Reconstrucción mandibular postraumática

Posttraumatic mandibular reconstruction

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La mandíbula es un hueso móvil que se une al esqueleto craneofacial y juega un papel central en la definición de la morfología facial y la simetría. Este hueso tiene importantes funciones en el habla, masticación y deglución. Debido a su posición, la fractura mandibular es una de las más comunes del esqueleto maxilofacial,² y se encuentran con frecuencia en la práctica de la cirugía bucal y maxilofacial. ³

El tratamiento de las fracturas mandibulares puede ser difícil.⁴ La falta de unión, mala unión, maloclusión o asimetría facial se pueden encontrar tempranamente durante el proceso de cicatrización o como secuelas a largo plazo después de la reparación inicial de la fractura mandibular.⁵ Los factores que conducen a deformidades persistentes después de traumatismos craneofaciales incluyen falta de tratamiento definitivo, tratamiento inicial excesivamente retardado y reparación quirúrgica inicial inadecuada,⁶ y sus efectos pueden requerir técnicas reconstructivas.

El objetivo de la reconstrucción mandibular es lograr el mejor resultado funcional y estético posible.⁷ La reconstrucción ideal proporciona un arco dentario sólido para articularse con el maxilar, restaurando el habla, deglución, masticación y estética.⁸

Por lo infrecuente de la situación clínico-terapéutica, se planteó caracterizar un caso de reconstrucción mandibular en una deformidad postraumática mandibular.

Se valora en la consulta de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario "General Calixto García" una paciente femenina de 49 años, con antecedentes de salud, quien refiere que solo puede alimentarse con comida licuada y con gran dificultad a partir de haber recibido un trauma craneofacial seis meses atrás. Se le indicó tratamiento de urgencia por la especialidad de Neurocirugía, al sufrir una fractura deprimida parieto temporal, por lo cual estuvo en una Unidad de Atención al Grave varios días intubada y ventilada.

Encontramos al examen físico cérvico-facial asimetría facial dada por desaparición de la mímica facial del lado derecho con ausencia de pliegues cutáneos en los tres tercios faciales, ptosis palpebral con imposibilidad para la apertura palpebral de este lado, desviación de la comisura bucal hacia el lado izquierdo y aumento de la dimensión vertical del tercio inferior de la cara con incompetencia bilabial. Al examen de perfil observamos adicionalmente relación bilabial invertida con pérdida de la anatomía de oreja derecha (Fig. 1) por la presencia de cicatriz extensa retroaricular; y al bucal constatamos que era desdentada total superior y parcial inferior rehabilitada protésicamente en la arcada maxilar, con imposibilidad para el cierre bucal y con presencia de un escalón visible en el reborde residual a altura del 45 y por distal del 36.

Fig 1.
Aspecto preoperatorio de perfil

Se indicaron estudios preoperatorios como biometría hemática (con resultados entre límites normales), radiografías simples y una tomografía axial computarizada con reconstrucción tridimensional que permitió corroborar la pérdida de la anatomía normal mandibular, con desplazamiento inferior y posterior del segmento mandibular entre los escalones óseos consolidados a nivel de la ubicación aproximada del 45 (Fig. 2) y 37. Se llega al diagnóstico de deformidad facial postraumática por fractura bilateral mandibular.

Se decide valorar la paciente de conjunto con la especialidad de prótesis y se realizan modelos de estudio que se llevan a un articulador. Luego de decidida la planificación quirúrgica se ejecuta la cirugía de laboratorio en los modelos con la creación de una guía oclusal.

Se realiza el tratamiento quirúrgico bajo anestesia general nasotraqueal encaminado a la reconstrucción mandibular mediante abordaje cervical de ángulo- ángulo mandibular. Se realizó la fijación de la prótesis maxilar mediante alambres transalveolares. Se prosiguió con la refractura de los focos de fractura antiguos, reubicación mandibular según la planificación realizada con fijación de la guía oclusal y colocación de placas mandibulares de carga soportada con tornillos bicorticales (Fig. 3). En el postoperatorio la paciente presentó una dehiscencia parcial de la herida cervical que fue manejada con antimicrobianos sistémicos y curas locales. Se realizó el seguimiento por consulta externa después del alta hospitalaria. La paciente refiere estar muy conforme con su aspecto estético y con la mejoría funcional alcanzada.

Fig 2.
.Tomografía axial computarizada con reconstrucción tridimensional.Obsérvese la presencia de escalón óseo consolidado a nivel del 45

Fig.3
Aspecto transoperatorio. Obsérvese a través del abordaje cervical la presencia de las placas mandibulares en áreas de refractura.

En la discusión del caso clínico presentado coincidimos con Hernandez Rosa9 al considerar que el actual estándar de tratamiento para el manejo del trauma maxilofacial implica una reducción anatómica precoz con fijación interna rígida. Sin embargo, somos del criterio, como Arslan,¹⁰ que el diagnóstico y manejo de las lesiones faciales es un desafío particular en el contexto de la coexistencia de politraumatismos en el departamento de emergencia. Tal es el caso de nuestra paciente, en quien, por la gravedad de su estado y el peligro inminente para la vida, necesariamente se priorizó la atención por Neurocirugía para evitar un desenlace fatal, y donde secundariamente ocurrió una consolidación de las fracturas mandibulares en una posición anómala, con implicaciones negativas estéticas y funcionales.

Coincidimos con Scheyerer¹¹ en que las lesiones en la cara se pueden producir como lesiones aisladas, más se asocian comúnmente con otras graves. Mientras que las lesiones intracraneales ocurren con mayor frecuencia en los casos de fracturas de los huesos del tercio superior y medio de la cara, están menos frecuentemente asociadas a lesiones mandibulares, como ocurrió en nuestro caso clínico. En este contexto, se reconoce que los pacientes con lesiones múltiples se beneficien de un manejo multidisciplinario temprano en un centro de trauma especializado.

