OBESIDAD, INSULINORRESISTENCIA E HIPERTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZO

OBESITY, INSULIN RESISTANCE AND HYPERTENSIONDURING PREGNANCY

La obesidad es una epidemia en los países desarrollados que se extiende a los países en vías de desarrollo1, 2. La relación de la obesidad con el aumento en la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular es bien conocida. No obstante, también tiene implicaciones importantes en las complicaciones del embarazo. Además de los "problemas mecánicos" asociados a la obesidad mórbida, se ha descrito aumento en la frecuencia de otras complicaciones. De éstas, la más estudiada es la preeclampsia (PE). En un estudio poblacional se encontró un aumento de 3 veces en el riesgo de desarrollar PE asociada con la obesidad3.

La comprensión de los mecanismos por los cuales la obesidad aumenta el riesgo de PE es importante debido a que es el principal riesgo atribuible, presente en cerca del 30% de los casos3. Dado que la cura o el manejo de la obesidad, esto es, la pérdida de peso, no es una estrategia adecuada durante el embarazo y presenta resultados variables en mujeres no embarazadas, podría ser útil identificar el impacto de la obesidad sobre el riesgo de PE.

Esta revisión examina la relación entre obesidad y el riesgo de hipertensión durante el embarazo. También evalúa los posibles mecanismos por los cuales la obesidad y la insulinorresistencia (IR) podrían contribuir a la fisiopatología del síndrome. La hipertensión inducida por el embarazo y las enfermedades cardiovasculares tienen factores de riesgo comunes, incluida la obesidad. Además, estos trastornos comparten muchas características fisiopatológicas, como disfunción endotelial, estrés oxidativo y aumento de la actividad inflamatoria4. Por otra parte, la PE se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular durante el resto de la vida5. Dado que la información sobre los mecanismos por los que la obesidad aumenta el riesgo es limitada, se evalúan los elementos útiles que relacionan la obesidad con la hipertensión durante el embarazo.

La obesidad aumenta el riesgo de todas las formas de PE. Por lo tanto, el riesgo de PE leve a severa6 y la que ocurre en forma temprana o tardía7, son mayores en las mujeres con obesidad y sobrepeso. El hecho de que la obesidad aumenta el riesgo de PE se ha reportado en varias poblaciones de todo el mundo, lo que indica que no es un fenómeno limitado solo a las sociedades occidentales8. También es evidente que esta relación no solo se limita a las mujeres obesas y con sobrepeso, por eso el aumento del índice de masa corporal (IMC) aún en el rango normal también se asocia con un mayor riesgo de PE3. Esto sugiere que la masa grasa es importante y se apoya en hallazgos de que la pérdida de peso reduce el riesgo9.

En un estudio poblacional, el riesgo de PE fue 3 veces mayor en las mujeres obesas, lo que se traduce en un riesgo atribuible del 30%3. A pesar del aumento del riesgo, los valores de este aumento de la obesidad sólo permiten predecir alrededor del 10% de la aparición de PE en mujeres obesas. A pesar de ser un factor de riesgo sustancial, 90% de las mujeres obesas no desarrollan PE10. La determinación de las diferencias entre las mujeres obesas que desarrollan PE y las que no lo hacen podría proporcionar información valiosa.

Distribución y acumulación de la grasa corporal total: Al examinar la razón por la cual algunas mujeres obesas desarrollan PE, es importante tener en cuenta que la adiposidad parece ser el problema y que el IMC es una medida imperfecta de la adiposidad. Las medidas de composición corporal, incluyendo porcentaje de grasa corporal, pueden probablemente identificar a las mujeres obesas en riesgo de desarrollar PE con mayor precisión. Varias estrategias permiten determinar el porcentaje de grasa corporal11. Estos incluyen desplazamiento de agua-aire y medición de la impedancia bioeléctrica. Este último es el más práctico para grandes poblaciones. Sin embargo, estas mediciones realmente determinan el agua corporal total, que está relacionada con la grasa corporal total12. Con todo, las relaciones entre el agua corporal total y el porcentaje de grasa corporal son diferentes en el embarazo y cambian a medida que este avanza. Por lo tanto, las máquinas de impedancia bioeléctrica con algoritmos basados en hombres y mujeres no embarazadas proporcionan datos pocos significativos. Afortunadamente, algoritmos específicos del embarazo ya están disponibles y son útiles para determinar el porcentaje de grasa corporal12,13.

