INTRODUCCIÓN

El cáncer del cuello uterino ocupa el cuarto lugar en incidencia y mortalidad en mujeres a nivel mundial con cifras estimadas de 660 000 casos nuevos por año y 350 000 muertes en el 2022. Representa el tumor más frecuente en 25 países y la primera causa de muerte en 37 naciones, especialmente en África, Sur América y el Sureste Asiático ⁽¹⁾.

En Venezuela para el año 2023 se estimó un total de 5 707 casos nuevos por año con una tasa de 33,91 por 100 mil y una mortalidad de 2 037 mujeres para una tasa de 12,10 por 100 mil, ocupando el tercer lugar en incidencia y cuarto en mortalidad en ambos sexos ^(2).

En la actualidad, la radioterapia (RT) es el tratamiento primario más utilizado en el cáncer de cuello uterino. Para los estadios precoces: IA1, IA2, IB1, IB2, en general se prefiere la cirugía como tratamiento primario, por su menor morbilidad a largo plazo. Los resultados de la RT y la cirugía son similares en cuanto a la sobrevida global (SG), sobrevida libre de enfermedad (SLE) y recidivas locales (RL); como se demostró en el estudio aleatorizado de Landoni y col., con resultados de 20 años, en este trabajo también se observó una mayor morbilidad en las pacientes tratadas inicialmente con cirugía, las cuales ameritaron RT posoperatoria en 64 % de los casos ^(3). Las pacientes no susceptibles a cirugía deben tratarse con RT o radioterapia y quimioterapia (RTQT).

En estadios localmente avanzados: IB3, II, III y IVA, la RTQT concurrente es el tratamiento de elección, utilizando cisplatino semanal ^(4,5,6,7,8).

La braquiterapia (BT) constituye indudablemente una modalidad terapéutica fundamental en el tratamiento radiante del cáncer de cuello uterino. De hecho, los implantes intracavitarios con radium 226 fueron la primera técnica de RT utilizada con resultados exitosos en esta enfermedad neoplásica por Margaret Cleaves en 1903 y Robert Abee en 1913 ⁽⁹⁾. Posteriormente, se incorpora la RT externa (RTE) como complemento de la BT para el tratamiento de la extensión regional del tumor y de las metástasis ganglionares. Asimismo, se demuestra en los estudios iniciales de los investigadores británicos ^(10), que la RTE debería anteceder a la BT para reducir el volumen de la enfermedad y poder realizar el implante útero vaginal con mayor facilidad y efectividad para el control y curación de la enfermedad.

El desarrollo de la BT ha sido continuo, uno de los primeros adelantos fue la sustitución del radium por elementos radioactivos artificiales como el ¹³⁷Cs, ⁹²Ir y ⁶⁰Co. Asimismo, la modificación de la técnica del implante al sustituir los equipos precargados por la carga diferida manual y luego remota. Igualmente, el desarrollo de los equipos de alta tasa de dosis (ATD) ⁽⁸⁾. Mas recientemente se ha implementado la braquiterapia guiada por imágenes con planificación 3D (BTGI3D) y planificación inversa ^(11).

Asimismo, la RTE ha evolucionado de manera importante y en la actualidad la modalidad recomendada es la RT conformada con planificación 3D (RTC3D) y la RT de intensidad modulada, bien sea con campos estáticos (IMRT) o con arcos volumétricos modulados (VMAT) ⁽¹²⁾.

El objeto del presente trabajo es presentar nuestra experiencia con el empleo de BTGI3D de ATD y técnica adaptativa, en el tratamiento del cáncer del cuello uterino durante los últimos 3 años, en el Servicio de Braquiterapia Oncológica del Instituto Urológico San Román.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, de las pacientes con diagnóstico de carcinoma de cuello uterino que fueron tratadas con BTGI3D con implantes úterovaginales en el Servicio de Braquiterapia Oncológica San Román del Urológico San Román, durante los años 2021-2023.

Se presenta una estadística descriptiva de la población en estudio, se describe la técnica de BTGI3D. Se realizó un análisis de los resultados de sobrevida global (SG), sobrevida causa específica (SCE), sobrevida libre de enfermedad (SLE) a distancia, control local (CL) y toxicidades agudas y crónicas.

