INTRODUCCIÓN

La diabetes y sus complicaciones imponen una pesada carga en los sistemas de salud pública mundial^1,2. La diabetes representó en 2013 la 12va causa de años de vida con dis-habilidad ajustada (DALYs -disability-adjusted life years- suma de años vividos con incapacidad y años de vida perdidos)³ y fue la 17ma causa de muerte globalmente⁴. En Venezuela, la diabetes es la quinta causa de muerte⁵, y junto con la enfermedad cardiovascular, la principal causa de DALYs⁶.

Se estima que la prevalencia global de diabetes se incrementó de 4,3% a 9,0% en hombres y de 5,0% a 7,9% en mujeres desde 1980 a 2014, lo que representa que el número de adultos con diabetes aumentó de 108 a 422 millones⁷. El crecimiento y envejecimiento de la población fueron responsables del 39,7% de dicho cambio, el restante valor estuvo dado por un aumento de la prevalencia y la interacción entre estos factores⁷.

Una revisión que incluyó los estudios de prevalencia de diabetes en Venezuela publicados hasta 2014, la prevalencia ponderada de diabetes entre 6807 sujetos evaluados durante los años 2006 a 2010 fue de 7,7% y la prevalencia de prediabetes de 11,2%⁸. En esta revisión, dos estudios de la región de los Andes fueron incluidos, la prevalencia cruda de diabetes en la zona del Páramo en 8,6%⁹, y la prevalencia en una zona urbana de Mérida (parroquia Ejido) 14,9%, realizados durante 2006 y 2010, respectivamente⁸.

Sin embargo, para el momento, ningún estudio ha evaluado de forma representativa la región de los Andes, desconociéndose la prevalencia actual de diabetes, prediabetes, el porcentaje de diabetes desconocida, de tratamiento y control de los sujetos diabéticos. El Estudio Venezolano de Salud Cardio-Metabólica (EVESCAM), es el primer muestreo nacional llevado a cabo en Venezuela, su objetivo fue determinar la prevalencia de los factores de riesgo cardiometabólico y estilo de vida en la población venezolana. El objetivo de este reporte es presentar los resultados del EVESCAM de la región de los Andes de Venezuela, específicamente la prevalencia de diabetes y sus características en las cinco poblaciones evaluadas y así conocer si la prevalecía de diabetes en la región ha incrementado.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y Población

El diseño, muestreo e implementación del estudio han sido descritos previamente^10,11. Brevemente, el EVESCAM fue un estudio poblacional, observacional, transversal y de muestreo por conglomerados, diseñado para evaluar la salud cardiometabólica de sujetos seleccionados de ≥ 20 años entre julio de 2014 y enero de 2017.

El tamaño mínimo de la muestra se calculó utilizando la fórmula de muestreo aleatorio para grandes poblaciones, considerando una muestra suficiente para detectar la condición menos prevalente en Venezuela (prevalencia ponderada de diabetes de 7,7%)¹². Se estableció un nivel de confianza del 95%, un error máximo admisible de 1,55%, y una tasa de respuesta de 70%, la muestra final esperada a reclutar fue de 4.200, un total de 525 sujetos por región. Se eligieron veintitrés ciudades de las ocho regiones, una a cuatro ciudades por región. Cada ciudad fue estratificada por los municipios. Se seleccionaron al azar dos municipios de cada ciudad, dos parroquias de cada municipio y, finalmente, dos localidades de cada parroquia que fue el conglomerado o grupo. Después de seleccionar, el mapa y el censo de cada lugar fueron necesarios para delimitar las calles o bloques, y para elegir al azar los hogares para visitar. En la región los Andes se evaluaron 5 poblaciones, desde noviembre de 2015 hasta marzo de 2016 en el Estado Mérida: La Venta (rural - Páramo), el Llano y Belén (urbano – centro de la ciudad de Mérida) y Tovar (urbano); en el Estado Trujillo, la Mesa (urbano). La tasa de respuesta fue 76,6%, (418 sujetos evaluados de 546 reclutados, urbanos 82,5% y rurales 17,5%). Se incluyeron a todos los sujetos mayores de 20 años que se encontraban en las casas seleccionadas y firmaron el consentimiento informado. Se excluyeron las mujeres embarazadas y sujetos con incapacidad para mantenerse de pie o comunicarse verbalmente. El protocolo de estudio fue diseñado acorde con la declaración de Helsinki y aprobado por el Comité Nacional de Bioética (CENABI) de Venezuela. El presente reporte está presentado acorde a las recomendaciones STROBE (The Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology)¹³.

