Resumen:
Objetivo: Evaluar el desarrollo puberal
en niñas y adolescentes del Municipio Libertador de Mérida, Venezuela, comparar
con datos de 1982, y establecer su asociación con crecimiento, estado
nutricional y estrato socioeconómico.
Métodos: Estudio observacional, analítico,
de corte transversal. Se incluyó una muestra representativa de 476 niñas y
adolescentes de 8 a 18 años, edad promedio de 13,48±2,44 años, provenientes de
instituciones educativas públicas y privadas. Se evaluó crecimiento, estado
nutricional, estadio del desarrollo puberal, tempo de la maduración sexual y estrato
socioeconómico.
Resultados: La edad de los diferentes estadios puberales y la edad de la menarquia fue
significativamente más temprana respecto a datos de 1982 (p<0,002). La edad
promedio de la menarquia fue de 11,97±1,29 años, mientras que la de 1982 fue de
12,55±1,29 años; la menarquia se ha adelantado 0,20 años por cada década en
nuestra ciudad. El 16,2% tuvo una maduración temprana, el 66,2% promedio y el
6,3% tardía. Participantes con bajopeso tuvieron una menarquia más tardía que
aquellas con sobrepeso-obesidad y normopeso (p=0,02), y aquellas con talla baja
presentaron significativamente mayor proporción de maduración tardía en
comparación con talla normal y talla alta (p=0,02). No hubo diferencias en
relación a la institución educativa y la condición socioeconómica.
Conclusión: El desarrollo puberal está determinado por mecanismos genéticos complejos,
que pueden ser influenciados por la etnicidad, estado nutricional y diversos
factores ambientales. Existe clara tendencia secular hacia la edad más temprana
de telarquia, pubarquia y menarquia. Los estados de
bajopeso y talla baja se asociaron con maduración sexual tardía.
Palabras clave:Desarrollo puberalDesarrollo puberal, telarquia telarquia, pubarquia pubarquia, estado nutricional estado nutricional, tempo de maduración puberal tempo de maduración puberal, crecimiento crecimiento, condición socioeconómica condición socioeconómica.
Abstract:
Objective: To evaluate the pubertal development in girls and adolescents of the Libertador Municipality of Mérida, Venezuela, to compare
with 1982 data, and to establish its association with growth, nutritional
status and socioeconomic stratum.
Methods: Observational, analytical and cross-sectional study. Representative sample
of 476 girls and adolescents aged 8-18 years, mean age 13.48 ± 2.44 years, from
public and private educational institutions were included. Growth, nutritional
status, stage of pubertal development, sexual maturation time and socioeconomic
stratum were evaluated.
Results: The age of the different pubertal stages and age at menarche were
significantly earlier compared to 1982 data (p <0.002). The mean age of
menarche was 11.97 ± 1.29 years, while that of 1982 was 12.55 ± 1.29 years;
menarche has been brought forward 0.20 years per decade in our city. Early
maturation was observed in 16.2% of participants, average in 66.2% and delayed
maturation in 6.3%. Low weight participants had a later menarche than normal weight and
overweight-obese (p=0.02), and those with short stature had significantly
higher proportion of delayed sexual maturation compared to normal height and
tall stature (p=0.02). There were no differences in relation to the educational
institution and socioeconomic stratum.
Conclusion: The pubertal development is determined by complex genetic mechanisms,
which may be influenced by ethnicity, nutritional status, and environmental
factors. There is a clear secular trend toward earlier age at thelarche, pubarche and menarche.
The states of low weight and short stature were associated with late puberty.
Keywords: Pubertal development, thelarche, pubarche, nutritional status, puberal maturation tempo, growth, socio-economic stratum.
Revisiones
DESARROLLO PUBERAL EN NIÑAS Y ADOLESCENTES DE LA CIUDAD DE MÉRIDA, VENEZUELA: COMPARACIÓN CON DATOS DE 1982 Y ASOCIACIÓN CON CRECIMIENTO, ESTADO NUTRICIONAL Y ESTRATO SOCIOECONÓMICO (ESTUDIO CREDEFAR)
PUBERTAL DEVELOPMENT IN GIRLS AND ADOLESCENTS OF THE CITY OF MÉRIDA, VENEZUELA: COMPARISON WITH 1982 DATA AND ASSOCIATION WITH GROWTH, NUTRITIONAL STATUS AND SOCIOECONOMIC STRATUM.
Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-CompartirIgual 3.0 Internacional.
