INTRODUCCIÓN

La diabetes es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, su acción o ambos. La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con daño a largo plazo, disfunción e insuficiencia de diferentes órganos, especialmente los ojos, los riñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos¹. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera actualmente la diabetes como una “epidemia”. Se estima que el número de pacientes diabéticos en el mundo se sitúa entre 194 y 246 millones, y podría aumentar hasta 333 a 380 millones de individuos en el 2025, pudiendo llegar a ser la séptima causa de muerte en el año 2030². En Venezuela, según reportes del Ministerio del Poder Popular para la Salud, la DM ocupa el cuarto lugar de mortalidad, con un 6,89% del total de mortalidad³.

La diabetes mellitus (DM) puede presentar complicaciones agudas y crónicas. Las complicaciones agudas pueden amenazar la vida del paciente, como son la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar, y las complicaciones crónicas pueden tener consecuencias devastadoras, son la retinopatía, la nefropatía, la macroangiopatía y la neuropatía periférica, siendo esta última la principal causa de ulceración de miembros inferiores, articulaciones de Charcot y amputaciones³.

La ulceración del pie es uno de los principales problemas de salud para las personas con diabetes mellitus. Se estima que afecta del 15 al 25% de las personas con diabetes en algún momento de sus vidas⁴. La ulceración del pie puede resultar en discapacidad física marcada y reducción de la calidad de vida, con pérdida de extremidades y muerte^5,6. Según la OMS, se considera pie diabético a la presencia de ulceración, infección y/o gangrena en el pie, asociada a neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad vascular periférica, todo esto debido a la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglucemia mantenida⁷.

El pie diabético representa la causa más común de complicaciones y hospitalizaciones en la población diabética. La amputación de un miembro, en el 85% de los casos está precedida por una úlcera, y representa el 40% a 60% de las amputaciones no traumáticas a nivel hospitalario⁸. El riesgo de un individuo diabético de desarrollar una úlcera en el pie es 25 veces mayor que el no diabético, y se estima que cada 30 segundos se realiza una amputación de miembros inferiores en algún lugar del mundo como consecuencia de la diabetes^9,10.

La supervivencia a los 3 años después de haber sufrido una amputación mayor es sólo del 50%, y a los 5 años del 40%. La mortalidad asociada al síndrome del pie diabético es similar a la del cáncer de mama, de próstata o de colon⁸. Esta complicación tiene no sólo implicaciones médicas, sino también sociales y económicas¹¹. En los países de altos ingresos, el tratamiento de las complicaciones del pie diabético absorbe el 15 a 25% del presupuesto destinado para la salud. Se calcula que el tratamiento y atención básicos de la diabetes permitiría prevenir hasta el 80% de las amputaciones de pies en pacientes diabéticos².

Este tema ha sido ampliamente estudiado en el ámbito mundial. Shahi y cols, en el 2012, en la India, con 581 pacientes, mostraron una alta asociación de pie diabético con la zona de residencia rural, edad mayor de 50 años, duración de la diabetes mayor a 8 años y el consumo de tabaco¹¹. Similares resultados fueron encontrados por Gohel y cols¹². En otro contexto, Booya y cols, en Irán 2005, encontraron que los factores de riesgo que predominaron para desarrollar neuropatía diabética fueron la dislipidemia, la diabetes tipo 2 más que la tipo 1, el sexo femenino y las alteraciones de la sensibilidad^13.Por otra parte, desde el punto de vista epidemiológico, Shariful y cols reportaron alta incidencia en reingresos por pie diabético, por la misma lesión o distinta a la anterior¹⁴. En otro estudio, el 54,7% de los pacientes refirió no haber recibido educación sobre el autocuidado de los pies¹⁵.

