Artículos
Recepción: 10/04/17
Aprobación: 25/07/17
Resumen: La prevalencia de infecciones adquiridas en los centros de salud ha aumentado estos últimos años. Al evaluar las condiciones microbiológicas de aire y superficie en quirófano en un centro de salud público, se pretende facilitar datos estadísticos. Para el recuento de bacterias y hongos en aire se utilizó el método impactación sobre medios de cultivo (agar nutritivo y agar Sabouraud) respectivamente, con el equipo BIOSAS meter 100. Para el recuento de bacterias y hongos en superficies se utilizó la técnica de hisopados de equipos y material quirúrgico. Se efectuaron mediciones de temperatura y humedad relativa, además, se identificaron los microorganismos más relevantes. Referente a la carga bacteriana y fúngica del aire, se detectó en el 100% de las muestras recuentos mayores a 10 UFC/m3 de aire. En cuanto a la superficie, en más del 50% de las áreas analizadas se evidencio crecimiento bacteriano y fúngico. La temperatura resultó superior a 20ºC y la humedad relativa mayor de 50%, los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron; Staphylococcus coagulasa negativos, Staphylococcus aureus, Bacillus spp, Aspergillus niger, Aspergillus terreus, Penicillium frequentans, Cladosporiumo xysporum, Pseudomonas luteola y Pseudomonas orizyhabitans. Se determinó que la calidad del ambiente del quirófano no cumple con los criterios establecidos por la NTP- 409 y 243 que establecen un recuento microbiano inferior a 10 UFC/m3 de aire, una temperatura menor a 18ºC y humedad de 50% a 60%.
Palabras clave: Infecciones, ambiente, microorganismo, centro de salud.
Abstract: In recent years, the prevalence of acquired infections in health centers has increased. This is why it is intended to provide statistical data when assessing the microbiological conditions of air and surface in an operating room of a public health center. For the counting of bacteria and fungi in air, it was used the BIOSAS Meter 100 equipment in order to apply the impaction method on culture media such as nutritive agar and Sabouraud agar respectively. For the counting of bacteria and fungi on surfaces, it was used surgical material and the equipment swabs technique. Measurements of temperature and relative humidity were carried out and the most relevant microorganisms were identified. Regarding the bacterial and fungal load of the air, counts greater than 10 CFU/ m3 of air were detected in 100% of the samples. As for the surface, bacterial and fungal growth were detected in more than 50% of the analyzed samples. The temperature was higher than 20°C and the relative humidity was higher than 50%. The most frequently isolated organisms were: Staphylococcus coagulase negatives, Staphylococcus aureus, Bacillus spp, Aspergillus niger, Aspergillus terreus, Penicillium frequentans, Cladosporium oxysporum, Pseudomonas luteola and Pseudomonas orizyhabitans. It was determined that the quality of the operating room environment does not meet the criteria established by NTP-409 and 243 that establish a microbial count below 10 CFU / m3 of air, a temperature below 18ºC and humidity of 50% to 60%.
Keywords: Infections, environment, microorganism, health center.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones nosocomiales o infecciones intrahospitalarias (IIH) representan una proporción importante en cuanto a enfermedades infecciosas se refiere, fenómeno que afecta en gran medida los centros de salud, tanto públicos como privados del mundo, haciendo énfasis en factores como incremento de índice de mortalidad, aumento de los costos y prolongación hospitalaria (1)
Estas enfermedades tienen un origen multifactorial que viene dado por tres componentes que forman la cadena de infección e interactúan entre sí: el hospedador, el medio ambiente y los agentes infecciosos (bacterias, virus, hongos y parásitos (2).
Los establecimientos de atención en salud son entornos donde se congregan pacientes que en menor o mayor grado presentan compromiso inmunológico. Así, el ambiente hospitalario resulta un espacio donde se podrían adquirir IIH, con el consiguiente deterioro del cuadro clínico preexistente (3).
En relación al ambiente, la transmisión de enfermedades puede ser favorecida a través de herramientas de trabajo y superficies contaminadas son factores importantes que podrían determinar la aparición de una IIH. Sin embargo, en las últimas décadas ha quedado demostrado el rol del aire en la transmisión de microorganismos y otras sustancias nocivas para la salud, no solo de los pacientes hospitalizados, sino también del personal y visitantes que se desenvuelve en él (3).
