PREVALENCIA DEL SÍNDROME METABÓLICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON RONQUIDOS DURANTE EL SUEÑO

PREVALENCE OF METABOLIC SYNDROME IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH SNORING DURING THE SLEEP

El síndrome metabólico (SM) se refiere a una serie de anormalidades que agrupadas constituyen uno de los riesgos más importantes para desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular prematura. Los criterios para definirlo han sido establecidos en el III Panel de Expertos del Programa Nacional de Colesterol (ATP III siglas en inglés) y consisten en anormalidades de la glucemia, alteraciones en el metabolismo de los lípidos acompañados de hipertensión arterial y el desarrollo de obesidad central¹.

En los Estados Unidos se ha estimado la prevalencia del SM entre 4 a 10% de la población de adolescentes siendo mayor en la población de jóvenes con sobrepeso^2,3,4. Estudios realizados en Venezuela en distintas regiones han reportado prevalencias variables del SM que van desde el 17% al 38%, todos relacionados con obesidad^5,6,7.

Se ha estimado que del 1 al 6% de los niños pueden presentar trastornos respiratorios durante el sueño (TRS), caracterizados por ronquidos, fragmentación del sueño e hipoxemia intermitente, que pueden estar relacionados con apnea obstructiva^8,9,10. Según la Sociedad Española de Pediatría, la prevalencia del ronquido es muy variable y las investigaciones publicadas refieren que entre el 7% y el 16,7% se presentan en niños desde los 6 meses hasta los 13 años y entre un 5% al 14,8 % en adolescentes¹¹.

Múltiples estudios han logrado establecer la relación existente entre los TRS y el riesgo de desarrollar SM, bien sea en su contexto general o en las alteraciones específicas de cada componente, entre ellas: obesidad, hipertensión, intolerancia a la glucosa o diabetes. Ha sido demostrado que el ronquido así como las dificultades para conciliar el sueño incrementan el riesgo a desarrollar SM en un 80%, y este riesgo se mantiene aún luego de realizar el ajuste según las características demográficas, psicológicas o al estilo de vida, sugiriendo que el ronquido pueda ser el factor de riesgo causal de la disfunción cardiometabólica^{12,13,14,15,16}.

Recientemente ha sido valorada la relación existente entre ronquido y SM en adolescentes y adultos jóvenes en una población chilena, encontrando que el ronquido estuvo presente en el 43,5% de los individuos y el SM en el 19,5% de ellos. Esto sugiere que la calidad del sueño representa un papel importante en el funcionamiento normal del metabolismo diario y de los procesos hormonales. Su alteración está asociado con hiperglucemia en ayunas y alto índice de masa corporal¹⁷.

Los trastornos respiratorios del sueño son un problema prevalente en la atención primaria infantil, es por ello que tratarlos mejora la respiración, la oxigenación y reduce el riesgo de complicaciones¹⁸. El ronquido representa una condición de prevalencia importante que causa daños multisistémicos e inflamación crónica. En la literatura venezolana no se encuentran datos entre la asociación del SM y la presencia del ronquido. Este estudio pudiera ser pionero en la investigación de este tópico a nivel nacional, pudiendo constituir la base para otras pesquisas por lo que el objetivo de esta investigación fue demostrar la relación existente entre el SM y una de las formas del trastorno del sueño como es el ronquido.

Se realizó un estudio observacional de tipo transversal, llevado a cabo durante el período comprendido entre Septiembre del 2016 y Enero del 2017 con alumnos regulares, escolares y adolescentes de la Unidad Educativa “Corazón de Jesús” ubicada en Cumaná, Estado Sucre, Venezuela. El estudio fue aprobado por la Comisión de Postgrado del Departamento de Pediatría del Hospital Universitario “Antonio Patricio de Alcalá” quien reconoció los aspectos éticos de la investigación ajustados a la Declaración de Helsinki.

