INTRODUCCIÓN

El compromiso cardiaco en pacientes con síndrome carcinoide es una causa poco común de enfermedad valvular cardiaca. En la mayoría de los casos, el tumor primario está en tracto gastrointestinal y es necesaria la presencia de metástasis hepáticas para que ocurran las alteraciones cardiacas, ya que las sustancias vasoactivas son inactivadas por su paso hepático.. Los tumores carcinoides neuroendocrinos ováricos como causa de síndrome y cardiopatía carcinoide son aún más raros y generalmente surgen en quistes o teratomas ováricos.²

El compromiso cardiaco carcinoide está caracterizado por depósitos de tejido fibroso similares a placas en la superficie endocárdica, generalmente en las válvulas cardíacas derechas (90% de los casos). El primer caso de síndrome carcinoide con compromiso cardiaco causado por un tumor carcinoide de ovario se informó hace más de 60 años.³ Se presenta un caso de tumor carcinoide de ovario con compromiso cardiaco.

CASO CLÍNICO

Se trata de mujer de 60 años, quien consultó por presentar disnea de esfuerzo, edema de miembros inferiores y dolor abdominal que aumentaron progresivamente en los 6 meses previos, enrojecimiento facial abrupto que empeoró progresivamente (alrededor 15 episodios por día), diarrea (4-5 episodios por día), anorexia, sudoración nocturna y distensión del abdomen en los últimos 5 años. Refería antecedente de hipertensión arterial crónica tratada con bloqueadores de los canales de calcio. Negaba dolor torácico, palpitaciones, disnea nocturna paroxística y otros antecedentes médicos, quirúrgicos o familiares de importancia.

Al examen físico la temperatura era 37,7°C, frecuencia cardiaca de 100 latidos/minuto, frecuencia respiratoria de 16 respiraciones/minuto y presión arterial de 145/95 mm de Hg. Se observó rubor facial violáceo, ojos rojos, ortopnea en clase funcional grado II/III, edema malar y congestión de las venas del cuello grado III/IV. Fue evidente la presencia de eritema palmar, telangiectasia en cara y miembros inferiores y edema en extremidades inferiores hasta la rodilla. La auscultación cardiaca demostró ruidos cardiacos rítmicos con presencia de soplo holosistólico paraesternal izquierdo inferior, de grado II/IV, que aumentaba con la inspiración, tercer ruido cardiaco y latido ventricular derecho palpable. El murmullo vesicular estaba audible en ambos campos pulmonares sin agregados. Abdomen globoso, evidencia de hepatomegalia, matidez cambiante y signo de onda positivo, palpándose en la región suprapúbica tumoración dura e irregular. Otros elementos del examen físico indicaron signos evidentes de insuficiencia cardiaca derecha, incluyendo presión yugular elevada y ascitis.

Exámenes complementarios: Electrocardiografía reveló ritmo sinusal con bloqueo incompleto de la rama derecha y la radiografía simple de tórax mostró cardiomegalia leve sin signos de calcificación pericárdica y campos pulmonares claros. Ecocardiografía transtorácica bidimensional en tiempo real mostró cámaras cardiacas derechas aumentadas de tamaño y dilatadas con función sistólica alterada. Las valvas tanto de la válvula tricúspide como pulmonar estaban engrosadas, rígidas, limitadas en movilidad y retraídas llevando a deficiencia de la coaptación sistólica valvular con insuficiencia de ambas válvulas, causante de insuficiencia cardíaca derecha severa (figura 1). La función ventricular izquierda estaba normal y conservada. El ecocardiograma tridimensional confirmó el engrosamiento y la fusión de las valvas de la válvula tricúspide, en posición semi abierta, produciendo un área de falta de coaptación valvular. Las concentraciones de propéptido natriurético cerebral N-terminal (940 pg/mL) y péptido natriurético cerebral (405 pg/mL) estaban elevadas con valores de troponina I normales. El resto de los resultados de laboratorio (hematología, pruebas de funcionalismo renal, electrolitos y perfil de coagulación) estaban normales.