Datos Clínicos y Bioquímicos

Durante la visita de reclutamiento a las casas seleccionadas se realizó la invitación a los participantes a una evaluación en un centro de campo, se informó sobre el estudio, se entregó y explicó el consentimiento informado, y se tomaron datos de identificación, uso de servicios de salud, nivel académico y el cuestionario de estrato social¹⁴. Todos los sujetos fueron evaluados por personal entrenado acorde a un protocolo estándar. Durante la evaluación se completaron los datos generales y cuestionarios: psicológico, actividad física, insuficiencia cardiaca, frecuencia de alimentos y adherencia a la dieta mediterránea.

Datos bioquímicos

Las muestras de sangre se recogieron en cada sitio según el protocolo estandarizado. La sangre en ayunas se tomó poco después de la llegada al centro de evaluación, y se realizó una segunda toma 2 horas después de un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con 75 g. Las muestras de sangre fueron centrifugadas durante 15 minutos a 3000 rpm y luego congeladas se enviaron al laboratorio central almacenadas a -40°C para su análisis.

Definición de Variables

Diabetes se estableció si la glucosa plasmática en ayunas fue ≥ 126 mg/dL o ≥ 200 mg/dL luego de un TTOG de 75 g o si señaló auto reporte de diabetes¹⁵. Prediabetes se estableció si la glucosa plasmática en ayunas estaba ≥ 100 mg/dL y <126 mg/dL o luego de un TTOG de 75 g entre ≥ 140 mg/dL y 199 mg/dL¹⁵. Se definió a sujetos en tratamiento como el porcentaje de sujetos que señalaron padecer de diabetes y estar recibiendo actualmente tratamiento hipoglucemiante oral o insulina. Diabetes desconocida se estableció como el porcentaje de sujetos que desconocía padecer diabetes luego de ser diagnosticado con las pruebas de laboratorio. Diabetes controlada se definió como el porcentaje de sujetos con auto reporte de diabetes que estaban recibiendo tratamiento y tenían una glucemia en ayunas < 110 mg/dL¹⁶ (control estricto) o < 130 mg/dL¹⁵ (control menos estricto). El antecedente de diabetes gestacional se determinó como todas aquellas mujeres no diabéticas que señalaron haber presentado diabetes solamente durante el embarazo.

Análisis de Datos

Todos los datos fueron calculados usando el programa SPSS 20 (IBM corp. Released 2011. Armonk, NY: USA). Todas las variables continuas fueron inicialmente analizadas con el test de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Las variables fueron presentadas como medias ± error estándar de la media y sus diferencias fueron medidas con la prueba-t de Student. Las tasas fueron mostradas como porcentaje e intervalo de confianza (IC) de 95%. El test de chi-cuadrado fue utilizado para establecer la diferencia de las variables categóricas. Debido a que el porcentaje de valores perdidos fue <1% se realizó el análisis sin ningún ajuste o evaluación para los datos perdidos. Un valor de p < 0,05 fue considerado como estadísticamente significativo. Para realizar la comparación con otras estimaciones globales de la diabetes se llevó a cabo la estratificación directa de la edad y el sexo utilizando la población mundial de la Organización Mundial de la Salud¹⁷.

