Artículos
Recepción: 09/03/17
Aprobación: 02/06/17
Resumen: El objetivo de la investigación fue conocer la frecuencia y prevalencia de los microorganismos aislados de hemocultivos, así como describir sus patrones de resistencia antimicrobiana y distribución en los diferentes servicios clínicos de la ciudad hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”. El periodo de estudio fue de enero a noviembre del año 2015, para un total de 3263 muestras de hemocultivos incubadas por el método automatizado Bact/ALERT, de las cuales 334 presentaron septicemias (10,2%) Las muestras positivas se identificaron por métodos tradicionales y automatizados (Vitek 2), la sensibilidad a los antimicrobianos se evalúo por el método Kirby- Bauer y por Microdilución en caldo (Vitek 2, Bio Meriux). El orden de aislamiento bacteriano correspondió a Klebsiella pneumoniae 21,7%, Staphylococcus aureus 12,0%, Pseudomonas aeruginosa 11,2%, Escherichia coli 10,8% y Acinetobacter baumannii 5,6%. En el caso de los hongos, Candida parapsilosis con un 38,1% del total de levaduras aisladas. De los aislamientos por servicio, se encontró mayor prevalencia en UTMO 12,3%, siendo Klebsiella pneumoniae el microorganismo mayor recuperado (26,8%). Se observó resistencia a las cefalosporinas de tercera generación en Klebsiella pneumoniae (73,3%) y Escherichia coli (58,3%). En cuanto a los carbapenems hubo bajo porcentaje aunque con igual importancia epidemiológica. La resistencia a oxacilina prevaleció en las todas las cepas de cocos Gram positivos.
Palabras clave: Hemocultivo, cefalosporinas, sepsis.
Abstract: The aim of this research was to determine the frequency and prevalence of microorganisms isolated from blood cultures, as well as to describe their antimicrobial resistance patterns and distribution across the clinical departments of “Dr. Enrique Tejera Hospital City”. The study period was from January to November 2015, with 3,263 sets of blood cultures incubated by the automated Bact/ALERT method, 334 (10.2%) of which presented septicemia. Positive samples were identified by traditional and automated methods (Vitek 2). The antimicrobial susceptibility was evaluated by the Kirby Bauer method and broth microdilution. The following results were obtained: The highest frequency of isolation accounted for Klebsiella pneumonia, 21.7%; Staphylococcus aureus, 12.0%; Pseudomonas aeruginosa, 11.2%; Escherichia coli, 10.8% and Acinetobacter baumanni, 5.6%. Candida parapsilosis was isolated in 37.61% of total yeasts. The highest prevalence of isolates by department was 12.3% at UTMO, with 26.8% of isolation for Klebsiella pneumonia. Resistance to third generation Cephalosporins was observed for Klebsiella pneumonia, 73.3%; and Escherichia coli, 58.3%. Carbapenem resistance was low, but with the same epidemiological importance. Oxicilin resistance prevailed in all the Gram positive cocci.
Keywords: Blood culture, cephalosporins, sepsis.
INTRODUCCIÓN
Un hemocultivo es un estudio de elección para confirmar una bacteriemia y puede sugerir un diagnóstico definitivo en la orientación de la terapia contra un microorganismo específico. La sepsis es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en los hospitales. Las infecciones del torrente sanguíneo afectan aproximadamente al 2% de todos los pacientes hospitalizados y hasta el 70% de los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (1,2). Tales procesos infecciosos ponen la vida del paciente en peligro y requieren el inicio oportuno de la terapia antimicrobiana. La terapia antimicrobiana inicial inapropiada de los pacientes sépticos se asocia la mayoría de las veces con resultados adversos (3).
Una terapia antimicrobiana adecuada de primera línea tiene un impacto positivo en el resultado de los pacientes bacteriémicos. Además, la terapia antimicrobiana dirigida tempranamente también puede reducir los costos y puede prevenir el desarrollo de resistencia bacteriana. Las pruebas directas de susceptibilidad antimicrobiana de aislamientos bacterianos de hemocultivos positivos, son un método bien establecido y recomendado en el diagnóstico de las bacteriemias. Reducir el tiempo de respuesta de los análisis microbiológicos con un sistema automatizado para la rápida identificación y la prueba de susceptibilidad de las bacterias conduce a una reducción significativa de la morbilidad, la mortalidad y de costos (4,5). El objetivo de esta investigación fue conocer la frecuencia y prevalencia de los microorganismos asilados de hemocultivos, así como describir sus patrones de resistencia y su distribución en los diferentes servicios de hospitalización de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”.
