INTRODUCCIÓN

La cirugía preservadora (CP) de la mama se ha posicionado como el estándar quirúrgico en el tratamiento del cáncer de mama(CM) temprano. Se han logrado cifras de recaídas y supervivencia similares a aquellas obtenidas con mastectomía cuando la primera es asociada a radioterapia y el resto de tratamientos son realizados en los tiempos adecuados y en pacientes seleccionadas ^(1,2). La cirugía oncoplástica (COP) surge inicialmente como una opción para aquellas pacientes que ameritan una resección amplia con la finalidad de obtener un adecuado tratamiento quirúrgico oncológico sin generar defectos y en algunos casos evitando una mastectomía ^(3,4,5,6). Este tipo de procedimientos logra elevados niveles de satisfacción cuando se comprara con la cirugía preservadora (CP) ⁽⁷⁾.

Varios grupos a nivel internacional han realizado publicaciones comparando COP vs., CP ^{(8,9,10,11,12)}. En Venezuela contamos con algunas experiencias institucionales, pero hasta a la fecha no hay publicaciones de estudios multicéntricos^(7,13,14,15). Este es el primer estudio venezolano multicéntrico sobre COP en comparación con CP con un seguimiento a largo plazo, donde nuestro objetivo principal fue evaluar la evolución oncológica de estas pacientes.

MÉTODO

Evaluamos de manera retrospectiva la información de pacientes registrados de manera prospectiva en la base de datos de tres centros a nivel nacional de miembros del Grupo Colaborativo Cirugía Oncoplástica Venezuela (COP-VZLA) entre los años 2010 y 2022.

Incluimos pacientes con diagnóstico preoperatorio (percutáneo) de CM ductal in situ o infiltrante (ductal, lobulillar y otros),estadio (ST) 0 a III, a quienes se les realizó COP niveles I y II (según la clasificación de Clough y col. ⁽¹⁶⁾ y excluimos aquellos casos con patología benigna, recaídas o “segundo primario” y metástasis a distancia como presentación inicial, CM inflamatorio, procedimientos del nivel III según la clasificación de Urban ^{(17 )}o información clínico patológica insuficiente.

La clasificación subrogada de los subtipos moleculares se hizo en base a las recomendaciones del Consenso de expertos en St Gallen 2015 ^(18,19).

El estadio de las pacientes fue calculado según las directrices de la 8a edición del AJCC para CM ⁽²⁰⁾.

Las complicaciones posoperatorias fueron divididas en dos categorías:1. Complicaciones menores como los hematoma, seroma, infección del sitio quirúrgico y epidermólisis parcial de la areola, estas complicaciones no ameritaron una segunda intervención quirúrgica o no alteraron los tiempos adecuados para el inicio de los tratamientos adyuvantes, 2. Complicaciones mayores, como el seroma de más de dos semanas posterior al retiro de drenajes, necrosis grasa, dehiscencia de la herida y necrosis del colgajo; que pudieron haber repercutido en el inicio del tratamiento adyuvante, o que necesitaron estudios posoperatorios adicionales o ameritaron más visitas de lo usual al control posoperatorio. El método diagnóstico, exámenes adicionales para estadiaje y los esquemas de seguimiento fueron realizados de acuerdo con los protocolos de cada institución.

METODOS ESTADÍSTICOS

Se calcularon medidas de tendencia central (media y mediana) a variables cuantitativas, también se calculó medidas de dispersión (desviación estándar). En el caso de las variables cualitativas, se calculó sus frecuencias y porcentajes. Las diferencias entre grupos COP y CP, se realizaron usando la prueba t de Student para muestras independientes para comparar medias, en el caso de comparación de las medianas, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney, y en el caso de las frecuencias de eventos entre grupos, la prueba Chi-cuadrado de Pearson. El análisis de supervivencia se basó en el modelo de Kaplan-Meier, las diferencias de curvas de supervivencia se realizaron usando la prueba logaritmo-rango. Se consideró un nivel como estadísticamente significativo si P < 0,05. Los datos fueron tabulados con R Studio versión 2022.12.0

RESULTADOS

Trescientas noventa y tres (393) pacientes consecutivas de 3 centros de salud a nivel nacional fueron evaluadas en este estudio multicéntrico. Se dividieron en 2 grupos, con un total de 408 procedimientos: 198 de COP del nivel I/II (nivel I 43 y nivel II 155) y 210 CP.

