INTRODUCCIÓN

La deficiencia de hormona del crecimiento (siglas en ingles GHD) puede ser el resultado de un fallo de la producción o liberación de GHRH hipotalámico, de trastornos genéticos o congénitos del desarrollo de la hipófisis que afectan tanto a los somatotrofos como a otras células pituitarias especializadas. El GHD puede ser también secundario a alteraciones del sistema nervioso central, incluyendo tumores, cirugía, trauma, radiación o infiltración de enfermedades inflamatorias1. El GHD puede estar aislado o puede ocurrir en combinación con otras deficiencias de la glándula hipófisis, lo que se denomina hipopituitarismo. Los niños sin ninguna causa identificable se clasifican comúnmente como hipopituitarismo idiopático¹.

La glándula pituitaria es un órgano complejo que secreta seis hormonas de cinco tipos de células diferentes. La hipófisis anterior se forma de la bolsa de Rathke alrededor de la tercera semana de gestación, y su desarrollo está influenciado por la expresión de numerosos factores de transcripción y moléculas de señalización^2,3,4. El advenimiento de la resonancia magnética (RMN) ha llevado a una mejora significativa en la comprensión de la patogénesis de los trastornos que afectan al área hipotálamo-pituitaria y particularmente del hipopituitarismo congénito. En la actualidad existe evidencia convincente para apoyar la hipótesis de que marcadas diferencias en la morfología pituitaria indican una diversidad de trastornos que afectan a la organogénesis y función de la hipófisis anterior, con diferentes pronósticos. Específicamente, permite un estudio anatómico detallado y preciso de la glándula hipófisis mediante la diferenciación entre la adenohipófisis y la neurohipófisis⁵.

El fenotipo clínico típico de GHD en la infancia es la talla baja y el fallo persistente de crecimiento asociado a diversos hallazgos clínicos como frente prominente y adiposidad troncular. Puede además presentarse hipoglucemia e ictericia colestática. Sin embargo, esta presentación tiende a ser la excepción en lugar de la regla y, por lo tanto, el fenotipo clínico puede no ser particularmente notable⁶.

En relación a la etiología del GHD, puede encontrarse de manera aislada o combinada con otros déficit hormonales, de origen genético, congénito, idiopática o adquirido. Los quistes aracnoideos pueden estar presentes y generalmente se originan a partir de anomalías congénitas del desarrollo de la membrana aracnoidea, aunque pueden surgir posterior a una infección, trauma o hemorragia^7,8. Se ha informado que la prevalencia es del 1,7% -2,6% en los niños^7,8,9. Los quistes aracnoideos, constituyen aproximadamente el 1% de las lesiones intracraneales ocupantes de espacio y más del 50% de ellas ocurren en la fosa craneal media¹⁰, sin embargo, pueden estar presente en otras localizaciones. En este sentido, Onal y cols¹¹ ubicaron 50 casos de la siguiente forma: 54% en fosa media, 26% en fosa posterior, 18% supraselar y 2% interhemisférico. Cabe destacar que gran parte se identifican incidentalmente en niños examinados por lesión en la cabeza o macrocefalia^12,13,14,15. Harsh y cols¹⁴ y Mohn y cols¹⁶ han informado que las anomalías neurológicas y del campo visual y los diversos trastornos endocrinos, como la pubertad precoz central y la deficiencia de hormona del crecimiento (GH), se asocian con quistes aracnoideos, dependiendo particularmente de la localización y tamaño del quiste. La asociación entre GHD y síndrome de Dandy-Walker (SDW) es rara. Éste último ha sido descrito por diversos autores con los siguientes epónimos: malformación de Dandy -Walker, quiste de Dandy Walker, deformidad de Dandy Walker, atresia de los agujeros de Luschka y Magendie, dilatación del IV ventrículo, anomalía de la porción rostral del vermis y malformación de Luschka y Magendie. Todos ellos conciernen un grupo de malformaciones congénitas del sistema nervioso central de amplia variabilidad que incluyen anormalidades en la fosa posterior, tales como: dilatación quística del cuarto ventrículo asociada a diversos grados de alteración en vermix cerebeloso e hidrocefalia supratentorial¹⁷. La incidencia de SDW es de 1 en 25.000 a 35.000 recién nacidos vivos, con predominio en mujeres sobre hombres^18,19,20, con una mortalidad aproximada del 5 al 20%. Se han reportado otras malformaciones intracraneales, entre las que se encuentran la agenesia del cuerpo calloso, holoprosencefalia, encefalocele occipital, anormalidades oculares, y extracraneales, leucemia mieloide, riñón poliquístico, defectos cardiovasculares, polidactilia y paladar hendido^17,21,22,23.