Las infecciones nosocomiales en pacientes septicémicos son una de las principales causas de muerte en los Estados Unidos. Si suponemos una tasa de infección nosocomial del 5%, de los cuales el 10% son infecciones del torrente sanguíneo y una tasa de mortalidad atribuible del 15%, las infecciones sanguíneas representarían la octava causa de muerte sólo en los Estados Unidos (6). Se han realizado muchos estudios para identificar los factores de riesgo de infecciones nosocomiales del torrente sanguíneo causadas por bacterias o levaduras multirresistentes. Estudios significativamente estadísticos han demostrado la relación que existe entre el hospedador y la exposición al medio ambiente. Hoy en día el desarrollo de resistencia de los microorganismos a la terapéutica no es ni sorprendente ni nuevo. Sin embargo, el alcance y la escala de este fenómeno es un problema creciente de salud pública multinacional. Crisis como la resistencia a los antimicrobianos se acumula y se acelera sobre el espacio y el tiempo. Cepas patógenas reconocidas han hecho resistencia a casi todos los fármacos y puede que pronto no queden tratamientos efectivos en el “botiquín” (7,8). Tal es el caso de P. aeruginosa una de las especies aisladas con mayor frecuencia en las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS), siendo responsable del 10 al 15% de este tipo de patologías a nivel mundial (9).
Cuando se aísla en el hemocultivo de un paciente con una enfermedad infecciosa, un microorganismo de importancia clínica, significa que las defensas naturales de ese huésped han fallado en contener este proceso infeccioso en el sitio primario de su inicio o que el clínico tratante no ha podido erradicarlo adecuadamente con la terapia antimicrobiana específica. El éxito esperado no se ha obtenido debido al inadecuado control de las infecciones en hospitales, a la tendencia de internar en nosocomios a pacientes seriamente enfermos, a la migración masiva en el mundo y principalmente, al uso inadecuado de antibióticos.
En México, los resultados no son distintos, pues los casos de farmacorresistencia se incrementan anualmente. Hasta hace poco, los antibióticos estaban entre los medicamentos que se vendían con mayor frecuencia (40%) en farmacias privadas y sin receta médica. Aunado a esto, el uso masivo de antibióticos genéricos en México ha influido en la resistencia bacteriana, debido a que estos medicamentos poseen menos compuesto activo comparado con el antibiótico original o de patente (10,11). En un estudio realizado en el Hospital Universitario de Virginia EEUU, Von Baum y col. (2005) lograron aislar 189 casos con S. aureus meticilino resistente (MRSA) a partir de una población de 314 pacientes con septicemia, seguido de enterococos resistentes a vancomicina (ERV) (7). En Venezuela para el año 2000, en un hospital de la ciudad de Caracas, se evaluaron hemocultivos de pacientes adultos, aislándose los microorganismos en el orden siguiente: Staphylococcus aureus (23,1%), estafilococos coagulasa negativo (18,7%), Acinetobacter baumannii (8,8%) y Escherichia coli (7,1%) (12). Con relación a las fungemias, en otro estudio realizado en Venezuela, se logró aislar a partir de una población de 92 pacientes niños y adultos internados en el Hospital Universitario de Maracaibo, 66% de Candida no albicans en hemocultivos positivos (13).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de las muestras de hemocultivos recolectadas y procesadas en el periodo comprendido desde el 1ro de enero al 25 de noviembre del año 2015, en el Laboratorio de Bacteriología de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” del Estado Carabobo. Se incluyeron para el estudio todos los pacientes internados en los diferentes servicios del hospital a los cuales, se les solicitaron hemocultivos, tanto para recién nacidos, niños y adultos, con un total de 3263 pacientes evaluados.
La toma de muestras se llevó a cabo en cada uno de los servicios estudiados por el personal médico de guardia, se inocularon en frascos comerciales (BioMeriux®) de hemocultivos estériles aeróbicos. Luego se registraron los datos de los paciente y los frascos se llevaron a un proceso de incubación en el equipo automatizado de monitoreo continuo de sangre Bact/ALERT (BioMeriux®) en el laboratorio de bacteriología, por un tiempo de cinco días antes de ser descartados como negativos; a los frascos que indicaron positividad por el equipo (turbiedad), se les realizó la siembra en agares sangre, chocolate y Mc Conkey y se incubaron 24-48 horas en estufa aeróbica a 35°C, para el aislamiento de microorganismos Gram positivos en los agares sangre y chocolate y para los microorganismos Gram negativos en agar Mc Conkey. Para el aislamiento de levaduras se empleó el agar Saboraud, las cuales se dejaron en incubaron hasta cinco días en estufa aeróbica a 35°C. La identificación microbiológica se realizó por métodos tradicionales y automatizados (Vitek2®).
Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos, se evaluaron por el método manual KirbBauer y por el método automatizado de Microdilución en caldo (Vitek 2, BioMeriux®), tomando como base los parámetros y puntos de cortes que establece la norma internacional Clinical and Laboratory Standars Institute (14). El análisis estadístico se llevó a cabo por medio del cálculo de la frecuencia para las variables cualitativas estudiadas a través del programa Office Excel de Microsoft.
RESULTADOS
Frecuencia de Bacterias aisladas en Hemocultivos.
* BGNNF: Bacilo Gram Negativo No Fermentador. Fuente: Archivos Laboratorio de bacteriología. Total aislamientos: 249
Frecuencia de Bacterias aisladas en Hemocultivos.
* BGNNF: Bacilo Gram Negativo No Fermentador. Fuente: Archivos Laboratorio de bacteriología. Total aislamientos: 249
Frecuencia de levaduras aisladas de hemocultivos.
La cantidad diagnóstica de pacientes con septicemias fue de 334 (10,2%), distinguidos en dos grupos: bacteriemias (249) y fungemias (85), (tablas 1 y 2, Figura 1).
Figura 1.
Frecuencia de levaduras aisladas de hemocultivos.
Fuente: Archivos Laboratorio de bacteriología.
Frecuencia de aislamientos de microorganismos por servicio.
Perfil de resistencia antimicrobiana para bacilos Gram negativos
S: Sensible, Intermedio, R: Resistente Fuente: Archivos Laboratorio de bacteriología
Perfil de resistencia antimicrobiana para cocos Gram positivos.
S: Sensible. R: Resistente. SCN: estafilococos coagulasa negativa, * CM
DISCUSION
El presente trabajo permitió abordarlo desde el punto de vista epidemiológico, cuyo pronóstico fue uno de los temas que más interés tiene en el campo de la patología infecciosa como es la bacteriemia. La cantidad diagnóstica de pacientes con septicemias fue de 334 (10,2%), distinguidos en dos grupos: bacteriemias (249) y fungemias (85), (tablas 1 y 2), cifras inferiores a las indicadas por Cisneros en 2005 y Nazar en 2007 (15,16). Para este estudio no se tomaron en cuenta las muestras polimicrobiana, para darle mayor valor diagnóstico y significativo a las muestras con cargas microbianas reconocidas. Del total de bacteriemias, 183 (73,5%) correspondieron a bacilos Gram negativos y 66 (26,5%) a cocos Gram positivos. Los microorganismos que no se identificaron, se mantuvieron con la identidad de bacilos Gram negativos no fermentadores (BGNNF), así como, algunos géneros sin especie identificados. Los microorganismos prevalentes fueron Klebsiella pneumoniae 54 (21,7%), Staphylococcus aureus 30 (12,0%), Pseudomonas aeruginosa 28 (11,2%), Escherichia coli 27 (10,8%) y Acinetobacter baumanni 14 (5,6%), Complejo A baumanni (0,8%). mientras que Candida parapsilosis, C. tropicalis y C. albicans destacaron por las levaduras, típicos miembros nosocomiales de los servicios de la ciudad hospitalaria Dr. Enrique Tejera (Fig 1). A. baumanni y P. aeruginosa presentaron una alta resistencia a los carbapenémicos Imipenem y Meropenem, un poco menor a lo registrado por Guevara en 2015 (9) en relación a P. aeruginosa. La diferenciación a nivel de especie en el género Acinetobacter spp. y en particular las especies incluidas en el complejo baumannii-calcoaceticus (A. baumannii, A. nosocomialis, A. pittii y A. calcoaceticus) es relevante desde el punto de vista clínico por el diferente comportamiento que presentan las distintas especies en relación con su morbilidad y sensibilidad a los antimicrobianos (17).