En la literatura revisada también se encontró asociación fuerte entre la presentación de pie diabético y el pobre control metabólico, como lo refieren Al-Rubeaan y cols¹⁶, quienes demuestran que los valores de HbA1c fueron mayores en el grupo de los afectados comparado con los no afectados de pie diabético, y directamente proporcionales a las alteraciones estructurales del pie; estos resultados también son comparables con los de Pinilla y cols¹⁷. En la caracterización del pie diabético y clasificación, Alcántar y cols¹⁸ describieron en su investigación que el tipo de úlcera más frecuente en la población estudiada fue Wagner IV-V con un 64,08%.

Partiendo de dichos antecedentes encontrados en la literatura mundial, y tomando en cuenta que el estado Mérida registra una alta tasa de prevalencia de pacientes diabéticos (810,5 por cada 100.000 habitantes)¹⁹, se consideró de gran importancia responder la siguiente interrogante: ¿Qué factores de riesgo están asociados con la aparición de pie diabético en los pacientes que consultan al Servicio de Endocrinología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA), Mérida, Venezuela?

MATERIALES Y MÉTODOS

Sujetos:

Se realizó una investigación de tipo observacional, analítica, tipo caso-control (retrospectivo), seleccionando un grupo de pacientes con pie diabético (casos) y un grupo de pacientes diabéticos que no cursaban con pie diabético (controles), ambos mayores de 18 años. Se consideró un paciente con pie diabético aquel que en el momento presentara cualquier tipo de ulceración. Para el cálculo del tamaño de la muestra se tomó como referencia el trabajo de Chiwanga y Njelekela²⁰ donde la neuropatía diabética, factor de riesgo más asociado al pie diabético, se presentó en el 94% de los pacientes con úlcera diabética y en el 44% de aquellos sin úlcera diabética, se estableció un error tipo α: 0,05 y valor de β: 0,2; se obtuvo como resultado una muestra de al menos 30 pacientes diabéticos con pie diabético y 30 sin pie diabético. Se pudo superar este valor incluyendo en el estudio 50 pacientes para cada grupo; fueron seleccionados de la Consulta Especializada de Diabetes del Servicio de Endocrinología del IAHULA, y los controles se ajustaron a los casos, por edad, sexo y años de duración de la diabetes. Se excluyeron pacientes con DM tipo 1.

Procedimiento:

Los sujetos firmaron el consentimiento informado y se aplicó el instrumento de recolección de datos por parte del investigador, teniendo en cuenta lo establecido por la Declaración de Helsinki sobre trabajos de investigación. Se recolectaron datos de identificación y características socioculturales, antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA), dislipidemia, cardiopatía, antecedente de pie diabético, hábitos tabáquicos y alcohólicos (si eran activos, lo eran en el pasado o nunca), años de diagnóstico de la diabetes y tratamiento que recibían.

Para evaluar el control metabólico se emplearon las metas establecidas por la ADA¹, que contemplan glucemia basal entre 80 y 130 mg/dl, postprandial: < 180 mg/dl y HbA1c < 7% en pacientes sin comorbilidades, con diagnóstico reciente, esperanza de vida aumentada, sin riesgos cardiovasculares, sin antecedente de historia de hipoglucemias severas, y < 8% aquellos pacientes con historia de hipoglucemias severas, esperanza de vida limitada, con cardiopatía o nefropatía. Se consideró dislipidemia: triglicéridos >150 mg/dl; colesterol total >200 mg/dl; c-No HDL: >80 mg/dl en pacientes con extremado riesgo cardiovascular, > 100 mg/dl en pacientes de muy alto y moderado riesgo y >160 mg/ en bajo riesgo; c-LDL >100 mg/dl en personas sin enfermedad cardiovascular y >70 mg/dl si había antecedente de enfermedad cardiovascular; c-HDL <40 mg/dl en hombres y <50 mg/dl en mujeres^21,22.

