CIRCUNFERENCIA DE CUELLO COMO HERRAMIENTA EN EL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL DE ESCOLARES Y ADOLESCENTES: RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL Y LA CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA

NECK CIRCUMFERENCE AS A TOOL IN THE NUTRITIONAL DIAGNOSIS OF SCHOOLSCHILDREN AND ADOLESCENTS: RELATIONSHIP WITH BODY MASS INDEX AND WAIST CIRCUMFERENCE

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La antropometría es una técnica no invasiva utilizada para la evaluación nutricional1,2. El estado nutricional inadecuado, ya sea por exceso o déficit, causa un gran impacto en la salud, tanto en la infancia como en la edad adulta; se ha comprobado que aquellos que presentan mala nutrición en etapas tempranas de la vida, tienen mayor riesgo de padecer obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares, resistencia a la insulina, etc3,4. Lo común es que se realice la determinación del índice de masa corporal (IMC), para determinar si el estado nutricional de una persona se encuentra en la norma o fuera de ella⁵. Recientemente ha surgido el interés por investigar la circunferencia de cuello (CCu) y su relación con el IMC y la circunferencia de la cintura (CC), considerándose la CCu, un indicador antropométrico valioso para medir el tejido adiposo de la parte superior del cuerpo^6,7. La CCu es una alternativa en la práctica clínica, es sencilla, no invasiva, no requiere un equipo especial, a diferencia del IMC que amerita una balanza de peso y un estadiómetro, y tiene una técnica simple, a diferencia de la circunferencia de la cintura, donde se describe la falta de uniformidad en la técnica de medición y variaciones en determinadas condiciones de salud8,9. La CCu puede ahorrar tiempo, es de fácil aplicación, no amerita espacio específico, no sufre oscilaciones de medida a lo largo del día y puede ser realizada a cualquier hora10,11. Esto es especialmente útil en aquellas personas que están estigmatizadas por su peso corporal, tienen fobia de pesarse o de retirar la ropa para medir la circunferencia de cintura12.

Este método se implementó en una población turca, por Hatipoglu y col¹³, quienes estudiaron niños obesos o en sobrepeso y niños sanos entre 6 y 18 años de edad, encontrando una correlación positiva entre el IMC y la CCu. Katz y col¹⁴, evaluaron 936 niñas y 977 niños, en dos servicios de salud canadienses, para obtener percentiles; la CCu fue comparada en niños sanos (IMC < pc 85) y niños obesos (IMC > pc 85) y encontraron que por cada unidad adicional de IMC, el perímetro de cuello aumentaba 0,49 cm en niños y 0,43 cm en niñas.

Por otra parte, el Estudio IDEFICS¹⁵, realizado en Italia, Alemania, España, Estonia y Suecia, incluyó 15.673 niños de 3 a 10 años de edad, a quienes aplicaron un score de factores de riesgo de síndrome metabólico, y comprobaron que niños con perfil metabólico desfavorable se ubicaban en o por encima del percentil noventa (pc 90) de la CCu, mostrando su capacidad para identificar niños con riesgo metabólico; señalaron además, puntos de corte de 26,2 cm para niños de 3 a 4 años de edad y 30,9 cm para los de 9 a 10 años de edad, para esta identificación. En Brasil, estudios poblacionales como los de Ferreti y col¹⁶, en 1.668 adolescentes y Coutinho y col¹⁷, en 2.794 adolescentes, muestran una correlación significativa entre la CCu, el IMC, la CC y el porcentaje de grasa corporal, siendo el último de los estudios mencionados, el primero en proporcionar percentiles de CCu, para niños en Brasil.

En México, Figueroa y col¹⁸, en 248 escolares de 6 a 12 años de edad, evidenciaron que la CCu en los que presentaban sobrepeso era significativamente mayor en comparación a los que tenían peso normal. En Venezuela, el Estudio Latinoamericano de Nutrición y Salud (ELANS)¹⁹, realizado en 1.132 sujetos de 15 a 65 años de edad, con una muestra estratificada por regiones (Capital, Oriental, Llanos, Central, Guayana, Andes y Occidental), señala que en la población de 15 a 19 años de edad, el valor promedio de CCu en varones fue de 35,5 cm (34,7-36,4 cm) y para las hembras, 32,1 cm (31,7-32,6 cm). Considerando lo anterior y siendo la CCu, un indicador nuevo, con poca literatura en niños y adolescentes, el propósito del estudio abarca dos vertientes: uno, determinar la utilidad de la CCu en la evaluación nutricional, en comparación con el IMC y la CC; y la segunda, determinar valores percentilares en población pediátrica sana y así, identificar los puntos de corte de riesgo.