Estos contaminantes ambientales están constituidos por partículas o moléculas que generalmente proceden de un organismo vivo. Su supervivencia, reproducción y dispersión en el ambiente dependen, en gran medida, de las condiciones del entorno en que se encuentran, tales como: temperatura, humedad relativa, movimiento de aire, luz y disponibilidad nutricional (3).
El desarrollo de microorganismos que presentan resistencia a antibióticos de uso común 0 favorece el crecimiento de organismos más complejos, conocidos como organismos multiresistentes, condicionado por lo general, por la abusiva y en ocasiones inadecuada utilización de antibióticos, lo cual repercute sobre las condiciones sanitarias del centro de salud (4).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que la máxima prevalencia de IIH ocurre en unidades de cuidados intensivos, en pabellones quirúrgicos y ortopédicos de atención de enfermedades agudas (4). La infección adquirida en quirófano constituye la tercera causa prevalente. Del 38% de pacientes que fallecen por infección post-operatoria, 77 % de los casos se originó en el área quirúrgica y 93% de las mismas corresponden a infecciones severas que comprometen órganos o cavidades (5).
De acuerdo a datos del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), en el año 2002, en Estados Unidos, 8.205 de las muertes estuvieron asociadas a IIH; condicionando un incremento medio de 7,3 días de estancia postoperatoria y un costo médico directo e indirecto cada año de 1 a 10 billones de dólares (5).
En Venezuela no se dispone de un registro nacional periódico de las IIH, Sin embargo, algunas clínicas u hospitales publican ocasionalmente sus datos, con incidencias muy variables. Los datos obtenidos de la Encuesta Nacional de Prevalencia de Infección Hospitalaria, realizada el 5 octubre de 2005 en hospitales tipo IV, revelan gran variabilidad entre las tasas, variando entre 0% y 14,98%. Esta misma encuesta revela que los tipos de infección hospitalaria más frecuente fueron las de heridas tratadas quirúrgicamente con 19,50%, sepsis con 18,46% e infección respiratoria excluida la neumonía (6).
En el servicio de Hematooncología del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto, entre el mes de agosto y el mes de octubre del 2008, se encontró una elevada tasa de incidencia, aunque en descenso, que llegó de 26,9 casos por cada 100 egresos en el mes de agosto a 18,9 casos por cada 100 egresos para el mes de octubre 7.
Dadas estas incidencias, mediante el análisis de la calidad microbiológica en ambiente confinado, considerando la cantidad y tipo de microorganismo presentes, se puede determinar las condiciones del centro de salud en cuanto a técnicas de asepsia se refiere. Estos datos permitirían gestionar actividades destinadas a prevenir IIH que afecten al personal y usuarios y, de esta manera propiciar un ambiente adecuado y libre de riesgo.
En la actualidad, Venezuela no dispone de normativas con las cuales regirse para el control de calidad en espacios cerrados. Esto aplica para evaluaciones de aire y de superficies. Es por ello que se toman en cuenta normas de origen español como son las Normas Técnicas de Prevención (NTP). Estas indican una temperatura inferior a 18ºC y una humedad relativa variable entre 40% y 60% (NTP-243) junto con un crecimiento microbiano menor a 10 UFC/m3 de aire (NTP- 409) (8,9).
Dada se recomienda realizar monitoreo periódico a nivel nacional en centros de salud públicos y privados a fin de establecer valores estadísticos y referenciales para la implementación de medidas preventivas y/o correctivas con el propósito Se se evaluaron las condiciones microbiológicas del aire y superficie en quirófano de centro de salud público ubicado en el municipio Naguanagua estado Carabobo en el periodo 2015-2016.
MATERIALES Y MÉTODOS
Muestras.
Muestras de aire. Se realizó la toma de muestras de aire, temperatura y humedad relativa en 2 lugares específicos: junto a la puerta del quirófano (punto 1) y frente a la salida del aire acondicionado (punto 2). Se recolectaron un total de 46 muestras.
Muestras de superficies. Se tomaron muestras de tres áreas: lámpara, camilla y mesa de faena, para un total de 13 muestras.
Metodología.
Recuento de bacterias y hongos en aire. Se aplicó el método de Impactación de aire sobre medios de cultivo, empleando un muestreador BIOSAS Meter 100 (NTP- 203 y 299) 10,11
Se impactó 100 litros de aire por área muestreada sobre placas con agar nutritivo (HIMEDIA) estériles para realizar el recuento bacteriano. Una toma junto a la puerta y la otra junto a la salida del aire acondicionado.