Los datos obtenidos de las 586 historias clínicas revisadas fueron registrados en una hoja de cálculo en Microsoft Office Excel. Se excluyeron 160 pacientes del estudio por haber sido tratadas con BT vaginal, por no haber recibido tratamiento y en aquellas pacientes que solo fueron sometidas a un solo implante, por lo tanto, la población está conformada por 426 pacientes.

Las pacientes fueron referidas al servicio de BT después de haber recibido tratamiento con RTE en nuestros servicios de RT GURVE y en otras instituciones. En todas las pacientes se administró QT concurrente con la RTE, usualmente con cisplatino. La clasificación por estadio se hizo de acuerdo al último sistema de la FIGO 2021 ^(13).

En el procedimiento de BT útero vaginal participa siempre activamente un médico especialista en imágenes oncológicas para la realización del ultrasonido transabdominal (UST) durante el implante y posteriormente para la delimitación de los volúmenes blanco y de los órganos a riesgo (OAR) en el estudio tomográfico. Inicialmente, se realiza examen ginecológico, luego del proceso de asepsia y colocación de sonda vesical, se llena la vejiga con solución fisiológica (aproximadamente 400 cm³ hasta obtener una ventana apropiada para el examen de UST. Se realiza la histerometría, se coloca el tándem intrauterino bajo la guía del UST, luego se insertan los aplicadores vaginales seguido de la articulación del equipo y la colocación del packing vaginal. El aplicador más utilizado es el tipo Fletcher con tándem y ovoides, además hemos adquirido impresoras 3D con las cuales se han fabricado aplicadores vaginales tipo Henschke (Figura 1). Una vez finalizado el procedimiento se verifica de nuevo con el UST la posición del tándem en la cavidad uterina, pues puede haberse desplazado hacia el final del procedimiento. Posteriormente se realiza la TC computarizada y se comprueba la posición correcta del aplicador.

A continuación, se transfieren las imágenes al sistema de planificación de tratamiento, se trazan los contornos de los volúmenes blancos: CTV HR (clinical tumor volumen high risk): Incluye todo el cuello uterino y el volumen macroscópico residual en el momento de la BT, GTV–braquiterapia (GTV-B) o CTVRES - CTV Residual: tumor residual después de la RTE y QT y el CTV IR (clinical tumor volumen intermediate risk): incluye el CTV HR con un margen de seguridad de 10 mm. Los órganos a riesgo a delimitar incluyen recto, sigmoides, vejiga, intestino delgado ^(11). Figura 2,3

Las dosis totales a administrar son la sumatoria de la dosis de RTE a toda la pelvis y la dosis de BT computadas de acuerdo al modelo lineal cuadrático, se calcula la dosis equivalente con fracciones de 2 Gy, definiendo una dosis total en CTVHR, D90 y D98, igualmente el GTV residual, CTVIR, punto A, y en los órganos a riesgo (OAR): vejiga, recto, sigmoides, asas delgadas en un área de 2 cm³. La dosis total prescrita recomendada al CTV HR es de 85- 95 Gy, y al GTV residual > 95 Gy. Es fundamental respetar y hacer ajustes para no exceder la dosis de tolerancia de OAR ^(11).

El físico médico posteriormente realiza el plan de tratamiento, con dosimetría 3D y planificación inversa (Figura 3) y una vez revisado con el radioterapeuta oncólogo y realizadas las modificaciones necesarias, se procede al tratamiento de BT de ATD en el equipo Flexitron ®, que cuenta con una fuente de 60Co de alta intensidad 2 Ci (Figura 4).

Para caracterizar la población se utilizaron datos estadísticos como: media, mediana y desviación estándar. Para el análisis de sobrevida se utilizó el método estadístico de Kaplan Meier a fin de obtener curvas de SG, SCE y SLE y el método empleado para comparación en las curvas fue el Long Rank Test ⁽¹⁴⁾. Para reportar las complicaciones agudas y crónicas se empleó la clasificación por grados de la RTOG (grupo de radioterapia oncológica) y la EORTC (organización europea para la investigación y tratamiento del cáncer) ^(15).