También es evidente, a partir de la investigación en enfermedades cardiovasculares, que no es sólo la grasa total, sino también la distribución de esta es importante. La obesidad central, como marcador de la obesidad visceral, presenta mayores riesgos que la obesidad periférica14. La grasa visceral es funcionalmente diferente a la subcutánea, produce más proteína C reactiva (PCR) y citoquinas inflamatorias15, menos leptina16 y contribuye marcadamente al estrés oxidativo. Además, la grasa visceral tiene efectos sobre la función y respuesta hepática, aumentando la producción de lípidos, reactantes de fase aguda y citoquinas inflamatorias. Esto se refleja en el aumento de las concentraciones circulantes de la PCR, inhibidor del activador del plasminógeno 1 y citoquinas inflamatorias en los individuos con obesidad visceral17.

Otro debate abierto es la importancia de la acumulación de grasa en la fisiopatología de la PE. Aunque en general las mujeres obesas ganan menos peso durante el embarazo que las no obesas, la relación entre la acumulación de grasa y el síndrome no se ha investigado completamente. Varios estudios indican que existe incremento en la ganancia de peso en mujeres que posteriormente desarrollan PE18. De todas formas, el impacto de este aumento de peso está probablemente relacionado tanto con la retención de líquidos (asociada con la PE) como con la acumulación de grasa. Por lo tanto, lo ideal sería evaluar directamente la acumulación de grasa corporal, de todas maneras aún no existen informes sobre este aspecto.

Cambios metabólicos asociados a la obesidad: La obesidad se asocia con cambios metabólicos marcados. El tejido adiposo no es un almacén de grasa inerte, sino más bien un tejido hormonalmente activo, que produce citoquinas, así como sustancias activas producidas en forma exclusiva por el tejido graso, las adipocinas19. Estas sustancias refuerzan la asociación entre obesidad, inflamación, IR, síndrome metabólico (SM) y estrés oxidativo17,20. Aun cuando las varían en las mujeres obesas, no se modifican de manera similar en todas las embarazadas. Por ejemplo, la IR, una anomalía metabólica prominente de la obesidad, está presente en sólo dos tercios de las mujeres obesas21; tal vez sólo las obesas con valores anormales son las que están en riesgo.

Insulinorresistencia (IR): Esta condición en más común en las preeclámpticas22 y puede encontrarse en mujeres con antecedentes de PE mucho después del embarazo23. La IR está presente en dos tercios de las individuos obesos y en alrededor del 7% de los sujetos delgados21. Puede ser tentador considerar a la IR como el único cambio metabólico en la obesidad responsable de aumentar el riesgo de desarrollar PE. Sin embargo, esto no sucede con relación a las enfermedades cardiovasculares, así como de diabetes tipo 2 en presencia de obesidad e IR. En los individuos resistentes a la insulina, existe mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, así como de diabetes tipo 2. Esta relación es independiente del índice de masa corporal del individuo. En sujetos obesos y delgados con IR equivalente, la diabetes tipo 2 se desarrolla con más frecuencia en individuos obesos, lo que indica que la obesidad aumenta la frecuencia de patologías y complicaciones por efecto de la IR17. Estudios animales han demostrado que la acumulación de grasa reduce la vasodilatación dependiente del endotelio, en forma independiente a la IR, asociado con aumento del estrés oxidativo tisular/nitración de la tirosina vascular24. De todos modos, la IR es un elemento clave e importante para evaluar el riesgo, debido a que los individuos obesos no insulinorresistentes no presentaron aumento en el riesgo cardiovascular o diabetes tipo 2. Es probable que exista una relación similar entre obesidad y PE.

Síndrome metabólico (SM): Fue descrito originalmente como obesidad, hipertensión, IR, tolerancia alterada a la glucosa y dislipidemia, aumentando el riesgo de enfermedad cardiovascular. Es posible que el término más apropiado sea síndrome de IR, ya que la resistencia a los efectos metabólicos de la insulina puede explicar todas las alteraciones25. La obesidad asociada al síndrome puede producir hipertensión por disminución de óxido nítrico (ON), secundario al aumento de las concentraciones de dimetilarginina asimétrica y del estrés oxidativo, aumento del tono simpático y de la expresión de angiotensinógeno en el tejido adiposo. Las pacientes con diagnóstico de PE presentan características del SM y las mujeres con antecedentes de PE tienen más probabilidades de desarrollarlo que aquellas con antecedentes de embarazos normales previos26.