De los 270 escolares y adolescentes estudiados, 50,74% (n= 137) pertenecían a la institución privada y el 49,26% (n= 133) a la pública, el 50,7% era de sexo masculino (n=137) y el 49,3% del femenino (n=133). La edad promedio fue de 14,86 ±1,47 años. No hubo diferencia estadística en la distribución por sexo, edad, peso, talla, IMC, circunferencia de cintura y circunferencia de cuello, según la institución educativa. En relación a la condición socioeconómica (Graffar), se observaron diferencias importantes, en la institución privada predominó la condición media alta y no hubo casos de pobreza extrema, mientras que en la institución pública predominó la condición media baja y obrera, y no hubo casos de clase alta (p<0,005; Tabla I).

En la Tabla II se presentan los valores percentilares de la CCu de acuerdo con el sexo y la edad. En prácticamente todas las edades, el indicador antropométrico de la CCu, fue mayor en los varones que en las hembras, presentando un aumento progresivo y significativo con el incremento de la edad, en ambos sexos, sobre todo en el grupo de 16 a 17 años. Los valores de la CCu del pc 10, oscilaron entre 27,09 y 32,00 cm; para el pc 50, se ubicó entre 29,05 y 34,20 cm; y para el pc 90, entre 31 y 37,00 cm. Estos valores sirvieron de base para realizar el diagnóstico nutricional según CCu; se catalogó como bajo la norma cuando el valor estaba por debajo del pc10, normal entre pc 10 y 90 y sobre la norma cuando estaba mayor al pc 90.

Tabla I
Distribución de los escolares y adolescentes por variables demográficas y antropométricas

Datos en X±DE y n(%). CSE: Clasificación socioeconómica.

* p<0,005

En la Figura 1 se señala el diagnóstico nutricional según el IMC, la CC y la CCu. De acuerdo al IMC, el 76,3% tenía nutrición normal, el 17,8% bajo la norma y el 5,9% sobre la norma. El estado nutricional según la CC y la CCu con respecto al IMC, coinciden en una mayoría con nutrición normal (83% para ambos), tienden a subestimar los casos bajo la norma (10,4% y 8,5%, respectivamente), y a sobreestimar aquellos sobre la norma (6,7% y 8,5%; respectivamente). La concordancia diagnóstica se estableció mediante el índice kappa; el diagnóstico según CCu e IMC mostró una concordancia de 0,423; (concordancia moderada); y la concordancia entre CCu y CC fue de 0,202 (concordancia débil).

Tabla II
Distribución en percentiles de la Circunferencia de Cuello CCu en cm por edad y sexo

Edad (años) n Percentiles

Figura 1
Diagnóstico nutricional según IMC, circunferencia de cintura y circunferencia de cuello. Porcentajes. p= 0,0001; Índice kappa: IMC-Circ.Cuello: 0,423; Circ.Cintura-Circ.Cuello: 0,202.

En la Figura 2 se muestran las correlaciones significativas y positivas de la CCu con el IMC (r=0,588; p=0,0001) y con la CC (r=0,666; p=0,0001), incluyendo todos los pacientes; ambas correlaciones son moderadas. Al realizar estas correlaciones según el diagnóstico nutricional, se observa una mejor correlación en el grupo sobre la norma, siendo la correlación CCu con IMC de r=0,655; p=0,006 y con CC de r=0,741; p=0,001, mientras que en el grupo en la norma (r=0,437; p=0,0001 con IMC y r=0,549; p=0,0001 con CC) y bajo la norma (r=0,338; p=0,01 con IMC y r=0,658; p=0,0001 con CC), estas correlaciones son levemente menores (Figura 3).

Figura 2
Correlaciones de la Circunferencia de Cuello con el Índice de Masa Corporal (IMC) y la Circunferencia de Cintura (CC)

Figura 3
Correlaciones de la Circunferencia de Cuello con el Índice de Masa Corporal (IMC) y la Circunferencia de Cuello según el Diagnóstico Nutricional (Bajo la Norma, Normal y Sobre la Norma).

