INTRODUCCIÓN

La enfermedad periodontal (EPO) es la inflamación crónica sistémica (ICS) de origen infecciosa más frecuente del adulto¹. Un importante descubrimiento, ha sido la participación de la respuesta inmune inflamatoria en múltiples desórdenes físicos y mentales que dominan la morbimortalidad del humano. La inflamación crónica sistémica (ICS) de bajo grado, lidera las enfermedades que colectivamente son la primera causa de morbilidad y más del 50% de la mortalidad mundial, representada por enfermedad cardiovascular (ECV), cánceres, diabetes mellitus (DM2), infecciones crónicas, enfermedad renal crónica (ERC), hígado graso no alcohólico, enfermedades autoinmunes, enfermedades degenerativas, gastrointestinales, osteomusculares (mialgias, artralgias, debilidad, etc.), mentales (insomnio, ansiedad, rabia, depresión, etc.), y disminución de las defensas inmunológicas, entre las principales^2-4.

En la inflamación crónica, los mediadores inflamatorios inducen factores anti inflamatorios que causan supresión de la respuesta inmune, esto ocurre por infecciones o irritantes, estrés crónico y metabólico. La ICS causa una respuesta inmune tolerante ante estímulos persistentes no resueltos^5-9. La ICS, se asocia a estrés oxidativo, resistencia a insulina (RI) y disfunción mitocondrial^2,4,5. El envejecimiento expresa ICS, agrava el final de todas las enfermedades crónicas por “inmuno-senescencia”, que incluye: estrés oxidativo, disfunción mitocondrial, RI, desregulación del sistema inmune, cambios hormonales, modificaciones epigenéticas, y telomeras disfuncionales, con dificultad de reparación tisular y vascular, tolerancia a crecimiento de tumores, noxas, alteraciones metabólicas, etc.^7-13.

La EPO^14-18 incluye gingivitis, inflamación de las encías y periodontitis, progresión de la inflamación gingival hacia los tejidos de soporte del diente, etapa avanzada con infiltración de bolsas periodontales infectadas y compromiso del tejido periodontal, afecta encías y tejidos de sostén de los dientes (ligamento periodontal, hueso alveolar y cemento radicular), donde se acumulan macrófagos y células del sistema inmunológico, dañando los tejidos colaterales. Además, genera proliferación y disfunción endotelial con permeabilidad de vasos sanguíneos y linfáticos, estimulados por factores de crecimiento producidos por macrófagos y células endoteliales¹⁴.

La patogenia de la EPO resulta de la interacción entre un biofilm integrado por bacterias predominantemente anaeróbicas gram negativas y la magnitud de respuesta inmune del huésped. Cuando la respuesta inmune no elimina el agente infeccioso, la inflamación se hace crónica, con activación del sistema inmunológico y capilares permeables a la circulación sistémica, con invasión de bacterias y polisacáridos bacterianos (endotoxinas) desde las encías. La encía infectada interacciona por tres mecanismos^14-17:

1. 1. bacteriemia: invasión sanguínea, que pueden causar fiebre reumática, endocarditis e inflamación selecta en placas ateroescleróticas;
2. 2. toxemia: las endotoxinas o polisacáridos son complejos de la pared de bacterias que se liberan cuando se lisan o durante su crecimiento e inician un proceso inflamatorio sistémico al activar la cascada inflamatoria por unión a los “toll-like receptors”, presentes en la superficie de células inmunes (macrófagos, monocitos, células de Kuppfer del hígado y pre-adipocitos) y no inmunes (adipocitos, hepatocitos y células endoteliales);
3. 3. inflamación local y sistémica con liberación de múltiples citoquinas y otros productos que mantienen un estado inflamatorio local y sistémico. La invasión de polisacáridos bacterianos, es un potente mitógeno de células beta y estimula ambos tipos de inmunidad, mediada por anticuerpos y celular^17,18. La producción de citoquinas pro-inflamatorias, interferón, PGE-2, IL-1, IL-6, FNTα, entre otras y el aumento de proteína C reactiva y fibrinógeno, continúa por largo tiempo, pasando desapercibido por el sujeto. Los monocitos, macrófagos y fibroblastos gingivales estimulados por citoquinas producen más IL-1β y TNFα. Los linfocitos T-CD4 producen RANK-L31, citoquina que junto a IL-1β y TNFα, activan osteoclastos deteriorando el hueso y los elementos de sostén de los dientes. Monocitos y macrófagos producen metaloproteasas MMP-2, MMP-3 y MMP-9, mientras fibroblastos gingivales producen MMP-1.

