INTRODUCCIÓN

De acuerdo a las estimaciones de la Agencia Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, (IARC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el 2018 se diagnosticaron 569 847 casos nuevos y ocurrieron 311 365 muertes por cáncer de cuello uterino en regiones como: Asia Central-Sur, África Oriental y América del Sur las cuales cuentan con las mayores tasas de mortalidad ^(1). En el Perú, durante el 2018 se registraron 4 103 casos nuevos, lo cual representa el segundo tipo de cáncer en mujeres con mayor incidencia en el país ⁽²⁾.

Existe una relación etiopatogenética entre el desarrollo del cáncer de cuello uterino y la infección de genotipos de alto riesgo de virus papiloma humano (VPH), específicamente los genotipos 16 y 18 causan el 70 % de los casos de cáncer y lesiones precancerosas. Desde los años 80, la introducción de pruebas moleculares para detectar el VPH se distinguió como una medida necesaria para la prevención de cáncer de cuello uterino; sin embargo, los países en desarrollo enfrentan dificultades para implementar este tipo de tecnologías en las actividades de prevención secundaria, situación que se agudiza con el limitado acceso a los tratamientos en estadios avanzados^{(3, 4).}

La captura de híbridos 2 (CH2) es una prueba de ADN que utiliza la alta especificidad de las sondas de ARN para detectar 13 genotipos de alto riesgo del VPH (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68); es la prueba molecular más antigua de uso rutinario en las actividades de detección temprana. Tiene una alta sensibilidad y valor predictivo negativo, si una mujer obtiene resultados negativos en la citología y en la prueba de captura de híbridos 2 tiene una probabilidad nula de tener lesiones al menos durante 5 a 7 años ⁽⁵⁾. De acuerdo a algunas experiencias de tamizaje local con CH2, en Dinamarca (2014), Argentina (2015) y Holanda (2016) se encontraron prevalencias de infección del VPH de alto riesgo de 20,4 %, 12,7 % y 8,5 % en mujeres de 30 años a más^{(6,7,8) .}

En el Perú, se ha utilizado la CH2 en paralelo a la citología convencional, citología en base líquida (CBL) y la inspección visual con ácido acético (IVAA) para el proyecto “Tamizaje y Tratamiento Inmediato de lesiones cérvico uterinas” (TATI), una intervención liderada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Ministerio de Salud en la región San Martín, iniciada en 2001. La prevalencia de infección del VPH de alto riesgo fue 12,6 % en mujeres de 25 a 49 años, el programa enfatizó que la prueba de detección del VPH ofrece mejor perspectiva en la detección temprana al no depender de la habilidad y juicio humano, incluso en los entornos de bajos recursos ^(9).

La OMS sugiere a los países realizar idealmente una transición a las pruebas de detección de VPH como método principal de tamizaje de cáncer de cuello uterino ^(10), sin embargo, en la actualidad las únicas estrategias empleadas a nivel nacional son: IVAA y citología convencional, motivo por el cual se realizó la implementación de un tamizaje local que utilizara pruebas de detección de VPH como la de CH2 y para el seguimiento de los casos positivos, se realizó la CBL.

El objetivo del estudio fue determinar la prevalencia de la infección de VPH de alto riesgo a través del método Captura de Híbridos 2 en mujeres de Lima, durante el período 2012-2013.

MÉTODO

El estudio incluyó a 4 300 mujeres de 30 a 49 años, que acudieron a la atención para solicitar el examen de citología convencional, como control preventivo anual, en los centros de salud de la Dirección de Redes Integradas de Salud (DIRIS) Lima Norte y Centro durante los años 2012-2013. Las participantes fueron atendidas por profesionales obstetras capacitados en consejería de prevención de cáncer de cuello uterino y toma de muestras para la prueba de CH2 y CBL. Se excluyeron del estudio a las gestantes, mujeres que recibieron tratamiento por algún tipo de displasia y aquellas que auto reportaron tener lesiones pre-malignas.

INSTRUMENTO

Se recopiló información sobre las variables: edad, inicio de relaciones sexuales y número de parejas sexuales en los últimos 5 años y una ficha de recolección de datos con resultados de las pruebas: CH 2 y CBL.

RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA

Los profesionales obstetras tomaron dos muestras por cada mujer, una para la CBL y la otra para la CH2, en los centros de salud de la DIRIS Lima Norte y Lima Centro. Se designaron 2 centros de salud como base de acopio de las muestras, donde se conservaron a temperatura ambiente. Cada 14 días los representantes del laboratorio Inmunochem^® las recolectaron y trasladaron al laboratorio del Equipo Funcional de Genética y Biología Molecular del INEN. La entrega de los resultados se realizó en plazo máximo de 15 días, los cuales fueron distribuidos por vía electrónica a los diferentes centros de salud por medio de sus coordinadoras generales, para el tratamiento de las mujeres con resultados positivos a cargo de los médicos especialistas y/o capacitados.

CITOLOGÍA EN BASE LÍQUIDA

Se utilizó la guía “Procedimientos recomendados para Liqui-PREP Cytology & Special Processing System” ⁽¹¹⁾. La técnica consistió en retirar el exceso de mucosidad del orificio externo del cuello uterino y de los alrededores del exo-cérvix con una torunda. Se introdujo el cepillo realizando un giro de 360° en sentido horario en el exo-cérvix y endo-cérvix, luego se desglosó la cabeza del cepillo y se colocó en el frasco con la solución conservante Liqui-PREP Collection Vial. Las muestras para CBL se conservaron adecuadamente sin observar ninguna alteración celular para la lectura. Según indicaciones del fabricante las muestras pueden ser preservadas entre 10°C a 30°C por un tiempo de 60 días a una temperatura de 10°C a 30 °C ^(11).

CAPTURA DE HÍBRIDOS 2

Se utilizó la guía “Prueba digene HC2 HPV DNA: instrucciones de uso” ^(12). Se introdujo entre 1 cm y 1,5 cm en el orificio externo del cuello uterino hasta que las cerdas exteriores del cepillo toquen el exo-cérvix, se giró tres veces por completo en sentido anti horario. Después se desglosó la mitad del cepillo y se colocó en el fondo del tubo de transporte que contenía Device digene Specimen Transport Medium (lo cual permite preservar la muestra por 14 días). Posterior a la colección de la muestra cervical, esta se podría preservarse hasta 14 días a una temperatura ambiente.

TÉCNICAS DE LABORATORIO

DETECCIÓN DEL VPH

El método automatizado permitió procesar 352 muestras por corrida en un periodo de 3,5 h. El ensayo de hibridación con captura de anticuerpos y amplificación de la señal utilizó la detección por quimioluminiscencia en micro-placa. Las muestras que contenían el ADN diana se hibridaron con una sonda específica de ARN del VPH. A medida que la fosfatasa alcalina unida degradó el sustrato, se emitió una luz que se midió en unidades relativas de luz (RLU, relative light units) en un luminómetro. Una determinación de RLU igual o superior al valor de corte indicó la presencia de secuencias de ADN del VPH en la muestra. Una determinación de RLU inferior al valor de corte indicó la ausencia de las secuencias específicas de ADN del VPH analizadas o la presencia de niveles de ADN del VPH inferiores al límite de detección del ensayo ^(3). La prueba CH2 tiene una sensibilidad y especificidad de 97,5 % y 84,3 % respectivamente.

Dentro de la valoración del puntaje de fluorometría, se consideró el parámetro definido por la prueba; menos de 1 y cercano a 1 RLU/CO como “zona gris”, las muestras con esos valores fueron repetidas desde el ADN extraído.

Solo las muestras de CH2 con resultados positivos se procesaron para la prueba de CBL en el Laboratorio de Citopatología del INEN. El cito-patólogo clasificó los hallazgos de acuerdo a la nomenclatura Bethesda.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se empleó el programa SPSS versión 21, se realizó un análisis univariado que presentó frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y medidas de tendencia central para variables cuantitativas. El análisis bivariado se realizó por medio de la prueba de Chi cuadrado para observar la distribución de las variables: edad, inicio de las relaciones sexuales, número de parejas sexuales según la variable de infección de VPH de alto riesgo.

ASPECTOS ÉTICOS

Se administró y obtuvo el consentimiento informado de las participantes del estudio. Se contó con la aprobación del Comité de Ética del INEN.

