PRIMER CASO DE METÁSTASIS RENALES EN PACIENTE PEDIÁTRICO CON CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES EN VENEZUELA

El cáncer de tiroides es la neoplasia maligna endocrina más frecuente, el carcinoma diferenciado de tiroides (CDT), rara vez se diagnostica durante la infancia y representa aproximadamente el 3 %-4 % de todos los cánceres pediátricos. Alrededor del 90 % de los pacientes pediátricos con CDT tienen carcinoma papilar de tiroides (CPT), mientras que a menos del 10 % se les diagnostica carcinoma folicular de tiroides (CFT) ^(1).

La incidencia antes de la pubertad es similar en cuanto a relación hombre: mujer, pero en la pubertad cambia a favor de la mujer 1:2-1:5^(2,3), dicha incidencia ha aumentado desde 2000, de 0,001 a 0,02 en menores de 10 años, a 0,02 entre 10-14 años, en especial en supervivientes de neoplasias que recibieron radioterapia a cuello ⁽⁴⁾. Siendo también un factor de riesgo la deficiencia de yodo, historial familiar con diagnóstico de CDT y mutaciones genéticas ^(5).

En cuanto a la sintomatología en los pacientes pediátricos, presentan con mayor frecuencia un nódulo tiroideo solitario asintomático o aumento de volumen en el cuello, síntomas compresivos (como ronquera, disfagia, disnea) (6), en niños entre el 10 %-25 % de estos nódulos son malignos, y en púberes del 10 %-20 % ^(6,7).

En el momento del diagnóstico, los niños presentan una enfermedad más avanzada en comparación con los adultos. Los niños con CDT tienen tumores primarios de mayor tamaño, extensión extracapsular con invasión a la tráquea (20 %-60 %); se les diagnostica con mayor frecuencia metástasis a ganglios linfáticos y metástasis a distancia (MD) hasta en un 90 %, también presentan invasión del nervio laríngeo recurrente (30 %). Dentro de las MD los pulmones son el sitio principal, de igual manera se presenta MD en los huesos y el cerebro en un (10 %-28 %). El riesgo de MD se correlaciona con la presencia y extensión de metástasis en los ganglios linfáticos. A pesar de que la enfermedad es más extensa en el momento de la presentación, los niños tienen una mortalidad específica de la enfermedad extremadamente baja, independientemente del hecho de que la mayoría de los pacientes con MD por CDT pediátrico no alcanzan la remisión, con una tasa de supervivencia a los 30 años del 99 % ^(8,9,10),

Este caso trata de un escolar masculino de 10 años de edad, cuyo familiar refiere inicio de enfermedad actual en febrero de 2022, cuando presenta cefalea persistente, acuden a centro de salud en diciembre de ese mismo año y posterior a evaluación clínica evidencian saturación de oxígeno al 70 %, por lo que solicitan estudio de imagen Tomografía Computarizada (TC) de tórax de alta resolución, donde se observan numerosos nódulos de pequeño tamaño, bien definidos, distribuidos uniformemente en ambos campos pulmonares y engrosamiento pleural (Figura 1) la cual concluyen como: neumonía bilateral por tuberculosis miliar vs., neumonía intersticial linfocítica; es ingresado con diagnóstico de infección respiratoria baja granulomatosa vs., fúngica.

Durante su hospitalización se toma biopsia pleural con resultado negativo para malignidad y, se realizan estudios para descartar el diagnóstico de fibrosis quística. Posteriormente presenta complicaciones por derrame pleural motivo por el cual es ingresado a la Unidad de cuidados intensivos (UCI). En el transcurso de su estadía, al realizar el examen físico en cuello, evidencian un nódulo tiroideo; realizan ultrasonido (US) que reporta nódulo con características TIRADS-5 y adenopatías latero cervicales, razón por la cual realizan Punción aspirativa con aguja fina (PAAF) con hallazgos cónsonos con neoplasia maligna y biopsia de ganglio latero cervical derecho confirmativo para carcinoma metastásico; se realiza resonancia magnética nuclear (RMN) en enero de 2023 donde se observa imagen infratentorial extra axial hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, sin realce posterior al contraste de 1,92 cm x 2,48 cm x 3,97 cm que pudiera estar en relación en migración transependimaria.