Actualmente se considera que las bacterias asociadas a EPO son el resultado de un sobre-crecimiento del biofilm, creando un microbioma disbiótico que invade la circulación sistémica y por contigüidad afecta vías respiratorias y tracto digestivo (micro flora intestinal)^8,14. La respuesta a esta disbiosis es inflamación local y sistémica con incremento circulatorio de peróxido de lípidos altamente oxidativo, entre otros oxidantes¹⁴, resistencia a la insulina y disfunción endotelial, promotoras de HTA y ateroesclerosis^{8,14,16,17-20}.

Varias publicaciones, han relacionado EPO con incremento de diabetes y múltiples enfermedades no comunicables^21-25. En el tutorial de prevención cardiometabólica, la evaluación odontológica fue parte importante del estudio, por ser la EPO la inflamación adquirida sistémica más frecuente del adulto¹. Se estudió la influencia de la EPO en las comorbilidades metabólicas, especialmente la diabetes mellitus 2, su importancia como factor promotor de DM2 y como inductora de severidad de comorbilidades metabólicas y cardiovasculares.

MATERIALES Y MÉTODOS

Sujetos: Estudio de tipo observacional transversal. Población conformada por 1.410 personas de 30 a 79 años (promedio 51 años), que asistieron voluntariamente al Instituto de Prevención Cardiometabólica “IPCAM”, en Caracas, Venezuela, a una evaluación tutorial cardiometabólica de orientación preventiva, desde octubre del 2011 a septiembre del 2017, los pacientes ingresaron de 7 AM a 7,30 AM de lunes a viernes, los datos se recogieron y las evaluaciones se realizaron en un solo ambiente, secuencialmente en un lapso promedio de 6 horas, se evaluaron en promedio 4 pacientes/día, con un cupo máximo de 8 pacientes/día, todos en buen estado general, asintomáticos y sin diagnóstico previo de enfermedad cardíaca. 599 en tratamiento por HTA, 387 con prediabetes y 192 con DM2, pero sin síntomas o complicaciones clínicas mayores. Fueron evaluados 515 mujeres y 895 hombres, (49,3% de 30 a 59 años y 50,7% de 60 a 79 años).

Este trabajo por la planificación homogénea del estudio ofrece características integrales especiales que le dan un valor adicional a los resultados, debido a:

1. 1. Participaron 1410 personas asintomáticas que fueron evaluadas dentro de las 6 horas a su ingreso, por los mismos especialistas seleccionados y con los mismos equipos.
2. 2. Toda la data del estudio se recogió en ese lapso de tiempo.
3. 3. La mayoría de los pacientes, correspondía a una clase económica y social media o media alta con educación superior.
4. 4. Todas las evaluaciones clínicas e instrumentales se realizaron en un mismo ambiente, en un lapso aproximado de 6 horas por individuo.
5. 5. El personal de salud, fue seleccionado meticulosamente, todos adscritos a sus sociedades profesionales respectivas.
6. 6. Las historias clínicas diseñadas para el tutorial, fueron llenada por los especialistas.
7. 7. el informe final de cada paciente fue discutido y acordado por los especialistas involucrados en cada evaluación.
8. 8. Se firmó un acuerdo de consentimiento de las evaluaciones y de uso de los datos, sin revelar públicamente la identidad.

Procedimiento: La evaluación tutorial integral, que se realizó, se describe a continuación:

1. 1. Signos corporales: pulsos, tensión arterial (3 tomas) con 5 minutos de descanso sentado, talla, peso, circunferencia de cintura.
2. 2. Laboratorio: Hematología. Perfiles de lípidos, renal, hepático, tiroideo, prueba de tolerancia glucosada, ácido úrico, proteína C reactiva ultrasensible, filtración glomerular estimada, albumina/creatinina en orina, heces y orina HIV, VDRL.
3. 3. Consulta odontológica.
4. 4. Ecografía de abdomen y pelvis en ayunas.
5. 5. Electrocardiograma (ECG) de reposo.
6. 6. Espirómetria sin broncodilatadores.
7. 7. Ecocardiografía doppler bidimensional
8. 8. Doppler de arterias de miembros inferiores
9. 9. Ecografía de pared intima-media de ambas arterias carótidas.
10. 10. RX de tórax: anteroposterior y lateral.
11. 11. Encuestas realizadas en el tutorial: Framinghan score, estrés y disfunción eréctil.
12. 12. Consulta endocrinológica-metabólica.
13. 13. Consulta de cardiología
14. 14. Informe de consenso entre especialistas, tratamiento, referencias, etc.