Las variables antropométricas se cuantificaron según las normas y técnicas descritas por la National Health and Nutrition Examination Survey²³. Se hizo el cálculo del índice de masa corporal (IMC) usando la fórmula de IMC= Peso (Kg) / Talla. (m), y según éste, se clasificó en bajo peso <18,49 Kg/m², normopeso: 18,5–24,99 Kg/m², sobrepeso: 25–29,99 Kg/m² y obesidad: >30 Kg/m². Con respecto a la presión arterial, se consideró hipertensión arterial (HTA) valores por encima de 140 mmHg para la presión arterial sistólica (PAS) y de 90 mmHg para la presión arterial diastólica (PAD)¹.

Para la caracterización de la neuropatía, se utilizó el Michigan Neuropathy Program (instrumento diseñado para la detección de la neuropatía diabética), validado y publicado en Diabetes Care 1994²⁴, el cual evalúa, por un lado, factores subjetivos, que son los síntomas neuropáticos referidos por el paciente a través de 15 preguntas en las que cada respuesta positiva equivale a un punto y, por otro lado, la evaluación clínica del pie mediante la inspección de la apariencia del pie buscando características tales como deformidad, hidratación de la piel, presencia de infección, fisura y ulceración, asignándoles un punto a cada una de las características en caso de estar presente; otro aspecto que considera la escala es el reflejo aquileano, que se evalúa utilizando el martillo para reflejos de Tylor, sosteniéndolo entre el dedo pulgar e índice, el miembro debe estar relajado y se debe realizar un golpe directo y rápido sobre el tendón de Aquiles del pie a evaluar, si está presente el reflejo no aporta puntuación, en caso de no estar presente, se procede a realizar un refuerzo en la maniobra para aumentar la respuesta de la misma, ya que permite la contracción isométrica de otros músculos que aumentan la actividad refleja, en caso de aparecer el reflejo con esta técnica le da un puntaje de 0,5 puntos, pero en caso de no hacerse evidente, se le asigna 1 punto a la sumatoria. Para evaluar percepción vibratoria, se utilizó el diapasón de 128 Hz, el cual se debe sujetar por el mango y percutir sus ramas con la palma de la mano contraria, este debe colocarse sobre el primer dedo del pie o sobre el relieve óseo de la cabeza del primer metatarsiano, y el paciente debe notar su vibración y referir si lo siente o no, si no lo percibe se repetirá la exploración en una zona más proximal (maléolos o tuberosidad de la tibia), de no sentir, se suma un punto, de estar disminuida 0,5 puntos y de estar presente no suma ningún punto a la escala²⁵. Finalmente, se suman los puntos del cuestionario y del examen físico, se calificará como neuropatía cuando este puntaje es > 6 puntos, clasificándola en: neuropatía leve de 7 a 12 puntos, moderada: de 13 a 29 puntos y severa: de 30 a 46 puntos.

Para la clasificación de lesiones del pie, se utilizó la escala de la Universidad de Texas, Diseñada por Lavery y Armstrong en 1996 y posteriormente validada en 1998, es un sistema de clasificación donde las lesiones son reportadas en base a dos criterios principales: profundidad y existencia de infección/isquemia. De esta forma el eje longitudinal de la matriz se ocupa del parámetro profundidad, otorgándole cuatro grados (desde el grado 0 al grado 3) y el eje vertical se ocupa del parámetro infección/isquemia, clasificando este parámetro mediante la asignación de cuatro letras (A-no presencia de infección o isquemia, B-presencia de infección, C-presencia de isquemia, D-presencia de infección e isquemia)²⁶. También se utilizó para la categorización de las úlceras la clasificación de Maggitt – Wagner, descrita por primera vez en 1976 por Meggitt²⁷ pero fue popularizada por Wagner en 1981. Este sistema consiste en la utilización de 5 categorías o grados. Cada grado describe un tipo de lesión. Los tres primeros grados recogen como descriptor principal la profundidad, el cuarto recoge como descriptor adicional la infección y los dos últimos incluyen la enfermedad vascular. Además, en la clasificación se incluyen para cada uno de los grados una serie de características que ayudan al clínico en el estadiaje. Las úlceras de Grado 1 son superficiales, implicando la piel completa y espesor; las úlceras de Grado 2 son más profundas, penetran ligamentos y cápsula articular; Grado 3 son lesiones profundas, con abscesos u osteomielitis; las úlceras del Grado 4 presentan gangrena localizada; y el grado 5 incluye gangrena extensa, comprometiendo más de dos tercios de los pies^28.

