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INTRODUCCIÓN

Los tumores filodes son neoplasias bifásicas, compuestas por elementos del estroma y epitelio. Estos conforman el 1 % de los tumores de mama, y 2 %-3 % de los tumores fibroepiteliales. El acompañamiento de estos tumores con neoplasias epiteliales malignas es muy raro^{(1, 2)}. La primera denominación de este tumor fue dada por Johannes Muller en 1838 como cistosarcoma filodes, sin embargo, este término actualmente es inapropiado. Estos tumores ocurren en una edad mayor a los fibroadenomas, y menor al cáncer infiltrante de mama. La edad media es de 40-45 años. Los tumores filodes tienen un amplio rango de comportamiento biológico, desde su forma benigna, hasta variantes que pueden llegar a metastizar. Desde 1982 la OMS decide nombrar este tipo de tumor como tumor filodes, concepto que es ampliamente aceptado actualmente ^(3,4).

Tradicionalmente el tumor filodes se clasifica según los hallazgos histológicos en benigno, borderline y maligno, entre los parámetros que se toman en cuenta esta la actividad mitótica, la atipia celular estromal, sobrecrecimiento estromal y el borde del tumor ^(5).

El tumor filodes tiene un comportamiento biológico bastante amplio, en su forma menos agresiva, el comportamiento es bastante similar al de un fibroadenoma y en su forma más agresiva puede llegar a metastizar e inclusive puede desdiferenciarse histológicamente en una lesión sarcomatosa. Usualmente en el componente epitelial de estos tumores podemos encontrar hiperplasia, hiperplasia atípica o metaplasia ^(6,7,8). Los elementos del estroma son clave para diferenciar un fibroadenoma de los diferentes tipos de filodes (benigno, borderline o maligno). Desafortunadamente la clasificación histológica, no predice en la mayoría de los casos, el comportamiento clínico. Sin embargo, el sobrecrecimiento estromal está asociado a recurrencia local y metástasis a distancia ^(9).

Se ha estudiado la expresión de marcadores biológicos, incluyendo p53, receptores hormonales, marcadores de proliferación, marcadores asociados con angiogénesis, c-kit, CD10 y receptor del factor del crecimiento epidérmico. Han sido explorados y se ha demostrado su presencia en los distintos grados del tumor, sin embargo, el valor en predecir el comportamiento y su respuesta a terapias dirigidas, como hormonales ha sido incierto ^(10).

El diagnóstico previo a la biopsia excisional o lumpectomía es poco común, porque es indistinguible de un fibroadenoma por mamografía, ecografía mamaria y resonancia magnética y es difícil diferenciarlo por punción con aguja fina y biopsia con aguja gruesa ^(11).

El tratamiento del tumor filodes es la resección amplia con un margen libre de 1 cm. La mastectomía parcial es el abordaje preferido, la mastectomía total se recomienda cuando no se puede dar el margen libre con cirugía conservadora y el vaciamiento axilar no es recomendado de rutina, porque el tumor filodes raramente da metástasis a los ganglios linfáticos de la axila. Solo en casos en donde se palpen adenopatías axilares, el vaciamiento axilar está indicado^(12).

El tratamiento adyuvante con radioterapia y quimioterapia no está claramente definido, y debe ser estudiado cuidadosamente para clasificar a nuestros pacientes e individualizar su tratamiento.

La literatura ha reportado muy pocos caso de tumor filodes asociado a componente epitelial maligno, ductal in situ o lobulillar in situ. El carcinoma puede estar por dentro del tumor o alrededor del tejido neoplásico fibroepitelial.

El tratamiento de estos tumores depende de las características del componente epitelial y fibroepitelial. La resección del tumor con adecuado margen puede ser suficiente. Cuando el tumor filodes, es de gran tamaño, una mastectomía simple puede ser suficiente ⁽¹³⁾.

El componente epitelial de un tumor filodes, raramente puede transformarse en carcinoma. Los tipos de carcinoma publicados incluyen carcinoma in situ , y formas invasivas ductal, lobulillar, tubular y carcinoma escamoso. Es importante mencionar que este componente epitelial junto a los tumores filodes es usualmente menos agresivo que su forma única ^(14).