Recepción: 15 Abril 2018
Aprobación: 15 Julio 2018
La pubertad es el período de transición entre la infancia y la edad adulta en el que aparecen los caracteres sexuales secundarios, la velocidad de crecimiento aumenta hasta obtener la talla final con la fusión de las epífisis óseas y se logra la capacidad de fertilidad y reproducción1,2,3. Dentro de los factores que afectan la edad del inicio puberal se encuentran la herencia, las condiciones intrauterinas, el estado nutricional, algunos factores ambientales (clima, disruptores químicos endocrinos) y las condiciones socioeconómicas, entre otros4,5,6,7,8,9,10. Las niñas inician y completan cada estadio de la pubertad antes que los niños, existiendo una variación interindividual entre el comienzo y el ritmo de la pubertad, incluso entre niños del mismo sexo11.
La tendencia secular descrita para los países europeos demuestra un adelanto progresivo de la menarquia desde mediados del siglo XIX hasta la década 1960-69 en el siglo XX. Posteriormente, la edad de la menarquia en los países del hemisferio norte se ha mantenido estable desde 1970-7912. Algunos estudios relacionan estos cambios con el índice de masa corporal (IMC)13,14,15; en estudio realizado en Berlín con 1840 adolescentes de 10 a 15 años, se observó que las adolescentes con obesidad y sobrepeso presentaban la menarquia a los 12,5 años, las de peso normal a los 12,9 años, y las adolescentes con peso por debajo de lo normal a los 13,7 años16.
En 1888 se describió que la edad más frecuente de la menarquia en Santiago de Chile era a los 16 años17, luego en 1974, se reportó edad de menarquia de 12,6 años en un grupo de 354 niñas del área norte de Santiago de Chile18, y en el año 2004, Codner y col19, en 758 escolares de Santiago, demostraron una edad de menarquia de 12,68 años; además afirmaron que la evaluación de la composición corporal es necesaria para conocer con mayor exactitud el efecto de la adiposidad sobre el adelanto de la pubertad, y que existía una tendencia a un desarrollo mamario más tardío en el nivel socio-económico alto. Bustos y col20, en el año 2009, comprobaron que la telarquia en la región de La Araucanía (Chile) se presenta a los 10 años y 4 meses, se adelanta con el exceso de peso, se atrasa con el déficit de talla y que este evento puberal no está influenciado por la ruralidad, ni otros factores socioeconómicos. También en Chile, Hernández y col21 observaron que el aumento del peso es un factor determinante en la presencia de menarquia temprana en algunas niñas, y que el nivel socioeconómico no sería un factor importante por sí mismo, sino las diferencias de peso que se observan entre los distintos colegios.
Según la Fundación Centro de Estudios Sobre Crecimiento y Desarrollo de la Población Venezolana (Fundacredesa)22, para el año 1991, en las niñas venezolanas la pubertad se iniciaba entre los 7,7 y los 12,3 años de edad, con período puberal promedio de 5 años. La aparición de vello pubiano ocurría entre los 8,5 y 12,6 años y la menarquia a los 12,3 años, con una variación entre los 9,2 años y los 15,5 años. Pereira y col23, en el año 1982, dentro del estudio transversal de crecimiento y desarrollo de escolares merideños (Venezuela), reportaron en promedio, desarrollo mamario estadio II a los 12,19 años, vello púbico estadio II a los 12,14 años y aparición de menarquia a los 12,55 años.
Considerando lo anterior, y tomando en cuenta que la edad del inicio puberal y de la menarquia pueden ser expresión de la salud de una población4, el objetivo de este trabajo fue evaluar el desarrollo puberal en niñas y adolescentes del Municipio Libertador de Mérida, Venezuela, comparar con la data de 1982, y establecer su asociación con el crecimiento, el estado nutricional y el estrato socioeconómico.
Se trata de un estudio observacional, analítico, de corte transversal. La data de este trabajo proviene del proyecto “Evaluación del crecimiento, desarrollo y factores de riesgo cardiometabólicos en escolares y adolescentes de la ciudad de Mérida, Venezuela (CREDEFAR)”, que se llevó a cabo en el Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA) desde Marzo 2010 hasta Junio 2011. Se realizó con la participación de los servicios de Endocrinología, de Nutrición, Crecimiento y Desarrollo Infantil, el Postgrado de Nutrición Clínica y el Laboratorio de Neuroendocrinología y Reproducción.