En la tabla III se muestra el diagnóstico nutricional según las tres medidas antropométricas en los escolares y adolescentes de acuerdo al sexo, encontrándose una distribución muy similar al grupo total. Según el IMC, la mayoría se encuentran en nutrición normal (75,9% en el masculino y 76,7% en el femenino), bajo la norma, el 19,7% en el sexo masculino y el 15,8% en el femenino, y sobre la norma, el 4,4% en el masculino y el 7,5% en el femenino, sin diferencias significativas según sexo. En el diagnóstico según CCu, se mantiene la tendencia a subestimar los casos bajo la norma (8,8% en el masculino y 8,3% en el femenino) y a sobreestimar los casos sobre la norma (7,3% en el masculino y 9,8% en el femenino). Los índices kappa también son similares al grupo total, aunque se observa mayor concordancia entre del diagnóstico por IMC y CCu en el sexo femenino (0,507, concordancia moderada en el femenino y 0,339, concordancia débil en el masculino).

En la tabla IV se presenta el diagnóstico nutricional según las tres medidas antropométricas en los diferentes grupos de edad. Se observa también una distribución muy similar al grupo total, la mayoría se encuentran en nutrición normal y sin diferencias significativas según los grupos de edad. En el diagnóstico usando la CCu, se mantiene la tendencia a subestimar los casos bajo la norma, ya que en el grupo de 12-13 años fue 23,3% con IMC vs 8,1% con CCu, en el de 14-15 años fue de 15,9% con IMC vs 8,4% con CCu y en el grupo de 16-17 años fue de 14,3% con IMC vs 9,1% con CCu. Al igual que con todos los sujetos, también se observó la tendencia a sobreestimar los casos sobre la norma en los grupos de 12-13 años (4,7% con IMC y 8,1% con CCu) y de 14-15 años (3,7%con IMC y 8,4% con CCu), pero no en el grupo de mayor edad, donde hubo un 10,4% con el IMC, mientras que se encontró una frecuencia menor, de 7,8% con la CCu. Los índices kappa fueron similares al grupo total, entre débil y moderado.

Tabla III
Diagnóstico nutricional por IMC circunferencia de cintura y circunferencia de cuello según sexo

Datos en n (%).

Índice kappa masculino: IMC-Circ.Cuello: 0,339; Circ Cuello-Circ.Cintura: 0,247. Índice kappa femenino: IMC-Circ.Cuello: 0,507; Circ.Cintura-Circ.Cuello: 0,164.

Tabla IV
Diagnóstico nutricional por IMC circunferencia de cintura y circunferencia de cuello según grupos de edad

Datos en n (%).

Índice kappa 12-13 años: IMC-Circ.Cuello: 0,440; Circ Cuello-Circ.Cintura: 0,157.

Índice kappa 14-15 años: IMC-Circ.Cuello: 0,420; Circ Cuello-Circ.Cintura: 0,174.

Nuestro estudio trata de averiguar si la CCu es un parámetro válido para realizar la evaluación nutricional a escolares y adolescentes sanos, utilizando el IMC como principal punto de referencia, similar a los trabajos realizados por Mazicioglu y col. en Turquía²⁶ y Katz y col. en Canadá14; es un enfoque diferente del utilizado en otros estudios previos, que consideran la medición de la CCu, fundamentalmente en niños con sobrepeso y obesidad27-29, que no son una población de referencia ideal.

El estado nutricional por IMC en nuestro estudio mostró que el 17,7% estaba bajo la norma, el 76,4% estaba normal y el 5,9% sobre la norma; comparado con el estudio de más de 6.000 niños de comunidades pobres, valoradas por la Fundación Bengoa, entre los años 2008-201230, se observa una frecuencia similar de déficit de peso, entre 15 y 20%, mientras que difiere en aquellos sobre la norma, que fue mayor en el estudio de Bengoa, entre 16 y 20%, en comparación con la frecuencia nuestra de 5,9%. En ciudades como Maracaibo y Caracas, en el año 2.012, las prevalencias de sobrepeso variaron entre 19 y 21%, cifras que deben actualizarse a la realidad actual31.

En el contexto regional, en la ciudad de Mérida, Venezuela, Ramírez y col³², en 349 escolares con edades entre 6 y 13 años, revelaron que el 35% del total presentó alteraciones del IMC para su edad, con un 25%, ubicado sobre la norma y un 10% bajo la norma, difiriendo con los hallazgos del presente estudio. Rincón y col⁴ entre los años 2010 y 2011 estudiaron 922 niños y adolescentes entre 9 y 18 años de edad, procedentes de diferentes instituciones educativas de la ciudad de Mérida, el 72,8%, tenía IMC normal, un tanto similar al promedio arrojado en este grupo con un 76,4%, mientras que difieren de forma importante en los sujetos bajo la norma, con un 9,8%, menor frecuencia a la hallada en presente estudio de 17,7% y mayor frecuencia sobre la norma, de 17,4% en comparación con 5,9% de nuestra investigación. Estos resultados señalan que la población ha sido afectada y el sobrepeso de años anteriores, se ha sustituido por una mayor frecuencia de déficit nutricional y menor de sobrepeso y obesidad.