La edad promedio del grupo de COP fue de 55 ± 12 y para el grupo de CP de 59 ± 12 (P< 0,001). El tipo histológico predominante fue el carcinoma ductal infiltrante (CDI) con 69,7 % para el grupo de COP y 64,8 % para la CP. Luego le siguen carcinoma ductal in situ (CDIS) con 13,6 % para COP y 13,3 % para CP, carcinoma lobulillar infiltrante (CLI) con 7,1 % para COP y 4,3 % para CP (P = 0,087). El grado histológico (GH) más frecuente fue el GH2 con 59,1 % para COP y 47,5 % para CP. El tamaño tumoral fue mayor en el grupo de COP con una media de 27,1 ± 15,2 mm para la COP y 18,9 ± 9, 7 mm para la CP (P < 0,001).La axila fue positiva en el 15,2 % del grupo de COP y en 19 % del grupo de CP (P=0.297) (Cuadro 1).

Con respecto al subtipo molecular subrogado vemos que en el grupo de COP estuvo representado de la siguiente manera: Luminal A 42,1 %, Luminal B 35,2 %, HER2+ 0,6 %, Luminal B/HER2+ 8,8 % y CMTN 13,2 %. Por su parte en el grupo de CP estuvo representado de la siguiente manera: Luminal A 30,5 %, Luminal B 51,6 %, HER2+ 1,6 %, Luminal B/HER2+ 5,8 % y CMTN 10,5 % (P= 0,029) (Cuadro 1).

En el grupo de COP el estadio IIA con 35,9 % seguido del estadio IA 31,2 %. En el grupo de CP el estadio IA 54,2 % y el estadio IIA 23,2 % fueron los más frecuentes. La terapia neoadyuvante (TNA) fue utilizada en 22,2 % del grupo de COP y en 19,5 % del grupo de CP (P=502) (Cuadro 1).

Los procedimientos del nivel II de COP se describen en el Cuadro 2: Round Block 30,2 %, y la mamoplastia en T invertida 23,6 %, fueron los más utilizados. Los procedimientos de simetrización se realizaron en 39,9 % del grupo de COP y en ningún caso de CP (P<0.001). Cuando estratificamos por niveles de COP encontramos que todos los procedimientos de simetrización corresponden al Nivel II de COP (Cuadro 3).

La media de resección quirúrgica fue de 128 ± 143 (gr) para los casos de COP y de 46,9 ± 28 (gr) para los de CPS (P < 0,001). Cuando hacemos una subdivisión según el nivel de COP vemos que el peso de las piezas para las cirugías de nivel I fue de 53 ± 9 (gr) y para aquellas de nivel II fue de 130 ± 145 (g) (Cuadro 3).

El total de complicaciones en el grupo de COP fue de 7 % y 0,95 % en el grupo de CPS. La distribución de las complicaciones resultó de la siguiente manera: en el grupo de COP encontramos 5,6 % de complicaciones menores y 1,5 % de complicaciones mayores, mientras que en el grupo de CP 1 % de complicaciones menores y ninguna complicación mayor (P=0,006) (Cuadro 3).

La recaída local en los procedimientos de COP fue de 5,1 % vs. CP 2,9 % (P=0,417); la recaída regional COP 1% vs. CP 0,5 % (P=0,959) y la recaída a distancia COP 0 % vs. CPS 1,9 % (P=0,147) (Cuadro 4).

No encontramos diferencias estadísticamente significativas en las curvas de Kapplan-Meyer para la supervivencia libre de enfermedad (SLE) (P = 0,471) y la supervivencia global (SG )(P = 0,651) entre ambos grupos, con una SLE a 10 años de 90,5 % en el grupo de COP y de 86,4 % en el grupo de CP (P= 0,170). La SG a 10 años de 92,5 % para COP y 89,9 % para CP (P= 0,356) (Figura 1 y 2).