La población se obtuvo a través del registro de las niñas y adolescentes cursantes desde 4o. Grado de Educación Básica hasta 5to. Año del Ciclo Diversificado (8 a 18 años de edad) de 8 instituciones educativas públicas y 5 privadas del Municipio Libertador, de la ciudad de Mérida. Se realizó un tipo de muestreo por estratificación, proporcional, aleatorizado y polietápico, que garantizaba la participación adecuada por institución pública o privada y por ubicación geográfica. La población total correspondió aproximadamente a 2000 personas del sexo femenino por año de edad (8 a 18 años). La muestra definitiva fue de 476 niñas y adolescentes, y fue superior a la estimada que era de 50 sujetos por edad cronológica, esto es 446 individuos; este tamaño de muestra fue calculado utilizando una edad de presentación de menarquia de 12,20 ± 1,28 años, obtenida del estudio realizado en Venezuela por Vera y col24 con un error alfa de 0,05 y error beta de 0,2. Se incluyeron aquellas niñas y adolescentes cuyos padres aceptaron su participación en el estudio y firmaron el correspondiente consentimiento informado. Se excluyeron niñas y adolescentes con patologías endocrinas de base (diabetes mellitus, hipotiroidismo, Síndrome de Cushing, déficit de hormona de crecimiento, hiperplasia suprarrenal congénita, entre otras), aquellas con síndromes genéticos, con enfermedades crónicas (enfermedades hepáticas, renales, cardiovasculares, oncológicas), niñas y adolescentes recibiendo algún tratamiento que pudiera modificar las variables en estudio, tales como hormona de crecimiento, insulina, glucocorticoides, entre otros y adolescentes embarazadas.
Se envió un folleto informativo a todos los padres y representantes de los niños y adolescentes seleccionados, a través de la Dirección de las Unidades Educativas participantes, donde se explicaban las características y objetivos del estudio, así como, el consentimiento informado, en donde se autorizaba la aplicación de la encuesta, la toma de medidas antropométricas y el examen físico. Los participantes fueron citados un día específico de la semana al Laboratorio de Hormonas del IAHULA, en compañía de su representante. Se procedió a llenar la ficha de recolección de datos diseñado para esta investigación. Se estableció el nivel socio-económico a través de la aplicación de la escala de Graffar, modificada por Méndez Castellano, validada en Venezuela24,25. Seguidamente, con la participante en ropa interior y descalza, se tomaron las medidas antropométricas y se realizó el examen físico siguiendo las normas y técnicas descritas por la National Health and Nutrition Examination Survey 200026; se hizo hincapié en los caracteres sexuales secundarios. Se registró el peso (en Kg) en una báscula estándar calibrada, con la participante de pie y los brazos hacia los lados. La talla (en centímetros) se calculó por el promedio de tres tomas en el estadiómetro de Harpenden, con la niña o adolescente en posición firme y la cabeza colocada en el plano de Frankfurt. Se hizo el cálculo del IMC usando la fórmula de IMC= Peso (Kg) / Talla2 (m). Se cumplieron las normas éticas contempladas en la Declaración de Helsinki. Detalles más específicos sobre el muestreo, así como el procedimiento del estudio CREDEFAR se presentaron en publicaciones anteriores27,28.
1.-Para establecer el estadio de desarrollo puberal se realizó evaluación física de glándula mamaria (GM) y vello púbico (VP), según los estándares de referencia internacional de Tanner, estadios I, II, III, IV y V 10,22,29.
2.-Para determinar el tempo de la maduración sexual se consideró: Maduración temprana: si el estadio puberal de telarquia se ubicaba en una edad cronológica por encima del percentil (pc) 90, según las referencias de Fundacredesa22; Maduración Promedio: si se ubicaba en una edad cronológica entre pc 10 y 90; Maduración tardía: si el estadio puberal de telarquia se ubicaba en una edad cronológica por debajo del pc 10.
3.-Para el estado nutricional se consideró: Obesidad: si el IMC era > pc 97 según edad y sexo en las curvas para niños y adolescentes venezolanos realizadas por Fundacredesa22; Sobrepeso: si el IMC estaba > pc 90 y ≤ pc 97; Normopeso: si el IMC se encontraba entre pc 10 y 90; Bajopeso: si el IMC se encontraba < pc 10.
4.-Para el estudio de la talla se consideró: Talla Alta: si la talla estaba > pc 97 según edad y sexo en las curvas para niños y adolescentes venezolanos realizadas por Fundacredesa22; Talla Normal-Alta: si se ubicaba > pc 90 y ≤ pc 97; Talla Normal: si se encontraba entre pc 10 y 90; Talla Normal-Baja: si estaba ≥ pc 3 y < pc 10; Talla Baja: si la talla era < pc 3.