Por último se realizó la exploración vascular mediante el índice tobillo/brazo. Para su determinación, se colocó al paciente en un ambiente cálido, se colocó el manguito del esfigmomanómetro por encima de los maléolos, se localizó la arteria tibial posterior o dorsal del pie mediante la palpación de pulsos, se aplicó el gel acústico, se colocó el transductor del doppler a una inclinación de unos 45° en dirección contraria al flujo sanguíneo, se buscó la zona con el sonido más audible y se aumentó la presión del manguito al menos 20 mm Hg por encima de la presión arterial sistólica del brazo, tomada previamente, después se descendió hasta que apareció nuevamente la onda que se escuchó con mayor intensidad, esto correspondió a la presión sistólica; una vez obtenidos ambos valores se realizó la división de presión arterial sistólica del tobillo entre la presión arterial sistólica del brazo, obteniéndose el ITB derecho e izquierdo y según este valor se clasificó según la Sociedad Europea Vascular y Cirugía Endovascular, en: normal 0,91 - 1,30, mínima oclusión: 0,70 - 0,90, moderada oclusión: 0,40 – 0,69, severa oclusión: <0, 40 y calcificaciones:>1,30²⁹.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se presentaron en promedio y desviación estándar y las categóricas en número y porcentaje. La asociación entre las variables categóricas se estableció mediante la aplicación del chi cuadrado y la determinación del odds ratio cuando fue pertinente. La diferencia estadística entre las variables cuantitativas se determinó con la prueba T de student para muestras no pareadas en aquellas que mostraron una distribución normal, y la prueba de Mann Whitney en las que mostraron una distribución diferente a la normal (glucemia, triglicéridos y presión arterial). Se realizó una matriz de correlación de Pearson entre las variables cuantitativas. Se aplicó un análisis de regresión logística con la presencia o no de pie diabético como variable dependiente y con las variables que tuvieron asociación significativa como variables independientes. Se tomó como significativo el valor de p ≤ 0,05. Los datos obtenidos fueron procesados en el programa estadístico SPSS, versión 20.

RESULTADOS

En este estudio se incluyeron 100 pacientes con DM2, 50 con pie diabético (casos) y 50 sin pie diabético (controles). Las características demográficas de la muestra en estudio se presentan en la tabla I. Se observa similitud en la distribución por sexo entre casos (50% femenino y 50% masculino) y controles (46% femenino y 54% masculino). La edad promedio fue de 64,70± 11,47 años para el grupo de casos y de 65,12± 11,96 años para los pacientes controles, sin diferencias significativas. Tampoco se encontró diferencia entre la presencia o no de pareja actual ni el estado civil, siendo el casado el más frecuente tanto en los casos (44%) como en los controles (38%). Al analizar el nivel educativo, no hubo diferencia entre los dos grupos, sin embargo es importante resaltar que el nivel más frecuente en nuestros pacientes fue el de primaria (casos: 42%; controles: 30%), lo que demuestra el bajo nivel de instrucción que poseen estos pacientes. En la procedencia, tampoco se encontró diferencia entre zona rural y urbana.

En relación a los hábitos psicobiológicos de los pacientes diabéticos, no hubo diferencias significativas. Entre los casos, la mayoría (48%) tuvo hábito tabáquico en el pasado y actualmente solo un 6%, y en los controles, la mayoría nunca ha fumado (56%) y actualmente solo el 6%. El consumo de alcohol se comporta de forma similar, actualmente solo el 6% de los casos y 10% de los controles consumen, y la mayoría consumió alcohol en el pasado (casos: 52% y controles: 58%) (Datos no mostrados).