De los 450 cuestionarios distribuidos fueron retornados 350, se detectaron 46 individuos roncadores (13,1%); se seleccionaron 46 individuos no roncadores como controles, ajustados por edad, sexo, nivel educativo e índice de masa corporal al grupo de roncadores. En la tabla I, se pueden observar las características generales de la muestra estudiada, y su agrupación según la presencia o no del SM y las distintas variables analizadas. La edad promedio fue de 11,0 ± 2,61 años, más de la mitad fueron varones y predominantemente adolescentes. El peso, talla e IMC promedio fue de 38,4 ± 11,90 kg, 125,5 ± 11,68 cm y 23,2 ± 6,20 Kg/m² respectivamente. La mayoría fueron considerados con IMC normal (70%). El índice cintura/talla estuvo elevado en el 69,5%. El ronquido (RF) fue detectado en el 13,1% de los individuos (46/350) y de ellos, el 78,3% tenía SM (36/46) (Tablas I y II).

No se observaron diferencias entre los individuos con o sin SM en cuanto a la distribución por edad y género. Los individuos con SM tuvieron en promedio mayor edad, peso e IMC así como relación ICT más elevada. Las cifras tensionales promedio en la muestra general fueron de 105,7 ± 9,54 mm Hg para la sistólica y de 63,8 ± 7,06 mm Hg para la diastólica (Tabla I).

Tabla I
Características generales de la población según ocurrencia del síndrome metabólico

Los datos están expresados en medias y desviaciones estándar.

* Preescolar/Escolar/Adolescente; **Ausente/Ronquido Fuerte; *** Normopeso/Sobrepeso-Obeso.

Se encontró una asociación con alta significación estadística (X2 = 36,84; p < 0,001) entre el SM y los RF; más de dos tercios de los individuos con SM eran roncadores; del grupo con ronquidos, el 78,3% (36/46) tenía SM, mientras que entre aquellos no roncadores, el 13% (6/46) tenía SM (Tabla II). El análisis del género relacionado con el SM no permitió establecer ninguna relación estadística, pero cuando se discriminó entre los varones y hembras con ronquidos que desarrollaron SM, se encontró una relación importante (X² = 44,12; p=0,001) ya que la totalidad de las hembras con RF desarrollaron SM (Tabla III). Así mismo se encontró asociación entre el nivel educativo, el ronquido y el SM, ya que la mayoría de los afectados eran cursantes del nivel medio (X2 = 44,81; p=0,001; datos no mostrados). La prevalencia se incrementó con la edad.

Tabla II
Asociación entre el síndrome metabólico y el ronquido

Los datos están expresados en n (%).

X² = 36, 84; X2(1; 0,001)= 10,827; p= 0,001 Altamente significativo.

Tabla III
Relación entre el síndrome metabólico y el ronquido por género

Los datos están expresados en n (%).

X² = 44,12; X2(3; 0,001)= 16,268; p= 0,001 Altamente significativo al comparar genero con RF

El IMC encontrado en los 92 individuos estudiados no fue sugestivo de obesidad ni sobrepeso, sin embargo la diferencias entre las medias sugiere con alta significación estadística (p = 0,000) que los roncadores tuvieron IMC mucho más elevado que aquellos que no roncaban (26,34 ± 5,5 Kg/m² vs 19,98 ± 5,08 Kg/m²). La otra variable antropométrica analizada fue el ICT, el ANOVA indica con significancia altamente estadística (p=0,000) que existieron diferencias entre las medias de los roncadores con los no roncadores (0,61 ± 0,08 vs 0,53 ± 0,06) (Tabla IV).

Tabla IV
Variables cuantitativas analizadas ern la población según la presencia de ronquido fuerte

Los datos están expresados en medias y desviaciones estándar.

*Altamente significativo ** Significativo NS: no significativo

El estudio de la TA, mostró diferencias significativas para los registros de la presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial media (PAM) no así para la diastólica (PAD). La media de PAS en los roncadores fue mucho mayor (108,2 ± 9,34 mm Hg vs 103,2 ± 9,17 mm Hg; p = 0,011), así mismo la PAM mostró variaciones significativas (93,4 ± 7,81 mm Hg vs 90,1 ± 7,50 mm Hg; p = 0,037) con respecto a los no roncadores (Tabla IV).