Boffano¹² añade que los retrasos en la atención pueden complicar el tratamiento del trauma mandibular, lo que lleva a una curación del hueso en una posición anormal y a una deformidad mandibular postraumática que conllevan a fenómenos como mala unión, maloclusión y asimetría. En el caso presentado se observó fundamentalmente la maloclusión, que produjo un déficit funcional importante.

Radabaugh¹³ añade que muchas veces el tiempo de la reparación va más allá del control del cirujano. Las lesiones concomitantes más graves pueden retrasar la oportunidad de realizar convenientemente la reparación. En el manejo del trauma multisistémico las lesiones maxilofaciales, por lo general, reciben una prioridad relativamente baja.

No obstante, debemos recordar, como refiere Adenike,¹⁴ que la cara es un importante factor que influye en la autoestima de un individuo. La mandíbula es un hito importante en la estética de la cara. No solo define la forma exterior de un individuo, sino también es un componente integral de la armonía facial, por lo que al presentarse una alteración de esta puede constituir un reto lograr su restauración, como en el caso clínico. Los principios y técnicas de reconstrucción mandibular han evolucionado de forma constante durante el siglo pasado. Se han conseguido restauración de la forma (estética) y la función (masticación, deglución y el control de saliva).¹⁵

Una motivación, para la paciente, en la búsqueda de una valoración por nuestra especialidad fue la imposibilidad para masticar alimentos sólidos por el cambio de la relación entre las arcadas con respecto a su estado premórbido. En este sentido Kommers,¹⁶ quien realizó una evaluación del tratamiento quirúrgico de la inoclusión postraumática, plantea que se consiguen buenos resultados con la cirugía ortognática para la solución de esta secuela. En nuestro caso no optamos exactamente por esta, aunque empleamos varios principios del manejo al paciente ortognático, como fue la atención multidisciplinaria con la especialidad de Prótesis y la realización de modelos de estudio, cirugía de laboratorio y la creación de una guía oclusal. Por su parte van de Velde,¹⁷ en un paciente con una situación semejante, preoperatoriamente optó por preparar una férula dental cobalto-cromada impresa 3D y por realizar osteotomías segmentarias de la mandíbula en los sitios originales de fractura

Si analizamos la deformación mandibular postraumática debemos considerar a Thor,¹⁸ quien plantea que en las fracturas de cuerpo mandibular bilaterales ocasionalmente, como en nuestro caso, resultan fragmentos desplazados por el daño óseo y por las fuerzas musculares que actúan sobre la mandíbula. En nuestro caso esto pudo acentuarse por el hecho de que la paciente estuvo varios días inconsciente e intubada, contribuyendo el peso del tubo endotraqueal a un mayor desplazamiento de los segmentos óseos.

Con respecto al tratamiento, de Cerqueira¹⁹ expone que el método ideal para el tratamiento de fracturas mandibulares es la fijación interna rígida o estable utilizando placas o miniplacas, lo cual no se realizó en el momento oportuno para la paciente. Las placas de titanio se han utilizado durante más de cinco décadas para lograr una fijación interna rígida de las fracturas mandibulares.²⁰

El dominio de la reconstrucción cráneo-maxilofacial se considera dependiente de una curva de aprendizaje, en la que se deben incorporar los adelantos científicos.²¹ La planificación quirúrgica virtual asistida por ordenador y el prototipado rápido ofrecen resultados más eficaces y previsibles en la reconstrucción, sin embargo, en nuestro medio no contamos con esta tecnología.²² Los principales objetivos de la reconstrucción mandibular son lograr la recuperación funcional y estética mediante la restauración de la continuidad del arco mandibular, para mantener la cobertura de los tejidos blandos, y para mejorar la calidad de la vida del paciente. La tasa de éxito de la reconstrucción mandibular se ha incrementado como resultado de los avances en el diseño y los materiales de la placa.²³

Consideramos, como Kanno,²⁴ que la oclusión es la mejor guía para la alineación de los fragmentos óseos, y por eso en la planificación quirúrgica dimos tanta importancia a esta. De igual forma Lee²⁵ expone que el objetivo del tratamiento de las fracturas mandibulares es una reducción precisa de los segmentos óseos para recuperar la oclusión pretraumática y para restaurar la función masticatoria, la pronunciación, la forma y la sensación. Es necesario llevar a cabo la fijación rígida para la formación del callo. De ahí la importancia de la selección en nuestro caso de placas de carga soportada y tornillos bicorticales. Narra²⁶ recalca que los resultados demuestran la influencia del diseño de las tensiones inducidas en la placa y tornillos.

Las placas de reconstrucción metálicas se suministran comercialmente con tamaños y formas genéricas de ser diseñadas sobre la base del paciente "promedio". El cirujano puede pasar un tiempo considerable durante la cirugía en la flexión y configuración de la placa para adaptarse al contorno óseo del paciente.²⁷ Coincidimos con Trainotti²⁸ en destacar que el sistema de osteosíntesis es esencial para la estabilidad primaria, por lo que dedicamos especial atención a su selección y empleo según las normas técnicas con el objetivo de obtener resultados óptimos en la reconstrucción.

Las secuelas postraumáticas se acompañan frecuentemente de daños en tejidos blandos y duros de la región facial con diferente grado de alteración estética y funcional para el paciente. A ello se suma la repercusión social y psicológica que conlleva la alteración de los tejidos faciales y, por tanto, la imagen de la persona. Lograr restituir estos mediante la reconstrucción facial suele ser un reto profesional que puede ser mejor enfrentado mediante el tratamiento en equipo y transdisciplinario.

Conflictos de intereses: No se declaran conflictos de intereses.