Evaluación periodontal: después de interrogatorio y evaluación general de la cavidad oral, usando sonda ISO universal en el extremo apical del surco en 6 localizaciones de cada uno los dientes presentes, se detectaron localizaciones sangrantes y profundidad de perdida de inserción del diente en encia^26,27. Enfermedad periodontal: inflamación gingival, definida en: Gingivitis ≥ 10% de localizaciones sangrantes estimuladas por sondaje en el extremo apical del surco de los dientes presentes, con profundidades ˂ 3 mm, gingivitis localizada: 10% a 30% de sangrado; generalizada: > 30% de sangrado. Zonas sangrantes ≤ de 10% fueron descartadas. Periodontitis: sangrado inducido, asociado a pérdida de inserción clínica con sondaje ≥ 3 mm en dos o más dientes no adyacentes, asociado a bolsas periodontales infectadas. En ocasiones se recurrió a estudios radiológicos. Se realizó odontodiagrama. Cerca de 50 pacientes no incorporados al estudio, omitieron la evaluación bucal por estar bajo tratamiento con odontólogos privados.

Índice de Masa corporal: Se utilizó el Índice de Masa Corporal (IMC) en Kg/m². IMC normal: 18,5-24,9. Sobrepeso: 25-29,9. Obesidad general: ≥ 30 Kg/m². Obesidad grado I: 30-34,9. Obesidad grado II: 35-39,9. Obesidad grado III: ≥ 40 Kg/m². Hipertensión arterial: Se definió como el promedio de 3 tomas previo reposo de 5 minutos sentado, en las 6 horas del estudio. Se clasificó HTA: ≥ 140/90 mm Hg, o diagnóstico previo y tratamiento con antihipertensivos por indicación médica, cuando hubo confusión se realizó monitoreo de 24 horas de TA o se recomendó tomar TA en casa previo reposo.

Laboratorio: las muestras de laboratorio se tomaron en ayunas en el “IPCAM” y los estudios fueron procesados la misma mañana en el “Laboratorio Bioelectrónico” en la “Clínica Americana”, con equipo automatizado “Mindray BS-200E”, usando controles marca “Randox” y reactivos comerciales de “Roche Diagnóstico CA”. El diagnostico de diabetes y prediabetes se realizó por curva de tolerancia glucosada usando 75 gramos de glucosa en ayunas (basal y 2 horas), bajo criterio diagnóstico recomendados por OMS, Prediabetes: glucemia basal alterada (100-125 mg/mL) o respuesta a 75 g de glucosa (140 a 199 mg/dL). Diabetes: basal ≥ 126 mg/dL o respuesta a 75 g de glucosa ≥ 200 mg/dl. Previo a la curva se tomó glucemia capilar; con glucemia capilar ≥ 140 mg/dl en ayunas o diagnóstico previo de diabetes, se practicó glucemia en ayunas y hemoglobina glucosilada. Se consideraron los pacientes con diagnóstico y tratamiento por facultativo. La Proteína C Reactiva (PCR) ultrasensible, marcador de inflamación sistémica, se procesó por métodos inmunoquímicos de nefelometría, se consideró alta ≥ 2 mg/L, de acuerdo al consenso ACC/AHA²⁸. La dislipidemia se definió como: tratamiento médico actual con hipolipemiantes o presencia de LDL-C ≥ 130 mg/dL, HDL-C < 40 en hombres y ≤ 50 mg/dL en mujeres, o triglicéridos ≥ 150 mg/dL.

El diagnóstico de Enfermedad Cardiovascular Subclínica (ECVS) se incorporó de la publicación del Grupo Framinghan²⁹. En el estudio “Framinghan”, la ECVS demostró un riesgo alto de eventos cardiovasculares de 39 % proyectado a 10 años. Se diagnosticó ECVS. cuando uno o más de los siguiente parámetros fueron detectados: hipertrofia ventricular izquierda (HVI) por doppler, micro-albuminuria, (Alb./Creat. ≥ 30 mg/g de creatinina), enfermedad vascular periférica por doppler arterial de miembros inferiores. Intima media de carótidas: Por ecografía de alta resolución (Ultrasonido 2D Siemens), con traductor de 7,5 MHz en ambas carótidas común y en carótidas internas, evaluada por las tablas ≥ 75th: “Multi-Ethnic study of ateroesclerosis”³⁰. El diagnóstico de placa ateroesclerótica: se definió como una lesión localizada en la pared arterial que invade la luz arterial, por lo menos 0,5 mm o al menos en un 50% de la distancia del complejo íntima media que lo circunda, o una estructura focal de un espesor de 1,5 mm medida desde la interfaz media-adventicia a la interfaz íntima-lumen. (Consenso Hamburgo, Alemania³¹. Ateroesclerosis de carótidas: suma de intima media ≥ 75th + presencia de placa.

El Diagnóstico de Síndrome Metabólico se adoptó la definición del “National Cholesterol Education Program” (NCEP), usando como diagnóstico 3 de los 5 enunciados: 1) Circunferencia de cintura de ≥102 cm, en hombres y ≥ 88 cm en mujeres, u obesidad. 2) Triglicéridos ≥ de 150 mg/dl., o tratamiento. 3) HDL-C ≤ 40 en hombres y ≤ 50 mg/dL en mujeres, o tratamiento. 4) Tensión arterial ≥ 130/85 mm Hg, o tratamiento. 5) Glucosa ≥ 100 mg/dL o tratamiento.