RESULTADOS

Población estudiada

Un 60% de los sujetos fueron mujeres y el 17% provenientes del área rural. Los hombres presentaron mayor edad y mayores valores de glucemia en ayunas que las mujeres (p < 0,05) (Tabla I). Los sujetos del área urbana presentaron valores más elevados de glucemia en ayunas (p= 0,003) y glucemia post carga (p= 0,003) que los del área rural, quienes presentaron la menor edad (p= 0,027). Cuando se caracterizó a los sujetos acorde a la población evaluada (Tabla II), los sujetos de la comunidad de la Venta, Páramo, fueron los de menor edad (p= 0,035) y con menores valores de glucemia en ayunas (p= 0,018) y glucemia post carga (p= 0,012). En el Llano, Mérida Capital y Tovar, Estado Mérida, presentaron glucemias en ayunas y post carga más elevadas (p< 0,05).

Antecedentes Personales de Diabetes

El 12,2% (9,0-15,3) de la población estudiada reportó antecedente personal de diabetes con una media de 10±1,33 años de diagnóstico. Esta prevalencia fue el doble en el área urbana en comparación con el área rural (Tabla III). Un 18% de los sujetos conocidos como diabéticos no estaban recibiendo tratamiento hipoglucemiante oral ni insulina. Cuando se evaluó el control glucémico de los sujetos con diabetes conocida acorde a la glucemia en ayunas solo un 35,4% (30,8-39,9) se encontró controlado de forma estricta (<110 mg/dL) y la mitad de forma menos estricta (<130 mg/dL) (Tabla III).

Prevalencia de Diabetes y Prediabetes

La prevalencia cruda de diabetes fue de 16,5% (12,9-20,0), tres veces más elevada en el área urbana que en la rural (p= 0,013) (Tabla III). El 26,1% (21,8-30,3) de los sujetos diabéticos desconocían su condición, hecho que fue 2,3 veces más frecuente en hombres que en mujeres (p < 0,05) y sólo se observó en 1,4% (-1,3 a 4,1) de los sujetos en el área rural. La prevalencia de diabetes ajustada por edad y sexo en la región de los Andes de Venezuela fue de 12,3%, 50% más elevada en el área urbana que en el área rural (Tabla III). Un quinto de la población (19,7% [15,8-23,5]) presentó prediabetes y cuatro pacientes no diabéticas reportaron haber presentado diabetes gestacional (1,4%).

Las características de la diabetes según la población evaluada se resumen en la tabla IV. Un 55,9% de la población evaluada en Tovar, Estado Mérida, presentó alteración de la glucemia (32,4% prediabetes + 23,5% diabetes), más del doble a lo observado en La Venta, Páramo y La Mesa, Trujillo. Adicionalmente, en Tovar, sólo 55,9% sujetos conocidos como diabéticos estaban en tratamiento. Acorde al control glucémico, al analizar los sujetos con control estricto (<110 mg/dL), se encontró que en la población de Tovar seis de cada 10 sujetos diabéticos se encontraban en dicho rango de glucemia, en contraposición, en la población de La Venta y La Mesa, donde sólo 2 de cada diez sujetos diabéticos se encontraban en control estricto. Al flexibilizar el valor de control (<130 mg/dL) se pudo observar que en la población de La Mesa, Trujillo, solo 30% de los sujetos diabéticos se encontraron en meta.

DISCUSIÓN

Un 16,5% (12,9-20,0) de la población evaluada en la región de los Andes en el estudio EVESCAM presentó diabetes, el triple más frecuente en las zonas urbanas en comparación con la rural. Sólo un quinto de los diabéticos desconocían su condición, situación que fue menos frecuente en las mujeres (17,5%) que en los hombres (40,5%) y casi nulo (1,4%) en la población rural. A pesar de que el 18% de los diabéticos conocidos no se encontraban recibiendo tratamiento, más de la mitad mostró un adecuado control de glucemia en ayunas (< 130mg/dL). Esta paradoja fue especialmente evidente en la población de Tovar, en donde, el 40% de la población diabética no estaba recibiendo tratamiento y el 60% presentó glucemia en ayunas menor a 110 mg/dL. Un 26,1% (21,8-30,3) de los evaluados cursó con prediabetes, siendo el triple más frecuente en las poblaciones de Belen y Tovar (≈ 30%), en comparación con la Mesa (9,2%). Al ajustar por edad y sexo la prevalencia de diabetes en la región fue de 12,3% (9,1-15,4) y de prediabetes fue 16,9% (13,3-20,4).

