CÁNCER DE MAMA EN PACIENTES MAYORES DE 80 AÑOS ¿SEGUIMOS HACIENDO BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA?

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Es evidente que el mejoramiento de la calidad de la atención de salud, la calidad de los cuidados, los avances tecnológicos, el diagnóstico temprano y los tratamientos adecuados, están configurando una estructura poblacional hacia un importante componente de personas de avanzada edad. Actualmente, el número de mujeres por cada 100 hombres entre las personas de 60 años de edad o más es de 122,7 ^(1), haciendo evidente una feminización de la vejez ^(2,3,4). El cáncer de la mama (CM) es el de mayor incidencia y mortalidad en mujeres ⁽⁵⁾. Más del 50 % de pacientes con CM tienen 65 años de edad o más y cerca del 30 % tienen más de 70 años ^(6,7,8,9). A pesar de su alta incidencia, se sabe poco de las características del CM, opciones de tratamiento y supervivencia en mujeres ancianas ⁽¹⁰⁾. Comparado con mujeres menores de 45 años de edad, el CM en mujeres de 65 años o más suele presentarse con un curso más indolente, con características morfológicas y biológicas menos agresivas que conducen a un diagnóstico más tardío y, por lo tanto, en una fase más evolucionada de la enfermedad ^(2,3,11). Igualmente, existen evidencias que señalan que el CM en mujeres de 80 años o más muestra particularidades muy similares al de mujeres más jóvenes ^{(10,11,12,13)}. Singh y col. ⁽¹⁴⁾ señalan que el potencial metastásico del CM en pacientes ancianas no difiere del observado en pacientes jóvenes.

No existen pautas de tratamiento estándar claras para el tratamiento de las pacientes ancianas ^(15). Dordea y col. ⁽¹⁶⁾ establecen que el tratamiento del CM en mujeres ancianas debe ser analizado en función del estado de salud de la paciente, más que en función de la edad cronológica. En este sentido, Schönberg y col., ⁽¹⁰⁾ señalan que las pacientes de 80 años de edad o más, aún con diagnóstico temprano, presentan mayor mortalidad como consecuencia de la aplicación de tratamientos menos agresivos.

En las pacientes con CM, se mantiene la importancia de conocer su estado axilar, sobre todo, en aquellas con enfermedad temprana. Es rutina investigar la axila en pacientes con CM invasivo, lo cual significa que siendo las características del CM en mujeres 80 años o más muy similares al CM en mujeres más jóvenes, estudiar la axila es la indicación ^(10,12). Sin embargo, en la actualidad, la pertinencia de estudiar la axila se encuentra en discusión. A tal efecto, en este momento existen proyectos que pretenden establecer la utilidad del estudio de la axila en pacientes con diagnóstico de CM temprano ^(17,18,19), por lo que la necesidad de investigar la axila en pacientes mayores, también es motivo de discusión ^{(12, 20,21, 22,23,24)}.

Por lo que el objetivo de esta investigación en nuestro centro, fue establecer las características clínico-histopatológicas y de supervivencia de las mujeres con CM con 80 años o más y con axila clínica y ecográficamente negativa, a quienes no se le realizó ningún procedimiento quirúrgico en la axila.

Estudio retrospectivo, que incluyó pacientes de 80 años o más con diagnóstico de CM en el Centro Clínico de Estereotaxia (CECLINES) entre los años 1996 y 2020. De un total de 155 casos observados en este período, se seleccionaron 36 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión: género femenino de 80 años de edad o más, con diagnóstico de CM, axila clínica y ecográficamente negativa y en estado de completo bienestar físico y mental (Figura 1).

En la evaluación preoperatoria 16 pacientes (44,4 %) presentaron imagen axilar sospechosa, por lo cual se les efectuó punción con aguja fina (PAF), con el fin de certificar la ausencia de enfermedad axilar. Las 36 pacientes fueron tratadas quirúrgicamente, sin practicar ninguna cirugía en axila. Una vez realizada la cirugía, las pacientes fueron evaluadas clínicamente cada seis meses e imagenológicamente anualmente en los primeros cinco años. Después del quinto año asistieron a consulta cada año para examen clínico y/o imagenológico.