La dislipidemia y la obesidad pueden ser relevantes. La obesidad se asocia con elevación de las concentraciones de triglicéridos y ácidos grasos libres junto con disminución de las lipoproteínas de alta densidad. Las concentraciones de lipoproteínas de baja densidad (LDL) están ligeramente aumentadas o normales y las partículas aterogénicas LDL pequeñas-densas están elevadas27. Los adipocitos liberan grandes cantidades de ácidos grasos libres y el aumento de las concentraciones plasmáticas de estos es especialmente relevante, debido a que pueden inducir estrés oxidativo y contribuir directamente a la IR28.

Durante años se propuso la hipótesis de la aterogénesis causada por concentraciones anormales de lípidos, lo que acentuaba el estrés oxidativo, como principal mecanismo de lesión vascular asociada al SM. Pero ahora, la atención se centra en la inflamación como factor fundamental en el desarrollo de la enfermedad cardiaca coronaria29. Es muy probable que la modificación oxidativa causada por las LDL pequeñas-densas sea un componente importante en la fisiopatología de la lesión vascular, especialmente en la formación de la placa ateromatosa. Esta inflamación contribuiría al proceso por formación de especies reactivas del oxígeno. La PE presenta dislipidemia similar a la de la obesidad. Tal vez son las mujeres obesas con las concentraciones de lípidos más alteradas las que están en mayor riesgo de desarrollar PE.

Inflamación: Es otra contribución importante de la obesidad a la aparición de enfermedades cardiovasculares. El tejido adiposo produce mediadores inflamatorios que pueden alterar la función endotelial. La mayoría de estos mediadores pueden ser producidos en forma más marcada en el tejido adiposo de individuos obesos, por lo que, la producción no es más elevada debido solamente a que existe más tejido, sino a diferencias propias del adipocito en la obesidad17.

Los efectos de la inflamación en la aparición de las enfermedades cardiovasculares se producen por aumento de estos marcadores inflamatorios. Varios de estos también se incrementan en la PE. La PCR es un reactivo de fase aguda que originalmente se consideró que solo se producía en el hígado. Estudios posteriores demostraron que también se produce en el tejido adiposo. La PCR está más elevada en individuos obesos y predice tanto las complicaciones cardiovasculares como la mortalidad por esta causa17. También aumenta en el embarazo temprano en mujeres que posteriormente desarrollan PE30. Diferentes estudios demuestran que la PCR está más asociada con la aparición de PE en mujeres obesas que los lípidos y podría explicar alrededor de un tercio de la relación entre el IMC y el riesgo de desarrollar el síndrome31.

El factor de necrosis tumoral alfa se produce en el adipocito como agente de acción local (unido a la membrana) y como sustancia circulante secretada por los macrófagos en el tejido adiposo20,32. Puede aumentar la IR, activar células endoteliales y generar estrés oxidativo. Está aumentado en la obesidad y puede contribuir a la IR. También está aumentado en la PE33, posiblemente a partir del tejido adiposo, ya que las concentraciones de ácido ribonucleico mensajero en la placenta no están aumentadas34. Aunque es interesante como mecanismo por el cual la obesidad podría aumentar el riesgo de PE, otros estudios indican que sus concentraciones son similares entre embarazadas obesas y no obesas35.

Las concentraciones de interleucina 6 producida por el tejido adiposo representan 30% del total circulante. Las concentraciones están elevadas en la obesidad36 y la PE37. Se asocia con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y mayor riesgo de IR20. Es un estimulador importante de los reactantes de fase aguda, con efectos sobre la función vascular y coagulación sanguínea. Se ha propuesto como mediador importante de daño vascular inducida por la inflamación38.