El Hígado graso: se diagnosticó por ecografía abdominal en ayunas usando un equipo marca Philips 2 D con transductor abdominal, ecográficamente se clasificó en HG-0: Hígado con eco arquitectura normal. HG-1: HG moderado, con incremento discreto y difuso de la ecogenicidad hepática y con visualización normal de diafragma y pared de vena porta. HG-2: aumento moderado de ecogenicidad hepática con impedimento discreto de visualización de diafragma y pared de vena porta. HG-3: severo, marcado aumento de la ecogenicidad hepática con visualización ausente o pobre de diafragma, vena porta, y parte posterior del lóbulo derecho del hígado³².

El diagnóstico de disfunción eréctil: Se realizó usando el cuestionario, Índice Internacional de Función Eréctil-5, “sexual health inventory for men”³³, de acuerdo a la puntuación obtenida se consideró la disfunción eréctil como grave (5-10 puntos), media (11-15 puntos) y ligera 16-20 puntos), función eréctil normal (≥ 21 puntos); este cuestionario fue corroborado con cada paciente durante la consulta clínica endocrino-metabólico.

Análisis estadístico: Toda la información fue procesada en un programa “Excel 2008”, para estudio y realización de gráficos. Se calculó el promedio y la desviación estándar de las variables continuas, en el caso de las variables nominales, se calculó sus frecuencias y porcentajes. Las relaciones entre variables nominales se realizaron con la prueba chi-cuadrado de Pearson. La comparación de porcentajes entre los diferentes grupos, se evaluaron con la prueba Z de proporciones. El riesgo cardiometabólico asociado a la enfermedad periodontal en relación a las variables epidemiológicas y clínicas, se evaluó con regresión logística binaria. Se consideró una asociación estadísticamente significativa: p < 0,05. Los datos fueron analizados con el programa SPSS-24.

RESULTADOS

Se evaluó la presencia de enfermedad periodontal (EPO) en 1410 pacientes, relacionándolos por edad y sexo, sin encontrar diferencias significativas entre los grupos. La evaluación de encías mostró: encías sanas: 489/1410 (34,7%) con PCRus ≥ 2 mg/L en 30%, EPO: 921/1410 (65,3%) con PCRus ≥ 2 mg/L, en 54,7%, dividida en: gingivitis: 771/1410 (54,6%) con PCRus ≥ 2 mg/L en 53,5%, y periodontitis (PO): 150/1410 (10,6%) con PCRus ≥ 2 mg/L, en 61,3%. En PO, la sensibilidad de PCRus ≥ 2 mg/L fue de 61,8% y la especificidad 50,0%. La EPO se presentó en: obesos: 73%, síndrome metabólico: 74%, hipertensión: 73%, dislipidemias: 82%, prediabetes: 70%, DM2: 84,5%. Los pacientes con encías sanas y sin condiciones metabólicas conocidas, presentaron 21% de PCR ≥ 2 mg/L.

Tabla I: En las 8 comorbilidades (CM), inflamatorias y metabólicas, se muestra el efecto significativo (p≤ 0,001) de EPO, en gingivitis, 6/8 comorbilidades (CM) y en PO 8/8 CM, PCRus, DM2, microalbuminuria, dislipidemia, hígado graso, obesidad y síndrome metabólico. La frecuencia de DM2 en PO fue 5 veces mayor que con ES (31,3% vs 6,1%). La PCRus mostró en gingivitis y PO, diferencia significativa con ES. La relación porcentual prediabetes/DM2 en encías sanas, fue 237/6,3 = 3,76, en gingivitis, 29,2/14,9 = 1,95, en periodontitis, 27,3/31,3 = 0,87; lo cual sugiere una conversión mayor de prediabetes a DM2. La micro albuminuria en PO fue 2,3 veces mayor que con ES.

Tabla II: Muestra comorbilidades cardiovasculares altamente significativos (p≤ 0,001) con respecto a ES: gingivitis 4/8 y PO 8/8 CM. Ambas aumentaron, en: hipertensión arterial (HTA), hipertrofia ventricular izquierda (HVI), disfunción diastólica (DD) y enfermedad cardiovascular subclínica (ECVS). La PO además aumento: ateroesclerosis (ATE) en carótidas (suma de intima media ≥ 75 th + placas), placas en carótidas, enfermedad arterial periférica (EAP) y enfermedad respiratoria por espirometría alterada, y mostró mayor severidad que la gingivitis en todas las CM cardiovasculares.