5.-Para determinar el estrato socioeconómico: Se utilizó la escala de Graffar modificada, la cual considera 4 variables: profesión del jefe de la familia, nivel de instrucción de la madre, fuente del ingreso familiar y tipo de vivienda. Emplea una escala tipo Likert del 1 al 5 (1 para muy bueno y 5 para muy malo). El puntaje obtenido en cada variable se suma y se obtiene un total, que puede ir desde 4 (clase alta) hasta 20 (pobreza crítica): Estrato I: clase alta (4 a 6 puntos), Estrato II: clase media-alta (7 a 9 puntos), Estrato III: clase media (10 a 12 puntos), Estrato IV: clase media-baja o pobreza relativa (13 a 16 puntos) y Estrato V: clase baja o pobreza crítica (17 a 20 puntos)25.
Los datos fueron procesados a través del programa estadístico SPSS 19 y presentados en tablas y gráficos. Las variables continuas se muestran en promedio y desviación estándar y las categóricas en número absoluto y porcentaje. La asociación entre las variables categóricas se estableció mediante la aplicación del chi cuadrado. La diferencia estadística entre las medias de las variables cuantitativas se determinó con la prueba T de student para muestras no pareadas o el análisis de varianza (Anova) con post-hoc de Bonferroni, según el caso. Para la comparación de nuestros datos de edad de los diferentes estadios puberales y de menarquia con la media del trabajo publicado en 1982 en Mérida23, se utilizó la prueba t de student para una muestra. Se consideró significativo una p<0,05.
En la tabla I se presentan las características generales de las participantes. Se evaluaron 476 alumnas, con edad promedio de 13,48 ± 2,44 años, con rango de edad entre 8,41 y 18,90 años. Ciento cuarenta y cinco (30,5%) de las participantes estaban incluidas en el grupo de edad de 9 a 11 años, 182 (38,2%) en el grupo de 12 a 14 años y 149 (31,3%) en el grupo de 15 a 18 años. En cuanto al tipo de institución educativa de procedencia, 260 (54,6%) eran de establecimientos públicos y 216 (45,4%) de colegios privados. Según el estado nutricional, 47 (9,9%) presentaron bajopeso, 348 (73,1%) normopeso, 42 (8,8%) sobrepeso y 39 (8,2 %) obesidad. Al evaluar crecimiento se observó talla baja en un participante (0,2%), 18 participantes (3,8%) mostraron talla normal-baja, 413 (86,7%) talla normal, 28 (5,9%) talla normal-alta y 16 (3,4%) talla alta. La estimación socioeconómica demostró 4 participantes (0,84%) en estrato alto (I), 168 (35,44%) en estrato medio-alto (II), 186 (39,25%) en estrato medio (III), 113 (23,84%) en estrato medio-bajo (IV) y 3 (0,65%) en estrato bajo (V).
Características generales de las participantes
Datos en n (%)
En la tabla II se presenta la edad de las participantes según etapa del desarrollo puberal y se hace comparación con datos de la ciudad de Mérida publicados en el año 1982 por Pereira y col23. La edad aumenta significativamente en la medida en que avanzan los estadios de Tanner, tanto para la GM como para el VP (p=0,0001). Se observa al desglosar por estadios de Tanner, que las edades promedio del desarrollo de GM fueron: estadio II de 10,79 ± 0,99 años, estadio III de 12,79 ± 1,65 años, estadio IV de 14,05 ± 1,53 años y estadio V de 15,28 ± 1,59 años, y todas fueron significativamente menores en comparación a datos de 1982 (p<0,002). En cuanto a desarrollo de VP, el estadio II se presentó a una edad promedio de 11,16 ± 1,10 años, estadio III de 12,72 ± 1,67 años, estadio IV de 14,12 ± 1,61 años y VP estadio V de 15,19 ± 1,58 años. Al comparar con datos de 1982, se observa que estas edades promedio (excepto en VP estadio III) fueron menores (p<0,002). En relación a la edad de menarquia, se apreció que en 300 participantes, la edad promedio fue 11,97 ± 1,29 años, (con rango de edad de 8,80 a 16,00), la cual es significativamente más temprana que la obtenida 1982 cuando era de 12,55 ± 1,29 años (p<0,002). La edad de la menarquia se ha adelantado 0,20 años por década en nuestra ciudad.
Edad de las participantes según etapa del desarrollo puberal. Comparación con datos de Mérida 1982.