Los porcentajes de resistencia a los antimicrobianos, son los mostrados en las Tablas 4 y 5, observándose una significativa resistencia a casi todas las cefalosporinas de tercera y cuarta generación para las bacterias Gram negativas, sobretodo A. baumanni, muy similar a los resultados obtenidos por Fernández-Cuenca en 2013 (18), mientras que las Gram positivas mostraron significativa resistencia a oxacilina, dejando a vancomicina y linezolid acentuada sensibilidad. También se detectó resistencia a cefalosporinas de tercera generación por los mecanismos de BLEE para P. aeruginosa y A. baumanni. Por otro lado, los estafilococos coagulasa negativo mostraron un bajo porcentaje de aparición como agente causal de bacteriemias en nuestra serie (1,6%). El tratamiento inicial empírico con antimicrobianos antes de la extracción de los hemocultivos, es una práctica común que realiza el personal médico a los pacientes bacteriémicos. El 2,2% de los pacientes no recibió esquema antibiótico empírico luego de la extracción de los hemocultivos. Dada la alta resistencia reconocida en el país a los antimicrobianos, asignada sobre todo a los microorganismos mostrados en las tablas 4 y 5, ésta representa un reflejo de lo que se sucede en muchos centros de salud en Latinoamérica, atribuido principalmente a la falta de protocolos para la detección y tratamiento oportuno de las infecciones en sus etapas iniciales (19).
Es de destacar, el tratamiento efectivo con colistin asociado a bacteriemias por Pseudomonas aeruginosa en los servicio de UCI Adulto, UTIM, RNP, UCIP y ORL o con linezolid para todas las bacteriemias estafilocócicas (Tablas 3 y 5). En relación a los aislamientos fúngicos, varias especies de Candida mostraron significativamente casos de fungemias, en todos los servicios estudiados, siendo C. parapsilosis la mayormente aislada, la cual aparece como la principal responsable de fungemias en la mayoría de los centros hospitalarios del país y de Latinoamérica, si lo comparamos con los trabajos realizados por Mesa en 2010 y Brito en 2006 (20,21). Técnicas de biología molecular ya han demostrado que C. parapsilosis es la principal responsable de brotes de candidemias en adultos y neonatos, lo cual, sugiere infección cruzada por las manos de los trabajadores. Así mismo, no tenemos la identificación de varias especies de Candida (Fig. 1) que nos permita conocer la incidencia previa de esta levadura, lo cual refleja la necesidad de mantener una vigilancia epidemiológica de la incidencia de candidemias en nuestra institución. Seguidamente en orden de incidencia C. tropicalis (10,6%) y C. albicans (7,1%) aún en porcentajes más bajos que los reportados por Mesa en 2010 (20). La vigilancia de la distribución de las especies de Candida debe ser permanente y la insistencia en el lavado de las manos, sigue siendo la medida profiláctica dirigida al control de la especie prevalente de este estudio.
En conclusión, el principal grupo de microorganismos asociados a bacteriemias en los servicios de salud del hospital, fueron los bacilos Gram negativos Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Acinetobacter baumanni. La resistencia de las enterobacterias es de gran importancia en la región, particularmente por la difusión de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y de tipo cefotaximasa (CTX-M). Entre los bacilos Gram negativos no fermentadores, las cepas de Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii, siguen siendo la causa principal de bacteriemias. El incremento de la resistencia de estos microorganismos a los antimicrobianos constituye un problema relevante, siendo primordial su aislamiento en los servicios de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), y de neonatos y la aplicación de planes o medidas de control de enfermedades nosocomiales que permitan disminuir la morbi-mortalidad.
Las infecciones nosocomiales conocidas hoy como Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS), constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad en nuestros centros hospitalarios. Las personas que ingresan a la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” con enfermedades graves, son más propensas a desarrollar infecciones nosocomiales causadas por microorganismos resistentes a drogas, debido al uso previo de antibióticos por su enfermedad subyacente y por las estancias hospitalarias prolongadas a las que se les somete, ya que existe una microbiota autóctona en los servicios de salud de la institución, aunado a la manipulación del paciente por el personal de salud y al hacinamiento en las habitaciones y el mal funcionamiento de los sistemas de ventilación.
La identificación temprana de microorganismos en pacientes con infección grave es crucial para optimizar el uso de antimicrobianos y la supervivencia del paciente. Sin embargo, la identificación actual de patógenos basados en el cultivo es lenta y poco confiable, de tal manera que los antibióticos de amplio espectro se usan con frecuencia para asegurar la cobertura de todos los microorganismos potenciales, con riesgos de sobretratamiento, toxicidad y selección de bacterias multirresistentes (22).
Las candidemias no albicans constituye hoy día, la principal incidencia nosocomial en el país y en la región, siendo C. parapsilosis la más frecuente en sangre. Algunas levaduras presentan resistencia intrínseca a un tipo de droga o desarrollan resistencias adquiridas o secundarias, por esta razón, se hace necesario su adecuada identificación a nivel de especie y el conocimiento de su distribución en los servicios hospitalarios, por lo que una de nuestras limitaciones fue la falta de recursos para el estudio de susceptibilidad a los antifúngicos en nuestras cepas evaluadas.
Referencias
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Notas de autor