Figura 1: Se relacionan las alteraciones del metabolismo de la glucosa, (prediabetes y DM2) a salud de las encías. En glucemia normal EPO: 57%, en prediabetes EPO: 70% y en DM2 EPO: 84,4%. En prediabetes fue significativa la gingivitis y en DM2 ambas; presentó encías sanas solo el 15,6% de los diabéticos y 84,4% EPO; gingivitis 59,9% y PO 24,5%, esta última, más de 3 veces que en pacientes con glucemia normal (24,5% vs.7,5%).

Tabla III: La tabla muestra los cambios de PCRus ≥ 2mg/L, como marcador inflamatorio, inducido, evaluado en diferentes condiciones metabólicas: 1) sin la condición de riesgo, 2) con la condición de riesgo, 3) condición de riesgo con gingivitis, 4) condición de riesgo con periodontitis. Todas las condiciones metabólicas de riesgo, incrementaron significativamente PCRus (p ≤ 0,001), y la periodontitis, pero no la gingivitis, produjo un sobre incremento significativo de PCRus sobre esas condiciones metabólicas, (p ≤ 0,001); las personas con historia familiar de DM2 (HFDM), representó el 24,1% de la población del estudio, su condición no generó cambios en PCRus, pero con PO, produjo un aumento significativo PCRus (48,9% a 64,8%).

Figura 2: Muestra la frecuencia de DM2 en diferentes condiciones de riesgo, fueron significativos en incrementar la frecuencia de DM2, (p ≤ 0,05), todas las condiciones de riesgo graficados. Las más diabetogénicas en orden descendente, fueron: 1) historia familiar de diabetes (HFDM). 2) periodontitis (PO). 3) hipertensión arterial (HTA). 4) edad ≥ 50 años. 5) síndrome metabólico. 6) obesidad. 7) dislipidemia. 8) PCRus ≥ 2 mg/L y 9) gingivitis. La PO aumento DM2, significativamente (p ≤ 0,001) en todas las condiciones de riesgo metabólico, las encías sanas, previnieron significativamente la frecuencia de DM2 en 26,7% como promedio (p ≤ 0,001). Los pacientes con historia familiar de DM2 (HFDM), 341/1410 (24,1%), mostraron, 71,7% de disglucemia con PO (prediabetes: 26% y diabetes: 45,7%), y sin HFDM 1069/1410, mostraron disglucemia en 31,1% (prediabetes 27,8% y diabetes 3,35%). Los pacientes con HFDM que tienen encías sanas en relación a los que tienen PO, previnieron la frecuencia de DM2 para ese momento en 38,7% (ES: 29,8% vs. PO: 68,5%). Inclusive pacientes con PCRus ≥ 2 mg/L, conservando encías sanas, previnieron DM2 con relación a PO, en 29,6%.

Tabla IV: En los 387 pacientes prediabéticos del estudio se presentaron comorbilidades significativamente elevadas con respecto a ES, con gingivitis 7/9, y con periodontitis 8/9. Gingivitis y periodontitis aumentaron ambas, PCRus, HTA, HVI, DD, ateroesclerosis y placas en carótidas, y ECVS, la PO en relación a gingivitis produjo un incremento mayor en todas las CM y también, aumentó micro albuminuria. La EAP no fue significativa.

Tabla V: En los 192 pacientes con DM2, inclusive con encías sanas, todos los parámetros cardiometabólicos estuvieron elevados con respecto a las otras enfermedades metabólicas. Sin embargo, gingivitis y PO aumentaron significativamente PCRus (p≤ 0,001); la PO 4/8 CM, duplicó PCRus y aumentó significativamente disfunción diastólica (DD), ATE carótidas y ECVS (p ≤ 0,001), sin diferencias en HTA, HVI, EAP y placas en carótidas, que aun con ES, se encontraron elevadas. La PO en DM2 elevo la disfunción diastólica de 56,5% con ES a 70,2% con PO. En DM2, la PO aumentó PCRus en 35,7%, llevándola a 70,3% de PCRus, la máxima frecuencia encontrada.

DISCUSIÓN

En el presente estudio se evaluaron las comorbilidades que se asociaron a la EPO, en el área inflamatoria, metabólica y cardiovascular, usando como marcador de inflamación PCRus ≥ 2 mg/L, de acuerdo al consenso ACC/AHA23²⁸. Este es un marcador inflamatorio predominantemente hepático, estimulado por IL-6 y potenciado por IL-1 y FNTα. En un meta-análisis de 22 estudios, la predicción de enfermedad coronaria usando PCRus ≥ 2 mg/L, fue 1,58 (1,48-1,68)³⁴. En los 1410 pacientes del estudio, se presentó en gingivitis, en 6/9 CM y en PO, en 9/9 CM; la DM2 fue en PO, 5 veces más frecuente (PO 31,3% vs. ES 6,1%), demostrando ser la EPO una importante condición prediabética, que proviene de una de las mayores pandemias adquirida del adulto¹, la cual, ha sido poco valorada mundialmente. Se hace notar que a medida que avanza la EPO, la relación porcentual prediabetes/DM2, aumenta en favor de pacientes con DM2 (ES: 23,7/6,1; gingivitis: 30,2/14,9; PO: 25,3/31,3), lo cual sugiere el potencial diabetogénico de la PO en prediabéticos, en personas con riesgos metabólicos y en personas con historia familiar de DM2 (HFDM).