Del análisis de las variables bioquímicas que definieron al SM y relacionadas con los TRS (ronquidos), se encontraron diferencias con los no roncadores para las mediciones de los triglicéridos (126,1 ± 34,81 mg/dl vs 100,6 ± 26,03 mg/dl; p=0,001), de la glucemia (103,3 ± 17,93 mg/dl vs 81,1 ± 13,46 mg/dl; p = 0,000) y del nivel de c-HDL (35,2 ± 6,67 mg/dl vs 37,9 ± 5,39 mg/dl; (p=0,038); para esta última medición los individuos roncadores tenían los niveles más bajos. Si bien es cierto que el colesterol sérico no forma parte de la definición del SM, este igualmente fue mucho más elevado en los individuos roncadores

Este estudio poblacional transversal basado en el análisis de una muestra seleccionada en función del reporte previo del ronquido durante el sueño, ha demostrado la asociación altamente significativa a desarrollar SM en aquellos individuos roncadores. Múltiples estudios epidemiológicos realizados en adultos han demostrado de manera significativa esta asociación^20,21,22.

La prevalencia del SM en la población pediátrica ha sido estimada alrededor del 4%, pudiendo llegar a ser hasta 10 veces más frecuente en los pacientes con sobrepeso^23,24,25. Verhulst y col estudiaron a 104 individuos con 11,1 ± 2,6 años, señalando la interacción existente entre TRS y SM, el SM estuvo presente en el 37% de los sujetos, estimando que esta relación es independiente de la distribución de la grasa corporal²⁶. Redline y col., en un estudio transversal encontraron una prevalencia para SM del 19%, donde el 25% de ellos tenía sobrepeso y determinaron que los individuos con TRS evaluados por polisomnografía tuvieron hasta 6,5 veces mayor riesgo de presentar SM²⁷.

Los resultados de nuestra investigación son semejantes a los descritos anteriormente, y en el caso de la muestra estudiada, el riesgo igualmente fue mayor cuando el individuo era, reafirmándose el concepto de la alta asociación entre los pacientes con ronquido y la presencia del SM. Algunos estudios han sugerido la relación causal entre el ronquido y el riesgo de la disfunción metabólica^16,27.

Un estudio longitudinal ha demostrado que las variaciones de los componentes del SM se hacen más prevalentes entre los 10 y los 19 años, esto ha sido explicado, en primer lugar por la cronicidad de los síntomas obstructivos de la vía aérea superior, y luego por modificaciones influenciadas por la pubertad o a cambios relacionados con el metabolismo, en comparación a los otros grupos de edad²⁸. Este efecto igualmente fue demostrado en este estudio donde de los 42 niños con SM, 30 eran adolescentes. Estos datos de igual forma han sido reportados en otros estudios donde los adolescentes y los adultos jóvenes fueron los grupos mayormente afectados^29,30.

Múltiples investigaciones han determinado los factores que de forma individual establecen mayor riesgo metabólico, de todos, los que están bien establecidos son la resistencia a la insulina, la dislipidemia, la obesidad y la hipertensión. Sin embargo, estos factores pueden estar modificados por variables como la raza, la edad, el género o la condición socioeconómica^31,32,33,34. Los estudios que relacionan los resultados del género con el SM, son variados, en algunos predomina el masculino y en otros el femenino, muchos coinciden en señalar, como los resultados de esta investigación, que el género no se asoció con el SM. Un elemento importante de la investigación desarrollada es que cuando se relacionó género con la presencia del ronquido se encontró una asociación con alta significación que diferenció a las mujeres roncadoras de los hombres roncadores. La totalidad de las mujeres roncadoras desarrollaron SM. No se encontraron estudios pediátricos para contrastar estos resultados^4,17,27,35. Un estudio realizado entre mujeres sanas de 30 a 65 años encontró que aquellas que roncaban tenían mayor riesgo a desarrollar SM. En otros estudios prospectivos encontraron en un gran número de mujeres, mayor hipertensión arterial en aquellas que fueron roncadoras, y esta relación se mantuvo aun luego de realizar los ajustes para la edad, el IMC o la circunferencia abdominal^36,37,38.