DISCUSIÓN

A pesar de la constante evolución de la CP de la mama, sabemos que un 20 % hasta un 30 % de las pacientes pueden presentar deformidades residuales o bajos niveles de satisfacción posoperatoria ^(21,22)^. Desde la introducción de la COP por Clough K y col. ⁽³⁾ y Audretsch W y col. ^(4), la incorporación de la COP en los grupos dedicados a tratamiento quirúrgico de la patología mamaria ha aumentado considerablemente con el pasar del tiempo ⁽²³⁾. Diversos estudios demuestran la no inferioridad oncológica de estas técnicas en relación a la CP^{(10,23,24,25,26)} logrando elevados niveles de satisfacción ^(7,8,27). La frecuencia de su aplicación oscila entre 7,6 % hasta un 33 % dependiendo del tipo de centro de salud y el país ^(5,9,28). Clough y col. ⁽²⁹⁾ han resaltado recientemente la necesidad de orientar la utilización de estas técnicas hacia una adecuada selección de las pacientes, ya que existe un mayor riesgo de complicaciones con las técnicas más avanzadas y complejas, sobre todo teniendo en cuenta la posibilidad de lograr los objetivos planteados (tanto estéticos como oncológicos) en la mayoría de los casos con técnicas de baja complejidad como COP del nivel I o CP. Dado el poco número de publicaciones en Venezuela sobre COP, en el año 2022 nos reunimos representantes de varios centros de salud de las diferentes entidades federales (Caracas, Puerto Ordaz y Mérida) para conformar el Grupo Colaborativo COP-VZLA y darle inicio a este proyecto, iniciando así el análisis retrospectivo de tres bases de datos de registro prospectivo en cada centro, para optimizar el conocimiento sobre la práctica de estas técnicas en nuestro país.

Las técnicas más utilizadas en el grupo de COP fue el Round Block ⁽³⁰⁾ y la mamoplastia en T invertida ⁽³¹⁾ representando el 50,3 % de las cirugías de ese grupo. La frecuencia del tipo de procedimientos puede cambiar dependiendo de múltiples variables como la localización de la lesión, del centro de atención, la experticia de los cirujanos involucrados, el país y no menos importante la frecuencia de detección de lesiones tempranas. El Round Block o mamoplastia circular es una técnica relativamente sencilla, sirve sobre todo para lesiones ubicadas cerca del CAP pero en realidad puede ofrecer un abordaje a casi todos los segmentos o cuadrantes de la mama, además permite la reubicación del CAP contralateral con un mismo patrón en los casos donde no hay una asimetría acentuada ⁽¹⁵⁾. La mamoplastia en T invertida es una técnica generalmente utilizada en pacientes con mamas voluminosas y es un patrón que permite acceso a prácticamente toda la mama ⁽³²⁾. Coincidiendo con nuestros resultados podemos ver publicaciones como De La Cruz y col. ⁽³³⁾ que realizaron una extensa revisión de la literatura de 55 artículos, evaluando un universo de 6 011 pacientes y encontraron como los procedimientos más utilizados la mamoplastia con patrón de Wise y el Round Block con el 50,2 % de todos los procedimientos.

Existe una amplia variabilidad en la realización de procedimientos de simetrización en las series que estudian cohortes de COP. Clough y col. ⁽²⁷⁾ estudiaron 175 pacientes consecutivas de L´Institut du Sein de Paris en quienes practicaron un procedimiento de COP del nivel II y reportaron una tasa simetrización del 26,7 %. Por su parte Almeida y col. ⁽³⁴⁾ en Brasil en un estudio retrospectivo de 866 pacientes (98 COP) reportaron una tasa de procedimientos de simetrización del 92 % de las pacientes a quienes les realizaron una mamoplastia. En nuestra serie podemos observar una tasa global de procedimientos de simetrización del 39,9 %, todas en el grupo de COP (P<0,001). Cuando analizamos este dato enfocado exclusivamente en el grupo de COP del nivel II, vemos que los procedimientos de simetrización se realizaron en el 51,9 % de estas pacientes (P<0,001). El porcentaje de simetrización en nuestro estudio se ubica dentro de los rangos de lo publicado a la fecha. Entre los integrantes del grupo COP-VZLA consideramos que la realización de estos procedimientos hay que evaluarlos cautelosamente. Existe una asimetría fisiológica de la mama de novo, de manera que se debe conversar este punto de manera exhaustiva con las pacientes para no caer en procedimientos añadidos innecesarios que eventualmente puedan aumentar la probabilidad de complicaciones y eventual retraso del inicio de tratamientos adyuvantes.