Anova: † p = 0,0001 entre edad de estadios de Tanner de telarquia y pubarquia. T de Student: * p < 0,002 Mérida 1982 vs Credefar
En la figura 1 se representan las participantes según el tempo de maduración puberal. Se evidencia maduración puberal temprana en 77 participantes (16,2%), promedio en 315 (66,2%) y tardía en 30 participantes (6,3%).
Fig. 1.-
Distribución de las participantes según tempo de maduración puberal (porcentajes).
En la tabla III se muestra la edad promedio y desviación estándar de las participantes según tempo de maduración puberal. Como era de esperar, se observa que las edades de desarrollo de GM y VP en las maduradoras tempranas, fueron significativamente menores (p<0,0001) en comparación con las maduradoras promedio y tardías, siendo en GM estadio II, maduración temprana a edad de 9,10±0,10 años, maduración promedio de 10,68±0,99 años y tardía de 12,58±0,44 años; en GM estadio V, la maduración puberal temprana se observó a edad promedio de 13,09±0,57 años, con maduración puberal promedio a los 15,85±1,25 años y no se evidenció en este rango maduración puberal tardía. Se aprecia en VP estadio II maduración puberal temprana a una edad media de 10,43±1,08 años, promedio a los 10,94±0,90 años y tardía a los 12,84±0,85 años; en VP estadio V, la maduración puberal temprana fue a una edad media de 13,06±0,55 años, maduración promedio a los 15,58±1,39 años y tardía a los 15,87±1,25 años. La edad de la menarquia fue significativamente más adelantada (p<0,05) en las maduradoras tempranas (11,47±0,81 años), con respecto a las maduradoras promedio (12,08±1,34 años) y tardías (12,24±1,48 años).
Edad de desarrollo puberal de las participantes según tempo de maduración puberal.
Anova: * p<0,05 **p<0,0001 vs Temprana †p<0,0001 vs Promedio
En la tabla IV se compararon las edades de los diferentes estadios de Tanner, en cuanto a desarrollo de GM, de VP y edad de la menarquia, según el estado nutricional. Como manifestación de malnutrición por exceso, se unieron el sobrepeso y la obesidad, por lo que el estado nutricional se divide en bajopeso, normopeso y sobrepeso-obesidad; se observa que no hubo diferencia estadísticamente significativa en la edad de presentación de estos eventos puberales, excepto en el estadio II de VP, que fue significativamente más temprano en el grupo de sobrepeso-obesidad con edad promedio de 10,52±0,63 años en comparación con el grupo con bajopeso, que fue de 11,88±1,44 (p=0,02). En cuanto a la edad de la menarquia, se aprecia que ésta, en el grupo con sobrepeso-obesidad (11,85±1,32 años) y en el grupo con normopeso (11,95±1,26) fue significativamente más temprana que en aquellas participantes con bajopeso (12,78±1,22; p=0,02). En la figura 2, se representa la distribución de las participantes según estado nutricional y tempo de maduración puberal. Se aprecia una tendencia a una mayor frecuencia de maduración temprana en sobrepeso-obesidad (24,7%), con respecto a bajopeso (13,9%) y normopeso (17,2%), sin embargo no fue estadísticamente significativa; así mismo se aprecia mayor proporción de desarrollo tardío en bajopeso (8,3%).
Edad de las participantes según etapa del desarrollo puberal y estado nutricional
Anova: * p=0,02 vs bajopeso
Fig. 2.-
Estado nutricional de las participantes según tempo de maduración puberal.
En la tabla V se muestra la edad media de las participantes relacionada a estadio puberal y clasificación según la talla. En vista de que la cantidad de niñas y adolescentes en talla baja (pc 97) fue escasa, se unieron éstas a talla normal-baja y talla norma- alta, respectivamente, quedando como talla baja todas aquellas participantes que presentaban la talla por debajo del pc 10, como talla alta, todas aquellas por encima del pc 90, y talla normal, aquellas participantes cuya talla estaba ubicada entre pc 10 y 90. Se aprecia que a medida que aumenta la talla, la edad de desarrollo de GM y de VP tiende a ser más temprana. Se observa que la edad promedio en las participantes con GM estadio II y talla alta, (9,87±0,48 años), fue significativamente menor, que en aquellas con talla baja (12,18±0,38 años; p=0,0001) y fue menor que el grupo con talla normal (10,75 ± 0,95 años) aunque no significativo; además, la edad de los estadios III y IV de GM fue significativamente menor en la talla alta en comparación con la talla normal (p=0,003). El desarrollo de VP, de igual manera, se inició en forma más temprana en las niñas y adolescentes con talla alta, con edad promedio de 10,51 ± 0,79 años, siendo la misma significativamente menor que en talla baja 12,62 ± 0,40 años (p< 0,006); la edad de inicio de desarrollo de VP en el grupo con talla normal (11,10±1,07 años), también fue más baja que la del grupo con talla baja (p< 0,006); igual comportamiento se apreció en los diferentes estadios de VP. Sin embargo, al final del desarrollo, la edad de la menarquia fue similar entre los diferentes grupos de talla. En la figura 3 se representa la distribución de las participantes según tempo de maduración puberal y talla. Se evidencia que las participantes con talla baja, presentaron en forma significativa mayor proporción de maduración puberal tardía (25%), en comparación con talla normal (7,2%) y talla alta (0%) (p=0,02).
