INTRODUCCIÓN

El tratamiento con inhibidores de punto de control inmunológicos en patologías oncológicas, viene en aumento desde su primera aprobación en el año 2010 cuando el uso de ipilimumab en pacientes con melanoma metastásico combinado con dacarbazina, vs., dacarbazina como monoterapia, demostró beneficios en términos de intervalo libre de progresión (ILP) y supervivencia global (SG); siendo este anticuerpo monoclonal anti CTLA4 el primer inhibidor de punto de control inmunológico aprobado por la FDA (Food & Drugs Administrarion) ⁽¹⁾. Posteriormente, los anticuerpos monoclonales anti PD1 y anti PDL1 (nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab y durvalumab) fueron aprobados en múltiples patologías oncológicas y hematoncológicas, siendo el principal punto de referencia para su uso la expresión de PDL1 en las células tumorales ^(2,3,4,5). Existen varios marcadores predictivos de respuesta: la expresión de PDL-1 en el tejido tumoral ^(6,7.8.9), la presencia de infiltrado inflamatorio linfocitario ^(9), la presencia de inestabilidad micro-satelital ^(10,11)y la presencia de TMB alto (Tumor Mutational Burden) ^(12).

El TMB, está definido como el número total de mutaciones somáticas por área de codificación del genoma del tumor, siendo esto una medida de todas las mutaciones codificantes somáticas no sinónimas en el exoma tumoral ^(13,14). Un TMB alto, se asocia con mayor inmunogenicidad, pues se interpreta que habrá mayor tasa de mutaciones somáticas; por lo tanto, mayor posibilidad de presentar antígenos que puedan originar una respuesta inmunológica ^(15,16); basado en esto, podría haber mayor respuesta oncológica con el uso de los inhibidores de punto de control inmunológico ^(12,17). El estudio Key-Note 0158, demostró que los pacientes con un TMB alto tienen mayor poder predictivo de respuesta que la expresión PDL1 ⁽¹²⁾. Otros estudios han demostrado la correlación entre TMB elevado y el beneficio clínico de anticuerpo anti CTLA4, anti PD1 y anti PDL1, hecho el cual es incluso apoyado por un meta-análisis ^(18,19). En el año 2020, se publicó en la revista Lancet de Oncología el estudio Key-Note 158, probablemente es el estudio que tiene mayor evidencia hasta la fecha, del beneficio del tratamiento con inhibidores de punto de control inmunológico asociado a TMB alto ^(12).

En Venezuela hasta la fecha, no hay estudios publicados sobre la incidencia de un TMB alto en pacientes con tumores sólidos, por las limitaciones de realizar estudios de secuenciación genética y del exoma completo del tumor. En este trabajo, se espera documentar el TMB en neoplasias sólidas y su posible asociación con la respuesta oncológica al tratamiento con inhibidores de punto de control.

ANTECEDENTES

El TMB es definido como el número de mutaciones somáticas por área codificante del genoma del tumor, es una medida de todas las mutaciones no sinónimas codificadas en el exoma tumoral^(13,14). Se interpreta que a mayor TMB, hay mayor número de mutaciones somáticas endosinónimas y, por ende, mayor posibilidad de expresar antígenos que puedan desencadenar una respuesta inmunológica; por lo tanto, podría asociarse con respuesta a los inhibidores del punto de control inmunológico. El TMB alto, está asociado con mejores supervivencias y mayores tasas de respuesta en pacientes que reciben tratamiento con inhibidores del punto de control inmunológico ⁽²⁰⁾. El estudio Check-Mate 227, es un estudio retrospectivo que señala como punto de corte ≥ 10 mut/Mb para establecer un TMB alto ⁽²¹⁾, siendo este valor el actual punto de referencia.

Las primeras evidencias de la asociación de TMB alto con respuesta oncológica y el uso de inhibidores de punto de control, se determinó en pacientes que tenían el TMB con más de 200 mutaciones por exoma y cuya conclusión determinó que había beneficio clínico y también en términos de SG ⁽²²⁾. Otros trabajos determinaron que el uso de ipilimumab combinado con nivolumab en pacientes con carcinoma de pulmón de células no pequeñas y con un TMB mayor a 10, se asociaba con beneficio clínico ^{(17,18,23,24)}. Por otro lado, en pacientes con melanoma, el TMB alto se asoció con respuesta a ipilimumab ^(25).

En el estudio Key-Note 158, con un universo de 1 073 pacientes, en el cual fueron evaluados 805 pacientes con tumores sólidos metastásicos, clasificados como incurables. Del total de pacientes, 105 tenían TMB alto. Se utilizó un número de 10 o más mutaciones por Mb para definir un TMB alto. El tratamiento fue pembrolizumab a la dosis de 200 mg cada 21 días. Las conclusiones arrojaron que después de 37,1 meses de seguimiento se detectó 29 % de respuesta objetiva vs. 6 % en el grupo de TMB normal. La conclusión del trabajo, fue que los pacientes con TMB alto obtuvieron una respuesta tumoral robusta a tratamiento con pembrolizumab como monodroga y se estableció en este momento el TMB, como un biomarcador predictivo de respuesta al tratamiento con pembrolizumab ^(12).

