presenta el paciente y del pronóstico del mismo para poder actuar de la manera más correcta y oportuna.
Agradecimiento
Un cordial agradecimiento al Hospital Universitario del Río, la Clínica Latino y el Hospital Santa Inés; quienes abrieron sus puertas para poder ejecutar este estudio.
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Notas de autor
Autor de Correspondencia: Salazar-Torres Zoila Katherine. E-mail: katherine.salazar@ucacue.edu.ec
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