No hubo diferencias estadísticamente significativas en la edad promedio de presentación de los diferentes estadios de Tanner de GM, de VP, de la menarquia, ni en la proporción de participantes según el tempo de maduración puberal, al comparar los diferentes estratos socio-económicos y el tipo de institución educativa (datos no mostrados).
Edad de los participantes según etapa del desarrollo puberal y clasificación de acuerdo a la talla
Anova: * p<0,03 ** P< 0,006 *** p=0,0001 vs Talla Baja † p<0,003 vs Talla Normal
Fig. 3.-
Clasificación de la talla de las participantes según el tempo de maduración. Chi cuadrado: p=0,02 vs talla normal y talla alta.
El desarrollo puberal está determinado por mecanismos genéticos complejos, que puede ser influenciado por la etnicidad, estado nutricional, y diversos factores ambientales. De acuerdo con esto, la edad media de la menarquia y etapas puberales pueden mostrar variaciones regionales, diferencias de un país a otro y cambios en el transcurrir del tiempo30,31. El momento de la pubertad puede servir como un indicador sensible de factores ambientales. En tal sentido, en este trabajo se consideró actualizar datos y estadísticas para la ciudad de Mérida sobre la pubertad femenina.
Se obtuvo que la mayoría presentaba una maduración puberal promedio (66,2%), un 16,2% temprana y un 6,3% maduración tardía, sin embargo, la edad promedio de presentación de GM estadio II fue de 10,79 ± 0,99 años, la cual fue significativamente menor a la edad obtenida en estudio realizado en esta ciudad en el año 198223, donde fue de 12,19 ± 1,29 años, lo cual concuerda con una clara tendencia secular hacia la edad más temprana de inicio de desarrollo mamario, que en los últimos 40 años ha sido descrito por varios estudios grandes estadounidenses. The Third National Health and Nutrition Examination Study (NHANES III)32, llevado a cabo entre 1988 y 1994, encontró edad media de GM estadio II de 10,4 años, significativamente más temprano de lo reportado anteriormente. Del mismo modo, en el año 1997, the Pediatric Research in Office Settings (PROS), informó de GM estadio II a edad media DE 10 años33. Estudios recientes sugieren una continuación de esta tendencia con una mayor prevalencia de niñas de 7-8 años de edad con GM estadio II; en Dinamarca, la edad media de GM estadio II disminuyó 1 año en un período de 15 años34. En cuanto a VP estadio II, se observó en nuestro estudio a edad promedio de 11,16 ± 1,10 años, significativamente menor respecto a 198223 (12,14 ± 0,96 años), coincidiendo con el estudio realizado en el año 2012 por Saffari y col35 en Irán, donde la edad promedio de VP estadio II fue de 11,1 años. En el 2008, Euling y col32 señalan que en Estados Unidos se presentó VP estadio II a edad de 10,51±1,67 para el año 1997, edad más temprana que la nuestra. En nuestro trabajo se incluyeron niñas desde 4º grado de educación primaria, lo cual limita parcialmente la definición de inicio de la pubertad ya que no participaron niñas de edad igual o menor a 7 años de edad, que pudieran haber iniciado su pubertad. De igual manera, la edad del estadio V no necesariamente se refiere a la edad en que llegó la adolescente a este estadio, ya que las participantes mayores probablemente habían alcanzado este estadio de desarrollo puberal años antes. Estas son limitaciones propias de un estudio de corte transversal como el nuestro.