RESULTADOS

Las características generales que presentaron las 4 300 mujeres incluidas en el estudio, indican que la edad promedio fue 37,2 años con un rango de 30 a 49 años, el inicio de relaciones sexuales se dio a los 18,7 años con un rango de 9 a 40 años, es relevante precisar que el 67,4 % empezó su vida sexual durante la adolescencia, incluso el 7,6 % la inició antes de los 15 años. La media de parejas sexuales fue 2,1, solo el 2,3 % reportó tener de 6 a más parejas durante su vida sexual activa (Cuadro 1).

En relación a los resultados de la prueba de CH2, la prevalencia del VPH de alto riesgo fue de 15,5 %. De acuerdo a los resultados de la CBL del grupo de mujeres con VPH de alto riesgo, se calificó al 9,1 % de muestras como inadecuadas para el examen, el 58,7 % presentó resultados negativos de alteraciones citológicas; en el 12,9 % se identificó células escamosas de significado indeterminado (ASC-US); en el 14,1 %, lesiones escamosas intra-epiteliales de bajo grado (LEIBG); en el 4,8 %, lesiones escamosas intra-epiteliales de alto grado (LEIAG), y en el 0,1 % , cáncer; según clasificación Bethesda (Cuadro 2).

En relación con las características estudiadas, se encontró que el inicio de las relaciones sexuales (≤ 17 años y ≥ 18 años) no presentaron significancia estadística. Sin embargo, la edad de la mujer (P = 0,014) y el número de parejas sexuales (P = 0,018) sí se relacionaron con el resultado negativo y positivo para el VPH de alto riesgo, estas variables presentaron significancia estadística. En las mujeres de 30 a 39 años se halló mayor proporción de casos de VPH de alto riesgo en comparación de aquellas de 40 años a más (71,3 % vs. 28,7 %), asimismo, en las mujeres que reportaron tener de 3 a más parejas sexuales se identificó mayor proporción de casos de VPH de alto riesgo en relación a las que indicaron tener 1 a 2 parejas sexuales (68,8 % vs. 31,2 %) (Cuadro 3).

DISCUSIÓN

La implementación de un tamizaje local en mujeres de 30 a 49 años en Lima Norte y Centro, identificó la prevalencia de 15,5 % de VPH de alto riesgo, valor superior al 12,6 % encontrado en el único estudio nacional previo que utilizó CH2 ⁽⁹⁾. En Latinoamérica, las investigaciones que emplearon esta prueba molecular hallaron prevalencias acordes a la encontrada, se obtuvo 13,2 % en Venezuela ⁽¹³⁾, 16,4 % en Brasil ⁽¹⁴⁾ y 12,7 % en Argentina ⁽⁷⁾; sin embargo, un estudio en México reportó una proporción de 37,2 %, el cual se realizó en un grupo de embarazadas y concluyó que la prevalencia del VPH de alto riesgo es mayor en este grupo a comparación de las mujeres no gestantes ^(15).

La prueba de la CBL realizada en las mujeres con resultados positivos de CH2, identificó 14,1 % de LIEBG y 4,8 % de LIEAG, a diferencia del antecedente nacional en donde se observó 28 % de LIEBG y 19,3 % de LIEAG ⁽⁹⁾, sin embargo, esta investigación fue desarrollada en 2007 en la ciudad de San Martín, que se caracteriza por tener una alta proporción de casos de cáncer de cuello uterino ⁽¹⁶⁾. En algunos estudios Latinoamericanos se encontraron valores distintos, es así que se reportó 57,5 % de LIEBG y 5 % de LIEAG en Venezuela ⁽¹³⁾, 7,9 % de LIEBG y 4,3 % de LIEAG en Brasil ⁽¹⁴⁾. De igual manera otras investigaciones internacionales evidenciaron proporciones mayores; en Luxemburgo se halló 33 % de LIEBG y 6,8 % de LIEAG ⁽¹⁷⁾, en China, 25,8 de LIEBG y 4 % de LIEAG ^(18); en el Congo 36,6 % de LIEBG y 40 % de LIEAG ⁽¹⁹⁾, a excepción de un estudio en Tailandia que presentó valores similares a los encontrados en el presente estudio (16,1 % de LIEBG, 2,9 % de LIEAG) ⁽²⁰⁾. Las diferencias entre los resultados probablemente estuvieron influenciadas por los criterios de inclusión de algunas investigaciones que enrolaron a mujeres con sintomatología de afecciones ginecológicas^{(18, 19).}