CASO CLÍNICO 1

Se trata de paciente femenino de 44 años de edad quien refiere inicio de enfermedad actual seis meses previos a su ingreso, presentando nódulo en mama derecha, acude a facultativo, realizan punción aspirado con aguja fina que reporta fibroadenoma, por lo que realizan biopsia excisional, con biopsia intraoperatoria que reporta tumor filodes y difieren si es de componente maligno, posteriormente es referida a nuestro centro. Menarquía 11 años. Nuligesta. Sin antecedentes familiares de cáncer de mama. Al examen físico de ingreso mamas asimétricas, cicatriz periareolar derecha sin evidencia de lesiones, no se palpan nódulos en mamas, axilas negativas, fosa supraclavicular sin adenopatías (Figura 1).

La biopsia definitiva reportó tumor filodes de 9 cm x 6 cm x 5 cm asociado a carcinoma intraductal de alto grado vs., carcinoma sarcomatoide (Figura 2 y 3).

La inmunohistoquímica reporta: carcinoma ductal in situ, multifocal, asociado a mastopatía fibroquística con áreas de filodes. Sin áreas de carcinoma infiltrante en el material remitido. Se realiza ecografía mamaria y en mama izquierda, unión de cuadrantes externos, 1 cm por fuera de la areola, imagen sólida, de bordes lisos, bien delimitada hipoecoica de 0,8 cm x 0,5 cm. Se realiza punción con aguja fina de la lesión en mama izquierda, células ductales sin atipias. Se solicitó tomografía de tórax y se observa pequeño granuloma calcificado de apariencia residual en el segmento anterior del lóbulo superior derecho. Se realizó una mastectomía total preservadora de piel en mama derecha, y adenomastectomía reductora de riesgo en la mama izquierda, con reconstrucción inmediata con colgajo del músculo dorsal ancho en región mamaria derecha y se coloca de prótesis mamaria bilateral (Figura 4).

La biopsia definitiva reporta hiperplasia ductal en ambas mamas, sin evidencia de malignidad.

CASO CLÍNICO 2

Se trata de paciente femenina de 48 años de edad, quien refiere masa palpable en mama derecha desde hace 4 años, que aumenta de tamaño progresivamente, por lo que acude a facultativo, y es evaluada. Al examen físico presenta gran masa que ocupa la totalidad de la mama derecha, dura, con áreas renitentes hacia cuadrantes externos midiendo en su totalidad 18 cm x 14 cm. En mama izquierda no se palpan nódulos. Se realiza mamografía y se observa en mama derecha aumento difuso de la densidad con imágenes macronodulares de bordes definidos que ocupa el cuadrante superior externo y región centro mamario (Figura 5).

Se realiza ecografía mamaria y se observan tres imágenes redondeadas de bordes lisos en unión de cuadrantes externos de mama derecha, de 10 cm x 9 cm la de mayor tamaño. Se realiza biopsia con aguja gruesa y reporta: tumor filodes benigno. Se planifica mastectomía simple de mama derecha, y la biopsia definitiva reporta foco de adenocarcinoma lobulillar infiltrante en tumor filodes. Tamaño tumoral 11,5 cm x 9 cm x 8,5 cm, con margen libre de neoplasia, profundo 0,3 cm. En vista de los resultados se realiza vaciamiento axilar derecho, de los niveles I-II, obteniendo 12 ganglios, sin presencia de enfermedad. Un mes después de esta cirugía es evaluada en nuestro centro. Al examen físico de ingreso, se observa ausencia de mama derecha, por antecedente quirúrgico, sin evidencia de enfermedad local y regional, axila sin adenopatías, mama izquierda sin alteraciones, fosa supraclavicular sin adenopatías (Figura 6).

Se solicita inmunohistoquímica que reporta receptor de estrógeno 60 %, receptor de progesterona 4 %, Ki67 28,75 %, Her2neu negativo. Se realizó revisión de la biopsia anterior (mastectomía), y se observa foco de adenocarcinoma ductal infiltrante dentro de tumor filodes, que no rebasa su cápsula (Figura 7).