En enero de 2023 es llevado a mesa operatoria donde se realiza tiroidectomía total (TT) con disección ganglionar bilateral, cuya biopsia posoperatoria reporta: nódulo único con carcinoma papilar de tiroides en polo inferior del lóbulo derecho e istmo de 2 cm x1,5 cm, con infiltración vascular, infiltración a la cápsula e infiltración extratiroidea específicamente al músculo esternocleidomastoideo (ECM), no se observa infiltración linfática ni perineural; en cuanto a la disección ganglionar bilateral, 2 de los ganglios linfáticos derechos y 10 izquierdos se encontraban positivos para carcinoma papilar metastásico. Presentando posterior a la cirugía complicaciones del posoperatorio mediato (POM), por lo que es trasladado nuevamente a UCI por 10 días donde presenta 4 paros cardíacos asistidos, requiriendo altos parámetros ventilatorios; durante su estadía en UCI inicia tratamiento con inhibidores de la tirosina quinasa (ITK) tipo sorafenib 50 mg vía oral (VO) dos veces al día (BID), levotiroxina 62,5 mcg VO una vez al día (OD) y quimioterapia (QT) con doxorrubicina a 15 mg/m² (la cual recibió sólo por dos días); presentando mejoría y finalmente es dado de alta en febrero de 2023.

Asiste a la Unidad de Medicina Nuclear, adjunta a la cátedra de Radioterapia y Medicina Nuclear del Hospital Universitario de Caracas (HUC) en julio de 2023 y posterior a evaluación y discusión de caso con especialistas (Médicos Nucleares) internacionales se cataloga como un CPT de alto riesgo, pT4 pN1b M1 ⁽¹¹⁾ según la Asociación Americana de Tiroides (ATA, según sus siglas en inglés) pediátrica 2015 ⁽¹²⁾, y se decide administrar una dosis de 50 mCi de yodo radiactivo (RAI ¹³¹I); una semana posterior a la terapia ablativa se realiza rastreo corporal total (RCT) donde se observa: presencia de tejido yodo captante en región anterior del cuello en relación a remanente posquirúrgico, intensa captación en ambos campos pulmonares, captaciones dispersas en sistema esquelético (cráneo, columna dorsal, hombro izquierdo, pelvis, articulación coxofemoral y fémur derecho). Adicionalmente, captación focal en pared abdominal anterior y en ambos riñones (Figura 2 y 3).

En agosto del mismo año, se complementan estudios imagenológicos con US abdominal donde se observa imagen en segmento hepático en probable relación a hemangioma y litiasis vesicular. Adicionalmente, una TC de cráneo, cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso donde se observa: tejido residual tiroideo, enfermedad ganglionar cervical bilateral, tórax de patrón micronodular centrolobulillar difuso y engrosamiento nodular cisural bilateral (Figura 4), lesión lítica central con halo grueso esclerótico a nivel de T11 (Figura 5) y de aspecto festoneado de endostio de glenoides izquierda (Figura 6); a nivel renal se contemplan áreas hiperrefringentes no categóricas (Figura 7), pero que coinciden con las áreas de hipercaptación del radiofármaco del RCT. La cinética de los valores de tiroglobulina (Tg) y de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) se encuentran en la Figura 11 y 22.

Para abril del presente año se administra una segunda dosis terapéutica de 50 mCi de ¹³¹I y el RCT realizado una semana posterior al tratamiento (Figura 9 y 10) concluye: remanente en lecho tiroideo y compromiso ganglionar latero cervical bilateral a predominio del lado derecho, de menor intensidad comparado con el estudio previo; enfermedad metastásica bilateral con alta avidez por el RAI; compromiso secundario óseo en sitios descritos, de menor intensidad en comparación al rastreo previo, al igual que probable compromiso secundario renal. Es evaluado posteriormente por el servicio de endocrinología donde deciden aumentar la dosis de levotiroxina a 125 mcg VO OD. El paciente queda planificado para recibir una nueva dosis de RAI aproximadamente para octubre del presente año, clínicamente se encuentra asintomático y continúa con su rutina diaria con normalidad.

Las metástasis pulmonares y óseas son los principales sitios de metástasis a distancia del CDT, seguido con menor frecuencia por SNC, hígado, piel y músculos; por el contrario, las metástasis renales por CDT son extremadamente raras. Una publicación realizada por Ahmed y col., informan que desde 1975 hasta el 2005, sólo se encontró un caso en una paciente femenina de 24 años de edad con CDT con metástasis renal entre 3 500 pacientes con CDT en su institución, la cual 8 años después de su tratamiento inicial presentó aumento de la Tg de manera persistente con múltiples RCT, TC y PET negativos, finalmente encuentran dos lesiones renales mediante US abdominal y complementándolo con TC, realizando resección de la lesión y llegando a remisión de Tg hasta el momento de la publicación del estudio; internacionalmente sólo encontraron aproximadamente 26 casos reportados en la literatura. ^(13).