La CBL es una alternativa para disminuir los factores que afectan la calidad de la muestra en la citología convencional, entre ellos: los elementos perturbadores (procesos inflamatorios, moco cervical, sangre) y una deficiente técnica de fijación, que limitan la lectura citológica ⁽²¹⁾. Se ha demostrado que la CBL obtiene menor número de frotis insatisfactorios y mayor tasa de detección para neoplasia intraepitelial cervical (NIC 1 y NIC 2) ^(22).

Las características en relación al resultado de la infección del VPH de alto riesgo que presentaron significancia estadística fueron la edad de la mujer (P = 0,014) y el número de parejas sexuales (P = 0,018). De acuerdo a la literatura internacional, las mujeres más jóvenes y el mayor número de parejas sexuales, son considerados factores asociados a la infección en contextos como Tanzania ⁽²³⁾, México ⁽²⁴⁾, Paraguay ⁽²⁵⁾, China ⁽²⁶⁾, Rumania ^(27), Italia ⁽²⁸⁾ donde estas investigaciones describen una disminución de la prevalencia del VPH alto riesgo conforme aumenta la edad, aunque también señalan un segundo pico menor en edades alrededor de la menopausia. Por otro lado, se relaciona la edad temprana con mayores comportamientos sexuales de riesgo como el tener mayor número de parejas sexuales que incrementan la probabilidad de infección.

La aplicación de las pruebas CH2 y CBL (co-estudio), buscó no perder la oportunidad de realizar la CBL en pacientes con resultados positivos de CH2. El co-estudio es recomendado en las mujeres mayores de 30 años por el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), debido a que cuenta con mayor sensibilidad para la detección de LIEAG y cáncer, además si los resultados son negativos las pacientes tienen un intervalo de hasta 5 años para solicitar un nuevo co-estudio ^(5). Se estima que la implementación de esta intervención puede representar la disminución del costo anual de la estrategia de detección que asume el sistema de salud, en comparación a realizar sólo el examen de Papanicolaou convencional ⁽²⁹⁾, sin embargo, existe el desafío de lograr que el personal de salud cumpla con indicar el plazo recomendado para un nuevo co-estudio ^(30).

Los resultados del co-estudio fueron comunicados a los coordinadores por vía electrónica, los cuales son susceptibles de ser enviados utilizando la Telemedicina, esto constituye una ventana de oportunidades para mejorar la adherencia y el seguimiento de las pacientes intervenidas. Otro valor agregado de la intervención potencialmente, sería identificar a la mayoría de mujeres que podrán prescindir de un nuevo tamizaje durante 5 o más años, liberando la gran demanda de servicios de salud.

Los autores recomiendan la inclusión del co-estudio en los programas peruanos de tamizaje a fin de optimizar la inversión y mejorar los resultados. La dinámica del proceso de esta investigación, insertada en el sistema de salud peruano, demostró la factibilidad de la misma, con la sensibilidad esperada permitiendo el diagnóstico oportuno, herramienta esencial para la intervención definitiva de las pacientes afectadas.

Se concluye que la prevalencia de VPH de alto riesgo a través del método Captura de Híbridos 2 en mujeres de Lima es acorde a la reportada por antecedentes nacionales e internacionales. Con los resultados obtenidos en esta investigación, se considera que la implementación del co-estudio en el sistema de tamizaje peruano podría mejorar la atención precoz en comparación a los abordajes tradicionales, por lo que se requieren mayores estudios que evalúen su costo-efectividad.

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Notas de autor

cnunez1529@gmail.com

Información adicional

AGRADECIMIENTOS: Los autores agradecen el apoyo financiero a la empresa Qiagen mediante su representada en el Perú Inmunochem y a las obstetras del Ministerio de Salud que participaron en la toma de muestra para el estudio.