Para el seguimiento se utilizaron los datos de la historia clínica de BT, y la de RTE de GURVE, con las pacientes incluidas en el estudio que no habían acudido a la consulta se realizó contacto directo con los médicos tratantes y médicos referentes, con los pacientes y/o familiares (vía telefónica y personalmente).

RESULTADOS

La población estuvo constituida por 426 pacientes, de las cuales 125 (29,3 %) fueron tratadas previamente con RTE en uno de los servicios de nuestra organización GURVE y el resto 301 (70,7 %) fueron referidas de 20 instituciones públicas o privadas del país.

En cuanto a la edad, el rango osciló de 29 -81 años con una mediana de 47 años. La mayoría de las pacientes 390 (91,5 %) presentaban carcinoma de células escamosas, sólo 28 pacientes (6,6 %) adenocarcinomas y 8 (1, 9%) carcinoma adenoescamoso.

La distribución por estadios se presenta en el Cuadro 1, predominando el estadio IIB en 182 pacientes (42,7 %), seguida del estadio IIIB 99 (23,2 %) y IIIC1 75 pacientes (17,6 %).

Las 426 pacientes recibieron QT concurrente, 415 (97,4 %) con cisplatino. En 36 casos (8,5 %) se utilizó QT primaria previa a la RTQT, en la mayoría de los casos los esquemas más utilizados fueron carboplatino - paclitaxel - bevacizumab y cisplatino - paclitaxel. Además, en 16 pacientes (3,8 %) se administró QT adyuvante después de la RTQT previo a la BT, siendo los regímenes de tratamiento más utilizados carboplatino - paclitaxel y cisplatino-– paclitaxel y carboplatino - paclitaxel - bevacizumab.

La técnica de RTE más utilizada fue la RTC-3D en 272 pacientes (63,8 %), IMRT y VMAT se empleó en 64 pacientes (15 %). La mediana de dosis administrada a toda la pelvis fue de 45 Gy, con fracciones diarias de 1,8 -2 Gy (Cuadro 2).

La RTC-3D fue realizada con técnica de 4 campos conformados a toda la pelvis, y luego en casos con afectación parametrial se adicionó una dosis de 10 Gy a los parametrios en 5 fracciones, con campos reducidos y protección de la línea media; en estos casos es fundamental contornear el volumen de las asas delgadas, el recto sigmoides y la vejiga para protegerlos y no exceder las dosis de tolerancia de estos OAR (Figura 5). Las pacientes tratadas con IMRT y VMAT en los servicios de GURVE Radioterapia Oncológica recibieron 45 Gy a la pelvis con fracciones de 1,8 Gy y en pacientes con afectación de ganglios pélvicos o paraórticos se emplearon campos extendidos para abarcar la región paraórtica; además se empleó la técnica de dosis adicional simultánea (simultaneous boost) a nivel de los ganglios positivos con dosis diaria de 2,3 Gy hasta dosis total de 57,5 Gy y en los parametrios 2,2 Gy para una dosis total de 5,5 Gy (Figura 6 y 7).

En cuanto al número de implantes úterovaginales, el esquema más utilizado fue el de 2 procedimientos de 9-10 Gy con una semana de intervalo, en 66,6 % de las pacientes (284), seguido del régimen de 4 implantes con dosis de 7 Gy, 2 días por semana. La mediana de dosis total osciló 81,5 -85,6 Gy, siendo algo mayor en el grupo de pacientes tratadas con 4 implantes (Cuadro 3).

En relación al tiempo total de tratamiento con RTE y BT se encontró que en solo 66 pacientes (15,49 %) se logró administrar el tratamiento radiante en menos de 8 semanas, el resto de las pacientes 338 (79,4 %) fueron tratadas en un período mayor de 8 semanas con una mediana de 13,1 semanas y un rango de 5 -78 semanas.

Dado que estos resultados son preliminares el promedio de seguimiento de las 426 pacientes fue de 10,5 meses, con una mediana de 8,5 meses.

Se analizó igualmente el estado de las pacientes en el momento del último control, encontrándose que 304 (71,36 %) estaban vivas sin enfermedad y 39 (9,15 %) habían muerto con enfermedad (Cuadro 4). Del total de 426 pacientes, se obtuvo seguimiento en el 73,3 % de los casos.