Recientemente se ha encontrado una condición bidireccional entre DM2 y EPO, demostrando aún su mayor importancia preventiva³⁵. Uno de los aspectos más relevantes de este trabajo es la importancia encontrada de la EPO en incrementar o prevenir la frecuencia de pacientes con DM2, en personas con historia familiar de DM2 (HFDM), las cuales representaron la cuarta parte de la población de este estudio (24,2%); entre los pacientes con HFDM que tenían ES hubo 29,8% de DM2, con gingivitis hubo 45,9% de DM2 y con PO hubo 68,4% de DM2; encontrándose 38,7% menor frecuencia de pacientes diabéticos, entre HFDM con ES en relación a HFDM con PO.

Cuando se evalúa la PCRus como marcador inflamatorio en personas con HFDM, con PCRus ˂ 2 mg/L, hubo 33,9% de DM2 y con PCRus ≥ 2 mg/L hubo 58,0% de DM2, (24% menos DM2). Esto sugiere que en pacientes con HFDM o de alto riesgo, se debe mantener una buena salud oral y evitar en lo posible cualquier proceso inflamatorio crónico, esto debe ser considerado desde la infancia.

El aumento significativo de 22,8%, (más de 2,6 veces), de micro-albuminuria en PO, se interpretó como la expresión de disfunción endotelial sistémica, condición promotora de aterogénesis, HTA y ERC, entre otros. En el área cardiovascular, en la tabla II, se muestra que la EPO duplicó HTA, HVI, DD, ATE y placas en carótidas, EAP y ECVS; con aumento significativo en espirometrías disfuncionales. Estudios previos han encontrado relación entre PO y ECV^16-18,25,36, y varios metanálisis encuentran asociación directa entre PO e incremento de HTA^37-38; también el tratamiento de la PO ha logrado hacer más efectivo el tratamiento y mejorar la HTA resistente^39,40.

La EPO está estrechamente relacionada al desarrollo de ateroesclerosis, la ICS y la respuesta inmune a EPO aumenta el riesgo de ECV. Adicionalmente patógenos de la boca cruzan el tejido conjuntivo y la barrera endotelial, y entran en la placa ateroesclerótica promoviendo reacción inflamatoria y desestabilización^41,42. El control de la ICS de la EPO impacta positivamente el tratamiento de la hipertrofia miocárdica, disminuyendo el riesgo de infarto al miocardio⁴³. También el riesgo de ACV, descrito en un metanálisis, aumenta por la EPO⁴⁴. Se ha encontrado colonización por contigüidad, entre placa dental y patógenos respiratorios, la EPO se asocia a neumonía bacteriana, agrava el asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica^9,45,46. Los patógenos periodontales al generar ICS intervienen en la patogénesis del EPOC. La higiene oral diaria es un importante factor para disminuir el riesgo entre pacientes con enfermedades respiratorias⁴⁷.

Se encontró una relación directa entre la alteración del metabolismo de la glucosa y la EPO, a mayor desequilibrio glucémico mayor aumento de EPO, así como de ICS y comorbilidades cardiometabólicas. Se ha reportado mayor susceptibilidad y agravamiento de prediabetes y DM2 por EPO^19,23-25. La infección persistente de la EPO y la inflamación sistémica subsecuente aumenta RI afectando negativamente el control glucémico, que se debe parcialmente al aumento de los mediadores inflamatorios. Estas moléculas interactúan con los ácidos grasos libres, lípidos y AGE, todas constituyentes de la DM2. La activación de vías inflamatorias en hepatocitos, endotelio, células inmunes, músculo, y adipocitos, promueven mayor RI y dificulta la regulación metabólica en prediabetes y DM2^47-52. La Tabla III: muestra, la relación ICS/EPO; se aprecia el significativo incremento de PCRus ≥ 2 mg/L, como marcador inflamatorio sistémico producido por las 7 condiciones metabólicas graficadas, sin observarse en historia familiar de DM2 (HFDM), sin embargo, en todas estas condiciones incluyendo personas con HFDM, la PO generó un sobre incremento significativo de PCRus (P ≤ 0,001), que demostró un estado sobre-inflamatorio sistémico crónico, que pasa desapercibido y que se acompaña de disfunción metabólica, estrés oxidativo y resistencia a la insulina^14-17,51-54. Se muestra en la figura II la importancia de las condiciones de riesgo para aumentar la frecuencia de DM2 y la influencia de la salud de encías en incrementar o prevenir DM2 en estas condiciones. La mayor frecuencia de DM2 en orden descendente, fueron: 1) historia familiar de DM2 (HFDM), 2) periodontitis, 3) HTA, 4) edad, 5) S. metabólico, 6) obesidad, 7) PCRus, y 8) gingivitis; llama la atención que la obesidad, una comprobada condición de riesgo para DM2, en este estudio con 18,5%, ocupó el sexto lugar entre las 8 condiciones que se estudiaron, sin embargo, hay que considerar que los 1410 pacientes de este estudio presentaron 31,5% de sobrepeso y 41,5% de obesidad.