La edad de la menarquia es un indicador clave en el desarrollo femenino, y se sabe que refleja la salud de una población4. Una menarquia temprana está descrita como un factor de riesgo para el cáncer y mortalidad por enfermedades cardiovasculares36, y estudios recientes también la relacionan a obesidad, diabetes tipo 237,38 y a un aumento futuro en la prevalencia de parto pretérmino39. La edad de la menarquia de nuestro estudio (11,97 ± 1,29 años) fue significativamente menor a la obtenida en Mérida en el año 1982 (12,55± 1,29 años)23; esta tendencia secular a presentar menarquia a edad más temprana, se ha observado durante décadas en poblaciones de toda Europa y América del Norte12,40. Grandes estudios se han realizado entre niñas blancas y negras no hispanas en los EE.UU, Canadá y Gran Bretaña; con base en datos de US National Health Interview Survey de 1966 and National Health and Nutrition Examination Surveys de 1988-1994 y 1999-2002, la edad media de la menarquia se redujo de 12,80 a 12,57-12,52 en niñas de raza blanca no hispanas y de 12,90-12,09 a 12,06 años en niñas de raza negra no hispanas. La edad media de la menarquia en las hispanas disminuyó de 12,20 a 12,09 años desde 1.988-1.994 a 1999-200232,41. Según Harris y col42, un análisis de datos de una población canadiense indicó que la edad media de la menarquia disminuyó de 13,2 años para los nacidos antes de 1933 a 12,6 años para los nacidos en 1.986-1990. Un estudio británico realizado por Morris y col43, reporta que la edad media de la menarquia en las mujeres blancas no hispanas nacidas en el lapso 1908-1919 disminuyó de 13,5 años a 12,6 años en mujeres nacidas en el periodo de 1945-1949. Esta tendencia también se observa en la edad de la menarquía de las mujeres japonesas que nacieron entre 1930 y 198544, en niñas holandesas y en niñas con ascendencia turca y marroquí en los Países Bajos45.
Vera y col24 en Venezuela, publican en el año 2009, que la edad de aparición de la menarquia en las niñas y adolescentes evaluadas en el Eje Centro Norte Costero (12,17 años) mostró un adelanto de 0,48 años (5 meses y 22,8 días) al ser comparadas con sus homólogas (12,65 años) del Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humano (ENCDH)41, mostrando una disminución secular de 0,22 años (2 meses y 18,6 días) por década. En nuestro estudio se pudo calcular que la edad de la menarquia disminuyó de 12,55 años a 11,97 años en un periodo de 28 años (0,58 años), esto es un adelanto en la edad de la menarquia de 0,20 años por cada década en nuestra ciudad, similar a lo encontrado por Vera y col24 en el Eje Centro Norte Costero. Según Fisher y col46 existen varias líneas de evidencia que sugieren un papel central de la exposición ambiental en la modulación de la sincronización de la pubertad humana. Desde el útero hay factores nutricionales y ambientales, además de disruptores endocrinos, que afectan el momento de la pubertad en las niñas, y varias sociedades internacionales han presentado declaraciones de posición sobre la importancia de futuras investigaciones en el campo de la epigenética para identificar los mecanismos para el control poligénico de la pubertad. Yermachenko y col47 mencionan que hoy en día, los factores socioeconómicos tienen una importancia menos significativa en la edad de menarquia, en comparación a siglos anteriores, cuando el déficit nutricional constante estaba presente en todo el mundo, sin embargo, estos factores siguen siendo importantes para los países de bajos ingresos, y para países en desarrollo, una disminución de la edad de la menarquia generalmente refleja la mejora del estado nutricional de los adolescentes. En contraste, en los países desarrollados, la edad temprana de la menarquia se asocia con alta prevalencia de obesidad entre la población de bajos ingresos. Nuestros datos en Mérida, Venezuela, obtenidos en los años 2010-2011, servirán de apoyo para futuros estudios donde se evalúen estos aspectos tras la crisis humanitaria actual que vive nuestro país48.
Con respecto al estrato socio-económico, en el Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humano (ENCDH) conocido como “Proyecto Venezuela”41, la edad de la menarquia se presentó a los 12,4 años en los estratos altos, 12,6 años en el estrato medio-bajo y 12,8 años en el estrato bajo; refieren además, que en estratos altos en el lapso 1935-1981, la edad de la menarquia disminuyó 6 meses/década, y en la población rural y estrato bajo, disminuyó solo 2 meses/década. En nuestro estudio, al evaluar la edad de los diferentes estadios de Tanner y de la menarquia por estrato socioeconómico de las participantes, no se encontraron diferencias significativas, probablemente debido a que la población del Municipio Libertador de la ciudad de Mérida, en plena ciudad, no mostró suficiente proporción de niñas y adolescentes de estratos extremos para poder realizar una comparación adecuada, la mayoría pertenecía a los estratos medios.