Estrés oxidativo: Se ha propuesto que el origen del estrés oxidativo es secundario al aumento de ácidos grasos libres e inflamación25. También se ha sugerido que la dieta puede contribuir al estrés oxidativo. Los individuos obesos tienen concentraciones sanguíneas más bajas de antioxidantes39. Esto podría ser debido a la reducción del consumo de antioxidantes, pero también puede ser secundario al aumento del consumo de alimentos ricos en radicales libres. La ingesta de grandes cantidades de grasas y/o carbohidratos se asocia con mayor generación de radicales libres por los leucocitos25. Este patrón de alimentación es más frecuente en la obesidad y durante el embarazo en las mujeres que desarrollan PE40.

Adipocinas: El tejido adiposo produce sustancias que afectan el metabolismo. Dos de estas, leptina y adiponectina, se han relacionado con las enfermedades cardiovasculares41. La leptina se descubrió como hormona supresora del apetito que estaba ausente en ratones genéticamente obesos. Posteriormente fue reconocida por tener capacidad de aumentar la lipólisis y la beta-oxidación42. Las personas obesas son resistentes a la leptina, por lo tanto, la obesidad se asocia con aumento de sus concentraciones y se correlaciona con la IR. Además, es predictor de riesgo cardiovascular43. Tiene funciones similares a las citoquinas al activar las células endoteliales. Sus concentraciones se incrementan con la inflamación, se correlaciona con marcadores de inflamación y activa a los monocitos in vitro17. También tiene acciones centrales al estimular el flujo simpático, por lo cual se ha propuesto que aumenta la presión arterial44. La placenta produce leptina con concentración de ácido ribonucleico mensajero similar a la observada en el tejido adiposo45. Las concentraciones maternas, probablemente de origen placentario, aumentan en la PE23, 46. No obstante, incluso al final del embarazo, cuando las concentraciones son más elevadas, aún se correlacionan con el IMC.

La adiponectina se produce en el tejido adiposo y tiene un efecto sensibilizador a la insulina. Aumenta la oxidación de ácidos grasos libres y reduce las concentraciones séricas de triglicéridos y glucosa, inhibe la adhesión de monocitos inducida por el factor de necrosis tumoral alfa y la expresión de las moléculas de adhesión celular. Los polimorfismos genéticos que reducen las concentraciones circulantes, se asocian con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares20, 47. La adiponectina disminuye con la obesidad, por lo que se ha sugerido que tiene un efecto potencialmente aterogénico. Además, ciertas citoquinas pueden disminuir sus concentraciones.

A pesar de que la IR ha sido asociada con la PE, existen controversias sobre los valores de las concentraciones circulantes de adiponectina. En la mayoría de los estudios iniciales se reportaron concentraciones más elevadas en las embarazadas con diagnóstico de PE48,49. Posteriormente se estableció que la adiponectina circula en varias formas y los más activos en la inducción de sensibilidad a la insulina son los oligómeros de alto peso molecular. Existen informes de que esta forma se encuentra disminuida en la PE50, también se reportan valores más elevados51. Esta controversia aparente aún debe ser resuelta.

Factores angiogénicos y antiangiogénicos: Las concentraciones de tirosina-quinasa 1 similar al fms soluble (sFLT-1), que interviene en las concentraciones plasmáticas del factor de crecimiento placentario (PIGF) y del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), están aumentadas en las embarazadas que después desarrollan PE hasta, 5 semanas antes de las manifestaciones clínicas52. Se ha propuesto que este receptor soluble es un antagonista de la acción de ambos factores53. Otro antagonista relevante, endoglina soluble, actúa como antagonista del factor de crecimiento transformante beta, está aumentado en las embarazadas con PE y antes de la aparición clínica del síndrome. La obesidad se asocia con aumento de los factores angiogénicos circulantes, incluyendo el VEGF. Esto probablemente representa un aumento en la producción por el tejido adiposo, especialmente por el visceral54.

Debido a la alta concentración circulante de sFLT-1 durante el embarazo, el VEGF está marcadamente disminuido en las embarazadas. En contraste, las concentraciones de PIGF son significativamente menores en las embarazadas con sobrepeso y obesidad. La explicación de esta observación no está clara y no parece estar directamente relacionada con las diferencias en las concentraciones de sFLT-1, porque no muestran variaciones significativas al momento en que la concentración de PIGF está disminuida.