Se calcularon las cifras de sobrevida por el método actuarial, siendo la SG de 77,1 % y la SCE de 78,8 % a los 2 años (Figura 8).

Al analizar la evolución de la enfermedad se observaron recaídas locales en 25 pacientes, para un CL de 88,2 % y recaídas a distancia en 36 pacientes para una SLE a distancia de 83,1 %, a los 2 años. En 7 pacientes se observaron reactivación local y a distancia, con una mediana de tiempo de seguimiento de 5,8 meses (Figura 9).

Al comparar los resultados en las pacientes tratadas con 2 implantes úterovaginales (284 pacientes) vs., aquellas sometidas a 4 procedimientos de BT (138) no se encontró una diferencia en la SG ni en la SCE (Figura 10 y 11). El CL aparentemente fue algo mejor en el grupo sometido a 4 implantes (Figura 12).

Se hizo un análisis comparativo de acuerdo al tiempo total del tratamiento de RTE y BT, encontrándose que en las pacientes que completaron el tratamiento en menos de 8 semanas presentaron una SG de 95,9 % y SLE de 74,1 % vs., 75,8 % y 73,3 % a los 2 años en aquellas tratadas en un período mayor de 8 semanas, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. (Figura 13 y 14).

Adicionalmente, fueron analizadas la SG, SCE, CL y SLE a distancia a los 2 años, según el estadio de la enfermedad. No se observó diferencias estadísticamente significativas cuando se comparó las cifras de SG de los estadios I-II versus los estadios III-IVA, sin embargo, en los resultados obtenidos de la SCE, si se reportó significancia estadística siendo en los estadios I-II de 83,5 % vs., 74,7 % en los estadios III-IVA (Figura 15 y 16).

Los resultados de CL y SLE a distancia en estadios I-II vs. III-IVA se presentan en la (Figura 17 y 18), siendo las cifras de CL de 96,2 % en los estadios I-II vs., 79,9 % en los estadios III-IVA, esta diferencia fue estadísticamente significativa, sin embargo, en la SLE a distancia no se obtuvo significancia estadística entre los estadios siendo en los estadios I-II de 88,2 % vs. 79 % en los estadios III-IVA.

Se realizó un análisis comparativo de las cifras de SG del estadio IIB vs., estadios III, siendo en el estadio IIB de 87,7 % y en los estadios III de 70,4 %, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Se analizó, además, la SCE siendo en el estadio IIB de 89,1 % vs. 72,6 % en los estadios III, encontrando diferencia estadísticamente significativa (Figura 19 y 20).

Los resultados de CL y SLE a distancia en el estadio IIB vs., los estadios III se presentan en la (Figura 21 y 22), siendo las cifras de CL de 95,7 % en el estadio IIB vs. 81,5 % en los estadios III, esta diferencia fue estadísticamente significativa, sin embargo, en la SLE a distancia no se obtuvo significancia estadística entre los estadios siendo en el estadio IIB de 90,6 % vs. 79,7 % en los estadios III.

Para el análisis de las complicaciones de la RTE solo se pudieron obtener datos de las 125 pacientes tratadas en los servicios de GURVE Radioterapia Oncológica. En la mayoría de las pacientes la toxicidad aguda fue grado I -II, se observó toxicidad grado III gastrointestinal en 4 casos y genitourinaria en 1 paciente y complicaciones hematológicas en 3 (Cuadro 5).

Al evaluar la toxicidad crónica en el grupo anterior de pacientes se registraron complicaciones gastrointestinales grado I en 3 pacientes y grado II en 1 paciente y genitourinarias grado I en 2 casos (Cuadro 6).

Las complicaciones agudas por la BT fueron leves, en la mayoría de los casos disuria relacionada con la colocación de la sonda vesical. En 14 pacientes (3,2 %) se observó perforaciones uterinas la cual ameritó corregir la colocación del tándem, en estos casos se indicó antibióticos de rutina y no se observaron secuelas severas.

En 3 pacientes se registró el desarrollo de fístulas, en 2 de ellas fue vesicovaginal y 1 rectovaginal ameritando colostomía, esta última paciente presentaba enfermedad activa.