La tasa de recaídas es un factor muy importante para considerar cuando buscamos poner en práctica una técnica que según algunos autores envuelve un “conflicto de intereses” entre resecar suficiente tejido para obtener un control oncológico óptimo y evitar remover tejido en exceso para evitar un defecto posoperatorio o gran asimetría en relación a la mama contralateral ⁽³⁵⁾. En 2008 Acosta F y col. ⁽³⁶⁾ evaluaron 255 pacientes consecutivas tratadas con cirugía preservadora, encontrando una tasa global de recaídas del 5,4 % correspondiendo a recidivas locales (RL) el 2,1 %. Por su parte Clough y col. ⁽³⁷⁾ evaluaron 350 COP del nivel II encontrando una tasa de recaídas luego de un seguimiento de 5 años del 2,2 %. Acea y col.⁽¹⁰⁾ evaluaron 631 tumorectomías vs. 170 mamoplastias reductoras terapéuticas (MRT) con un período de seguimiento de 10 años. Las recaídas en el grupo de MRT fue casi el doble (10 %) de aquellas en el grupo de tumorectomías (5,1 %) (P<0,003). De Lorenzi y col. ⁽²⁴⁾ del Instituto Europeo de Oncología en Milán luego de evaluar una serie de 454 procedimientos consecutivos de COP no observaron diferencias en recaídas en comparación al grupo control 3,2 % vs. 1,8 % a los 5 años y 6,7 % vs. 4,2 % a los 10 años respectivamente (P=0,07).

En nuestro trabajo encontramos una leve diferencia en las RL en el grupo de COP pero no hubo diferencias estadísticamente significativas en comparación al grupo control, con 5,1 % para el grupo de COP y 2,9 % para el grupo de CP (P=0,254). Este dato podría evaluarse como un indicador de la correcta selección de la paciente y aplicabilidad de la técnica ajustada a cada caso. Durante la realización de procedimientos de COP desde el grupo colaborativo COP-VZLA manifestamos la importancia de la colocación de los clips antes de la movilización de los colgajos. Esto puede orientar de manera más explícita a los radioterapeutas para la acertada identificación del lecho quirúrgico con repercusión directa en la tasa de RL ⁽³⁸⁾ y para el seguimiento imagenológico subsiguiente.

Sabemos que el tratamiento neoadyuvante proporciona varios beneficios que van desde la evaluación de la respuesta al tratamiento in vivo, pasando por la posible disminución en el estadiaje con negativización de la axila hasta la optimización del escenario clínico para lograr una cirugía preservadora ^(39-40). Clough y col. ⁽²⁸⁾ realizaron una encuesta en los 33 principales centros de atención en patología mamaria de Francia, involucrando datos de casi 14 mil pacientes y encontraron un promedio de 16,3 % de pacientes operadas después de recibir quimioterapia primaria (QTP). Mazouni y col ⁽⁴¹⁾ evaluaron 214 CP vs. 45 COP, con un seguimiento promedio de 46 meses, todas recibieron QTP, no encontraron diferencias estadísticamente significativas en RL (P=0,23), la SG (P=0,38) o SLE (P=0,91) demostrando los beneficios de la QTP en lesiones “voluminosas”. Broecker y col. ⁽⁴²⁾ de la Universidad de Emory en Atlanta evaluaron 87 pacientes que recibieron QTP (47 OPS vs. 40 CPS) catalogadas como de “alto estadio” (>T1 y al menos N1), luego de un promedio de 44 meses de seguimiento no encontraron diferencia estadísticamente significativa en RL (5 % vs. 6%, P= 1,00) y la supervivencia cáncer específica (SCE) fue similar en ambos grupos. En nuestro estudio se aprecia como la utilización de terapia neoadyuvante (TNA) alcanzó cifras del 22,2 % para el grupo de COP, en el grupo de CP la TNA fue utilizada en el 19,5 % de los casos (P=0,502).

La TNA puede asistirnos de manera clara desde el punto de vista de la planificación quirúrgica en vísperas de una CP cuando tenemos una respuesta imagenológica completa o parcial muy buena fundamentalmente concéntrica y en presencia de una relación mama-tumor favorable. La COP puede extender estos beneficios en algunas pacientes que inicialmente cuentan con una relación mama-tumor desfavorable para una CP, pacientes con respuesta en “parche” o parcial con lesión residual aún voluminosa que mediante técnicas convencionales se hubiesen solo beneficiado de una mastectomía total. En nuestro estudio el 46,5 % de las pacientes del grupo de COP que recibieron QTP tenían lesiones >30 mm, muy probablemente siendo candidatas en primera instancia para una mastectomía. Desde el grupo colaborativo COP-VZLA manifestamos de manera categórica la necesidad de una adecuada evaluación de la respuesta al tratamiento mediante imágenes de excelente calidad técnica e interpretadas por imagenólogos especialistas en patología mamaria. La evaluación de la respuesta solo mediante el examen físico es insuficiente para una adecuada estimación de la respuesta al tratamiento y por ende para una acertada planificación quirúrgica.