Varios elementos del estilo de vida influyen en el riesgo de enfermedad cardiovascular. La asociación de la dieta, trastornos del sueño y actividad física con la enfermedad cardiovascular están bien establecidos. Existe escasa información disponible sobre la importancia de estos factores en la PE. Se ha propuesto que el riesgo de desarrollar PE de una mujer obesa también puede ser afectado por estos factores.

Dieta: La mala nutrición es un contribuyente importante a las enfermedades cardiovasculares55. Las dietas ricas en antioxidantes, frutas, verduras, vitaminas B, ácidos grasos poliinsaturados omega-3, pescados, mariscos, granos enteros y fibra dietética protegen contra la enfermedad cardiaca coronaria. La ingesta excesiva de grasas saturadas, ácidos grasos trans, harinas refrenadas y dulces aumentan el riesgo56. Después de décadas de investigación en esta área, la dieta saludable es ahora la piedra angular de la prevención de enfermedades cardiovasculares.

A pesar de las similitudes entre enfermedad cardiovascular y PE, pocos investigadores han estudiado el papel de la dieta en la fisiopatología del síndrome57. La vitamina C, E y los carotenoides son importantes antioxidantes fisiológicos.

Se ha propuesto que el consumo de cantidades menores a las recomendadas de vitamina C, frutas y vegetales en el año previo al embarazo aumentan la probabilidad de desarrollar PE58. Esto ha sido apoyado por estudios posteriores, en los cuales las mujeres en el cuartil más alto de concentraciones séricas de vitamina C presentaron una tasa de PE más baja comparado con las mujeres con menor concentración59. Los estudios con suplementación de vitaminas C y E presentan resultados contradictorios59 ,60. Estas inconsistencias entre los resultados de los estudios de suplementación con los estudios dietéticos pueden deberse a diferencias poblacionales, pero también puede reflejar las diferencias entre ingesta de alimentos y suplementación dietética. El folato revierte la disfunción endotelial en pacientes con algunas enfermedades crónicas61, 62, reduce el estrés oxidativo y restaura la actividad del ON63.

El pescado y los mariscos son la principal fuente de ácidos grasos poliinsaturados (AGP) omega-3 en la dieta. Las embarazadas con diagnóstico de PE tienen concentraciones más bajas de AGP omega-3 en los glóbulos rojos64, junto con aumento de las concentraciones de ácidos grasos Trans65. Estudios observacionales de las dietas ricas en ingesta de AGP omega-3 durante el embarazo también han producido resultados contradictorios66. La ingesta dietética de ácidos grasos trans o grasas saturadas no ha sido ampliamente estudiada en relación con la PE.

Los alimentos con alto contenido de azúcares refinados pueden reemplazar a otros nutrientes de la dieta y tener un papel independiente en el desarrollo de PE. De hecho, se ha reportado que las mujeres que consumían más del 25% de la energía derivada de la sacarosa en el segundo trimestre del embarazo, tenían casi 4 veces más probabilidades de desarrollar PE comparado con aquellas con un consumo menor40. Además, la obesidad se asocia con el aumento de la ingesta de bebidas endulzadas con fructosa67. La fructosa no estimula la producción de insulina y se asocia con menores concentraciones de leptina68 y puede inducir la aparición de SM en animales69. El aumento del consumo en humanos se asocia con obesidad y SM68. Toda ingesta de nutrientes que aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares o PE es más común en la obesidad. Por lo tanto, el consumo de lípidos saturados y fructosa (como refrescos) es mayor67.

Igualmente importantes son las de􀂿ciencias dietéticas. Los datos de adultos y niños sanos sugieren que las concentraciones de micronutrientes en sangre se asocian en forma negativa con el IMC y otras medidas de grasa corporal39. En un estudio transversal en sujetos sanos, las concentraciones plasmáticas de ácido ascórbico eran inversamente proporcionales a la relación cintura/cadera (incluso después de ajustar al IMC), edad, uso de suplementos nutricionales, tabaquismo y estado socioeconómico70. Otro estudio prospectivo de cohorte, estableció que el IMC inicial podía predecir la disminución de las concentraciones séricas de carotenoides en sujetos no fumadores71. Hasta el momento, estas asociaciones aún no han sido probadas durante el embarazo. Es posible que estos excesos y deficiencias dietéticas impulsen la potencial relación entre obesidad y PE.

