Introducción

La Paragonimiasis es considerada como una de las enfermedades tropicales más desatendidas. ¹, se define como una enfermedad zoonótica causada por varias especies del género Paragonimus; es una trematodiasis transmitida por los alimentos ² con un ciclo parasitario que requiere de huéspedes intermediarios ³.

Las infecciones causadas por el género Paragonimus son poco frecuentes y de difícil diagnóstico, representan un problema de salud pública especialmente en los países tropicales. Se han identificado aproximadamente 50 especies del género Paragonimus las cuales infectan animales y seres humanos, siendo Paragonimus westermani el responsable de un gran número de enfermedades en humanos. En América latina esta especie es infrecuente, reportándose comumente P. caliensis, P. mexicanus, P. peruvianus, P. napensis, P. amazonicus, P. inca y P. ecuadoriensis. Es importante señalar que a pesar de la importancia sanitaria y económica que posee no había disponible una secuencia del genoma para ninguna de las especies de Paragonimus. Es entonces cuando en enero de 2019 Zakrzewski y cols ⁴ reportan la primera secuencia del genoma de Paragonimus, la cual contribuirá con los estudios moleculares de este parásito.

La distribución del género Paragonimus es heterogénea, reportándose en el Lejano Oriente, África Occidental y América. Se estima que 20 millones de personas están infectadas en todo el mundo y más de 290 millones están en riesgo ⁵. La prevalencia de la infección aumenta en zonas con numerosos reservorios humanos y animales, hospederos intermedios como los caracoles, cangrejos y langostinos entre otros mariscos, aunado a las costumbres propias del consumo de mariscos crudos o poco cocidos ⁶. Además, la infección puede adquirirse por la ingestión de carne cruda de animales carnívoros que contienen trematodos jóvenes. Así mismo se ha descrito transmisión a través de utensilios contaminados, tales como cuchillos o tablas de cortar ^6-7.

Paragonimus westermani se encuentra en el Lejano Oriente, especialmente en China, Corea, Japón, Filipinas, Taiwán y la India. P. africanus se encuentra en el África occidental; P. peruvianus, P. ecuadoriensis, los cuales se describen como parte del P.Mexicanus por su homología existe principalmente en Ecuador y Perú donde se conocen varios miles de casos ^8-9. En los Estados Unidos, la enfermedad se observa con mayor frecuencia entre los inmigrantes procedentes de países endémicos, pero la transmisión local se ha descrito ¹⁰. Se han reportado algunos casos de P. kellicotti en América del Norte y Canadá ^2,11-12.

El primer caso de Paragonimiasis en Ecuador se reportó hace 94 años y es considerada endémica en las regiones tropicales y subtropicales del país, lo que corresponde a 19 de las 24 provincias de las regiones de la Costa del Pacífico y del Amazonas ¹, datos oficiales registrados a partir de 1978 al 2007 indican una incidencia anual de 85,5 casos a lo largo de las 19 provincias, con un estimado de 17,2% de la población en riesgo de infección ¹.

El género Paragonimus, es un parásito común en mamíferos que se alimentan de crustáceos, como los tigres, leopardos, gatos domésticos, perros, zarigüeyas y monos. El ciclo evolutivo inicia con los trematodos adultos que viven en los pulmones y los huevos que se expulsan a través de las vías respiratorias, los cuales se ingieren y defecan. Cuando llegan al agua dulce, los huevos se desarrollan en miracidios que penetran en diversas especies de caracoles acuáticos donde se desarrollan y se reproducen asexualmente, dando lugar a cercarías que se liberan en el agua para penetrar en las especies adecuadas de cangrejos de agua dulce, apangoras y otros crustáceos, también tiene la capacidad de enquistarse en las branquias, el hígado y los músculos como metacercarias. Cuando tales animales se ingieren, los gusanos jóvenes penetran la pared intestinal y el peritoneo, seguidamente al diafragma y la pleura llegando finalmente a los pulmones, donde viven en pares rodeados por una cápsula, completando el ciclo ¹³.

