INTRODUCCIÓN

El mioma uterino, es la patología benigna más frecuente del útero ⁽¹⁾. En la literatura médica, existen diferentes nombres para referirse a ellos: mioma, tumor fibroide, fibromioma, fibroleiomioma y leiomioma ⁽²⁾. A nivel mundial se estimó que 235 millones de mujeres tenían miomas el año 2010 (6,6 %) ⁽³⁾. Siendo su frecuencia de 2 a 3 veces más en las mujeres de raza negra respecto a las blancas ⁽⁴⁾. Se cree que una mujer de más de 45 años, tiene un riesgo de un 60 % de tener algún mioma ⁽⁵⁾. La ubicación de la mayoría de estos tumores se desarrollan en el músculo liso uterino, sin embargo, se conocen presentaciones ginecológicas extrauterinas incluyendo trompas de Falopio, cuello uterino, ligamento redondo, ovario, ligamento útero sacro y la uretra ⁽⁶⁾.

MÉTODO

Es un estudio retrospectivo que describe 2 casos clínicos emblemáticos y revisión de la patología que acudieron al Centro Médico Docente la Trinidad e Instituto Médico la Floresta. El objetivo es informar de 2 casos de miomas extrauterinos en pacientes con diagnósticos oncológicos previos que imitaban una metástasis.

CASO 1

Paciente de 55 años, FUR: 43 años, I gestas, I cesárea, con antecedentes de hipertensión arterial controlada, cáncer de mama derecha, quien es referido por especialista (oncólogo) posterior a realizar CT-PEP control evidenciando LOE pélvico (Figura 1). Es evaluada evidenciándose al examen físico sin alteraciones, se solicita TC abdominopélvica con doble contraste que reporta: masa heterogénea a nivel de músculo isquiorectal derecho, sólido, con áreas de necrosis (Figura 2). Se solicitan paraclínicos: sin anteraciones + citología de cérvix: normal. Se realiza intervención quirúrgica en Clínica la Floresta donde se logra la exéresis de tumoración en su totalidad + toma de muestra de fondo de saco anterior y posterior. El resultado reportó: leiomioma. La paciente actualmente con control ecográfico cada 6 meses sin alteraciones durante su primer año, luego control anual, se encuentra libre de enfermedad a los 6 años de tratamiento.

CASO 2

Paciente de 71 años, gestas, 2 partos, menopausia: quien cursa con antecedente diagnóstico de cáncer de mama derecha estadio T1 en 2013; y que fue manejada con cirugía + quimioterapia. Diagnóstico de ADC endometrio estadio IIIb en abril 2016 que ameritó histerectomía total + ooforectomía bilateral. Paciente se mantiene en control evidenciándose a los 3 meses del posoperatorio en TC abdominopélvica de control LOE pélvico que impresionaba probable metástasis de endometrio ubicado en cúpula vaginal, se realiza intervención quirúrgica con los siguientes hallazgos intra-operatorios: lesión de aproximadamente 4 cm x 3 cm, redondeada, bordes definidos, consistencia sólida en espacio rectovaginal, realizando exéresis de la misma. El resultado de la biopsia reportó: adenomioma (Figura 3), se realiza inmunohistoquímica que reporta: actina músculo liso: positivo en células neoplásicas, citoqueratina AE1/AE3: positivo en estructuras glandulares, alfa inhibina: negativo, KI67: actividad proliferativa menos 1 % (Figura 4). Actualmente paciente en control recibiendo tratamiento quimioterapéutico por diagnóstico de cáncer de endometrio.

DISCUSIÓN

Se cree que quien describió por primera vez un mioma, antes de la era cristiana, fue Hipócrates (460-375 AC) y los llamó “piedras del vientre”. Más tarde Galeno los denominó escleromas ⁽²⁾. Luego los textos medievales que describen mujeres que “expulsaban huevos de pájaros por sus vaginas”, refiriéndose probablemente a miomas. En 1854, Rudolf Virchow, el patólogo alemán, fue quien demostró que estos tumores tenían un origen en el músculo liso uterino, nombrándolos miomas. El término fibroma fue introducido por Carl von Rokitansky en 1860 y Klob en 1863 ⁽⁷⁾.