Una de las pacientes tuvo un CM bilateral (se evaluaron 37 procedimientos). Se evaluaron las características clínicas, histopatológicas, tratamiento y supervivencia de estas pacientes.

MÉTODOS ESTADÍSTICOS

En el análisis estadístico, las variables categóricas se presentaron en frecuencias absolutas y porcentajes, las cuantitativas en medidas de tendencia central y de dispersión. La asociación entre variables se analizó mediante la prueba X2. Se utilizó la curva de Kaplan Meier para la descripción de la supervivencia global (SG) y la supervivencia libre de enfermedad (SLE). La SG fue el tiempo de vida transcurrido desde la intervención quirúrgica hasta el fallecimiento por cualquier causa. La SLE fue el tiempo de vida transcurrido entre la intervención quirúrgica hasta el evento recaída. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el paquete SPSS versión 22.

Figura 1.
Inclusión de pacientes en el estudio

En total se examinaron 36 pacientes con diagnóstico de CM, con axilas negativas (clínica y ultrasonido), la edad promedio en el momento del diagnóstico fue de 83,5 años (rango: 80-91 años) y en estado de completo bienestar físico y mental, con una mediana de seguimiento de 39,7 meses (rango: 0,5 – 168 meses). Una paciente (2,8 %) presentó CM bilateral al momento del diagnóstico. En cuanto al tipo histológico, 62,2 % fue carcinoma ductal infiltrante (CDI), el 10,5 % carcinoma lobulillar infiltrante (CLI), y 27 % otros, papilar (16,2 %), mucinoso (5,4 %), cribiforme (2,7 %) y carcinoma ductal in situ (2,7 %). El tamaño de las lesiones osciló entre 5 mm y 50 mm con una media de 17,5 mm (DS=1,52 mm), el 78,4 % fueron ≤ 20 mm. Los subtipos moleculares subrogados en orden de frecuencia fueron luminal A (54,1 %), luminal B (27 %), luminal B-H (13,5 %), HER2 (2,7 %) y triple negativo (TN) (2,7 %) (Cuadro 1).

El procedimiento quirúrgico más efectuado fue la mastectomía parcial oncológica (MPO) (64,9 %), seguido por mastectomía total (MT) (35,1 %). En cuanto al tratamiento, 91,7 % (33/36) recibió hormonoterapia adyuvante (HTA) y 30,6 % radioterapia adyuvante (RTA) (Cuadro 1). La terapia hormonal se basó en inhibidores de aromatasa.

Cuadro 1
Características clínicas y basales

Al final del seguimiento (168 meses), 21 pacientes (58,3 %) están libres de enfermedad, 2 pacientes (5,6 %) vivas con la enfermedad, y 13 (36,1 %) fallecidas: 5 por otras causas, 2 por enfermedad a distancia, y 6 por causas desconocidas. Se registraron 3 recaídas (8,3 %), todas a distancia. No se observó recaída en axila. Para las 36 pacientes, a los 12 meses de seguimiento la SG fue de 97,1 % (error estándar (ES): 0,028), a 36 meses (3 años) de 83,6 % (ES: 0,068) y a 60 meses de 57 % (ES: 0,111). La media de tiempo para la SG fue de 95,5 meses (IC 95 %: 61,4-129,6 meses) (Figura 2).

Figura 2
Supervivencia Global

En el análisis de SG por tipos histológicos se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre CDI, CLI y otros (Log-Rank: P=0,016). A 60 meses de seguimiento la probabilidad de supervivencia fue de 75,2 % (ES: 0,112) para CDI, 55,6 % (ES: 0,248) para la categoría “otros” y 0 % para CLI (Figura 3). Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas en el pronóstico de SG para los subtipos moleculares subrogados (Figura 4), ni para los grupos tumorales T1 y T2 (Figura 5). Es de apuntar, que entre las 13 defunciones se reportó un solo caso de carcinoma TN, con una media de supervivencia de 1,4 meses.

Figura 3
Supervivencia global según el tipo histológico.

Figura 4
Supervivencia global según el subtipo molecular

Figura 5
Supervivencia global según el tamaño tumoral

La SLE a 60 meses de seguimiento fue de 80,9 % (ES: 0,12). La media de SLE fue de 141,7 meses (IC 95 %: 114,9-165,5 meses) (Figura 6).