Otro elemento para resaltar de la investigación fueron los resultados del ICT; si bien es cierto que este no fue utilizado para la definición del SM, mereció consideración por ser una medición rápida, sencilla y que no requiere tablas para contrastar su resultado según la edad y el género. Este índice se relacionó de manera significativa con los individuos roncadores al igual que el IMC. Varios estudios de cohorte han valorado la utilidad del ICT ≥ 0,5 como marcador de obesidad central, encontrando que su alteración condiciona mayor riesgo a sufrir enfermedad cardiovascular al ser comparado con aquellos que no tenían exceso de adiposidad³⁹. De nuestro estudio también resaltan los resultados del IMC y del ICT, por la poca tendencia a la obesidad dentro de la muestra estudiada, contrario a otros estudios, donde señalan que la obesidad es el factor de riesgo para tener ronquido o cualquier otro TRS tanto para niños como adolescentes^27,40,41.

Es importante identificar a los niños y adolescentes con riesgo a desarrollar enfermedad cardiovascular prematura, ya que, como ha sido sugerido en estudio de cohorte sobre 12.000 niños, estos riesgos cardiovasculares precoces persisten durante la vida adulta⁴². Un estudio prospectivo de 10 años encontró que en los roncadores habituales el riesgo ajustado a edad e IMC para desarrollar diabetes fue 2,3 veces más elevado⁴³.

Los mecanismo biológicos que tratan de relacionar los TRS con el SM no han sido totalmente esclarecidos; se sugiere que la hipoxia intermitente y la hipercapnia durante los episodios obstructivos puede estimular la actividad simpática e incrementar la actividad de las catecolaminas y el cortisol causando resistencia a la insulina, excesiva secreción de leptina y un aumento en el número de factores aterogénicos. El efecto sistémico de la hiperactividad de las catecolaminas puede agravar la homeostasia de la glucosa aumentando la gluconeogénesis y la glicolisis^44,45,46,47.

El presente estudio demostró claramente la relación existente entre todos los componentes del SM con el ronquido. Con respecto a la tensión arterial, Brockmann y col¹⁷, Redline y col²⁷ y Sun y col⁴⁹, encontraron afectación significativa tanto de la TAS como TAD para los individuos con ronquidos habituales. Los datos presentados difieren levemente, ya que las mediciones guardaron relación significativa solo con la TAS. Una variable no medida en ninguno de los estudios citados anteriormente fue la afectación de forma significativa de la TAM. En el estudio de Li y col. evaluaron la TAS, TAD y TAM, entre niños con ronquido primario y no roncadores, encontraron que la TAM se incrementó de forma significativa durante el TRS indicando mayor riesgo cardiovascular por mayor severidad de la obstrucción de la vía aérea⁵⁰. De la misma forma Wright y col. demostraron que el índice de distress respiratorio secundario a TRS se relacionó de forma significativa con los cambios de TAS y TAM⁵¹.

Múltiples estudios han demostrado la asociación importante que existe entre los TRS, la presencia de hiperglucemia y el riesgo a desarrollar diabetes. Igualmente ha sido citado el riesgo a desarrollar resistencia a la insulina e hiperglucemia en pacientes roncadores independientemente de la obesidad o de enfermedad predisponente^52,53,54.

En relación a la dislipidemia, igualmente ha sido un fenómeno encontrado en los individuos roncadores, y se asocia a los eventos inflamatorios generados por la obstrucción intermitente de la vía aérea superior que agrava el daño endotelial e incrementa el riesgo de afectación cardiovascular precoz; esta dislipidemia puede ser observada tanto en individuos con sobrepeso como en obesos^55,56,57.

En conclusión, los resultados del estudio demuestran la alta prevalencia del SM en niños y adolescentes roncadores independientemente de la obesidad. La detección temprana de estas personas en riego de desarrollar eventos cardiovasculares precoces debe ser una obligación en la evaluación de este grupo de edad.