En vista de la evidencia de compromiso del sistema valvular derecho, secundario a tumor neuroendocrino, la paciente fue referida al servicio de oncología. Las imágenes de resonancia magnética mostraron tumoración pélvica de aspecto solido-quística y aproximadamente 12 centímetros que aparentemente surgía del ovario derecho con escasa cantidad de líquido libre en cavidad abdominal. No se observaron lesiones intestinales, hepáticas o vesicales. Las pruebas de función hepática estaban normales. La endoscopia superior e inferior no revelaron lesiones. Los resultados de las pruebas bioquímicas que sustentaron el diagnóstico de tumor neuroendocrino fueron: ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) urinario 65 mg/24 horas (vn: 2-6 mg/24 horas), serotonina 1318 mcg/L (vn: 80-400 mcg/L) y cromogranina A 1130 mcg/L (vn: 27-94 mcg/L). Los valores de gastrina, péptido vasoactivo intestinal, glucagón, calcitonina, alfafetoproteína, antígeno carcinoembriogénico y CA-125 estaban dentro de límites normales. Estos hallazgos permitieron confirmar el diagnóstico de síndrome carcinoide con compromiso cardiaco sin metástasis hepáticas.

Con el propósito de mejorar su estado general, la paciente fue tratada con análogos de somatostatina (octreotida 50 mg subcutáneo tres veces al día más lanreotida 120 mg subcutánea mensual), mientras que la insuficiencia cardiaca fue tratada con bumetanida digoxina, y espironolactona. Ambos tratamientos fueron utilizados para mejorar la disnea de esfuerzo y reducir temporalmente la ascitis. Además, esto fue realizado antes de la cirugía reductora del tumor para disminuir el riesgo quirúrgico asociado a la insuficiencia cardíaca derecha.

La paciente fue sometida a laparotomía mientras era tratada con octreotida transoperatoria (50 mcg/h 24 horas antes de la cirugía), encontrándose tumoración ovoide, sólida, multinodular e irregular de aproximadamente 12 centímetros que se originaba del ovario derecho, sin infiltración aparente a estructuras adyacentes, realizándose histerectomía total más ooforosalpingectomía bilateral, lavado peritoneal, omentectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica. La paciente no presentó complicaciones durante la cirugía y fue dada de alta al 4 día. Los valores de cromogranina A (17 mcg/L) y 5-HIAA (2,8 mg/24 horas) estaban dentro de límites normales 6 semanas después de la cirugía. Además, los síntomas desaparecieron. La paciente se negó a la cirugía de reemplazo valvular y no regresó a las consultas de seguimiento postoperatorio.

Anatomía patológica: El estudio macroscópico del tumor demostró que era sólido, de superficie lisa, congestiva, medía 9 × 6 × 5 centímetros, confinado al ovario derecho con cápsula intacta y peso de 152 gramos (figura 2). Al corte se observó un área de color grisáceo, nodular, sin evidencia de cambios quísticos. El estudio microscópico mostró células poligonales uniformes con núcleos regulares y poca actividad mitótica dispuestas en láminas sólidas con un patrón trabecular e insular. Estos patrones estaban revestidos con capas de células con núcleos centrales, homogéneos y redondos sin mitosis ni atipias (figura 3). La cantidad de citoplasma de las células era grande y fuertemente acidófilo. La inmunotinción demostró fuerte positividad de CK19 junto con inmunotinción difusa de CD56 e inmunopositividad localizada para CK7, NSE, CDX2 y sinaptofisina y negativas para CK20, CEA, CA125, TTF-1, HNF1 beta y MiB con Ki67 disperso en la tinción celular individual menor de 1%. El estudio ultraestructural de las células reveló numerosos gránulos neurosecretores intracitoplasmáticos. La conclusión diagnostica final fue de tumor carcinoide primario de ovario de acuerdo al estudio anatomopatológico e inmunohistoquímico.