Los resultados sobre antecedentes personales, duración de la diabetes, estado nutricional, valores de glucemia y Hb glucosilada, datos sobre HTA y dislipidemia se presentan en la tabla II. Con respecto a los antecedentes personales de los pacientes estudiados, no se encontró asociación del pie diabético con HTA, dislipidemia o antecedente de cardiopatía, sin embargo, se observa que el 54% de los casos había tenido una situación de pie diabético previa, frente a 12% de los controles, lo cual representa una asociación muy significativa estadísticamente (p=0,0001) y un riesgo 8,609 veces mayor de pie diabético si ya tuvo este antecedente (IC95%: 3,110-23,832). La duración de la diabetes no presenta diferencia entre los casos (19,86 ± 10,57 años) y los controles (17,62 ± 9,25 años). En la evaluación del estado nutricional, no hay diferencia entre los grupos, aunque se observa cierto predominio de pacientes con normopeso en los casos, 54% vs 30% en los controles y de sobrepeso en los controles, 48% vs 26% en los casos. Se encontró que la HTA fue significativamente más frecuente en los pacientes control con un 68%, comparado con el 42% en los casos (p=0,009). El promedio de glucemia basal se observa mayor en los casos (187,49±62,83) que en los controles (152,49±50,22), correspondiéndose con los valores de Hb glucosilada (casos: 8,0±1,56; controles: 7,16±1,37), resultando ambas variables con significancia estadística (p=0,003). Así, al examinar el control metabólico de los pacientes, se observa que predomina el mal control en los casos con 64%, mientras que en los controles es de 34%, caso contrario ocurre con el buen control, donde la mayor frecuencia se evidenció en los controles con un 66%, mientras que en los casos fue de 36%, siendo ésta una asociación significativa (p=0,003) y un riesgo 3,451 veces mayor de pie diabético si tiene mal control metabólico (IC95%: 1,517-7,852). La presencia de dislipidemia fue similar, 84% para el grupo de los casos y 86% para el grupo de los controles. No hubo diferencias con respecto al tratamiento, la mayoría recibía insulina subcutánea, 52% de los casos y 46% de los controles.

En la tabla III se presenta la evaluación de la neuropatía de los pacientes estudiados según casos (si pie diabético) y controles (no pie diabético); la neuropatía fue mayor en los casos (86%) que en los controles (52%) (p<0,0001), dicha neuropatía fue determinada por el puntaje de la escala Michigan, el cual tuvo un promedio mayor en los casos (12,53 ± 5,26) al compararlo con los controles (7,02±2,89; p<0,0001); al clasificarla según el tipo de neuropatía se obtuvo que la leve predominó en los controles (80,8 vs 39,5%) mientras que la moderada predominó en los casos (60,5 vs 19,2%); ésta diferencia en la severidad de la neuropatía fue significativa (p=0,001); no hubo casos con neuropatía severa. La presencia de neuropatía produce un riesgo 5,670 mayor de pie diabético (IC95%: 2,144-14,997).

En la tabla IV se presenta la evaluación de la angiopatía; se observa que el valor del ITB derecho e izquierdo fue significativamente menor en los casos (0,73±0,38 vs 0,93±0,24 en el derecho y 0,72±0,36 vs 0,91±0,24 en el izquierdo; p<0,004 ambos), y por tanto, la presencia de angiopatía por la determinación del ITB fue superior en el grupo de casos (78%) frente a los controles (50%; p<0,004), constituyendo ésta alteración del ITB un factor significativamente determinante en la aparición de pie diabético (Odds ratio: 3,545; IC95%: 1,487-8,454). En la clasificación de acuerdo al valor del ITB, la alteración que predominó en los casos fue la oclusión vascular moderada, 36% en el miembro derecho y 34% en el izquierdo, mientras que en los controles, lo más frecuente fue normalidad, 56% en el derecho y 52% en el izquierdo.