DISCUSIÓN

El desarrollo de la BTGI3D representa un cambio de paradigma en BT ginecológica. Tradicionalmente y por muchos años se utilizó el sistema de dosimetría planar, con determinación de la dosis en el punto A, concepto descrito en el sistema de Manchester inicialmente en 1938 ⁽¹⁶⁾. Este modelo de dosimetría, aunque aún se utiliza con varias modificaciones, tiene muchas limitaciones ya que, con imágenes planares únicamente, no se puede tener una idea precisa de la dosis en el volumen blanco y los OAR. La aplicación en BT de los conceptos de RTC3D e IMRT con el empleo de imágenes volumétricas como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM, en conjunto con los modernos sistemas de planificación de tratamiento desarrollados inicialmente para la RTE, y la evolución de los sistemas de BT de alta tasa de dosis con carga diferida remota, permitieron revolucionar el área de BT.

En el año 2000, se crea en Europa el grupo de trabajo ginecológico GEC-ESTRO, se sustituye la BT 2D basada en punto A por la BTGI 3D guiada por imágenes volumétricas, y con técnica adaptativa y volúmenes blanco, en base a la respuesta a la RTE y QT incorporando la RM en la planificación de la BT en cáncer de cuello uterino ⁽¹⁷⁾. En el 2004, la sociedad americana de braquiterapia (ABS) propone las normas para la BT3D intracavitaria guiada por imágenes para cáncer de cérvix ⁽¹⁸⁾. En el 2006 ambas sociedades acuerdan utilizar la nomenclatura y recomendaciones de la GEC-ESTRO, para uniformar criterios a nivel mundial ⁽¹⁹⁾. De esta manera se establece el concepto de BTGI3D, con técnica adaptativa con volúmenes blanco modificados por la respuesta del tumor al tratamiento ⁽¹¹⁾.

Esta nueva modalidad de BTGI3D se comenzó a aplicar en diversos centros a nivel mundial, varios autores han reportado su experiencia en series mono - institucionales con resultados satisfactorios ^(20,21,22), en uno de estos estudios (21) se encontró una mejoría en la sobrevida en las pacientes tratadas con BTGI3D comparada con BT convencional.

En el año 2016, el grupo GEC-ESTRO realiza un estudio observacional, retrospectivo, RETRO-EMBRACE, en 12 instituciones, con 731 pacientes tratadas con RTE con o sin QT seguida de BTGI3D, el tiempo de seguimiento medio fue de 43 meses observándose a los 5 años CL global de 89 %, siendo la SG 65 % y la SCE 73 % ^(23).

Posteriormente, este mismo grupo presentó un importante estudio prospectivo internacional el EMBRACE I, realizado en 24 centros. Se incluyeron 1 341 pacientes analizables para estado de enfermedad y 1 251 para morbilidad, que recibieron RTQT con 45 -50 Gy con fracciones de 1,8-2 Gy en conjunto con cisplatino, seguido de BTGI3D. El tiempo de seguimiento medio fue de 51 meses, observándose a los 5 años un CL global de 92 %, SG de 74 %, y SLE 68 % ^(24).

En la actualidad, se está desarrollando el EMBRACE II ⁽²⁵⁾ con el objetivo de mejorar la SG a los 3 y 5 años en 4 %, utilizar la IMRT sistemáticamente en la RTE a la pelvis, la escalación de la dosis en pacientes con volumen de CTV-HR >30 cm3, reducción de dosis en OAR, reducción del tiempo total de tratamiento con mayor empleo del boost simultáneo durante la RTE y mayor uso de QT concurrente con 5 ciclos de cisplatino en > 80 % de las pacientes.

En el servicio de la unidad de RT oncológica del Instituto Médico La Floresta, iniciamos la BT de ATD en el año 1999, cuando se adquirió el equipo VARISOURCE^® con fuente de Iridio 192 de alta actividad de 10 Ci. Al aceptarse el uso estándar del cisplatino con RTE, se modificó la dosis a la pelvis a 45 Gy / 1,8 Gy día, seguida de 10 Gy a parametrios en casos con afectación parametrial, y luego BT con 4 implantes úterovaginales con una dosis de 7 Gy al punto A ⁽⁸⁾. Nuestra experiencia con este protocolo en 236 pacientes fue reportada por Barboza y col., con resultados favorables ⁽²⁶⁾.