Los leiomiomas uterinos son los tumores ginecológicos más comunes y la mayoría de las veces se encuentra limitado al útero. Las características variables de estos tumores del músculo liso permiten al patólogo distinguir distintas variantes como: miomas uterinos, leiomioma parasitaria, leiomiomatosis intravenosa, leiomiomatosis peritoneal diseminada, y leiomioma benigno metastásico del tumor fibroma benigno clásico o leiomiosarcoma ^(8,9).

En general, los leiomiomas pueden clasificarse en primaria o parasitaria. Existen teorías que se han postulados para los leiomiomas primarios tales como:

1. Ocurren por la transformación de las células de músculo liso de los vasos sanguíneos.

2. Ocurren por los cambios de metaplasia secundarios de células no musculares ^(10,11).

3. La tercera teoría es que estos tumores pueden surgir como una proliferación metaplásico independiente a partir de células indiferenciadas mesenquimales ^(12,13).

El termino leiomiomatosis parásita (LP) fue descrita por primera vez en 1909 por Kelly y col., como el hallazgo de miomas implantados en la superficie de otros órganos por separación espontánea del útero de miomas sub-serosos pediculado ⁽¹⁴⁾, por alguna razón, se siembran en la superficie peritoneal adyacente recibiendo nuevo aporte vascular ⁽¹⁵⁾.

La leiomiomatosis parásita es una patología que en ocasiones se presenta después de una miomectomía laparoscópica con morcelación; cuando se asocia a manifestaciones clínicas puede requerir manejo quirúrgico. Las pacientes que van a ser sometidas a miomectomía laparoscópica deben recibir información sobre esta patología. Se han descrito pocos casos, por lo que se necesitan estudios prospectivos ^(14).

En la última década se ha incrementado el número de casos reportados de LP de forma paralela al creciente auge del manejo mínimamente invasivo para la miomatosis uterina ^(15,16). Es por ello que cualquier miomectomía laparoscópica aunque es ahora un procedimiento ampliamente aceptado hay que tener en cuenta que se debe ser cuidadoso para eliminar completamente todos los fragmentos triturados de la cavidad abdominal después de la morcelacion ⁽¹⁷⁾.

En el presente estudio, ambas pacientes tuvieron antecedente de cáncer de mama ameritando terapia con tamoxifeno, de acuerdo a Deligdisch y col., que demostraron que el uso de este fármaco causa el crecimiento de los leiomiomas uterinos, cuando se usa como un adyuvante a terapia hormonal para el carcinoma de mama, pudiendo ocasionar entonces un crecimiento en los miomas extrauterino de los casos descritos ⁽¹⁸⁾.

El diagnóstico diferencial es variado, por ser una patología poco usual y por presentarse fuera de la cavidad uterina, puediera presentarse en cualquier lugar, asi lo reporta Mantellini y col., describiendo un mioma extrauterino en cara posterior de vagina ⁽¹⁹⁾, o Ong Cun y col., que reportaron un caso de leiomioma de pared abdominal que imita tumor maligno ⁽²⁰⁾. O Ricci y col., reportaron un mioma en la trompa de Falopio, alegando que la mayoría de estos casos son diagnosticados en autopsias o en cirugías abodminopélvicas realizadas por otro motivo ⁽²¹⁾.

Además, pueden existir diagnósticos diferenciales menos comunes que asemejen un leiomioma como lo describe Pitsidis y col., en su caso publicado donde un tumor del estroma extra-gastrointestinal ubicado en saco de Douglas que asemejaba un leiomioma ⁽²²⁾.

Los miomas extrauterinos son manifestaciones extremadamente rara de este tumor benigno. Existen pocos casos reportados en la literatura. Pudiendo imitar la presencia de metástasis en pacientes con diagnósticos oncológicos previos, tal como se describió en el presente trabajo, siendo fundamental el estudio histológico para descartarlo.

Referencias

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Notas de autor

sanamujer@gmail.com