No se encontraron en Venezuela datos de referencia sobre mediciones percentilares de CCu en población pediátrica, los cuales pueden ser determinados por factores genéticos (maduración sexual y raza) y ambientales, que pueden limitar su uso. Por otro lado, la circunferencia del cuello se modifica con el sexo, la edad y la etapa de desarrollo en que se encuentre el individuo, esto obliga a establecer los valores de referencia por edad y sexo, determinar los patrones de normalidad y su probable utilidad en la valoración nutricional. Al respecto, en la medición de CCu en la presente investigación, se evidencia un aumento progresivo y significativo con el incremento de la edad, para ambos sexos, similar al estudio de Castro-Piñero y col33, así como valores más altos en los varones que en las hembras, resultados similares a los reportados en otros estudios^8,13,17. También existe una variabilidad de la CCu determinada por la maduración sexual, incrementándose entre los 11- 14 años de edad en las hembras y en los 15-17 años de edad, en los varones. Nuestros resultados, en las edades de 12 a 17 años, son coincidentes con la investigación de Katz y col, en Canadá¹⁴, en 1.713 sujetos de peso normal, entre 6 y 17 años de edad, para los percentiles 10, 50 y 90, tanto para varones, como para hembras.

Por otro lado, Castro-Piñero y col³³, en 2.198 estudiantes, reclutados de escuelas de Cádiz y Madrid en España, con edades de 6 a 18 años, tomando el grupo de 12 a 17 años de edad, reportan valores de punto de corte para realizar diagnóstico nutricional de sobrepeso/obesidad, que van de 29,9 a 32,2 cm, en el grupo femenino y 31,8 a 36,1 cm, en los masculinos, sin hacer referencia a valores por percentiles. También, Ferretti y col16 en 1.774 adolescentes de escuelas públicas de Sao Paulo, señalan puntos de corte de CCu, para 10 a 17 años de edad, según niveles óptimos de sensibilidad y especificidad, de sobrepeso ≥ 31,25 cm para hembras y ≥ 34,25 cm para varones, mientras que para obesidad, ≥ 32,65 cm para hembras y ≥ 37,95 cm para varones. Y como tercer estudio de interés, se tienen los valores reportados por Iñarritu en México³⁴, quien establece los siguientes puntos de corte de perímetro de cuello por grupo de edad y sexo para detectar sobrepeso y obesidad; en las hembras, de los 11 a los 12 años de edad, fue de 19,5 cm; a los 13 años de edad, 30,5 cm, y de los 14 a los 15 años de edad, 31,0 cm; mientras que en los varones, de 11 a 15 años de edad, el punto de corte propuesto fue de 30,5 centímetros; a los 13 años de edad, 32,0 cm, y de los 14 a 15 años de edad, 33,5 cm. En nuestro estudio fueron en el género femenino, superiores a 31,00 cm de 12-13 años de edad, 32,04 cm entre 14-15 años de edad y 32,96 cm entre 16-17 años de edad; mientras que para los masculinos, fueron 32,37 cm de 12-13 años de edad, 35,49 cm entre 14-15 años de edad y 37,00 cm entre 16-17 años de edad (estos valores se corresponden al pc 90); los valores en las hembras son más equivalentes, que con respecto a los varones. Esto demuestra que al comparar la CCu de los escolares y adolescentes venezolanos con los resultados de estos estudios, difieren levemente, probablemente debido, por una parte, a la influencia de la etnia y a las diferencias de la composición corporal, y por la otra, a los factores socioeconómicos que influyen en el crecimiento y desarrollo del individuo. Por lo planteado, es importante establecer puntos de corte propios, para cada región.

