El cáncer de endometrio (EC) es una patología que afecta a mujeres entre 55-64 años, según SEER al menos 1,8 % de los casos son mujeres de 20-34 años ⁽¹⁾ . Las progestinas han sido usadas para el tratamiento del EC desde la década de 1960 ⁽²⁾ y se ha comprobado su efectividad y seguridad en mujeres jóvenes nuligestas con deseo de preservación de fertilidad, pero sobre todo en aquellas en las que se cumplen los criterios para su indicación, reconociendo que el estándar del manejo de esta entidad es la cirugía estadificadora de endometrio ⁽³⁾ .

CASO CLÍNICO

Se trata de paciente femenino de 33 años de edad, quien en julio 2015, presenta sangrado anormal uterino, motivo por el cual acude a ginecólogo, realizan US transvaginal, evidencia engrosamiento endometrial de 25 mm, realizan biopsia de endometrio no. 2507B611(Figura 1) que reportó: adenocarcinoma endometrial de tipo endometrioide tubular y papilar, moderadamente diferenciado grado II/III FIGO, indican progestágenos y refieren a nuestro centro.

Figura 1. Figura 1. Biopsia Figura 1. Biopsia

Es evaluada femenina de 33 años de edad 0 gestas, con deseo de fertilidad, quien presenta sangrado anormal uterino, le fue indicado acetato de megestrol. El examen físico ginecológico: cérvix: sin lesiones palpables con abundante sangrado a través de OCE, no infiltración de parametrios. Se solicitó RMN de abdomen y pelvis con contraste RMN de pelvis 13/10/2015 (Figura 2): endometrio sin captación anómala de 13 mm de grosor, ovarios poliquísticos.

Figura 2. Figura 2. RMN Figura 2. RMN

En vista de persistir lesión y que la paciente NO desea intervención quirúrgica. Se plantea Acetato de megestrol 160 mg OD por 3 meses y reevaluar con nueva biopsia para decidir conducta previa, indicación de equipo de fertilidad.

El 07/03/2016 acude con biopsia no. 721502 del 13/10/2015 (Figura 3) reporta ADC de endometrio endometrioide bien diferenciado e inmunohistoquímica (IHC) número 25431 de 15/01/2016 constatando el diagnóstico previo con: CK7, EMA y estrógeno positivas y CK20 y CEA negativo. Indicando: histeroscopia y toma de biopsia guiada para decidir conducta.

Figura 3. Figura 3. BIOPSIA Figura 3. BIOPSIA

Se evalúa el 10/05/2016 se observa cérvix macroscópicamente sano. Histeroscopia: imágenes irregulares, glándulas algodonosas, con neovascularización en toda su superficie. Biopsia: de endometrio: endometrio ístmico. Proliferación polipoide. Sin atipias Plan: histeroscopia más toma de biopsia en tres meses.

A los 7 meses de su última evaluación, cursa con gestación única concebida por vía natural, sin eventualidades durante su curso de gestación, obteniendo un producto de concepción de peso 3 850 g y talla 52 cm. Continua en control ginecológico.

Acude el 01/09/2023 por sangrado persistente consignó biopsia de endometrio número11549V-PMG 07/08/2023. Que reporta: carcinoma de endometrio endometrioide NOS grado 2 según FIGO. Examen físico: cérvix macroscópicamente sano, parametrios libres. Se solicita RMN de abdomen y pelvis.

Se evalúa RMN de abdomen y pelvis 30/08/2023 (Figura 4): útero aumentado de tamaño con lesión de 7 cm x 4 cm impresiona infiltrar el miometrio <50 %, ovario aumentado de tamaño con lesión quística en ovario izquierda. No adenopatías.

Figura 4. Figura 4. RMN de evaluación Figura 4. RMN de evaluación

Se plantea cirugía estadificadora de endometrio 25/10/2023

Hallazgos de la cirugía (Figura 5):

• Vagina amplia, de trayecto libre sin lesiones, cuello uterino sin evidencia de lesiones macroscópicas, no infiltración parametrial.

• Útero de 8 cm x 7 cm x 4 cm sin lesiones en la serosa ni deformidad en su configuración externa se evidencia cuello uterino sin lesiones.

• Canalículos linfáticos teñidos de azul en la fosa iliaca obturatriz izquierda.

• Adenopatías teñidas de azul mediales a la cadena de la iliaca interna derecha.

Figura 5. Figura 5. Hallazgos de cirugía Figura 5. Hallazgos de cirugía

Reporte de anatomía patológica número 2937B681 (Figura 6)

• Sitio del tumor endometrio tamaño tumoral 2 cm x1 cm x 0,4 cm. Tipo histológico: carcinoma endometrioide NOS, invasión miometrial de <50 %, bajo grado. Tumor que se extiende superficialmente al istmo uterino (NO MIOINVASIVO) y al endocervix sin infiltración al estroma. No compromiso de la serosa. Líquido peritoneal: negativo para malignidad.

• Ganglios linfáticos: se evalúan 3 linfonodos provenientes de la disección derecha negativos para MT. Disección izquierda tejido adiposo.

Figura 6. Figura 6. Anatomía patológica Figura 6. Anatomía patológica

Se recibió 24/11/2023 estudio histopatológico se planteó la solicitud estudio molecular o IHC para determinación indirecta del subtipo molecular. Estadio IA2 según FIGO 2023. Evaluado por radioterapia y oncología médica, quienes ante evolución de la enfermedad de la paciente y tratarse de recurrencia susceptible de cirugía y hallazgos histopatológicos, tratarse de un cáncer endometrioide NOS, bajo riesgo estadio IA2 según FIGO 2023, plantean observación y recomiendan la realización de estudios moleculares.