Al comparar con los datos que se recolectaron en el año 2006 en una población rural del páramo de los Andes en el estudio VEMSOLS (Estudio Venezolano de Obesidad, Síndrome Metabólico y Estilo de Vida)⁹, la prevalencia de diabetes permanece relativamente sin cambios y con tendencia a la reducción en estas zonas rurales (8,5% VEMSOLS-2006 y 6,9% EVESCAM-2015). Igualmente, en el estudio VEMSOLS, se evaluó una población urbana en 2010, parroquia Ejido, Mérida ciudad, encontrándose una prevalencia de diabetes de 14,9%, considerablemente más baja a la observada en las zonas urbanas evaluadas por el EVESCAM en 18,8%, lo que señala una posible tendencia al incremento en la prevalencia de diabetes en las poblaciones urbanas de la región.

Nieto-Martínez y col.⁸ en una revisión que incluyó los estudios de prevalencia de diabetes en Venezuela diseñados con un muestreo aleatorio, evaluó un total de 6.807 sujetos de nueve estudios, que abarcaban cuatro de las ocho regiones de Venezuela, publicados durante los años 2005 a 2010; la prevalencia ponderada de diabetes entre los estudios fue de 7,7%, lo que señalaría un aumento de 59% en comparación con la prevalencia ajustada de diabetes para la región de los Andes (12,3%).

La prevalencia mundial ajustada por edad y sexo se estimó en 8,4% para el 2014⁷, considerablemente más baja a lo observado en nuestro estudio (12,3%). La Federación Internacional de Diabetes (IDF –International Diabetes Federation) estimó para el 2015 que la región de Centro y Sur América presentaba una prevalencia de diabetes ajustada por edad y sexo de 9,6% (8,2% – 11,5%), representando 29,6 (25,2 - 35,5) millones de adultos con diabetes en la región y se esperaba que aumentara a 9,7% (8,2% - 11,7%). Sin embargo, acorde al presente resultado, estas cifras pudieran estar subestimando considerablemente la carga que representa actualmente la diabetes en la región.

La prevalencia de diabetes y prediabetes fue mayor en la zona urbana que la rural. Este hallazgo es consistente con otros reportes^18,19. En múltiples regiones, el entorno urbano pudiera condicionar un estilo de vida que incrementa el riesgo para desarrollar diabetes²⁰.

El presente reporte muestra un óptimo nivel de conocimiento de la diabetes en los sujetos evaluados (73,1%), muy por encima al nivel estimado globalmente por la IDF para el 2015 (53,5%)²⁰. El alto porcentaje de conocimiento de la diabetes en la población rural de este estudio (98,6%) pudo estar condicionado por ser una población pequeña, con baja rotación de habitantes, en donde el personal de salud del ambulatorio local cuenta con un censo detallado de todos los habitantes de su área de influencia.

La IDF estimó para el 2015 que aproximadamente el 16,2% de las mujeres embarazadas presentaron hiperglucemia en el embarazo, de las cuales el 85,1% fueron diagnosticadas como diabetes gestacional²⁰. En el presente reporte el 1,4% de las mujeres no diabéticas refirieron haber presentado diabetes durante el embarazo. Su presencia aumenta el riesgo de complicaciones gestacionales y durante el parto, así como, la incidencia diabetes mellitus tipo 2 (DM2) para la madre y el hijo²¹.