En relación al diagnóstico nutricional obtenido a través del IMC, la CC y la CCu, las investigaciones previas muestran los siguientes resultados: Nafiu y col³⁵, al estudiar 1.102 sujetos de ambos sexos, entre 6 a 18 años de edad, subsidiarios de cirugías no cardiacas programadas, encontraron una correlación alta y significativa de la CCu, tanto con el IMC, como con la CC, tanto en niños como en niñas, siendo más fuertes a medida que aumentaba la edad. Asimismo, Atwa y col³⁶, en 2.762 escolares de 12 a 15 años de edad, demostraron igualmente la existencia de una correlación alta de la CCu con el IMC. Estos autores concluyen, que la CCu es un buen indicador para diagnóstico

nutricional. Igualmente, Fuentes y col8, en 947 estudiantes chilenos, entre 6 a 18 años de edad, señalan el hallazgo de una correlación buena y significativa entre la CCu y la CC, en niños (r=0,80) y una correlación regular, en niñas (r=0,71); también hacen mención a la existencia de una correlación directa y significativa entre el IMC y la CCu (p<0.001); los autores preconizan el uso de la CCu como método de cribado de mal nutrición por exceso.

En la presente investigación, las correlaciones de la CCu, con el IMC y la CC, no fueron tan altas como en los estudios anteriores, fueron regulares y significativas (r=0,588; p=0,0001 y r=0,666; p=0,0001; respectivamente); se reporta el hallazgo de una mejor correlación en el grupo sobre la norma. Al respecto, varios estudios muestran correlaciones significativas, entre regulares y buenas, de la CCu con el IMC y con la CC. Así, Ruge³⁷, realizó un estudio correlacional de la CCu e IMC en niños, en población colombiana, observando la existencia de una correlación buena, directamente proporcional y significativa, en la que a cada incremento en 0,845 de la variable IMC corresponde un incremento proporcional, en la variable CCu. Taheri y col³⁸ estudiaron la CCu como un marcador útil para el tamizaje del sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes, en Irán, encontrando coeficientes de correlación significativos, entre buenos y regulares, de la CCu con el IMC y con la CC, para todos los grupos de edades y sexo. Lou y col39 valoraron la CCu como un indicador preciso y simple de la evaluación del sobrepeso y la obesidad en niños Han, de China, encontrando correlaciones de la CCu, buenas y regulares, según género masculino y femenino, para el IMC (r= 0,800; p< 0,001; r= 0,736; p< 0,001; respectivamente) y para la CC (r= 0,809; p< 0,001; r= 0,739; p< 0,001; respectivamente). Coutinho y col¹⁷, investigaron la medición de la CCu y su correlación con la composición corporal, en una muestra de estudiantes de São Paulo, Brasil, con el hallazgo de correlaciones significativas tipo regular y buena, de la CCu con el IMC (r=0,75; p<0,001) y con la CC (r=0,81; p<0,001); respectivamente; la significancia de las correlaciones se mantuvo cuando se estratificó la muestra por sexo. Kim y col40, realizaron un estudio clínico sobre la precisión de la CCu para clasificar niños norteamericanos con sobrepeso y obesidad, encontrando correlaciones regulares y significativas de la CCu con el IMC, por sexo, r=0,78; p<0,001 para los masculinos y r=0,72; p<0,001 para las femeninas. La variabilidad entre la correlación de la CCu, tanto con el IMC, como con la CC, en niños y adolescentes, puede deberse, por una parte, a la existencia de diferencias entre los grupos étnicos estudiados, y por la otra, la presencia de una falta de estandarización de los métodos utilizados para realizar la medición de la CCu.

En nuestro estudio, la concordancia en el diagnóstico nutricional usando CCu en comparación con el diagnóstico según el IMC fue mejor que con el diagnóstico según CC, y se observó una mayor capacidad para detectar casos sobre la norma. Los resultados coinciden con la literatura reportada en relación a la utilidad de la CCu, sobre todo, en el diagnóstico nutricional sobre la norma (sobrepeso y obesidad), mientras que hay subestimación de los casos bajo la norma.

Entre las limitaciones del estudio se encuentran, en primer lugar, un tamaño de la muestra no totalmente representativo para determinar con exactitud los puntos de corte de la CCu, y en segundo lugar, que esta muestra estuvo conformada sólo por escolares y adolescentes pertenecientes a un sector de la población, por lo que los resultados no pueden ser inferidos a toda la población, solo a la ciudad Mérida. Así, se requiere realizar estudios poblacionales, con la finalidad de validar los hallazgos encontrados, y así, reafirmar la utilidad de la CCu en el diagnóstico de malnutrición por exceso.

Se concluye que la CCu puede resultar un complemento útil al IMC o a la CC, en la valoración del estado nutricional, sobre todo en estudios de campo, donde no se cuente con los equipos apropiados, y principalmente en la detección de niños y adolescentes con malnutrición por exceso.