Se repitió este procedimiento en los mismos puntos para el recuento de hongos, utilizando placas con agar Sabouraud (HIMEDIA) y se le adicionó cloranfenicol. Posteriormente se incubaron las placas de agar nutritivo a 37°C durante 48 horas y las placas con agar Sabouraud con cloranfenicol a 25ºC durante 120 horas.
Utilizando un contador de colonias se determinaron las Unidades Formadoras de Colonia por metro cúbico de aire (UFC/m3).
Recuento de bacterias y hongos en superficie. A través de un hisopo en solución salina fisiológica estéril se tomaron muestras de lámpara, camilla y mesa de faena (NTP-203) (10) . Cada hisopo se sembró sobre superficie de agar nutritivo y una placa con agar Sabouraud, para el recuento de bacterias y hongos respectivamente. Las placas de agar nutritivo se incubaron a 37°C por 48 horas. Las placas de agar Sabouraud se incubaron a 25°C durante 120 horas.
Estas mediciones se realizaron con un termohigrómetro (marca Thermo, modelo TA 218), capaz de medir estas dos variables al mismo tiempo, a través de un electrodo de aire.
Identificación de bacterias y hongos. Se estudiaron las características macroscópicas del crecimiento de las colonias microbianas sobre las placas. Para identificación bacteriana: La caracterización microscópica se realizó a través de la técnica de coloración Gram y utilizando pruebas bioquímicas manuales (21) y posterior confirmación por Sistema Automatizado API-20E. Se identificaron los microorganismos aislados con un 98,9% de confiabilidad.
Para la identificación fúngica. La caracterización microscópica se realizó con la preparación del hongo sobre un cubre objeto y con la ayuda de colorantes como el azul de metileno se estudiaron al microscopio las características fúngicas predominantes.
Análisis de los resultados. Los valores de las UFC/m3 de aire, temperatura y humedad relativa en el área se expresaron como media ± desviación estándar. Los microorganismos aislados en la superficie se presentaron de forma cualitativa, y expresados por frecuencias relativas y absolutas. La información procesada se presentó en tablas y gráficos Lla calidad microbiológic se realizó tomando como criterios los valores de las normas técnicas de prevención (NPT-409 y 243) de origen español.
RESULTADOS
Los valores promedios obtenidos del recuento bacteriano en aire, a través de UFC/m3, fue de 68 UFC/m3 para el punto 1 y de 67 UFC/m3 para el punto 2. En cuanto a la carga fúngica se determinó un promedio de 27 UFC/m3 y 24 UFC/ m3 respectivamente (Figura 1).
Figura. 1
Determinación de las UFC/m3 de aire en el quirófano en comparación con la NTP-409.
En cuanto a la temperatura se determinó un promedio de 21,18°C para el punto 1 y 20,14 para el punto 2. Respecto a la humedad relativa se determinaron valores aceptables comprendidos entre 52% para el punto 1 y 55,30% para el punto 2 del quirófano (Figura 2).
Figura 2.
Determinación de temperatura (°C) y humedad (%) relativa en comparación con la NTP-243.
El crecimiento bacteriano en superficie fue más significativo en la camilla (69,23%), así como también la mesa de faena, con un porcentaje de crecimiento de 46,15%. Es importante destacar, que en un 53,84% del área superficial muestreada de la lámpara no se evidenció crecimiento (Tabla 1).
Crecimiento bacteriano en superficies expresado de forma semi-cuantitativo con frecuencias relativas y absolutas.
(Negativo), (+) rango de 1-30 UFC, (++) 50-100 UFC, (+++) mayor a 100. F.A= Frecuencia absoluta.
El crecimiento semi-cuantitativo de hongos arrojó resultados más variables, donde se destaca la lámpara con ausencia de crecimiento de 38,46%, un 15,38% de crecimiento menor a 30 UFC, un 30,76% de crecimiento entre 50-100 UFC y un 15,38% de crecimiento mayor a 100 UFC. En el 30,76% de las muestras de mesa de faena no se evidenció crecimiento, este mismo valor se repitió tanto en el crecimiento bajo (1- 30 UFC) y crecimiento intermedio (50-100) en las placas. La camilla tuvo el mayor porcentaje de negatividad con un 61,53%. (Tabla 2)
Crecimiento fúngico en superficies expresado de forma semi-cuantitativa con frecuencias relativas y absolutas.