La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE –American Association of Clinical Endocrinologist)¹⁶ recomienda que todo paciente con reciente diagnóstico de DM2 o hiperglucemia leve debe iniciar cambios de estilo vida y monoterapia, de preferencia tratamiento con metformina, otras alternativas aceptadas son los agonistas de GLP-1, inhibidores del GLP-2, inhibidores del DPP-4 y Tiazolinedionas. Igualmente, para la Asociación Americana de Diabetes (ADA–American Diabetes Association)¹⁵, la metformina es el tratamiento de elección como monoterapia en todo paciente recién diagnosticado. A pesar de esto, en este reporte se pudo observar que el 18% de los sujetos diabéticos conocidos se encontraban sin tratamiento hipoglucemiante, hecho que puede incrementar el riesgo de aparición de complicaciones relacionadas a la diabetes. A pesar de ello, un alto porcentaje de sujetos presentó un adecuado valor de glucemia en ayunas: 35,4% ≤ 110 mg/dL y 56,2% ≤ 130 mg/dL. Las guías actuales de la AACE/ACE¹⁶ y ADA¹² señalan que las metas de glucemia y HbA1C requieren un balance entre la edad, comorbilidades y riesgo de hipoglucemia, basado en que el control óptimo y estricto de la glucemia conlleva a una reducción en el riesgo de aparición y progresión de retinopatía, nefropatía y neuropatía. Sin embargo, en el estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)²² donde participaron sujetos de edad avanzada, con largo tiempo de la enfermedad, alto riesgo de enfermedad cardiovascular y HbA1C >8,5%, que fueron asignados a tratamiento intensivo, mostraron un aumento de la mortalidad. Este aumento de la mortalidad se observó en pacientes que mantuvieron una HbA1C >7% a pesar de la terapia intensiva, mientras que en el grupo estándar, la mortalidad fue mayor en los sujetos con HbA1C<7% y HbA1C>8%²³. En adultos con reciente diagnóstico de diabetes y una HbA1C entre 6% y 7% sin evidencia clínica de enfermedad cardiovascular ni riesgo de hipoglucemia u otras consecuencias, implementar tratamiento intensivo puede reducir el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares²⁴. Un rango más amplio de HbA1C puede ser aceptado en pacientes de mayor edad y con riesgo elevado de hipoglucemia^15,16.

El hecho de reportar sólo una región del estudio EVESCAM limitó el tamaño de la muestra, haciendo que diferencias observables entre las poblaciones, por ejemplo, diferencias rural-urbanas y diferencias entre géneros, no aparezcan estadísticamente significativas, sin embargo, dan luz sobre lo que puede reflejar el resultado nacional del estudio. Otra limitación relacionada al tamaño de la muestra es no poder realizar el análisis de los factores de riesgo relacionados con la diabetes en la región de los Andes. Para una adecuada evaluación del control de la diabetes se recomienda utilizar el valor de HbA1c, el cual no estuvo disponible para el estudio, por ende, sólo pudimos contar con la glucemia en ayunas en los sujetos con diabetes como un subrogado para la evaluación del control de la diabetes. La mayor fortaleza del presente manuscrito radica en poder reportar con detalle el diagnostico situacional de salud relacionado con la diabetes en la región de los Andes de Venezuela.

En conclusión, un 16,5% de la población adulta de los Andes evaluada en el estudio EVESCAM para 2015-2016 padece de diabetes y 19,7% prediabetes, impresionando un aumento en su prevalencia en las zonas urbanas pero no así en la zona rural. Las prevalencias ajustadas por edad y sexo (diabetes 12,3% y prediabetes 16,9%) representan que para el 2015 cerca de 750.000 adultos padecían alteraciones de la glucemia en una población de apenas 3 millones de adultos, muy por encima a lo estimado para el continente. Futuros reportes del EVESCAM permitirán esclarecer los elementos que conllevan a esta elevada prevalencia de diabetes y prediabetes.

CONFLICTO DE INTERESES

No hay relevantes conflictos de interés que declarar.

Agradecimientos

Agradecemos a la directiva y los miembros de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna por su continua colaboración y apoyo. El EVESCAM fue parcialmente financiado por Laboratorio Novartis y por donaciones.

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