Figura 6
Supervivencia libre de enfermedad.

La edad avanzada, la alta probabilidad de presencia de comorbilidades, la poca tolerancia al tratamiento, así como el deterioro cognitivo, hace que el tratamiento de la paciente anciana con diagnóstico de CM sea complejo ^(25,26). Otro factor a tomar en cuenta, es la posibilidad de fallecimiento de esta paciente debido a causas distintas al CM ^{(2, 27)}. En estas condiciones, el desarrollo de guías de práctica clínica para el tratamiento estándar en el manejo del CM en la paciente anciana se torna complejo ⁽¹⁵⁾. Así, observamos diversos trabajos que aportan nuevas experiencias quirúrgicas, de tratamiento médico, de tratamientos combinados, cada uno de ellos dejando constancia de la ausencia de lineamientos precisos para el manejo de estas pacientes ⁽¹⁰⁾.

En el presente estudio, a la mayoría de las pacientes se les practicó MPO, y casi la totalidad recibió HTA. En este sentido, hallazgos señalan que la cirugía preservadora y la terapia adyuvante son las prácticas de tratamiento comúnmente utilizada en pacientes ancianas, con un impacto favorable en la SLE y la SG ^(10,16).

El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica en nuestra serie refleja que la mayor parte de las pacientes presentaron tumores T1 (78,4 %). Se trató en líneas generales, de tumores menores o iguales que 50 mm de diámetro, con una media de 17,5 mm, lo que se traduce en una menor probabilidad de enfermedad axilar ^(28,29). Diversas investigaciones han reportado tumores mamarios en pacientes ancianas de mayor tamaño ^{(26,30,31,32)}. El tamaño tumoral es uno de los factores pronósticos de recidiva sistémica más consistente y significativo, en particular en pacientes con axila negativa. Diversas investigaciones han demostrado una relación lineal entre el diámetro tumoral y el porcentaje de casos con afectación ganglionar positiva, resultados que señalan que la progresión de la enfermedad a sitios distantes no ocurre exclusivamente a través de los ganglios linfáticos axilares, sino que el estado de los ganglios linfáticos sirva como indicador de la capacidad del tumor para diseminarse ^(28,29).

Encontramos que 62,2 % de los tumores fueron de tipo ductal, que difiere de lo indicado por otros autores ^{(10,32,33,34)}, quienes reportan un porcentaje mayor que 80 %. El tipo histológico ha sido identificado como un factor pronóstico que afecta la supervivencia de las pacientes ancianas con CM. De los distintos tipos histológicos, el CDI es el que se asocia con un peor pronóstico, con una SG a los 10 años inferior al 50 % ⁽³⁵⁾.

Desde el punto de vista diagnóstico, el análisis del subtipo molecular subrogado, indica que el subtipo luminal A es el más frecuente en pacientes ancianas; asociado a mayor SG ^(36,37). A este respecto, las investigaciones de Gangy y col. ⁽³⁸⁾ y Mazouni y col. ⁽³⁹⁾, indican que los subtipos de CM luminal A y TN pronostican un menor riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos en comparación con los cánceres luminal B y con sobreexpresión HER2. En el presente estudio, 57 % de los tumores fueron luminal A y triple negativo, lo que identifica al grupo estudiado como de bajo riesgo de enfermedad axilar ^(40).