El sitio de la infección primaria es el pulmón, en donde el período de incubación es variable, (días a un año); así mismo, se ha descrito que tiene afectación extrapulmonar, afectando el sistema nervioso central, hígado, cavidad peritoneal y pared abdominal ^14-16). La paragonimiasis cerebral representa menos del 1% de la paragonimiasis sintomática, siendo la infección extrapulmonar más común provocando secuelas neurológicas graves ¹⁷. La paragonimiasis no tiene especificidad, los pacientes no muestran síntomas o hallazgos radiológicos típicos, lo cual interfiere con un diagnóstico adecuado ¹⁸. En pacientes inmunocomprometidos e incluso inmunocompetentes, puede ser diagnosticado erróneamente como una infección micótica o tuberculosis ya que el síntoma más frecuente es la tos con hemoptisis, además pudiese ser confundido con una neoplasia cuando aumenta de tamaño ^19-20.

Por lo anteriormente descrito, es importante fomentar la educación continua en el personal de salud en zonas que revisten importancia epidemiológica, tomando en consideración que es una enfermedad poco frecuente, de curso crónico, cuya severidad dependerá del número de parásitos, con manifestaciones clínicas similares a otras patologías y un subregistro importante.

A continuación, se presenta el caso de un paciente el cual es diagnosticado ocho meses después del inicio de la sintomatología y tratado con praziquantel en donde se evidencia la dificultad del diagnóstico de paragonimiasis en nuestro medio.

Información del paciente

Principales problemas y síntomas del paciente:

paciente de 34 años de edad, nacido en Salcedo residente en el Puyo Provincia de Pastaza-Ecuador, operador de maquinaria, católico, tipo de sangre O Rh positivo con antecedentes patológicos que refiere desde hace 8 meses, antecedente quirúrgico de colecistectomía hace 7 años y alérgico a la penicilina.

Hallazgos clínicos:

es referido a un Hospital general por presentar tos con expectoración más hemoptisis, refiere que al estar trabajando realizando pozos para petróleo en Huaorani se encuentra un cangrejo de color negro, el cual lava y procede a comer sin proceso previo de cocción, minutos después manifiesta ardor de garganta más asfixia por lo que toma abundante líquido y acude al médico de la compañía quién le administra medicación que no especifica, unas horas más tarde presenta dificultad respiratoria, prurito, malestar general, dolor abdominal, deposiciones diarreicas por lo que acude a médicos particulares quienes prescriben medicación con la cual mejora el malestar abdominal pero no cede el cuadro respiratorio, el paciente se dirige al Subcentro de salud (ambulatorio)donde se le realiza hematología completa que reporta eosinofilia, 4 Baciloscopias, las cuales se reportan negativas y una radiografía de tórax normal, examen coproparasitologico normal y prueba de Graham positiva para Enterobius vermicularis, el cual podría ser causante de la eosinofilia en el paciente. Sin embargo; se ha descrito una asociación entre Paragonimus y la eosinofilia periférica, la cual es un dato constante, sobre todo cuando hay afectación pleural ²¹. Se le prescribe paracetamol, loratadina y azitromicina por 7 días, además de albendazol 400mgs dosis única para el tratamiento de la oxiuriasis.

El paciente no muestra mejoría y acude durante los meses siguientes al subcentro en 3 ocasiones por lo que se decide referirlo a un Hospital General con presunto diagnóstico de Bronquitis Crónica.

El paciente acude al hospital en el cual se le realiza el examen físico mostrando: peso: 73.5 kg, talla: 170 cm, IMC: 25.4, tensión arterial: 100/60 mmhg, frecuencia cardiaca: 80 latidos x min , frecuencia respiratoria: 22 respiraciones x min, temperatura: 36,5°C, tórax: expansibilidad conservada, corazón: ruidos cardiacos normofonéticos, rítmicos no soplos, pulmones: murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos sobre añadidos, abdomen: blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, columna: puño percusión bilateral negativa, los demás parámetros normales.

Desarrollo de los acontecimientos (timeline):

la Figura 1 ilustra la secuencia de acontecimientos del cuadro clínico presentado por el paciente.

Figura 1
Desarrollo de los acontecimientos (Timeline)

Métodos diagnósticos:

se solicita realizar exámenes de laboratorio que incluyeron Cultivo para tuberculosis, además de investigar la presencia del género Paragonimus en esputo, tomando en consideración la historia clínica sospechosa, eosinofilia y antecedente epidemiológico (lugar de procedencia, consumo de cangrejo crudo), se recibe resultados y se confirma paragonimiasis pulmonar.