Negativo), (+) rango de 1-30 UFC, (++) 50-100 UFC, (+++) mayor a 100 F.A= Frecuencia absoluta.
Las frecuencias de los hallazgos se determinaron considerando las veces que se detectaban estos microorganismos en función al total de muestras positivas y negativas (Tablas 3, 4, 5 y 6).
Bacterias aisladas con mayor frecuencia en el aire del quirófano.
Hongos aislados con mayor frecuencia en el aire del quirófano.
Bacterias aisladas con mayor frecuencia en las superficies del quirófano.
Hongos aislados con mayor frecuencia en las superficies del quirófano.
DISCUSION
Las infecciones nosocomiales son aquellas adquiridas a través de microorganismos presentes en centros de salud y pasan a formar parte de la condición del paciente, personal o visitante que ingresa al área. En un centro de salud es prioritario disponer de un sistema de climatización que pueda mantener dentro de los rangos de referencia factores como temperatura, humedad relativa y renovación de aire con el fin de evitar la diseminación, proliferación y dispersión de microorganismos potencialmente patógenosn (8).
La NTP-409 establece un nivel microbiano inferior a 10 UFC/ m3 de aire en zonas críticas como quirófano. En ambos puntos analizados en el presente estudio, tanto el área junto a la puerta así como la salida del aire acondicionado, los valores microbianos superan el valor mencionado >60UFCm3. Son similares a los obtenidos por Maldonado en 2014, muestras cvon recuentos mayores a los permisibles. Así, dfetectaron en zonas críticas de 2 hospitales mexicanos valores de crecimiento de 442 UFC de hongos por metro cúbico de aire (UFC/m3) de hongos y 548 UFC/m3 de bacterias (12).
Con respecto a la temperatura, se determinaron valores de media superiores a 20ºC, lo cual se encuentra fuera del valor referencial que señala la NTP-243 (<18°C). A pesar de contar con un buen sistema de climatización es imprescindible la correcta utilización del mismo, estableciendo hábitos como el de mantener las puertas cerradas y limitar la entrada y salida constante de personas. Otro parámetro importante es la humedad relativa, la cual juega un papel importante siendo, además de la temperatura, un factor predisponente en la proliferación de microorganismos. Los valores de media obtenidos con respecto a la humedad relativa si cumplen con la NTP-243 la cual sugiere un rango de 50% a 60%, este resultado coincide con el de Izzeddin y col 2011, los cuales realizaron un estudio analizando las áreas críticas de 6 centros de salud, aun cuando obtuvieron valores de temperatura por encima de 18ºC, 5 de los 6 centros en estudio arrojaron valores de humedad relativa dentro del rango establecido por la NTP-243 (3).
García y col en 2007 mencionaron que la contaminación ambiental puede propiciar la transmisión de agentes potencialmente patógenos, cuando los profesionales de salud contaminan sus manos o guantes al tocar superficies contaminadas, También cuando pacientes entran en contacto directo con estas superficies. En esta eventualidad, en este estudio se encontró que más del 50% de las placas expuestas a las superficies del quirófano mostraron positividad. Con 23/39 muestras positivas y 16/39 negativas para e crecimiento bacteriano, Para el crecimiento fúngico se encontró 22/39 muestras positivas y 17/39 negativas. En ambas superficies la sumatoria de los crecimientos bajo, intermedio y alto sobrepasa la cantidad de placas en las que no se obtuvo crecimiento, esto coincide con el estudio realizado por González y col. 2011 los cuales evaluaron la calidad microbiológica de. las superficies inertes de un área de salud, obteniendo como resultado 48 muestras con crecimiento positivo de microorganismos y 24 muestras negativas en cuanto a crecimiento microbiano (13).
En relación a los microorganismos aislados, se puede analizar que en el caso de Staphylococcus coagulasa negativos han sido reportados como agentes etiológicos de bacteriemias relacionadas a contaminación de catéteres, abscesos superficiales, infecciones en piel, tejidos blandos e infecciones urinarias y post-quirúrgicas (14). Cabe destacar, este grupo de bacterias se aislaron con mayor frecuencia en superficies y aire, coincidiendo con Torres (2013) en un estudio realizado en el quirófano de un centro de salud ubicado en Ecuador(15).