DISCUSIÓN

Los tumores carcinoides son neoplasias neuroendocrinas raras con incidencia aproximada de 1 - 2 / 100.000 pacientes por año. La mayoría se originan en células enterocromafínicas del intestino delgado (41%), sistema bronco-pulmonar (25%), recto (27%) y estómago (8%).. Aquellos tumores primarios de ovario son más raros, ya que representan menos del 0,1% de las neoplasias malignas de ovario y 1% de todos los tumores carcinoides.⁴ Estos se dividen desde el punto de vista histológico en cuatro tipos principales: insular (más común y el tipo más comúnmente asociado al síndrome carcinoide), trabecular, mucinoso y mixto. Son más comunes en mujeres perimenopáusicas / menopáusicas, generalmente son unilaterales y compuestos de un nódulo sólido dentro de un teratoma quístico maduro (60% de los casos) o simplemente como un nódulo hiper-vascular sólido puro (40% de los casos).² El síndrome carcinoide está compuesto por manifestaciones como enrojecimiento facial, broncoespasmo, edema, diarrea y dolor abdominal, todos relacionados con neoplasias carcinoides.¹ Existen alrededor de 100 informes de casos de tumores carcinoides primarios de ovario, de los cuales solo existen alrededor de 20 casos con compromiso cardiaco^2,3.

El compromiso cardiaco del lado derecho aparece en 50% - 60% de los pacientes con tumores carcinoides, generalmente 18-24 meses después del diagnóstico y, en ocasiones, puede ser la manifestación inicial de la enfermedad.⁵ Los pacientes con cardiopatía carcinoide presentan síntomas de insuficiencia cardiaca derecha (hepatomegalia, edema, ascitis y fatiga) asociadas a disminución del gasto cardíaco. Cuando estos síntomas son severos (clase III o IV), el pronóstico es malo.⁶

La entidad clínica es probablemente multifactorial y mediada por hormonas vasoactivas como serotonina, taquiquininas, calicreína y prostaglandinas. Las manifestaciones del síndrome carcinoide se deben a los efectos de la serotonina a través de receptores en las válvulas cardiacas. La enfermedad valvular es producto del efecto directo de serotonina y otras sustancias vasoactivas en el endocardio y dependerá de la capacidad de llegar al miocardio. Todas las sustancias son metabolizadas e inactivadas por las monoaminaoxidasas hepáticas. No obstante, en algunos casos no se requiere la presencia de metástasis hepáticas para el desarrollo del síndrome, ya que estas sustancias pueden llegar directamente a la circulación sistémica cuando el tumor primario se encuentra en pulmón u ovario. En este último caso, las sustancias vasoactivas alcanzan la circulación sistémica por la vena cava inferior (ovario derecho) o la vena renal (ovario izquierdo).⁷ La sobre-estimulación persistente de los receptores de serotonina aumenta la síntesis y regulación positiva del factor de crecimiento transformante β1, lo que lleva a depósitos fibrosos en forma de placas en el aparato valvular, produciendo disfunción concomitante de las válvulas pulmonar y tricúspide. Esto provoca adhesión de las valvas pulmonares al endocardio, resultando en estenosis - regurgitación valvular, mientras que en la válvula tricúspide las placas afectan el aparato sub-valvular, llevando a regurgitación.⁸ La alteración valvular no se produce en el lado izquierdo debido a las bajas concentraciones locales de serotonina, ya que produce la inactivación por las monoaminaoxidasas en pulmones. El compromiso solo se desarrolla en presencia de altas concentraciones de serotonina que no pueden ser inactivadas o persistencia de foramen oval que permita el flujo de sangre de la cavidad derecha hacia la cavidad izquierda⁹.