Intervención terapéutica:

se inicia el tratamiento con Praziquantel 600 miligramos 2 tabletas vía oral cada 8 horas por 3 días

Seguimiento y resultados de la intervención:

el día 10 posterior al inicio de tratamiento presentó disminución de sintomatología, el día 21, acudió a control y el día 54 el paciente manifiesto sensación de secreción en garganta, se examina y se determina que es secreción mucosa, se le indica realizarse hematología completa de control en la cual se reportaron valores dentro de los parámetros normales (Tabla 1).

Tabla 1

Resultados de la Hematología Completa del paciente

U: unidades. VR: valores de referencia

Discusión

La paragonimiasis es una enfermedad que se caracteriza por tener un curso crónico, con un periodo variable que va desde meses hasta varios años y es considerada una zoonosis de difícil diagnóstico, debido a que no representa las principales causas de patología pulmonar, además de su similitud en la presentación clínica con la tuberculosis pulmonar ²².La fase aguda de la infección (invasión y migración del parásito) se caracteriza por diarrea, dolor abdominal, fiebre, tos, urticaria, hepatoesplenomegalia y eosinofilia, sintomatología que no es específica por lo cual puede complicar el diagnóstico. La fase crónica (infección pulmonar) está caracterizada por tos, hemoptisis, dolor torácico, pérdida de peso y anormalidades radiológicas que persisten por varios años después de un tratamiento efectivo ²¹

El presente caso, demuestra las dificultades en el diagnóstico de Paragonimus en los centros de atención primaria en salud, el diagnóstico podría haberse realizado mediante la visualización directa de los huevos del parásito en el esputo al microscopio ^20,21,23, sin embargo, la baja prevalencia de esta patología limita el conocimiento de las prácticas y conductas a seguir que garanticen un diagnóstico certero. Es importante señalar que al realizarse las baciloscopias seriadas en esputo se realiza una visualización microscópica de este agente, sin embargo, los reactivos empleados en la tinción de Ziehl-Neelsen destruyen los huevos de Paragonimus spp. La realización de broncoscopia y análisis citológico del broncoaspirado o de los lavados bronquiales y broncoalveolar, habría permitido la detección de los huevos, no obstante, no todos los centros cuentan con este tipo de herramientas diagnosticas ^21-23.

Por otra parte, es necesario fomentar estudios de prevalencia y reporte de nuevos casos en el país que permitan tener una estimación de la población infectada y de las zonas geográficas más afectadas en la actualidad. Además, el conocimiento de los huéspedes intermediarios y hábitat es limitado y no hay caracterización molecular de los parásitos. Además, no todos los centros disponen de metodologías diagnósticas adecuadas tales como la inmunoserología o western blot

Es de vital importancia realizar investigaciones que determinen el impacto que generan los cambios ecológicos y ambientales, tales como la agricultura, el uso de productos químicos, la construcción de represas y la deforestación en la paragonimiasis, que conducen a la desaparición de los reservorios animales y huéspedes intermediarios. Implementar programas preventivos en la comunidad que permitan educar e introducir cambios en los hábitos alimenticios, en conjunto con un programa de educación continua a nivel sanitario que forme a los profesionales de la salud en el manejo de pacientes con sospecha clínica de infección por Paragonimus, las pruebas diagnósticas y la disponibilidad de medicamentos para el tratamiento.

En conclusión, existen diversas dificultades que inciden directamente en el diagnóstico y buen manejo de los pacientes con paragonimiasis, tal como la falta de conocimientos por parte del personal del sistema de salud acerca la existencia, distribución geográfica, incidencia y prevalencia de esta parasitosis, la no disposición de herramientas diagnosticas en los centros de salud, además del manejo de pacientes con sintomatología pulmonar, con diagnóstico presuntivo de tuberculosis, donde se recomienda realizar diagnóstico diferencial de Paragonimiasis ^(23,24.