En 1960 Varga y Henriksen usan por vez primera la progesterona como tratamiento para el EC, pero no es sino hasta la década de 1980 que se reportó su uso como tratamiento preservador de la fertilidad para las etapas tempranas del EC en mujeres jóvenes ^{(2, 4)} . Las progestinas han presentado a través del tiempo tasas de respuesta completa pero no definitiva, estas tasas de respuesta completa se expresan de 80 %-90 % de los casos con una mediana a los 4 meses ⁽⁴⁾ . La duración del tratamiento con progestágenos es de 6 meses hasta máximo 12 meses. Se han descrito según diversas series, tasas de embarazos al culminar el tratamiento que van 24 %-40 % según el método de fertilidad usado ⁽³⁾ .

Históricamente los progestágenos que han sido usados en el tratamiento fueron: medroxiprogesterona y acetato de megestrol (44 % y79 % respectivamente), con una tasa de respuesta completa del 76 % ⁽²⁾ . Sin embargo, a través de los años se han ido incorporando otras, como dispositivos intrauterinos con levonorgestrel, así como se ha demostrado la efectividad de uno sobre otros y sus efectos adversos.

En la actualidad las indicaciones son claras: histologías favorables, G1, estadio I según FIGO, sin evidencia de enfermedad metastásica o afectación linfonodal, no tener contraindicación para el tratamiento o el embarazo ^{(5, 6)} ; se han incluido G1-G2 con determinación del subtipo molecular ^(3,7) , así como también se ha descrito como favorable la expresión de receptores de progesterona en endometrio como factor predictivo de remisión ^(8). Es de suma importancia destacar que la estadificación y tratamiento del EC es quirúrgico y según su estratificación de riesgo requerirá de tratamiento adyuvante ^{(3 ,5 ,6 ,7 ,8)} .

Por lo general las mujeres ≤40 años con EC tienen factores pronósticos más favorables, pero también tasas más altas de tumores sincrónicos, por lo general en ovario 11 %- 29 % de las pacientes ⁽⁹⁾ . La terapia conservadora de la fertilidad se asoció con mayores tasas de recurrencia, por lo que se ha propuesto la selección de pacientes con clasificación molecular, además de una evaluación histopatológica de rutina, cada 2-3 meses ⁽⁶⁾ .

La concepción es el objetivo final del tratamiento preservador de la fertilidad. Ushijima y col., ⁽¹⁰⁾ en su ensayo con medroxiprogesterona reportó 4:11 pacientes con EC, describió al menos 55 % de los embarazos se obtuvieron luego del tratamiento con progestina, de manera especial 2:4 se obtuvieron por fertilización in vitro, 1 de ellos gemelar, 2 de ellos cursaron sin complicaciones y 1 de ellos no fue reportado. Dentro de este ensayo denotan la asociación del EC en mujeres menores de 40 años presentan 2-7 veces mayor riesgo de desarrollar cáncer de ovario .

Baker y col., ^{(11) en su revisión contemplo 11 estudios, de estos 5 ensayos con EC solo 2 incluyeron acetato de megestrol como tratamiento. Dentro de las características encontramos la mediana de edad de 36 años, con tasas de respuestas completas que oscilaron entre 50 %-100 % (159 mujeres la obtuvieron) en los ensayos de EC y el tiempo en lograrla fue de una mediana de 5,9 meses, la recaída luego de lograr respuesta completa ocurrió en 20,1 % y dicha recaída ocurrió entre 4 meses a 7 años con una mediana de 27 meses. No se informó progresión en las pacientes con esta modalidad de tratamiento. Solo el 47 % intentó concebir, de ellas la mayoría estuvo en tratamiento de fertilidad, logrando 49 embarazos con 35 nacidos vivos.}

Gunderson y col., ^{(12) reportaron en su revisión desde 2004-2011 en 45 estudios, de los cuales 38 correspondían a EC, 16 de ellos usaron acetato de megestrol, 25 % de la población general de toda la revisión. En su análisis describen en el grupo de EC, la respuesta completa en un 48,2 %, obteniendo esta de forma duradera en un rango de 6 meses con una mediana de 1 a 18 meses; con respecto a la respuesta completa con recurrencia ocurrió en 35,4 %, la persistencia y progresión en 25,4 % obteniendo un 34 % de embarazos, de los cuales 89 fueron nacidos vivos .}

En la mayoría de las series se demostró que el 50 % de las mujeres con EC opta por reproducción asistida para obtener embarazo al obtener respuesta completa, tras el uso de progestágenos. En nuestro caso la paciente logró embarazo por vía natural. En este sentido, lograr un embarazo inmediato es crucial para minimizar el riesgo de recaída de la enfermedad y realizar tratamiento definitivo en un tiempo razonable ^{(8, 13)} .

Recordando que las tasas de recurrencia a 12 y 24 meses del EC con tratamiento preservador de fertilidad son variables según la serie, van desde 9,6 % hasta 40 % ⁽³⁾ . Por esta razón al haber culminado el embarazo o en caso de persistencia de EC hasta 12 meses con progestinas la indicación es la cirugía estadificadora de endometrio ^{(5). Es importante resaltar que más de 2/3 de las pacientes con enfermedad recurrente fue sometida a histerectomía (2) , instando a que las medidas conservadoras deben considerarse temporales para permitir embarazo y posteriormente realizar asesoramiento específico para adoptar la cirugía (7)}