La EPO, inexplicablemente, no ha sido considerada entre las principales condiciones de riesgo para DM2 por organizaciones internacionales de salud, a pesar de ser una de las mayores pandemias mundiales (45% a más de 89% de frecuencia en diferentes países), siendo más grave en países del tercer mundo⁵⁵, de acuerdo con la OMS; la forma severa de periodontitis causa entre 5% y 15% de pérdida de dientes a nivel mundial y se categoriza como la sexta enfermedad prevalente en humanos con 740 millones de personas a nivel mundial^56-58 a pesar, de ser un riesgo prevenible y tratable, es el inductor de la mayor incidencia de ICS adquirida del adulto.. Según los resultados mostrados en la figura III, cuando hay riesgos metabólicos inflamatorios, mantener encías sanas previene la DM2 entre 2 y 4 veces. En pacientes con condiciones de riesgo que mantuvieron encías sanas, la frecuencia de DM2 disminuyó significativamente, 26,7% en promedio con respecto a tener PO; como ejemplo, los obesos, presentaron 3 veces más DM2 con PO que con encías sanas (37,9% vs. 9,6%). Estos resultados no dejan duda de la importancia de mantener una buena salud oral para prevenir o retardar la aparición de DM2 y otras enfermedades promovidas por la ICS.

En el estudio de población NHANES I⁵⁹, en 9.226 personas de 25 a 74 años, la incidencia de DM2 con gingivitis fue 40% (P ≤ 0,05) y con PO 50 % (P ≤ 0,05). El estudio MESA⁶⁰ y el estudio de las enfermeras⁶¹, relacionaron marcadores inflamatorios con mayor incidencia de DM2. Un estudio de seguimiento de 10 años⁶², mostró FNT-Alfa, IL-6 y PCRus elevados con alta incidencia de DM2. Un metanálisis de 20 estudios controlados⁶³, reportó relación IL-6 alta con DM1. Múltiples publicaciones reportan resultados similares^23-25,64-67. Sin embargo, al revisar la amplia literatura, parece que estas investigaciones, todavía no han sido consideradas por organizaciones internacionales de salud. En la Tabla IV: se muestra la influencia de la EPO en 387 pacientes prediabéticos de 30 a 79 años, con gingivitis 7/9, y con periodontitis 8/9 comorbilidades significativas con respecto a ES, tanto gingivitis como PO, aumentaron PCRus, HTA, HVI, DD, ateroesclerosis en carótidas y ECVS; la PO se asoción con mayor incremento en todas las comorbilidades que la gingivitis, y además, aumentó microalbuminuria.

En un trabajo⁶⁸ se encontró que la hipertensión arterial es responsable en 387 prediabéticos de 6/8 comorbilidades inflamatorias y metabólicas y 7/8 CM cardiovasculares y que los prediabéticos normotensos se comportan igual que la población normal. Varios estudios de seguimiento han demostrado que solo los prediabéticos con HTA presentan alto riesgo cardiovascular, a diferencia de prediabéticos normotensos, sin mayor riesgo cardiovascular que población general^69-71.

Los pacientes diabéticos presentaron: ES: 15,5% con 36,6% de PCRus ≥ 2mg/L; gingivitis: 60% con 59,1% de PCRus ≥ 2mg/L y PO en 24,5% con 72,3% de PCRus ≥ 2mg/L, (la más alta encontrada). La aterosclerosis en carótidas aumentó significativamente en DM2 con PO, e indujo en DM2, un importante incremento de disfunción diastólica. (ES: 56,6% vs. PO 72,2%), sin embargo, la DM2 aun presentando ES, demostró ser una enfermedad de alto riesgo cardiovascular con 83% de HTA, 46,6% de HVI, 56,6% de DD, 70% de ateroesclerosis y 40% de placas ateroscleróticas en carótidas, 30% de EAP y 90% de ECVS, estas CM elevadas, no aumentaron significativamente con PO. Se ha reportado que la EPO incrementa significativamente la mortalidad del diabético^64,65, lo cual no es de extrañar conociendo la sobre inflamación y el importante incremento de comorbilidades cardiovasculares, con señalado incremento en enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca^{9,17,22,25,62,64}. Se ha publicado mejoría de ECV al tratar la EPO^39,40,71,72.