Los datos obtenidos en cuanto a los diferentes estadios de Tanner y el índice de masa corporal (bajopeso, normopeso y sobrepeso-obesidad) indican claramente que el estadio II de VP, fue significativamente más temprano en sobrepeso-obesidad, en comparación con bajopeso y que la edad de la menarquia en sobrepeso-obesidad y normopeso, fue significativamente más temprana que en aquellas participantes con bajopeso. Además se evidenció una tendencia a una mayor frecuencia de maduración temprana en sobrepeso-obesidad y mayor proporción de desarrollo tardío en bajopeso. Al respecto, Bratke y col49, en niñas de Noruega observaron que la menarquia temprana estaba relacionada con alto IMC y la menarquia tardía con bajo IMC; He y col50 describieron que la pubertad temprana se relacionó con obesidad, independientemente de la composición corporal. Nuestros datos coinciden con estas aseveraciones, y también con los resultados de Coelho-e-Silva y col51, de Valdés y col52 y del metanálisis de Li y col38; éste último incluyó 11 estudios de cohorte y 4.841 sujetos, donde concluyen que la madurez temprana se asocia positiva y significativamente con el estado de sobrepeso y obesidad. Se desconoce el mecanismo íntimo por el cual el aumento del IMC puede influir en la activación temprana de la pubertad, sin embargo se sugiere que la alteración en la síntesis y la secreción de péptidos que regulan el metabolismo por parte de un tejido adiposo disfuncional (leptina, ghrelina, adiponectina), podrían explicar esta circunstancia. Así mismo se señala que el descubrimiento del péptido hipotalámico kispeptina, potente estimulador de la secreción de gonadotropinas, puede ayudar a aclarar este mecanismo fisiopatológico, ya que las neuronas hipotalámicas que secretan kispeptina tienen receptores para leptina, y en situaciones de obesidad, el aumento en los valores de leptina pudiera favorecer el aumento de la síntesis de kispeptina y, a través de un mecanismo autocrino/paracrino, fomentar la liberación de gonadotropinas y adelantar el inicio puberal53.
Con respecto a la asociación entre estadio puberal y talla, se observó que a medida que aumenta la talla, la edad de desarrollo de GM y de VP tiende a ser significativamente más temprana. Se evidenció que las participantes con talla baja, presentaron en forma significativa mayor proporción de maduración puberal tardía, en comparación con talla normal y talla alta, lo cual está en relación con lo expresado por Yousefi y col54 de que la pubertad tardía se relaciona con talla baja a la edad de 18 años; la razón de esto no es conocida, aunque variables prepuberales como el peso al nacer y la ganancia de peso en la niñez pueden ser factores contribuyentes; también es posible que las niñas que inician la pubertad muy tarde puedan estar desnutridas, reflejando una estatura adulta más corta. Por otra parte, no se puede descartar la conocida correlación positiva que se observa entre IMC y talla como explicación a la mayor frecuencia de maduración temprana en aquellas participantes con talla alta13.
Se puede concluir que en esta muestra representativa de niñas y adolescentes de la ciudad de Mérida, existe una clara tendencia secular hacia la edad más temprana de telarquia, pubarquia y menarquia, y los factores asociados al desarrollo puberal fueron el estado nutricional y el crecimiento, ya que el bajopeso y la talla baja se asociaron con maduración sexual tardía, mientras que no hubo influencias importantes en relación a la institución educativa y la condición socioeconómica.
Características generales de las participantes
Datos en n (%)
Edad de las participantes según etapa del desarrollo puberal. Comparación con datos de Mérida 1982.
Anova: † p = 0,0001 entre edad de estadios de Tanner de telarquia y pubarquia. T de Student: * p < 0,002 Mérida 1982 vs Credefar
Fig. 1.-
Distribución de las participantes según tempo de maduración puberal (porcentajes).
Edad de desarrollo puberal de las participantes según tempo de maduración puberal.
Anova: * p<0,05 **p<0,0001 vs Temprana †p<0,0001 vs Promedio
Edad de las participantes según etapa del desarrollo puberal y estado nutricional
Anova: * p=0,02 vs bajopeso
Fig. 2.-
Estado nutricional de las participantes según tempo de maduración puberal.
Edad de los participantes según etapa del desarrollo puberal y clasificación de acuerdo a la talla
Anova: * p<0,03 ** P< 0,006 *** p=0,0001 vs Talla Baja † p<0,003 vs Talla Normal
Fig. 3.-
Clasificación de la talla de las participantes según el tempo de maduración. Chi cuadrado: p=0,02 vs talla normal y talla alta.