Posteriormente y debido a la crisis que venimos atravesando en el país, en el 2017 se suspende la importación de fuentes de 192Ir, por tanto, se paraliza la BT en todo el país, solo en dos instituciones públicas que contaban con equipos de mediana tasa de dosis se podían realizar implantes ginecológicos, pero en la actualidad estas unidades de BT no funcionan. En nuestros servicios de GURVE se decidió para sustituir la BT administrar dosis más altas de RTE de 70 Gy con campos reducidos en los casos donde podían cumplirse los límites de tolerancia de los OAR, y en Valencia en el Centro Integral de Oncología Dr. Raúl Vera V se inició una experiencia piloto con Radioterapia Estereotáctica Extracraneal.

En vista de esta situación crítica decidimos investigar la posibilidad de adquirir una unidad de BT de ATD diferente y gracias al asesoramiento del Dr. Jatinder Palta jefe de física médica de radiaciones de la Universidad de Virginia (VCU- Virginia Commonwealth University) optamos por elegir el equipo Flexitron^® con ⁶⁰Co, material radiactivo con una fuente de dimensiones similares al 192Ir y posibilidad de realizar BT intracavitaria e intersticial y además una vida media (VM) de 5,27 años una ventaja inmensa comparado con el ¹⁹²Ir con VM de 73,8 días por tanto la fuente debe ser reemplazada cada 5 años en vez de 3 veces por año con este último material radiactivo. La unidad Flexitron® adquirida a través de la compañía Meditrón es instalada Gracias a Dios en el Instituto Urológico San Román y comenzó su funcionamiento en abril 2021.

Desde el inicio se contactó a diversas instituciones públicas y privadas para ofrecer el tratamiento con BT especialmente en el área ginecológica. Por lo cual nos sentimos satisfechos de poder colaborar en el tratamiento de las pacientes con cáncer del cuello uterino, especialmente aquellas con una situación socio económica muy limitada. De las 426 pacientes reportadas en este estudio 70,7 % fueron referidas de otras instituciones y 29,3 % habían sido tratadas con RTE previa en los servicios de GURVE radioterapia oncológica.

En la presente serie se observó unas cifras preliminares de SG de 77,1 % y SCE de 78,8 %, siendo el CL de 88,2 % y la SLE a distancia de 83,1 %, a los 2 años, con un tiempo promedio de seguimiento de 10,5 meses y una mediana de 8,5 meses; estas cifras son alentadoras, sin embargo, se necesita un tiempo mayor de seguimiento para evaluar estos resultados.

Cuando iniciamos la BT de ATD adoptamos el régimen de 4 implantes úterovaginales con una dosis en cada implante al punto A de 7 Gy ⁽²⁶⁾. Luego cuando comenzamos a tratar pacientes con BTGI3D mantuvimos este mismo esquema de BT de 4 implantes, sin embargo, debido al elevado número de pacientes atendidos, tuvimos que modificar este sistema y practicar 2 implantes con una dosis de 9 a 10 Gy con una semana de intervalo. En la actualidad no se conoce con certeza cual es el número óptimo de procedimientos de BT en cáncer del cuello uterino. La asociación americana de BT recomienda emplear de 5 a 8 implantes en estadios precoces y 4 a 6 en enfermedad avanzada, y no exceder una dosis de 7,5 Gy por fracción de BT ⁽²⁷⁾. Sin embargo, nuestra experiencia y la de otros autores indica que el esquema de 2 fracciones de 9 Gy puede ser una alternativa eficaz en cáncer del cuello uterino, con la ventaja de reducir el número de procedimientos de BT con mucho menos inconvenientes para las pacientes y para el funcionamiento del servicio de BT ^{(28,29,30,31).}

En la presente serie el esquema de 2 implantes fue el más utilizado en el 66,7 % de las pacientes versus el de 4 implantes en 32,4 %. Los resultados de SG y SCE fueron similares en ambos regímenes, aunque el CL pareciera algo mejor con 4 fracciones de BT, sin embargo, con una diferencia estadística de validez limítrofe.