En el análisis de correlación se encontró que el puntaje de la Escala Michigan para neuropatía mostró una correlación positiva estadísticamente significativa con los valores de Hb A1c (r=0,217; p=0,029) y de glucemia (r=0,209; p=0,037) (Figura 1, panel superior), así como con el ITB derecho (r=0,328; p=0,001) e ITB izquierdo (r=0,355; p=0,0001) (panel inferior). No hubo correlación significativa entre la HbA1c o la glucemia con los ITB derecho o izquierdo.

En la tabla V se presentan los aspectos clínicos de los pacientes del grupo de casos con pie diabético; el pie más afectado fue el derecho (60%). Según la clasificación de Wagner, la úlcera grado 2, esto es úlcera profunda sin afectación ósea, fue la más frecuente (32% de los casos), seguido de la grado 3 y 4 (24% cada una). Por su parte, al clasificarlos según la Universidad de Texas, al evaluar la profundidad se encontró que el grado más frecuente fue el grado II (40%), esto es, herida que involucra tendón o cápsula, seguida del grado III (34%- herida penetrante a hueso o articulación) y por último el grado I (26%); al evaluar la presencia o ausencia de infección o isquemia, el estadio B fue el más predominante (40%), esto es úlcera infectada, seguida del estadio D (34%), es decir infección más isquemia, luego estadio C (22%) y como menos frecuente el estadio A (4%).

En la tabla VI, al realizar el análisis de regresión logística multivariante, tomando en cuenta la presencia o no de pie diabético como variable dependiente, y los factores de riesgo encontrados, es decir, el mal frente al buen control metabólico, la presencia frente a la ausencia de neuropatía, la alteración versus la normalidad del ITB y el antecedente personal o no de pie diabético, como variables independientes, se observa que se pierde la significancia estadística del control metabólico, y se mantienen como factores de riesgo independientes que predicen pie diabético, la presencia de neuropatía, la alteración del ITB y el antecedente personal de pie diabético, con un R cuadrado de 0,461, lo que significa que la presencia de estos tres factores de riesgo explican el 46% de los casos con pie diabético de la muestra estudiada.

DISCUSIÓN

Los hallazgos de este estudio permitieron reconocer los principales factores de riesgo para el desarrollo de pie diabético en la muestra en estudio, como son: 1) antecedente de pie diabético, 2) mal control metabólico, 3) presencia de neuropatía y 4) ITB alterado. En relación a los antecedentes personales, el 54% de los pacientes estudiados presentó una úlcera anterior, hallazgo similar ha sido descrito por múltiples autores, como en el estudio observacional de Hurley y cols³⁰, donde el 56% de los pacientes reportaron ulceración previa del pie (p=0,001), mientras que Al-Rubeaan y cols¹⁶encontraron dicho antecedente en el 39,3% (p=0,0001) y Wu y cols³¹ reportaron el 35,1%, que también resultó ser significativo; caso contrario ocurre al compararlo con la investigación de Asaad-Khalil y cols,³² donde al estudiar 2000 pacientes en un estudio caso-control, la presencia de este antecedente fue de apenas 8%.

Al caracterizar el control metabólico de los pacientes estudiados, el mal control prevaleció en 64% en los casos, resultando esta variable estadísticamente significativa (p=0,003) en comparación con los controles, y produciendo un odds ratio de 3,451 para pie diabético. Al respecto, Booya y cols¹³ compararon los factores de riesgo para presentar pie diabético en un estudio de casos y controles de 110 pacientes, y se encontró que dentro de las variables más determinantes estaba el mal control metabólico (p <0,001), con promedio de glucemia basal de 143,6±60,2 en los pacientes casos y de 130,8± 63,5 en los controles, con valores de HbA1c en los casos de 8,2±2,5 mientras que en los controles fue de 7,9± 2,7; resultados análogos se reportaron en el estudio de Hurley³⁰, en el cual la HbA1c fue mayor en los pacientes que presentaban pie diabético (7,3%) en comparación con los que no lo presentaban (6,9%) (p=0,0001). Reforzando estos resultados, en el estudio realizado en Arabia Saudí con 65.534 pacientes¹⁶, el pobre control metabólico prevaleció al comparar los casos (sí pie diabético) frente a los controles (no pie diabético) (p=0,0001). En nuestro país, Castellano³³ en el 2011 evaluó el riesgo para desarrollo de pie diabético en el estado Zulia, encontrando resultados similares a los anteriores con glucemia basal de 173±78,6 en las pacientes femeninas y de 188,9± 32,5 para los masculinos, demostrando el mal control metabólico como factor influyente; estos resultados son similares a los nuestros y semejantes en todo el mundo, predominando el mal control en los pacientes con pie diabético.