Otros hallazgos moleculares se asocian con TMB alto. Hay evidencia suficiente que sugiere que, la presencia de una inestabilidad micro-satelital elevada (MSIh), está asociada con un TMB alto ⁽²⁶⁾. Por otro lado, la evidencia señala que las mutaciones de los genes BRCA 1/2, están asociadas con un aumento 2 a 3 veces mayor de la carga de neoantígenos, por lo que existe una asociación entre esta mutación y TMB alto ^(27).

MÉTODO

Tipo de estudio.

Estudio retrospectivo, transversal, de corte analítico.

Población y muestra.

Se analizaron todos los pacientes con un tumor sólido metastásico, clasificado como incurable, que acudieron al Servicio de Oncología (ARSUVE S.C) del Instituto Médico La Floresta y el Centro Médico Docente La Trinidad entre los años 2020 y 2022.

Se realizaron estudios de secuenciación genética de tejido tumoral, a través de lo cual se pudo evaluar el TMB. Se define un punto de corte ≥ 10 mut/Mb para un TMB alto. Se emplearon las plataformas de secuenciación genética de OncoDEEPTM, Oncotype MAPTM y el Paradigm Cancer Diagnostic PCDx (ParadigmTM).

Procedimiento

Se revisaron 110 historias clínicas con sus respectivos estudios mutacionales y que cumplieran con las características previamente señaladas; incluyéndose un total de 80 pacientes en el estudio. Se registraron datos demográficos, histológicos y moleculares de los pacientes mencionados. Se incluyeron parámetros de respuesta a tratamiento oncológico, según criterios RECIST v1.1; estableciéndose para ello las variables: respuesta completa (RC), respuesta parcial (RP), enfermedad estable (EE) y enfermedad progresiva (EP) ⁽²⁸⁾. Los parámetros de RC, RP, y EE se consideran pacientes con respuesta oncológica, mientras que EP se considera fallo al tratamiento. Se consideraron a los pacientes que recibieron tratamiento con inmunoterapia: atezolizumab, nivolumab, pembrolizumab e ipilimumab. Se permitió tratamiento como monoterapia y combinados según las indicaciones aprobadas para cada tipo de tumor.

Tratamiento Estadístico Adecuado

Se incluyeron en un formato de recolección de datos los datos de cada historia clínica para su posterior análisis. Los datos de los pacientes fueron organizados y registrados utilizando el programa Excel de Microsoft Office 365. Se presentaron los datos en Figuras de barras. Se realizaron cálculos de media y se estableció la moda según cada caso. Los resultados fueron representados en valores absolutos y/o valores relativos según cada caso. Se elaboró un cuadro de 2 x 2 entre las variables TMB y respuesta al tratamiento con inmunoterapia. Se calcularon valores predictivos positivos y negativos de respuesta a tratamiento según el nivel del TMB. Se utiliza la prueba de X2 para establecer significancia estadística entre las variables mencionadas.

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 80 pacientes, con diagnóstico de un tumor sólido y que se les realizó un estudio de secuenciación genética del tejido tumoral. La media para la edad fue de 64,17 años y la frecuencia por sexo fue de 40 pacientes del sexo masculino (50 %) y 40 del sexo femenino (50 %). El tumor más frecuente fue pulmón, con 26 pacientes (32,5 %), seguido de mama (10 %) y próstata (8,75 %) con 8 y 7 pacientes respectivamente. Los tumores de vías biliares, estómago, melanoma, vejiga, riñón, GIST, glándulas salivales y cabeza y cuello, se agruparon como otros. Hubo 5 pacientes (6,25 %) a los cuales no se les realizó la determinación de TMB. El resto de la distribución según tipo de tumor, se encuentra en la Figura 1.

La presencia de un TMB alto, fue de 11 pacientes (13,75 %), con un promedio de 19,43 Mut/Mb, siendo el menor valor de 10 Mut/Mb y el mayor de 50 mut/Mb; mientras que 64 pacientes se corresponden con un TMB bajo (80 %). Fue un paciente con cáncer de estómago el que presentó mayor valor de TMB, con 50 mut/Mb; y fue el cáncer de pulmón el que registró mayor incidencia de TMB alto (54,54 %); los otros tumores con TMB alto fueron mama, endometrio, melanoma y ovario. Por otro lado, fueron el glioblastoma multiforme, los sarcomas y el cáncer de glándulas salivales los que registraron menor TMB, con valores de 2 mut/Mb. Ningún paciente con diagnóstico de sarcoma ni de glioblastoma multiforme tuvo un TMB alto.

