El peso corporal y la talla son las variables más utilizadas para la evaluación antropométrica del crecimiento y el estado nutricional de la población (Bejarano et al., 2019; Orden y Apezteguía, 2016; Tarupi et al., 2020). Conjuntamente y a fin de profundizar los estudios sobre el estado nutricional, la valoración de la composición corporal resulta de gran utilidad, ya que permite determinar y cuantificar indirectamente las reservas energéticas y proteicas (Marrodán Serrano et al., 2007). El enfoque más simple para esta estimación es el modelo de dos componentes, que divide el peso corporal en masa grasa y masa libre de grasa o masa magra (González Jiménez, 2013; Kuriyan, 2018). Este modelo fue planteado en la década de 1940 por Behnke y colaboradores (Behnke et al., 1942) fundamentado en la aplicación del principio de Arquímedes. El componente óseo puede constituir la sexta parte de la masa corporal total en un individuo vivo y representa el principal constituyente de la masa magra (Behnke, 1959; Hernandez y Hernandez, 2003). Es por ello que incluir la estimación de la robustez ósea en la evaluación antropométrica del crecimiento en general y de la composición corporal en particular, constituye una herramienta valiosa para esclarecer el aporte de los componentes graso y magro (Lohman et al., 1988).

La estimación de la robustez a través del empleo de diámetros esqueléticos, tales como los del hombro, el húmero, la muñeca, la cadera o el fémur ha sido recomendada por diversos autores (Frisancho y Flegel, 1983; Himes y Frisancho, 1988). En este sentido, existen valores de referencia para el diámetro del húmero, en términos absolutos (Frisancho y Flegel, 1983) y percentiles para el ancho bicondíleo humeral (Frisancho, 1990; Frisancho, 2008) según edad y sexo. Asimismo, en el año 1990, Frisancho propuso el Frame index o índice de robustez esquelética (IRE) dado por el cociente entre el ancho bicondíleo humeral y la talla (Frisancho, 1990).

El IRE ha sido aplicado en adultos, adolescentes y niños para describir diferencias sexuales y cambios asociados al crecimiento de diferentes poblaciones (Mumm et al., 2018). En las últimas décadas también se ha empleado para evaluar el impacto que tienen en el esqueleto los cambios en los estilos de vida y actividad física (Yeste y Carrascosa, 2015), dando indicios de que, durante el crecimiento, la morfología ósea está siendo fuertemente influenciada por los estilos de vida modernos (Hermanussen, et al., 2015) y presenta variaciones según las características locales de cada población (Lizana y Hormazabal-Peralta, 2020; Mumm et al., 2018). En tal sentido, se ha informado que la baja actividad física podría ser un factor que incide en la reducción de la robustez esquelética humeral, el aumento del índice de masa corporal (IMC) y la grasa corporal (Rietsch et al., 2013). Asimismo, estudios recientes han dado cuenta de la importancia que posee el IRE para el monitoreo de posibles casos de obesidad oculta. Según Mumm, et al. (2021) las interacciones dadas entre IMC, porcentaje de grasa corporal (%G) y robustez esquelética del húmero permitirían combinar información sobre las masas grasa y magra. Así, dichas autoras plantean que, en niños y adolescentes, serían indicadores de riesgo de presencia de obesidad oculta valores de IRE bajos, de IMC menores al percentil 90 y de %G mayores al percentil 85 de la referencia de Slaughter et al. (1988).

Dado que la información acerca del IRE para poblaciones contemporáneas de nuestro país es escasa (Navazo, et al., 2020) y que el incremento de la malnutrición por exceso a nivel nacional ha aumentado notablemente en los últimos años (Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, 2007; Ministerio de Salud y Desarrollo Social, 2019) resulta de interés disponer de valores de referencia regional para su evaluación. Por lo tanto, el objetivo del presente trabajo es estimar y describir valores percentilares de referencia del índice de robustez esquelética de niñas y niños de 4 a 14 años, residentes en tres provincias argentinas.

MATERIAL Y MÉTODOS

La muestra incluyó 7883 escolares de ambos sexos (3913 varones y 3970 mujeres) de 4 a 14 años de edad, residentes en las provincias de Buenos Aires (Partidos de La Plata y Punta Indio), Chubut (Departamento de Biedma) y Mendoza (Departamentos de Guaymallén y San Rafael). La composición según intervalos de edad decimal fue la siguiente: 517 niños de 4,0-4,9 años; 714 niños de 5,0-5,9 años; 817 niños de 6,0-6,9 años; 835 niños de 7,0-7,9 años; 835 niños de 8,0-8,9 años; 933 niños de 9,0-9,9 años; 892 niños de 10,0-10,9 años; 902 niños de 11,0-11,9 años; 822 niños de: 12,0-12,9 años y 616 niños de 13,0-13,9 años (Tabla 1).

TABLA 1

Composición de la muestra

Para el ingreso a los establecimientos escolares se solicitó la autorización ante las instituciones educativas provinciales pertinentes. El muestreo fue por conveniencia, no probabilístico. La población seleccionada estuvo constituida por escolares que estuvieran presentes el día del relevamiento antropométrico y que contaran con la autorización escrita de los padres/madres/tutores. Fueron excluidos/as aquellos/as con enfermedad crónica o aguda, con indicación medicamentosa al momento del estudio, sin autorización escrita de los padres/madres/tutores y los que, aun teniéndola, se negaron a participar.