En vista de la escasa literatura sobre la asociación entre SDW y déficit de GH, se considera necesario el estudio del presente caso clínico, en donde se demostró la presencia de un quiste aracnoideo en fosa posterior como parte del SDW asociado a GHD.

CASO CLÍNICO

Se trata de paciente femenina de 10 años de edad referida a la consulta por inadecuado crecimiento. Antecedentes personales: Producto de II gesta, embarazo controlado sin complicación, obtenida por cesárea segmentaria bajo anestesia peridural a las 39 semanas de gestación; peso al nacer: 2950 g, talla al nacer 51 cm. Respiró y lloró al nacer. Resto no contributorio. Antecedentes familiares: Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, hipotiroidismo primario. Resto niega. Examen físico: Peso: 30,5 Kg (pc50), Talla: 120 cm (pc3) según tablas de referencia nacional Fundacredesa. Potencial genético: 168 ±10 cm (por debajo del potencial genético). Índice de masa corporal: 21,1 Kg/m2 (pc90-95) según tablas de referencia CDC. Signos vitales dentro de la normalidad. Condiciones generales estables, hidratada. Glándula tiroides sin alteración. Cardiopulmonar: ruidos respiratorios presentes sin adventicios; ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos sin soplos. Abdomen globuloso sin hepatoesplenomegalia. Distribución de la grasa a predominio abdominal. Sin estrías violáceas. Presencia de botón mamario (Tanner II), sin vello púbico ni axilar (S2, P1, A1). Neurológico: consciente, orientada, activa, cursa escolaridad sin particularidad. Velocidad de crecimiento: 4 cm/año (<pc3).

Se solicitaron paraclínicos: Obsérvese tabla I.-

Edad ósea: 9 años, según atlas de Fundacredesa. Ecosonograma abdomino-pélvico: sin particularidad. RMN de cráneo reporta hallazgo de quiste aracnoideo posterior (aracnoidocele occipital) Ver figuras 1, 2 y 3.

El caso y las imágenes fueron discutidas con neurología infantil y neurocirugía, evidenciándose además de lo reportado por informe de medico radiólogo, una comunicación entre cuarto ventrículo y cisterna, concluyéndose con el diagnóstico de síndrome de Dandy Walker. Diagnóstico actual: Déficit de hormona de crecimiento (GHD) asociado a quiste aracnoideo en fosa posterior (Síndrome de Dandy Walker). En vista de no presentar síntomas sugestivos de hidrocefalia se decidió tratamiento médico con hormona de crecimiento humana, interconsulta y seguimiento por neurología infantil, neurocirugía y nutrición.

DISCUSIÓN

Los quistes aracnoideos intracraneales suelen ser asintomáticos y se identifican incidentalmente durante la imagen intracraneal. Los síntomas clínicos muestran variabilidad dependiendo de la localización y el tamaño del quiste. Por lo tanto, los trastornos endocrinos como la pubertad precoz central, deficiencia de GH y amenorrea se asocian comúnmente con quistes aracnoideos supraselares^16,24. Los quistes aracnoideos en otras localizaciones raramente pueden ser causa de trastornos endocrinos. Hasta ahora, sólo pocos casos de este tipo han sido reportados en la literatura⁷.

En el presente caso, se evidenció un quiste aracnoideo en fosa posterior asociado a un trastorno endocrino, coincide con los estudios reportados por Al-Holou y cols9 y Oberbawer y cols²⁵, quienes comunican que solo el 5% de los pacientes son diagnosticados por alguna disfunción endocrina; la mayoría de los pacientes con quistes aracnoideos son diagnosticados en la primera infancia debido a síntomas neurológicos^9,25. Los quistes aracnoideos pueden estar acompañando a un espectro de desórdenes endocrinos que incluyen deficiencias de hormonas hipofisiarias aisladas o múltiples e inclusive pueden presentar pubertad precoz^1,16,24.