Kelemen P y col. ⁽⁴³⁾ publicaron en 2018 la comparación entre 350 pacientes a las cuales les realizaron una COP vs. 350 CP. En este estudio encontraron 3,1 % de complicaciones menores y 2,6 % de complicaciones mayores en el grupo de COP. En el grupo de CP reflejaron 3,1 % de complicaciones menores y 3,4 % de complicaciones mayores. En nuestro estudio podemos observar que el total de complicaciones para el grupo de COP fue 7 %, superior en comparación al grupo de CP con 1 %. Estas se distribuyeron en 5,6 % de complicaciones menores en el grupo de COP y 1 % en el grupo de CP, las cuales no repercutieron en el inicio de los tratamientos adyuvantes. Con respecto a complicaciones mayores 1,5 % en el grupo de COP, como el caso de una necrosis grasa que ameritó más visitas al centro para estudios adicionales y la necrosis distal de colgajo (no ameritó reintervención). No hubo complicaciones mayores en el grupo de CP (P=0,006).

Los procedimientos de cirugía oncoplástica son considerablemente más demandantes desde el punto de vista técnico comparado a CP, se realizan disecciones más extensas, en algunas oportunidades incisiones de mayor longitud, confección de colgajos, movilización del complejo areola pezón, procedimientos de simetrización, solo por nombrar algunas características que de alguna manera elevan la probabilidad de complicaciones cuando lo comparamos con los detalles técnicos a considerar en una CP. Son estos datos muy importantes a tener en cuenta en la selección del mejor procedimiento para cada paciente y cotejarlos con alguna comorbilidad de trascendencia como antecedentes tabáquicos, enfermedades metabólicas de base u obesidad. En el grupo colaborativo COP-VZLA hemos encontrado como un punto crucial para disminuir la tasa de complicaciones la exhaustiva evaluación de las imágenes en el contexto preoperatorio con el fin de una selección de la técnica más adecuada.

En el tratamiento del CM temprano la CPS se ha posicionado como el “gold standard” ⁽²⁾. Un estudio poblacional reciente en Suecia por De Boniface y col.⁽⁴⁵⁾ demuestra, luego de evaluar casi 50 mil pacientes, que la cirugía preservadora más radioterapia logró mejor supervivencia que los casos sometidos a mastectomía independientemente de la radioterapia. Evidencia como esta hace obligatorio la evaluación de la COP vs. CP a largo plazo en términos de SG y SLE. Carter y col.⁽⁹⁾ del MD Anderson en Texas-EE.UU evaluaron 117 COP vs. 3 559 CP y luego de 3,4 años promedio de seguimiento no encontraron diferencias estadísticamente significativas en SG (P= 0,16) o SLE (P=0,19). En un metanálisis publicado recientemente por Rocco N y col.⁽⁸⁾ donde evaluaron 47 estudios mediante al abordaje GRADE no encontraron diferencias entre los grupos de COP vs. CP para SLE (P=1,15) (95 % IC:0,96 a 1,37) o SG (P=1,01) (95 % IC:0,83 a 1,24). En nuestro estudio luego de un período de seguimiento de 12 años, no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre SG y SLE entre los grupos estudiados y vemos datos consistentes con lo publicado a nivel internacional con una SG a 10 años de 92,5 % para COP y 89,9 % para CP (P=0,356) y SLE a 10 años para COP 90,5 % y 86,4 % para el grupo de CP (P=0,170).

Nuestro estudio presenta limitaciones como el carácter retrospectivo del análisis y un leve desbalance de los grupos; pero definitivamente la larga serie y el seguimiento prolongado disminuye los sesgos producto de estos ítems, haciendo las comparaciones más precisas e informativas, siendo un buen punto de referencia para nuestra práctica actual.

Por medio de nuestro estudio, luego de un largo seguimiento y con una muestra suficiente de varios centros del país hemos demostrado que la COP son un conjunto de técnicas oncológicamente seguras en pacientes seleccionadas. Son técnicas que dada su complejidad y extensión anatómica en algunos casos pueden presentar un mayor número de complicaciones, pero la mayoría de estas corresponden a eventos menores que no afectan el inicio de tratamientos adyuvantes. La TNA puede ser de gran utilidad asociada a COP para pacientes que inicialmente solo hubiesen sido candidatas a mastectomía total. Las tasas de recaídas son cercanas a aquellas que tradicionalmente conseguimos con CP. Su aplicabilidad no genera diferencias estadísticamente significativas en SG o SLE cuando se compara con CP.

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Notas de autor

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