Actividad física: La reducción de la actividad física es un aspecto reconocido y fundamental que contribuye a la epidemia de obesidad. Existen otras interacciones importantes entre los diferentes elementos del estilo de vida. La asociación independiente y combinada de la actividad física e IMC con marcador de enfermedad cardiovascular se ha explorado en estudios específicos en mujeres e indican la interacción de estos factores con los componentes del riesgo cardiovascular72, 73. En un estudio sobre ejercicio y obesidad en mujeres, el sobrepeso y la obesidad se asociaron significativamente con mayor riesgo de enfermedad cardiaca coronaria, mientras que el aumento de los niveles de actividad física se asoció con una reducción gradual del riesgo. Cuando se realizó un análisis conjunto del IMC y actividad física, en mujeres con peso normal y físicamente activas como grupo de referencia, los riesgos relativos de enfermedad cardiaca coronaria fueron mayores para las mujeres obesas y sedentarias.

Las similitudes entre la enfermedad cardiovascular tardía y la PE, así como el hecho de que el acondicionamiento físico tenga efectos protectores sobre funciones fisiológicas críticas, sugieren que al igual que con las enfermedades cardiovasculares, el ejercicio puede reducir el riesgo de desarrollar PE. Los datos disponibles apoyan esta hipótesis. Incluso la actividad física ocupacional y de tiempo libre al inicio del embarazo se asocia con menor incidencia de PE, en comparación con mujeres menos activas74. Un estudio en embarazadas con preeclampsia y normotensas, demostró que aquellas que realizaron alguna actividad física regular durante el embarazo temprano presentaron diminución del 35% en el riesgo de desarrollar PE comparado con las inactivas75. Cuando se consideró el nivel de actividad, en aquellas que realizaban actividades ligeras-moderadas se observó una disminución del riesgo de 54% comparado con aquellas que participaban en actividades vigorosas. Cuando se comparó el caminar rápido con no caminar en absoluto, se observó reducción en el riesgo de PE del 30-33%. La actividad física recreativa realizada durante el año previo al embarazo se asoció con reducciones similares en el riesgo. Estos datos sugieren que la actividad física regular, particularmente cuando se realiza durante el año previo al embarazo y durante el embarazo temprano, se asocia con disminución en el riesgo de desarrollar PE76.

Es posible que la obesidad sea debida a la disminución de la actividad física. Como con la enfermedad cardiovascular, la interacción entre la obesidad y la disminución de la actividad física aumenta en forma significativa el riesgo de PE. Este es un objetivo importante en la consulta prenatal, por ello tal vez al modificar la actividad física en mujeres obesas se reduciría el riesgo.

Trastornos del sueño: La hipertensión arterial, enfermedad cardiaca coronaria, enfermedades cerebrovasculares, arritmias e insuficiencia cardiaca son más comunes en sujetos con alteraciones del sueño77. La frecuencia de enfermedades cardiovasculares en mujeres aumenta con la disminución de la duración del sueño. En comparación con las mujeres que duermen 8 horas por noche, las mujeres que duermen 5 horas por noche tienen casi el doble de riesgo de enfermedades cardiovasculares78.

Los trastornos del sueño pueden contribuir a la enfermedad cardiovascular de varias maneras. El efecto más directo y bien establecido es a través de la hipoxia intermitente asociada con la apnea obstructiva del sueño79. Los individuos con esta condición sufren obstrucción intermitente de las vías respiratorias con hipoxemia secundaria durante el sueño. Esto se manifiesta a menudo como ronquidos. Los individuos con apnea obstructiva del sueño comparado con individuos sin este trastorno con IMC similar, tienen mayor incidencia de aumento de la presión arterial diastólica y dislipidemia80. La hipoxia intermitente se asocia con la oscilación del flujo simpático. En cierta medida, el ciclo hipoxia-reoxigenación se asemeja al síndrome de hipoxia-reperfusión y en respuesta a esto, se observa aumento de la producción de radicales libres81. De especial relevancia para la patogénesis de la PE es la apnea del sueño que se asocia con evidencia bioquímica de disfunción endotelial82. No obstante, existe la posibilidad de que los efectos del sueño desordenado sea diferente de la hipoxia intermitente. La disfunción del sueño es un factor de riesgo independiente para IR y SM83. En forma experimental, la IR se incrementa en los individuos privados de sueño84. La relación persiste luego del ajuste por IMC y esta aumenta mientras el sueño es más disfuncional85. También son relevantes las alteraciones autonómicas, inmunológicas y neuroendocrinas asociadas al sueño fragmentado83