En segundo lugar el Staphylococcus aureus, el cual a pesar de ser un microorganismo ubicuo tanto en ambiente como a nivel dérmico formando parte de la flora comensal de la piel, su presencia en ambiente hospitalario en gran cantidad, puede causar repercusiones a nivel sanitario. Puesto que con facilidad esta bacteria puede generar resistencia a gran cantidad de antimicrobianos, representando un gran riesgo para los pacientes hospitalizados e inmunosuprimidos(16) .
Por otro lado, la presencia de microorganismos con capacidad de esporulación como el Bacillus spp, se encuentra ubicado dentro de las bacterias frecuentemente aisladas tanto en el aire como en las superficies del quirófano. Las esporas son las formas de vida con mayor resistencia, estas le otorgan la capacidad de sobrevivir en ambientes extremos, además de su metabolismo bajo el cual le confiere la propiedad de mantenerse viable durante largos periodos de tiempo en lugares donde la disponibilidad nutricional es escasa (3)
Para el crecimiento fúngico, estos son frecuentes tanto en el aire como en las superficies del quirófano. Los hongos de género Aspergillus, Cladosporium y Penicillium, fueron aislados con mayor frecuencia, coincidiendo con el estudio realizado por Marcano (2013), donde determinó una incidencia mayor al 50% de estos tres tipos de hongos (17) .
A pesar de que ese estudio se utilizó una metodología de muestreo distinta a esta investigación, la cual consta de “deposición horizontal de placas”, se puede demostrar de forma fidedigna que se pueden encontrar las misma especies tanto en aire como en superficies, ya que las esporas de los mismos tienden a descender por gravedad y por ende decantan hacia la superficie.
Los hongos anemófilos, además de aportar numerosos beneficios a nivel industrial y en el campo de la salud como ejemplo la fabricación de antibióticos, son capaces de ocasionar graves complicaciones a nivel sanitario debido a la producción de esporas o conidias las cuales le facilitan su dispersión y reproducción en el ambiente, pudiendo ser inhaladas o depositadas en el huésped susceptible, desencadenando reacciones de hipersensibilidad con diferentes grados de severidad que van desde asma hasta cuadros de inflamación de pulmón, esta última es generada en casos graves de Aspergilosis (18).
Un dato resaltante en este estudio fue el aislamiento de Pseudomonas oryzihabitans y Pseudomonas luteola, las cuales a pesar de ser las bacterias aisladas con menor frecuencia en el aire de quirófano, su presencia significativa debería estar ausente en ambiente hospitalario, dado que están relacionadas a infecciones, especialmente en pacientes hospitalizados o con inmunocompromisos, Se establece. Así. como uno de los agentes etiológicos más comunes relacionados a bacteriemia, meningitis, infecciones del tracto urinario y neumonía asociada a ventilación mecánica.
En algunos casos, los problemas de las infecciones por este género de bacterias se ven agravados por su capacidad de supervivencia en el ambiente hospitalario, sobre todo en superficies secas, por su facilidad para diseminarse y transmitirse, a través del aire, reservorios humanos o materiales inanimados. Además de la facultad que tiene de adquirir nuevos mecanismo de patogenicidad, la cual le confiere multiresistencia a gran cantidad de antimicrobianos (19, 20).
En conclusión, el análisis de esta investigación señala que la calidad del ambiente del quirófano no cumple con los criterios establecidos por la NTP- 409 y 243 que establecen un recuento microbiano inferior a 10 UFC/m3 de aire, una temperatura menor a 18ºC y humedad de 50% a 60%.