En nuestro estudio se observó una fuerte asociación entre la presencia de neuropatía y el pie diabético, el 86% de los casos y 52% de los controles tenía neuropatía. Al revisar la literatura mundial, éste es el factor más frecuente y con mayor significancia estadística para pie diabético, tal como lo muestran Rosales y cols³⁴en Colombia, en su estudio analítico de casos y controles (100 pacientes para cada grupo), donde la presencia de neuropatía fue más frecuente en el grupo de casos, lo cual mostró significancia estadística (p=<0,001; OR: 10,14); resultados similares fueron documentados en China por Wu y cols³¹, en un análisis prospectivo en una cohorte de 296 pacientes, donde hubo neuropatía diabética en el 66,2%, siendo el factor de riesgo de mayor prevalencia entre los estudiados (p=0,0001). Por su parte Chiwanga y cols²⁰en el 2015 realizan un estudio de corte transversal, que incluyó 404 pacientes, concluyendo que aquellos que presentaron neuropatía tenían 8 veces más probabilidad de presentar una úlcera (p<0,001); en acuerdo con estos resultados Al-Rubeaan y cols¹⁶ destacan la neuropatía entre los predictores de complicación de pie diabético, afectando al 61,98% de los casos que presentaban pie diabético, lo cual contribuyó a un tercio de los casos de úlcera en la cohorte estudiada (p<0,001), similar a estos resultados se encontró concordancia con otras investigaciones^{18,25,32,34,35}.

Al caracterizar la variable clínica de presencia de alteración vascular mediante la determinación del ITB, se pudo constatar de manera consistente su relación directa con la aparición de pie diabético, esto debido a que en esta investigación la alteración del índice fue mayor en los pacientes del grupo de casos con 78%; este hallazgo fue similar al descrito por Alcántar y cols¹⁸ al estudiar la prevalencia de riesgo de amputación en pacientes con pie diabético en 206 pacientes, quienes revelaron en sus resultados alteraciones vasculares en 71,43% de los pacientes, siendo este el segundo factor de riesgo prevalente (p=0,001), precedido por la neuropatía. En apoyo y sustentando la importancia de esta variable también se encuentran Asaad-Khalil y cols^32, quienes consiguieron asociación con las complicaciones de pie diabético y antecedente de enfermedad vascular periférica (p<0,001); datos parecidos reseñan Rosales y cols³⁴, asociando las alteraciones vasculares con un riesgo (odds ratio) de 44,33 veces de padecer pie diabético. Semejante a estos resultados están los de Won y cols³⁶ quienes determinaron alteraciones vasculares con ITB en un estudio retrospectivo, en el cual se incluyeron 117 pacientes, evidenciando que la presencia de ITB alterado estuvo relacionado positivamente con riesgo de amputación mayor o menor (p<0,01).

Al realizar el análisis de regresión logística multivariante, tomando en cuenta la presencia de pie diabético como variable dependiente, y el mal control metabólico, la presencia de neuropatía, la alteración del ITB y el antecedente personal de pie diabético, como variables independientes, se observa cómo se pierde la significancia estadística del control metabólico, y se mantienen la presencia de neuropatía, alteración del ITB y antecedente personal de pie diabético, resultados similares a otros estudios^31,33,36,37. Se confirman estos factores como predictores para desarrollar pie diabético en nuestra población, y se considera muy importante la prevención de alteraciones estructurales como la neuropatía o la angiopatía, a través de mantener un adecuado control metabólico, ya que al presentarse las mismas, pueden conllevar al pie diabético aunque en ese momento se obtenga buen control metabólico.