Se documentaron incidencias importantes de la mutación BRCA en 9 pacientes (11,25 %). La distribución según la localización del tumor fue 2 ovario (2,5 %), 1 vías biliares, 1 estómago, 1 pulmón, 1 rinofaringe, 1 endometrio, 1 vejiga y 1 tumor de primario desconocido (1,25 % cada uno). De esta incidencia de mutaciones BRCA coexisten con un TMB elevado 3 pacientes (33,3 %). Se registró una incidencia de mutación EGFR en 4 pacientes (5 %) con cáncer de pulmón; 9 mutaciones del gen KRAS (11,25 %), siendo 7 en pulmón (8,75 %) y 2 en cáncer de mama (2,5 %); y una mutación HRAS (1,25 %) en un paciente con cáncer de pulmón (Figura 2); de todos estos, solo 1 paciente con mutación KRAS coexiste con TMB alto (1,25 %). Sólo se registra 1 paciente con TMB alto (1,25 %) y una alta expresión de PDL-1 (> 1 %).

Del total de pacientes incluidos, 21 recibieron tratamiento con inmunoterapia; de estos, 7 tenían TMB alto (33,3 %) y 14 tenían TMB bajo (66,7 %) (Figura 3). De los pacientes con TMB elevado, 5 (71,42 %) presentaron respuesta oncológica según RECIST 1.1. Por su parte, los pacientes con TMB bajo, 5 presentaron respuesta oncológica (35,71 %); mientras que 9 pacientes (64,29 %) tuvieron enfermedad progresiva (Figura 4 y 5). Se obtuvo un valor predictivo positivo de 0,71 y un valor predictivo negativo de 0,64; para la posibilidad de respuesta en pacientes con TMB alto que recibieron tratamiento con inmunoterapia. Se obtiene un valor de 2,38 para un α de 3,84 con un IC de 95 %; lo cual se corresponde con una P = 0,122, señalando que la diferencia no es estadísticamente significativa; sin embargo, estos hallazgos pueden ser consecuencia de lo pequeña de la muestra.

DISCUSIÓN

En la bibliografía consultada, este es el primer estudio realizado en Venezuela sobre el análisis del TMB en tumores sólidos. Tampoco se consiguieron datos publicados de trabajos en Venezuela, que incluyan evidencia sobre pruebas de análisis mediante NGS de tejido tumoral. En los datos recolectados, se observó la presencia del TMB elevado en 11 pacientes (13,75 %) de la muestra, incluyendo todas las variedades de tumores. Se obtuvo una mayor muestra de cáncer de pulmón, probablemente debido a la importancia categórica que tiene el perfil molecular en el tratamiento de esta patología. Lo señalado por Bakenroth y col., es que el 10,8 % de su muestra tenía TMB alto; hecho el cual se compara con nuestra experiencia, donde se obtuvo un 13,75 % ⁽¹⁵⁾. Por otro lado, se identificó la mutación BRCA en 9 pacientes (11,25 %), de los cuales, 3 pacientes coexistieron con TMB alto (33,3 %); hecho el cual también es comparable con la bibliografía consultada ⁽²⁷⁾. Al igual que Yarchoan y col., no se encontró asociación entre la presencia de TMB alto y la expresión de PDL-1, solo se obtuvo 1 paciente (1,25 %) con ambos hallazgos ^(19).

En el estudio, se registró un promedio de 19.43 Mut/Mb entre los pacientes con TMB alto. Para la respuesta oncológica, del total de pacientes con TMB alto, 5 (71,4 %) presentaron respuesta según criterios de RECIST v1.1. Este elemento es comparable con la bibliografía consultada; Marabelle y col., mencionan un 43 % de tasas de respuesta objetiva ⁽¹²⁾; por su parte, Yarchoan y col., obtuvieron una tasa de respuesta estimada de 40,1 % en pacientes con TMB alto que recibieron tratamiento con Inmunoterapia ^(19).

Es probable que, las sutiles diferencias, al menos en la evaluación de la respuesta oncológica se deba, primeramente, a que en el estudio se incluyeron pacientes que recibieron tratamiento con inmunoterapia sola o combinada, según la escogencia del oncólogo y basado en los diferentes tratamientos aprobados para cada tipo de tumor; esto definitivamente, podría reflejarse en un aumento de la tasa de respuesta y no necesariamente por acción de la inmunoterapia y el TMB elevado. Sería ideal contar con una mayor muestra y con mayor seguimiento, que le de mayor poder estadístico al estudio.

Concluimos que, hasta la fecha, no se encontraron otros estudios de similares características realizados en nuestra población. En nuestra experiencia, compartimos hallazgos con otros autores, donde la evidencia señala que un TMB alto se asocia con respuesta oncológica objetiva en aquellos pacientes que reciben inmunoterapia; aunque no contamos con una muestra de tamaño suficiente para poder establecer dicha asociación. Se requiere mayor seguimiento y una mayor muestra que permita hacer análisis de SG y poder evaluar si esta última, tiene relación estadísticamente significativa con la respuesta al tratamiento con inmunoterapia en pacientes con un TMB alto, lo que probablemente permita dar conclusiones más acertadas.

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Notas de autor

borga@arsuve.com

Información adicional

TRABAJO GANADOR PREMIO “Dr. GUSTAVO ROJAS MARTÍNEZ”: 2022