Se realiza el diagnóstico de tumor filodes con adenocarcinoma ductal infiltrante poco diferenciado, recibe tratamiento adyuvante con radioterapia externa a pared costal, 5 000 cGy con energía de fotones, y es valorada por el servicio de medicina oncológica y se indica tratamiento con acetato de goserelin y tamoxifeno por 5 años.

DISCUSIÓN

La metástasis del tumor filodes usualmente es por vía hematógena, y está presente en 13 % de los casos en tumores filodes malignos; por lo tanto, la disección axilar no es recomendada. La recurrencia local es común incluso en los casos benignos, y está presente en el 8 % de los caso, sin embargo, es importante mencionar que la recurrencia local es más frecuente en las formas borderline y maligno ^(15).

La asociación del tumor filodes y carcinoma es muy rara. El 81 % de los casos están representados por carcinoma lobulillar in situ, usualmente con localización en el interior del tumor o en su adyacencia. En la literatura se han reportado un total de 33 casos. Otros subtipos de cáncer que han estado asociados al tumor filodes, son el carcinoma escamoso y el tubular. El pronóstico del carcinoma originado en un tumor filodes, es bueno por lo general^(16).

En casos sincrónicos e independientes, en donde se encuentre el tumor filodes en una mama y el carcinoma en otra mama, se recomienda tratar el filodes según las características y estadio del carcinoma. Sin embargo, en el caso de que el carcinoma se encuentre en el interior del tumor filodes, en vista del buen pronóstico que tiene por lo general la lesión epitelial, el tratamiento orientado al tumor filodes es suficiente ^(17).

En el caso clínico número 1 la disección axilar derecha fue un tema controversial, en vista del gran volumen tumoral y la presencia del componente in situ . En nuestro caso no la realizamos por no palpar adenopatías axilares, sin embargo, se presentó la discusión del beneficio de una disección axilar o ganglio centinela.

En el caso clínico número 2, es importante mencionar que a pesar del componente epitelial infiltrante y el gran tamaño del tumor, el vaciamiento axilar de 12 ganglios, fue negativo para malignidad, lo que refuerza la teoría de la literatura revisada del buen pronóstico que pueden tener los carcinomas asociados a tumor filodes.

Los pocos casos publicados hablan de tratar este tipo de lesiones como un tumor filodes, por lo que no recomiendan disección axilar al menos de que haya adenopatías palpables, pero es importante mencionar que los pocos casos publicados son insuficientes para plantear un protocolo.

En relación al tratamiento del tumor filodes, la cirugía generalmente es suficiente. Algunos autores han propuesto el tratamiento adyuvante con radioterapia y quimioterapia en algunos casos, la indicación y beneficios de estas no está bien clara.

La extirpación del tumor en fragmentos no se recomienda, es frecuentemente realizada por su similitud con el fibroadenoma y la dificultad del diagnóstico histológico preoperatorio.

El tumor filodes asociado a carcinoma ductal in situ o infiltrante es una entidad muy poco frecuente, por lo que la presentación, estudio y seguimiento de estos pacientes es imprescindible. Estos dos casos son los primeros reportados en nuestro país.

Referencias

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2. Ribeiro-Silva A, Zambelli Ramalho L, Zucoto S. Phyllodes tumor with osteosarcomatous differentiation. A comparative inmunohistochemical study between epithelial and mesenchymal cells. Tumori. 2006;92(4):340-346.

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4. Tavassoli F, Devilee P, editores. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. World Health Organization Classification of Tumours. Lyons:IARC Press; 2003.

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8. Parfitt J, Armstrong C, O´malley F, Ross J, Tuck AB. In situ and invasive carcinoma within a phyllodes tumor associated with lymph node metastases. World J Surg Oncol. 2004;2:46.

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16. Chaney A, Pollack A, Mcneese M, Zagars G, Pisters P, Pollock R, et al. Primary treatment of cystosarcoma phyllodes of the breast. Cancer. 2000;89(7):1502-1511.

17. Zurrida S, Bartoli C, Galimberti V, Squicciarini P, Delledonne V, Veronesi P, et al. Which therapy for unexpected phyllodes tumor of the breast? Eur J Cancer. 1992;28(2-3):664-657.

Notas de autor

vsmsusana@gmail.com

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