Referencias Bibliográficas

1 Abdul-Hadi S, Díaz-Bello Z, Zavala-Jaspe R, Rangel-Lujano M, Gómez E, Figueira I, et al. Paragonimiasis pulmonar. Descripción de un caso. Invest Clin [Internet]. 2008;49(2):257-64. Disponible en: https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=sites&srcid=ZGVmYXVsdGRvbWFpbnxyZXZpc3RhYW5vMjAwNmFsMjAxMHxneDo3NTNkOWJmNGIzMzYyNzBl Google Académico

2 Calvopiña M, Romero D, Castañeda B, Hashiguchi Y, Sugiyama H. Current status of Paragonimus and paragonimiasis in Ecuador. Mem Inst Oswaldo Cruz [Internet]. 2014;109(7):849-55. Disponible en: http://www.scielo.br/pdf/mioc/v109n7/0074-0276-mioc-0074-0276140042.pdf DOI: 10.1590/0074-0276140042 PMID 25410987 PMCID PMC4296488 Google Académico

3 Calvopiña M, Guderian RH, Paredes W, Chico M, Cooper PJ. Treatment of human pulmonary paragonimiasis with triclabendazole: clinical tolerance and drug efficacy. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1998;92(5):566-9. Disponible en: https://academic.oup.com/trstmh/article-abstract/92/5/566/1910402?redirectedFrom=fulltext DOI: 10.1016/S0035-9203(98)90919-1 PMID 9861383 Google Académico

4 Oey H, Zakrzewski M, Narain K, Devi KR, Agatsuma T, Nawaratna S, et al. Whole-genome sequence of the oriental lung fluke Paragonimus westermani. Gigascience [Internet]. 2018;8(1):1-8. Disponible en: https://academic.oup.com/gigascience/article/8/1/giy146/5232231 DOI: 10.1093/gigascience/giy146 PMID 30520948 PMCID PMC6329441 Google Académico

5 Fischer PU, Weil GJ. North American paragonimiasis: epidemiology and diagnostic strategies. Expert Rev Anti Infect Ther [Internet]. 2015;13(6):779-86. Disponible en: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1586/14787210.2015.1031745 DOI: 10.1586/14787210.2015.1031745 PMID 25835312 Google Académico

6 Fleta Zaragozano J. La paragonimiasis: ciclo del parásito, diagnóstico y tratamiento. Med Integr [Internet]. 2000;35(8):372-4. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-la-paragonimiasis-ciclo-del-parasito-11686 Google Académico

7 Fried B, Abruzzi A. Food-borne trematode infections of humans in the United States of America. Parasitol Res [Internet]. 2010;106(6):1263-80. Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00436-010-1807-0 DOI: 10.1007/s00436-010-1807-0 PMID 20352454 Google Académico

8 Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. Bacteriosis y Micosis Publicación Científica y Técnica 580 [Internet]. 3ra ed. Vol. 3. Washington, DC, United States: Organización Panamericana de la Salud; 2001. 158-164 p. Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/3323

9 David B, Restrepo M. Helmintiasis Tisulares. En: Restrepo Á, Robledo J, Leiderman E, Restrepo M, Botero D, Bedoya VI, editores. Enfermedades Infecciosas. 6ta ed. Medellín, Colombia: Corporación de Investigaciones Biológicas; 2003. p. 554.

10 Harinasuta T, Pungpak S, Keystone JS. Trematode infections. Opisthorchiasis, clonorchiasis, fascioliasis, and paragonimiasis. Infect Dis Clin North Am [Internet]. 1993;7(3):699-716. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8254167 PMID 8254167 Google Académico

11 Keiser J, Engels D, Büscher G, Utzinger J. Triclabendazole for the treatment of fascioliasis and paragonimiasis. Expert Opin Investig Drugs [Internet]. 2005;14(12):1513-26. Disponible en: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1517/13543784.14.12.1513 DOI: 10.1517/13543784.14.12.1513 PMID 16307491 Google Académico

12 Keiser J, Utzinger J. Emerging Foodborne Trematodiasis. Emerg Infect Dis [Internet]. 2005;11(10):1507-14. Disponible en: http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/11/10/05-0614_article.htm DOI: 10.3201/eid1110.050614 PMID 16318688 PMCID PMC3366753 Google Académico

13 Morales Múnera OL, Giraldo Ardila N, Aguirre Muñoz CA, Roya Pabón CL, Bustamante Gallego LA, García Montoya GM, et al. Paragonimiasis pulmonar en niños: reporte de dos casos. Iatreia [Internet]. 2013;26(3):336-45. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-07932013000300009 Google Académico