Estos resultados tienen explicación desde el punto de vista fisiopatológico, ya que un mal control metabólico, con hiperglucemia permanente, activa una serie de rutas metabólicas que tienen notable potencial agresivo para la célula, esto es lo que se conoce como neurotoxicidad de la glucosa; es ejercida a través de varios mecanismos moleculares: la vía de la aldosa-reductasa-sorbitol, la exagerada glicación de las proteínas, el estrés oxidativo celular, la alteración del metabolismo de los ácidos grasos poliinsaturados y la activación de determinadas rutas de señalización celular, causando finalmente degeneración axonal, desmielinización segmentaria, y en consecuencia, la neuropatía característica, que supone un daño estructural del nervio y facilita la ulceración del pie. Estos mecanismos también explican las alteraciones vasculares, ya que aumentan la permeabilidad vascular y da como resultado mayor actividad procoagulante, expresión de moléculas de adhesión y entrada de monocitos en la íntima, perturbando la fisiología de los vasos sanguíneos y favoreciendo la aterogénesis. Cabe destacar que todos estos factores se perpetúan con el mal control metabólico, llevando así a un círculo vicioso^25,38.

De acuerdo a las características del pie diabético, en nuestros pacientes, según la clasificación de Wagner, prevaleció el grado 2 (úlcera profunda sin afectación ósea) con un 32%, resultados similares encontraron Verrone y cols³⁷, donde este grado estuvo ocupado por el 84% de los participantes; caso contrario señalan Won y cols³⁶, donde el grado 2 apenas ocupó el 18% de los 117 pacientes estudiados, predominando el grado 1 con 43,4%; por el contrario, Alcántar y cols¹⁸, en un estudio retrospectivo y agrupando los grados en dos grupos, grupo 1: Wagner 2-3 y grupo 2: Wagner 4-5, el grupo 1 ocupó el 35,92%, mientras que el grupo 2 el 64,08% . Para la clasificación de la Universidad de Texas, los resultados de nuestro estudio mostraron mayor frecuencia para la úlcera grado II (34%; herida que involucra tendón o cápsula), siendo concordante con los hallazgos de Rakest y cols³⁹ donde este grado representó un 29,54%; el estadio B (úlcera infectada) en nuestro estudio representó el 40%, similar a la investigación de Saleem y cols⁴⁰, que representó el 46,4% de las úlceras. Al comparar estas clasificaciones, según la publicación de Jeon y cols⁴¹ en el año 2016, donde realizaron la comparación de cinco sistemas de clasificación de pie diabético como factor predictivo para amputación, concluyeron que los sistemas de Wagner y el de la Universidad de Texas, aunque son relativamente simples de evaluar, fueron los mejores predictores de riesgo de amputación. Todos estos trabajos son comparables con el nuestro, lo que demuestra que los factores de riesgo de los pacientes diabéticos para presentar un pie diabético son similares al resto de la población en el mundo.

Con los resultados obtenidos se concluye que los factores de riesgo asociados a pie diabético encontrados en este trabajo son similares a los reportados en la literatura mundial. El haber sufrido previamente de pie diabético se asoció fuertemente con la aparición de un nuevo evento, y se demostró que el mal control metabólico, así como la presencia del ITB alterado y de neuropatía periférica se asocian con el riesgo de presentar pie diabético en algún momento de la enfermedad. Se recomienda al personal de salud reforzar la educación en el autocuidado del pie y en mantener un buen control de la enfermedad, así como la realización de un adecuado examen físico en las visitas del paciente a la consulta, con la finalidad de intervenir tempranamente en la aparición de esta complicación de pie diabético.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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