El diagnóstico de la cardiopatía carcinoide está basado en la determinación de marcadores bioquímicos e imágenes¹⁰. Las concentraciones plasmáticas elevadas de péptidos natriuréticos y 5-HIAA en orina de 24 horas son los hallazgos más comunes. Además, existe fuerte correlación entre las concentraciones de serotonina y 5-HIAA con la aparición de la cardiopatía¹¹. La ecocardiografía puede revelar retracción y/o fijación valvular, hallazgos patognomónicos de la condición. La ecocardiografía tridimensional puede establecer la severidad de la lesión valvular y evaluar el ventrículo derecho¹². Las imágenes de resonancia magnética cardiaca proporcionan información anatómica y funcional precisa, tanto de las cámaras como de las válvulas cardíacas¹³. Además, puede evaluar y cuantificar la disfunción del movimiento de la válvula tricúspide. No obstante, el uso de imágenes multimodales es la estrategia diagnostica más adecuada¹⁴.

Los diagnósticos diferenciales de la cardiopatía carcinoide incluyen infarto del ventrículo derecho, infarto del miocardio inferior, insuficiencia ventricular izquierda y enfermedad cardiaca coronaria. También deben considerarse las derivaciones cardiacas de izquierda a derecha (comunicación interauricular / interventricular), embolia pulmonar, hipertensión pulmonar (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apnea obstructiva del sueño, medicamentos) y enfermedades que afectan directamente la válvula tricúspide (displasia congénita, endocarditis infecciosa, síndrome carcinoide)⁸.

Las opciones de tratamiento son complejas. El tratamiento con análogos de somatostatina acompañada o no de reducción - resección tumoral puede mejorar la sintomatología, así como los cambios hemodinámicos negativos sobre la función cardiaca⁹. Los análogos de somatostatina inhiben la liberación de aminas y péptidos biogénicos, incluida serotonina, llevando a alivio de los síntomas. Sin embargo, no revierten la disfunción valvular establecida¹⁰. La resección quirúrgica del tumor ovárico es la base del tratamiento para el síndrome carcinoide. La cirugía de reemplazo valvular debe considerarse temprano y es una opción terapéutica efectiva si está indicada (para síntomas de insuficiencia cardíaca con fatiga progresiva, capacidad de ejercicio significativamente disminuida, dilatación progresiva del ventrículo derecho o disminución de la función sistólica del ventrículo derecho)^10,15. El tratamiento perioperatorio debe incluir infusión intravenosa con octreotida para reducir el riesgo de crisis carcinoide. Los antihistamínicos y corticosteroides pueden ser útiles para controlar el enrojecimiento y el broncoespasmo. No existe evidencia que apoye el uso de tratamientos adyuvantes (hormonas, quimioterapia o radiación). Las opciones de tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca relacionada con la cardiopatía carcinoide son limitadas (principalmente con diuréticos).⁸

El pronóstico es excelente para los casos de tumores carcinoides de ovario en estadio I con una tasa de supervivencia de 90% a los 5 años. Los tumores carcinoides metastásicos (más comúnmente del intestino delgado) tienden a ser bilaterales, de tipo insular y con depósitos tumorales en ambos ovarios. En este grupo de pacientes el pronóstico es malo, ya que la tasa de supervivencia es menor de 50% a los 5 años. La tasa de mortalidad a los 3 años de las pacientes con síndrome carcinoide y compromiso cardiaco es de 31%, mientras que aquellos casos sin enfermedad cardiaca tienen aproximadamente el doble de la tasa de supervivencia¹⁰.

CONCLUSIÓN

El síndrome carcinoide con compromiso cardiaco es raro en pacientes con tumor carcinoide primario de ovario. Afecta las cámaras cardiacas derechas, con engrosamiento y retracción de las válvulas tricúspide y pulmonar. Esta condición debe sospecharse en pacientes con insuficiencia cardiaca aislada y síndrome carcinoide. La ecocardiografía es la modalidad de elección para la evaluación de esta entidad, ya que proporciona imágenes de las alteraciones del aparato valvular. Estos casos deben ser manejados por equipos multidisciplinarios que incluyan endocrinólogos, oncólogos, cardiólogos, patólogos y cirujanos cardiotorácicos.

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