14 Kim MJ, Kim S-H, Lee S-O, Choi S-H, Kim YS, Woo JH, et al. A Case of Ectopic Peritoneal Paragonimiasis Mimicking Diverticulitis or Abdominal Abscess. Korean J Parasitol [Internet]. 2017;55(3):313-7. Disponible en: http://parasitol.kr/journal/view.php?number=2140 DOI: 10.3347/kjp.2017.55.3.313 PMID 28719956 PMCID PMC5523897 Google Académico

15 Ashitani J, Kumamoto K, Matsukura S. Paragonimiasis Westermani with multifocal lesions in lungs and skin. Intern Med [Internet]. 2000;39(5):433-6. Disponible en: http://joi.jlc.jst.go.jp/JST.Journalarchive/internalmedicine1992/39.433?from=CrossRef DOI: 10.2169/internalmedicine.39.433 PMID 10830191 Google Académico

16 Kwon YS, Lee HW, Kim HJ. Paragonimus westermani infection manifesting as a pulmonary cavity and adrenal gland mass: A case report. J Infect Chemother [Internet]. 2019;25(3):200-3. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1341321X18302551 DOI: 10.1016/j.jiac.2018.08.005 PMID 30213500 Google Académico

17 Kashida Y, Niiro M, Maruyama H, Hanaya R. Cerebral Paragonimiasis With Hemorrhagic Stroke in a Developed Country. J Stroke Cerebrovasc Dis [Internet]. 2018;27(10):2648-9. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1052305718302738 DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.05.033 PMID 30031686 Google Académico

18 Nagayasu E, Yoshida A, Hombu A, Horii Y, Maruyama H. Paragonimiasis in Japan: A Twelve-year Retrospective Case Review (2001-2012). Intern Med [Internet]. 2015;54(2):179-86. Disponible en: https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/54/2/54_54.1733/_article DOI: 10.2169/internalmedicine.54.1733 PMID 25743009 Google Académico

19 Lall M, Sahni AK, Rajput A. Pleuropulmonary paragonimiasis: mimicker of tuberculosis. Pathog Glob Health [Internet]. 2013;107(1):40-2. Disponible en: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1179/2047773212Y.0000000067 DOI: 10.1179/2047773212Y.0000000067 PMID 23432864 PMCID PMC4001603 Google Académico

20 Yoshino I, Nawa Y, Yano T, Ichinose Y. Paragonimiasis westermani presenting as an asymptomatic nodular lesion in the lung: Report of a case. Surg Today [Internet]. 1998;28(1):108-10. Disponible en: http://link.springer.com/10.1007/BF02483621 DOI: 10.1007/BF02483621 PMID 9505330 Google Académico

21 Singh TS, Mutum SS, Razaque MA. Pulmonary paragonimiasis: clinical features, diagnosis and treatment of 39 cases in Manipur. Trans R Soc Trop Med Hyg [Internet]. 1986;80(6):967-71. Disponible en: https://academic.oup.com/trstmh/article-lookup/doi/10.1016/0035-9203(86)90275-0 DOI: 10.1016/0035-9203(86)90275-0 PMID 3603646 Google Académico

22 Alvarado P L, Pariona L R, Beltrán F M. Casos de paragonimiasis (paragonimiosis) en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales (Lima, Perú). Rev Peru Med Exp Salud Pública [Internet]. 2004;21(2):107-10. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1726-46342004000200009&script=sci_abstractnrm=iso Google Académico

23 Tuon FF, Amato VS, Amato Neto V. Paragonimiasis in Brazil. Brazilian J Infect Dis [Internet]. 2008;12(1):1-1. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-86702008000100001&lng=en&nrm=iso&tlng=en DOI: 10.1590/S1413-86702008000100001 PMID 18553004 Google Académico

24 Gómez-Seco J, Rodríguez-Guzmán MJ, Rodríguez-Nieto MJ, Fernández Gómez-Escolar P, Presa-Abos T, Fortes-Alen J. Pulmonary Paragonimiasis. Arch Bronconeumol [Internet]. 2011;47(12):610-2. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1579212911001315 DOI: 10.1016/j.arbr.2011.01.008 PMID 21420222 Google Académico

Notas de autor

Autor de Correspondencia: Carrero Yenddy. E-mail: yenddycarrero@yahoo.es

Declaración de intereses