En la última década, la inflamación crónica sistémica, es reconocida como un importante factor de riesgo, en la patogénesis de ambas formas de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal o baja^39,73,74. El tratamiento periodontal adecuado en DM2, redujo infarto del miocardio: 0,92 (0,85-0,99), e insuficiencia cardiaca, 0,60 (0,45-0,80), sin modificar la incidencia de ACV^75-77. Tratándose de la alta incidencia de disfunción diastólica en DM2 con PO, sería importante investigar la influencia de PO en miocardiopatía diabética. La frecuencia de 66% de EPO en este estudio, no refleja la verdadera incidencia en Venezuela, debido a que el estudio se realizó con una mayoría de pacientes de clase socioeconómica media o alta, con educación superior, que invirtieron voluntariamente en una evaluación clínica preventiva. La incidencia de EPO en nuestro país, podría ser superior al 85%. Un estudio reciente⁵⁵ sobre prevalencia incluye a Venezuela entre los países con mayor incidencia mundial de enfermedades orales: 425 a 478/100.000 habitantes, 4 veces la de países desarrollados. La alta incidencia de EPO encontrada en DM2 en este estudio de 84,5%, demuestra que la EPO no ha sido tratada en prediabetes ni en DM2 y mucho menos en HFDM. Tomando en cuenta las características de los pacientes del estudio, se muestra la poca atención que ha tenido la EPO en DM2, debido a que todos estos pacientes, estaban bajo tratamiento con especialistas.

Este estudio se limita a la detección de 16 comorbilidades estudiadas en un lapso de 6 horas, en relación a enfermedad periodontal en disglucemia, sin ser estudiada la frecuencia de muchas otras comorbilidades asociadas a EPO e ICS. El estudio se realizó en personas de 30 a 70 años que subvencionaron el tutorial o a grupos de personal directivo seleccionado de universidades privadas que contrataron nuestro servicio, por lo tanto, no representa una muestra total de nuestra población. El progresivo incremento de desnutrición en las últimas 2 décadas y el abandono de los institutos públicos de salud, aunado a la migración de valioso personal de salud, con limitación de evaluaciones de salud y medicamentos debido a empobrecimiento de nuestra población, sugiere un mal pronóstico sobre EPO, inflamación crónica sistémica y salud del venezolano.

Se puede concluir:

1. 1. la EPO tiene gran importancia en la prevención de DM2 y en la generación de complicaciones graves de DM2, siendo aún poco considerado, a pesar de ser una pandemia mundial grave, mayor en países subdesarrollados⁵⁵.
2. 2. La alta incidencia de EPO como pandemia y su influencia en el pronóstico de DM2, debe ser considerada como una importante condición prevenible, por organismos internacionales. Publicaciones recientes evidencian una clara asociación bidireccional entre PO y DM2^21-25,35.
3. 3. Se encontró gran diferencia en la frecuencia de DM2, entre las personas con HFDM y sin HFDM (47,8 vs.3,36), lo cual obliga desde el punto de vista preventivo a conocer la carga familiar de diabetes desde la infancia, u otra condición predisponente.
4. 4. Las personas con HFDM (24,1% de 1410), que mantuvieron ES, tuvieron menor DM2, de 45,7% a 29,8%, y con PO la DM2 subió a 68,5% (Las personas con HFDM que tenían encías sanas en relación a HFDM con PO previnieron DM2 en 38,7%) y entre condiciones metabólicas de riesgo con ES vs. PO, se previno la DM2 en 26,7%, como promedio.
5. 5. Se encontró que personas con HFDM y concentraciones de PCRus menores de 2 mg/L, presentaron 33,9% de DM2 y con cifras ≥ 2 mg/L, 58% de DM2. Se destaca la importancia de mantener ES para prevenir o retardar DM2, en las personas con HFDM, incluyendo mujeres con historia de diabetes gestacional o factores de riesgo.
6. 6. Las características de este estudio, no permitieron evaluar el incremento de DM2 ocasionado por la EPO en prediabéticos, sin embargo, cuando relacionamos frecuencia de prediabetes/DM2, vemos que con ES fue 26,5%, con gingivitis 51% y con PO superó el 114% de DM2; en síndrome metabólico que es una condición prediabética, la PO aumentó DM2 en 26,1%.
7. 7. Este trabajó es un ejemplo de la importancia de la inflamación crónica sistémica en la génesis y deterioro de la salud del humano.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores declaran que no presentan conflictos de interés.

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Notas de autor

Dirigir correspondencia a: Freddy Febres Balestrini. Email: freddy.febresbalestrini@gmail.com