Un artículo publicado por Cheong y col., en 2010, hacen referencia a la importancia de diferenciar entre carcinoma de células renales (CCR) y metástasis renal para determinar las indicaciones de cirugía. Debido a su alta especificidad, las exploraciones de cuerpo entero (WBS, por sus siglas en inglés) con ¹³¹I, se sugieren para diagnosticar metástasis renales por CDT. De los 20 hallados por ellos, sólo cinco informes de casos presentaron metástasis renal de DTC demostrada en el RCT posterior a ¹³¹I (y tienden a ser catalogadas como captaciones fisiológicas de vía digestiva debido a la rareza de su presencia); en general, los tumores renales metastásicos son asintomáticos, pequeños, múltiples, bilaterales, en forma de cuña, dentro de la cápsula renal y acompañados de enfermedad metastásica en otra localización ^(14).

Un estudio realizado en la Universidad de Texas, MD Anderson Cancer Center, incluyendo pacientes pediátricos con CDT entre los años 1946 y 2019 y MD diagnosticada en la infancia o en la adultez, identificando un total de 148 pacientes de los cuales un 97 % tenía CPT, 70 % eran mujeres, la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 13,4 años, recibieron una mediana de 2 tratamientos con RAI, con una actividad administrada acumulada mediana de 238,0 mCi. En la última evaluación, el 93 % tenía enfermedad persistente. La mediana de supervivencia general y específica de la enfermedad después del diagnóstico de CDT fue de 50,7 y 52,8 años, respectivamente, del 5 % fallecido por la enfermedad, sucedió después de una mediana de 30,7 años ^(9).

La patogénesis molecular del CDT, especialmente del CPT se ha aclarado mejor a lo largo de los años, las mutaciones puntuales y los genes de fusión que activan la vía de la proteína quinasa activada por mitógenos desempeñan un papel importante en el desarrollo y la propagación del cáncer de tiroides. En el CPT pediátrico, los reordenamientos cromosómicos que involucran el protooncogén RE organizado durante la Transfección (RET) y los genes del Receptor de Tirosina Quinasa Neurotrófico (NTRK1 y NTRK3) son los impulsores oncogénicos más comunes ^(9).

En niños los rearreglos en los genes RET/PTC-1 y RET/PTC-2, en particular el oncogén RET/PTC-3, se asocia a CPT entre el 20 %-30 %, pero si hubo exposición a radiación ionizante aumenta hasta un 74 %-87 %, en tanto, en adultos el oncogén más relacionado con CPT posterior a radiación es el RET/PTC-1 y, las mutaciones BRAF y RAS se asocian en el 40 % a CPT y en el 10 % a cáncer folicular ^(4).

La mutación puntual BRAF y V600E también prevalece en el CPT infantil, pero a una tasa mucho menor que en el adulto, estas diferencias en la patogénesis molecular probablemente explican las diferencias en el comportamiento clínico observadas entre pacientes mayores y más jóvenes con CPT. El conocimiento sobre el genotipo del tumor puede informar el curso clínico esperado, la respuesta al RAI y el potencial de la terapia genética dirigida para la MD progresiva. Sin embargo, la información es limitada en relación con el CDT pediátrico ^(9).

Se puede concluir que los pacientes pediátricos con CDT, la enfermedad suele ser más extensa en el momento del diagnóstico, sin embargo, la mortalidad específica es extremadamente baja, independientemente del hecho de no alcanzar la remisión. Debido a su rareza y variabilidad de presentación en estudios imagenológicos, las metástasis renales por CDT pueden camuflarse como otro tumor primario (como el CCR), lo que puede llevar a un tratamiento inadecuado, aunado a esto, hay escasa literatura de esta presentación en pacientes pediátricos, por lo que es necesario el uso de estudios complementarios de forma que se puedan correlacionar (se observan generalmente como lesiones pequeñas, múltiples, bilaterales, en forma de cuña y ubicadas dentro de la cápsula renal) y/o toma de biopsia para la confirmación del mismo, de esta manera, garantizar el tratamiento más adecuado y así aumentar la calidad de vida de los pacientes.

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