Entre los casos de quistes aracnoideos descritos en la literatura internacional, destaca la publicación de Mohn y cols¹⁶ quienes informaron el seguimiento de seis pacientes. Dos de ellos tenían quistes aracnoideos a nivel temporal, presentando deficiencia de GH y pubertad precoz respectivamente. Por otra parte, Onal y cols¹¹ identificaron trastornos endocrinos asociados con quistes aracnoideos, así evidenciaron que los pacientes con quistes de la fosa media representaron el 54%, de los cuales el 37% presentó síntomas neurológicos, el 56% síntomas visuales, el 7% talla baja y el 3% pubertad precoz; el 18% presentó quiste supraselar, de los cuales el 56% se asoció con síntomas neurológicos, 56% síntomas visuales y 33% talla baja. El 2% presentó quiste interhemisférico asociándose a hidrocefalia y craneomegalia; un 26% presentó quiste de la fosa posterior, de los cuales un 46% se asoció con síntomas neurológicos, 8% con hidrocefalia y 8% con talla baja; en este estudio, 6 pacientes presentaron GHD, uno con quiste aracnoideo en fosa posterior, uno presentó quiste interhemisferico, dos presentaron quistes aracnoideos en fosa media y dos con quistes suprasellares.

A pesar de que existen diversos estudios que relacionan GHD con quistes aracnoideos, no se ha observado asociación de estos hallazgos con el SDW. Garcia¹⁷ refiere que el diagnóstico del SDW se basa en las manifestaciones clínicas relacionadas con malformación del sistema nervioso central, sin embargo existe variabilidad en cuanto a su presentación; siempre son necesarios estudios de imagen. Entre los hallazgos se encuentra una fosa posterior aumentada de tamaño. Aunque la mayoría de los afectados presenta síntomas durante el primer año de vida, como retraso en el desarrollo psicomotor, dificultades visuales y auditivas, hipotonía, anomalías en la respiración, espasticidad y convulsiones, en el presente caso no hubo alteraciones durante su desarrollo psicomotor, lo cual también ha sido reportado, ya que se han detectado casos de SDW de manera incidental en personas asintomáticas en la edad adulta, en estudio por motivos ajenos al síndrome^17,26.

En el presente caso, la paciente presentó déficit de hormona de crecimiento con hallazgo por RMN de cráneo de quiste aracnoideo en fosa posterior. Los quistes aracnoideos (aracnoidoceles) son considerados desórdenes raros asociados con talla baja. En este sentido, los quistes aracnoideos pueden ser la causa del déficit de GH y estar frecuentemente asociados a otras malformaciones del cerebro como holoprosencefalo y ausencia del cuerpo calloso^27,28. Obsérvese tabla II, sobre etiología del déficit de GH.

En relación al mecanismo por el cual los quistes aracnoideos tienen relación con disfunción endocrina, todavía se desconoce. Esta asociación puede explicarse posiblemente por la compresión relacionada con la presión o el efecto de masa directa del quiste en el eje hipotálamo-hipófisis²⁹. Los quistes aracnoideos en fosa media, en particular los quistes grandes que se extienden a la región supraselar, pueden causar trastornos endocrinos con efecto similar^7,30, sin embargo, se necesita más investigación para confirmar la relación patológica entre los quistes aracnoideos y los trastornos endocrinos, particularmente ante cualquier hallazgo de compresión de tallo pituitario o desviación de tallo^7,16,31.

En este sentido, Yuce y cols⁷ sugieren que como parte del estudio, se debe considerar que la causa real del trastorno endocrino, no necesariamente tenga relación con el propio quiste. Por lo tanto, es necesario individualizar cada caso e implementar una terapia ajustada a cada paciente^7,31 .

Se puede concluir que el SDW sigue siendo un debate en cuanto a su definición, etiología y tratamiento. La variedad en la presentación hace que muchas veces pase desapercibido. La asociación entre trastornos endocrinos y quistes aracnoideos posteriores son poco frecuentes.

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