Referencias
1. Pérez L, Zurita I, Perez N, Cabrera N y Calvimonte O. Infecciones Intrahospitalarias: Agentes, Manejo Actual y Prevención. Rev Cient Med. 2010; 13 (2): 90-94
2. Serra M, O´Farril R. La infección intrahospitalaria en el diagnóstico de salud del Hospital General Docente “Enrique Cabrera. 2012. La Habana. Cuba. Rev Haban Cienc Med. 2014; 13 (2): 258-269
3. Izzeddin N, Medina L, Rojas T. Evaluación de bioaerosoles en ambientes de centros de salud de la ciudad de Valencia, Venezuela .Kas. 2011; 39 (1): 59-67
4. Olaechea P, Insausti J, Blanco A, Luque P. Epidemiologia e impacto de las Infecciones Nosocomiales. Med Intensiva. 2010; 34 (4): 256-267
5. Yomayusa N, Gaitán H, Suárez I, Ibáñez M, Hernández P, Álvarez, et al. Validación de Índices Pronósticos e Infección del Sitio Quirúrgico en Hospitales de Colombia. Rev Med salud pública. 2008; 10 (5): 744-755
6. Garcia J, Aurenty L, Marin Y y Pitelloud J. Consenso sobre control de infecciones hospitalarias Venezuela 2007. [Actualizado el 25 de junio de 2015; citado 5 de junio de 2014]. Disponible en: http://www.svinfectologia.org/index.php/publicaciones/consensos/28-generales/59-infeccion-hospitalaria.html
7. Giménez L, Pérez C, Roa W, Yépez W. Comportamiento de las infecciones Intrahospitalarias ocurridas en el servicio de Hemato-Oncologia del Hospital Uiversitario de pediatría Dr. Agustín Zubillaga .Barquisimeto .Agosto –Octubre 2008. Bol Med Post. 2009 XXV: 33-44
8. Berenguer M Y Marti M. NTP-243: Ambientes cerrados calidad de aire” Instituto Nacional de Higiene en el Trabajo España 1999.
9. Hernández A.NTP 409: Contaminantes Biológicos: Criterios de Valoración, Instituto Nacional de Higiene en el Trabajo España 1999.
10. Hernández A, Marti M NTP 203: Contaminantes biológicos: evaluación en ambientes laborales Instituto Nacional de Higiene y Trabajo. España 1998.
11. Marti M. “NTP – 299: Método para el recuento de Bacterias y Hongos Instituto Nacional de Higiene y Trabajo España 1998.
12. Maldonado M, Peña J, De los Santos. S, Castellanos A, Camarena D, Arevalo B, et al. Bioaerosoles y Evaluación de la Calidad del Aire en Dos Centros hospitalarios, Guanajuato, México. Rev Int Contam Ambie. 2014; 30 (4): 351-363.
13. González S, Lozada M, Santiago I. Análisis bacteriológico de superficies inertes. Rev Cub Hig Epidemiol. 2014; 52(3): 314- 320
14. Fariña N, Carpinelli L, Samudio M. Guillen R, Laspina F, Sanabria R et al Staphylococcus coagulasa-negativa clínicamente significativos. Especies más frecuentes y factores de virulencia. Rev Chil Infectol. 2013;30(5): 480-488
15. Torres F. Identificación de bacterias en el ambiente del centro quirúrgico del Hospital Regional Isidro Ayora, como factor predisponente de enfermedades nosocomiales en el periodo enero-junio 2013 Loja-Ecuador. [Actualizado el 06 de abril de 2015; citado el 12 de noviembre de 2014]. Disponible en: https://dspace.unl.edu.ec/jspui/bitstream/123456789/4002/1/torres%20%20paredes%20francisco%20gabriel.pdf
16. Raúl R. Microbiología y Parasitología Humana, Bases etiológicas de las Enfermedades Infecciosas y Parasitarias. Tercera edición. México. Editorial Médica Panamericana. 2007.
17. Marcano J. Aislamiento de Hongos Anemófilos en el Servicio de Emergencia del Hospital Luis Daniel Beuaperthuy de Cumanacoa, Municipio Montes, estado Sucre. Venezuela 2013. [Actualizado 24 de abril 2015, citado el 12 de noviembre de 2014]. Disponible en: http://ri.bib.udo.edu.ve/bitstream/123456789/3634/1/TESIS_JMB.pdf
18. Torres J, Capote A, Contreras S, Castro A, Ortega E, Romero H. Aeromicobiota de la biblioteca de la Escuela de Bioanálisis Prof. José M. Forero, Universidad Central de Venezuela. Rev Vitae. 2016; 68(1): 1-12
19. Gago M, Caseres M, Mora I. Acinetobacter baumannii versus Pseudomonas aeruginosa. Comportamiento en pacientes críticos con ventilación mecánica. Rev Cub de Med. 2012; 51(3): 239-246
20. Martínez E, Liendo E, Veliz H, Herrera W, Brett A. Resistencia y Sensibilidad de Pseudomonas aeruginosa en el Hospital Central Universitario de Lara-Barquisimeto. Venezuela. Rev Ven Sal Pub. 2013; 1(2): 35-42
21. Koneman E., Allen S., Janda W., Schreckenberger P. y Winn W. 1999. Diagnostico microbiológico, texto y atlas color. Editorial Panamericana. Quinta edición. Pag. 185
Notas de autor