En la planificación de la BTGI3D en nuestro servicio hemos utilizado básicamente la TC ya que no se disponía de equipos de RM en la institución hospitalaria. Se ha demostrado que en el trazado de los contornos la TC al igual que la RM son métodos adecuados para la determinación de los OAR, sin embargo, en cuanto a la delimitación de los volúmenes blanco la TC puede sobrestimar la dimensión transversal del tumor y por tanto el volumen tratado comparado con la RM. Recientemente al adquirirse una moderna unidad de RM hemos comenzado a utilizar esta importante modalidad de estudio por imagen para la planificación de la BT⁽³²⁾.

Uno de los factores pronósticos en el tratamiento radiante en el cáncer de cuello uterino es el tiempo total de tratamiento, se ha estimado que la prolongación del mismo produce una disminución significativa en las tasas de control del tumor en la pelvis de 0,67 % - 0,85 % por día (^33). Este efecto adverso de la duración del tratamiento también se ha reportado en pacientes tratadas con RTQT, por tanto, se recomienda completar el tratamiento en menos de 8 semanas

En la presente serie no se encontró una diferencia significativa en SG, SCE y CL a los 2 años, entre las pacientes tratadas en menos de 8 semanas (65 pacientes) o más de 8 semanas (339). En estos resultados llama la atención la diferencia en el número de pacientes en ambos grupos, siendo mucho mayor en aquellas recibieron el tratamiento en más de 8 semanas; con una mediana de tiempo total de tratamiento de 13,1 semanas y un rango de 5-78 semanas. Este hecho indudablemente es debido a la situación de crisis en el sector salud que hace que las pacientes acudan tardíamente a recibir la BT.

En la presente serie en las 125 pacientes tratadas en los servicios de GURVE Radioterapia Oncológica, la toxicidad aguda por la RTE fue leve, en la mayoría de los casos grado I-II, sólo se observó toxicidad gastrointestinal grado III en 4 casos, genitourinaria en 1 paciente y hematológicas en 3. La toxicidad crónica fue baja, con complicaciones gastrointestinales grado I en 3 pacientes, genitourinarias grado I en 2 casos y gastrointestinal grado II en 1 paciente.

Las complicaciones agudas por la BT fueron leves, en la mayoría de los casos disuria relacionada con la colocación de la sonda vesical. En 14 pacientes (3,2 %) se observaron perforaciones uterinas la cual ameritó corregir la colocación del tándem, en estos casos se indicó antibióticos de rutina y no se observaron secuelas severas.

En 3 pacientes se registró el desarrollo de fístulas, en 2 de ellas fue vesicovaginal y 1 rectovaginal ameritando colostomía, esta última paciente presentaba enfermedad activa. Es posible que por la naturaleza del estudio exista un subregistro en cuanto a las toxicidades del tratamiento.

En el estudio RETRO-EMBRACE, las complicaciones grado 3 - 5 oscilaron de 5 %- 7 % ⁽²³⁾ y en el estudio prospectivo EMBRACE I, la morbilidad grado 3 - 5 en sistema genitourinario fue 6,8 %, en sistema gastrointestinal 8,5 %, vaginal 5,7 % y aparición de fistulas 3,2 % ^(24).

En conclusión, en el presente estudio se demuestra que es posible la aplicación de esta nueva tecnología de BTGI3D en nuestro medio. En la actualidad estamos comenzando a utilizar la RM de rutina para la planificación de la BT y esperamos mejorar la técnica en el futuro para incluir la BT intersticial en las pacientes con enfermedad localmente avanzada. Debemos reconocer que estos resultados son preliminares y reportan la experiencia de los primeros 3 años de funcionamiento del servicio de BT San Román. Indudablemente, creemos que se ha cumplido con una labor importante que ha ayudado de alguna forma, en esta época de crisis en el área de la salud, a mejorar el tratamiento radiante del cáncer de cuello uterino en nuestro país.

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Notas de autor

nurdaneta@radioterapia.com.ve.

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Trabajo ganador Premio “Dr. Bernardo Guzmán Blanco”: 2024

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