La obesidad es el principal factor de riesgo para los trastornos respiratorios durante el sueño86, 87. En los adultos entre 30 y 69 años, el 17% tiene desórdenes respiratorios. Se estima que 58% de los individuos con trastornos del sueño son obesos86. La relación de SM con los trastornos del sueño sugiere una retroalimentación positiva88.

Muchos eventos en el embarazo normal afectan negativamente el sueño. Entre 66 y 94% de las embarazadas describen cambios en el patrón de sueño. Estos cambios no están muy bien estudiados y es probable que exista una interacción compleja entre los efectos de las hormonas reproductivas sobre el sistema respiratorio, factores mecánicos relacionados con el tamaño del feto en crecimiento y cambios fisiológicos por modificaciones del volumen extracelular - edema89. El origen de las alteraciones del sueño varía en cada trimestre. En el embarazo temprano se debe principalmente al aumento de la frecuencia urinaria. Con el progreso del embarazo otros factores, como dificultad en el uso de posturas habituales para dormir y el reflujo gastroesofágico, pueden ser importantes. Al final del embarazo la causa principal parece ser la obstrucción de las vías aéreas. La apnea del sueño está presente en más del 50% de las embarazadas, comparado con 3,2% en las mujeres controles no embarazadas. Esta es una forma de trastorno del sueño especialmente relevante para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, al igual que de hipertensión y SM, dos de los elementos observados en la PE90.

La relación de los trastornos del sueño con las enfermedades cardiovasculares sugiere que la interrupción del sueño también podría ser relevante en la PE. Existe evidencia que apoya esta relación. Los ronquidos que son comunes en el embarazo, son aún más comunes en las embarazadas con PE91, 92. Los ronquidos se encontraron en 85% de las preeclámpticas y en 55% de las embarazadas normales91. En otro estudio en el que se comparó la resultante obstétrica entre mujeres que roncaron o no, la PE ocurrió en 7% de las mujeres que roncaban comparados con 4% de las mujeres que no lo hicieron93. Otra investigación que evaluó embarazadas con diagnóstico de PE, embarazadas normales con edad gestacional similar y mujeres no embarazadas normales con monitorización nocturna del patrón de sueño y oxigenación arterial, mostró que las embarazadas con PE presentaron duplicación del tiempo de limitación del flujo inspiratorio comparado con las embarazadas normales92.

En resumen, la obesidad aumenta la frecuencia de los trastornos del sueño. Estos trastornos se incrementan por los cambios propios del embarazo. El embarazo aumenta el riesgo de apnea del sueño, la cual es más común en las embarazadas con diagnóstico de PE. Al igual que con las enfermedades cardiovasculares, existe una mayor frecuencia de trastornos del sueño en la PE. Es probable que los cambios fisiopatológicos secundarios a los trastornos del sueño contribuyan al desarrollo de la PE proporcionando un mecanismo mediante el cual la obesidad puede contribuir con este aumento en el riesgo.

La evidencia demuestra que la obesidad aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y de PE. Se desconoce si la reducción de peso antes del embarazo o la restricción del aumento de peso durante el embarazo podrían reducir el riesgo. De todas formas, los beneficios generales de la pérdida de peso en personas obesas justifican esta medida antes del embarazo. Si estas modificaciones en la conducta reducen el riesgo de desarrollar PE se establecerá con el paso del tiempo, pero es poco probable que se pruebe en ensayos clínicos controlados y aleatorios. Las similitudes entre enfermedades cardiovasculares y PE justifican considerar a todos estos mecanismos como objetivos importantes de la investigación para comprender la fisiopatología. Es poco probable que estos factores actúen de manera independiente, sino que probablemente interactúan entre ellos. Establecer científicamente la relación de estos mecanismos con la PE debe proporcionar elementos terapéuticos a futuro.

CONFLICTO DE INTERESES: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.