La omisión de investigación axilar en pacientes ancianas es un criterio señalado por diversos estudios ^(21,22,24). Liang y col. ⁽²¹⁾ encontraron que la omisión de la disección axilar (DA) en pacientes de edad avanzada con axila negativa no afectó la mortalidad global o específica por CM (riesgo relativo (RR) comparando DA con omisión de DA: 0,99, P= 0,92, RR: 1,07, P= 0,75, respectivamente). Asimismo, resultados del ensayo clínico 10-93 del Grupo de Estudio Internacional de CM ⁽²²⁾ mostraron que en mujeres de 60 años o más con CM, ganglios linfáticos negativos, la SLE y la SG de aquellas pacientes a quienes se les realizó la DA fueron muy similares a las supervivencias de las pacientes sin DA (SLE: 67 % vs. 66 % and SG: 75 % vs. 73 %). Los autores concluyeron que la omisión de DA ofrece resultados eficaces con una mayor calidad de vida. Por su parte, Martelli y col.⁽²³⁾ indicaron que la linfadenectomía axilar puede ser omitida en caso de pacientes ancianas, con tumores operables y axila clínicamente negativa, debido a la baja incidencia acumulativa de enfermedad axilar, reservando la DA para el reducido número de pacientes que desarrollen tardíamente la enfermedad; reportando que la supervivencia especifica de CM(SEC) de aquellas pacientes sometidas a DA fue muy similar a las de aquellas sin DA (Hazard Ratio HR: 0,8, P = 0,372). A partir de los datos del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales en Los Estados Unidos de América (SEER), Xu y col. ⁽²⁴⁾ identificaron que, en pacientes ancianas diagnosticadas con CM, con tamaño tumoral menor o iguales a 50 mm y no sometidas a DA, la SG y la SCE fueron similares a las de aquellas sometidas a DA (SG:HR 0,749 /P = 0,090; SCE: HR 0,674 /P= 0,445).

Nuestro análisis indica que al momento del corte del estudio (mediana de 34,5 meses) la mayoría de las pacientes (63,9 %) estaban vivas; con ninguna recaída en la axila. La SG y la SLE a 5 años fueron 57 % y 80,9 %, respectivamente. Estos datos son muy próximos a los publicados por Bergman y col. (41) y Diab y col., ⁽³¹⁾ quienes reportaron una SG entre 50 % y 65 % y una SLE de 75 %.

El tipo histológico fue la única variable que resultó ser un factor significativo para la SG. Nuestros resultados muestran que las pacientes con CLI presentaron la menor probabilidad de supervivencia en todo el período de seguimiento. En la literatura se ha identificado al tipo histológico como de valor pronóstico para el CM. De los distintos tipos histológicos, el CDI se asocia con un peor pronóstico, con una SG a 10 años inferior al 50 % ⁽³⁵⁾; relacionando al CLI con mejor pronóstico. A este respecto, McLaughlin y col. ⁽⁴²⁾y Ugnat y col. ⁽⁴³⁾ atribuyen estas diferencias a la existencia de un elevado índice de correlación entre el tipo y grado histológico tumoral, asociando al CDI con un mayor grado histológico. En el caso de la presente investigación, es preciso apuntar que la totalidad de defunciones registradas en las pacientes con CLI se debieron a causas distintas al CM. En este sentido, los hallazgos de Duy col. ⁽²⁷⁾ sobre riesgos competitivos en la mortalidad por CM, demuestran que la mitad de las mujeres con CM mueren por causas distintas a esta neoplasia y la proporción de muertes disminuye significativamente después del año del diagnóstico. A su vez, establecen que el porcentaje de muertes por CM decrece significativamente con la edad, siendo 87,5 % en pacientes menores de 40 años y 30,7 % en pacientes de 80 años o más.

Asimismo, Diab y col. ⁽³¹⁾ al estudiar las características del CM en pacientes ancianas, encontraron que la contribución relativa de las muertes por CM a las causas generales de muerte decrece con la edad; el CM fue responsable del 73 % de todas las causas de muerte entre las edades de 50 y 54 años. Este porcentaje disminuyó gradualmente a medida que aumentaba la edad, siendo responsable (CM) del 29 % de todas las muertes en pacientes de 85 años o más. Esta reducción fue aún más pronunciada en pacientes con tumores menores que 10 mm, donde el CM fue responsable de solo 12 % al 16 % de todas las causas de muertes en pacientes de 75 años o más.

En nuestra experiencia podemos concluir que, en pacientes con diagnóstico de CM temprano y axila clínica y ecográficamente negativa, tratadas con cirugía preservadora y terapia adyuvante, la SG y SLE, así como la ausencia de recaída axilar, refuerzan la supresión de investigación quirúrgica de la axila. No obstante, es preciso señalar que el bajo número de pacientes que conforma este estudio no permite establecer pautas definidas; sin embargo, se tradujo en menor agresividad quirúrgica y muy probablemente contribuyó a mejor calidad de vida. Estamos conscientes de que debemos seguir aumentando la cohorte y el tiempo de seguimiento (en la medida de lo posible dado el grupo de edad), para afianzar las conclusiones de nuestro estudio.