Diseño

El estudio fue de tipo descriptivo y transversal. Las mediciones se realizaron en establecimientos educativos públicos durante los ciclos lectivos 2014-2018 siguiendo protocolos estandarizados por la International Society for the Advancement of Kinanthropometry (Stewart y Marfell-Jones, 2011). Se relevaron la talla medida en centímetros (cm), utilizando un antropómetro vertical SECA (1mm de precisión) con el escolar de pie, descalzo y con la cabeza orientada en el plano de Frankfort y el ancho bicondíleo humeral medido en milímetros (mm) empleando un compás de corredera Lafayette Modelo 1290 (1 mm de precisión) en el ancho máximo de la epífisis distal del húmero izquierdo. Todas las mediciones fueron relevadas por los autores, especialistas entrenados en técnicas antropométricas. Asimismo, se calculó el error intra e interobservador que fue menor al 5%, lo que aseguró la estandarización de las medidas (Stewart y Marfell-Jones, 2011).

A partir de la talla y el ancho bicondíleo humeral de cada escolar se calculó el IRE, de acuerdo a la fórmula propuesta por Frisancho (1990):

IRE= [(ancho bicondíleo humeral /talla) *100]

También, a partir de la fecha de nacimiento, obtenida del documento nacional de identidad o de los registros escolares y de la fecha de medición, se calculó la edad exacta en términos decimales de cada participante (Sociedad Argentina de Pediatría, 2013).

Análisis estadístico

A fin de dar cumplimiento al objetivo planteado en el estudio y obtener valores de referencia, se optó por agrupar las submuestras provinciales dando así mayor cobertura a la variabilidad poblacional. Los datos se agruparon por sexo y se analizó la dispersión de los valores crudos de talla y ancho bicondíleo humeral, siguiendo el criterio utilizado por Alfaro et al. (2004) y Oyhenart et al. (2019). En razón de ello, se suprimieron las mediciones extremas utilizando como punto de corte ± 4 desvíos estándar. De este modo, se eliminaron 35 casos del total de la muestra (0,44%).

El procesamiento de los datos para el cálculo de los percentiles se realizó mediante método LMS empleando el programa LMS ChartMaker Pro (Cole, 1990; Cole y Green, 1992). Además, se evaluó la bondad del ajuste mediante la prueba Q. Los grados de libertad de L, M y S utilizados para el ajuste de la curva correspondieron, respectivamente, a 3-5-3. Cada año decimal fue dividido en dos, por lo que se conformaron 21 rangos etarios para ambos sexos. En tanto que, para graficar las curvas se usó el programa R 3.2.0.

Consideraciones éticas

Las investigaciones se ajustaron a lo establecido por las normas éticas instituidas en el Código de Nüremberg de 1947, la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 y la Declaración de Helsinki de 1964 y sucesivas enmiendas y se atendió, especialmente, a lo normado por la Ley Nacional 25326 de protección de datos personales.

El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Escuela Latinoamericana de Bioética (CELABE, Acta 79, Resolución 128, 27/06/2016) para su realización en las provincias de Buenos Aires, Chubut y Mendoza.

RESULTADOS

Los parámetros L, M (P50) y S y los valores correspondientes a los percentiles (P) 3, 5, 10, 25, 50, 75, 90, 95 y 97 del IRE se presentan tabulados y graficados para varones (Tabla 2, Fig. 1) y mujeres (Tabla 3, Fig. 2). En ambos sexos, los mayores valores de IRE se registraron a los 4,0 años. Luego de esa edad, los valores disminuyeron hasta los 7,0 años, aumentaron en el intervalo comprendido entre 7,5 y 10,5 años (percentiles 3, 5, 10, 25, 50 y 75) y posteriormente a ese rango, los valores volvieron a disminuir. En tanto que, una situación levemente diferente se encontró para P90, P95 y P97, en los que hubo disminución de los valores de IRE entre los 4,0 y los 7,5 años, incremento entre los 8,0 y 9,0 y posterior disminución, hasta registrar los menores valores a los 14,0 años (Tabla 2 y 3; Figs. 1 y 2).

TABLA 2

Percentilos (P), asimetría (L) y coeficiente de variación (S) para Índice de robustez esquelética en varones

Fig. 1
Percentiles (P) para Índice de robustez esquelética en varones.

TABLA 3

Percentilos (P), asimetría (L) y coeficiente de variación (S) para Índice de robustez esquelética en mujeres

Fig. 2
Percentiles (P) para Índice de robustez esquelética en mujeres.

El análisis comparativo entre sexos indicó que, en todos los casos, los varones registraron valores percentilares mayores que las mujeres y que en éstas, las curvas percentilares presentaron una mayor pendiente de descenso que la de los varones. Esta diferencia se vio acrecentada a partir de los 9,0 años (Tabla 2 y 3; Fig. 3).

Fig. 3
Percentiles (P) P3, P50 y P97 para Índice de robustez esquelética en ambos sexos. Línea continua (varones) y Línea discontinua (mujeres).

DISCUSIÓN

El método LMS es un modelo matemático no estructural que permite ajustar datos antropométricos transversales y obtener curvas pencentilares ajustadas que siguen con exactitud los datos empíricos (Cole y Green, 1992). Si bien se han publicado numerosos trabajos aplicando este método para describir el crecimiento de niñas y niños argentinos, éstos abordan poblaciones de edades o procedencias geográficas específicas y/o aspectos vinculados al crecimiento global, a partir de variables como peso y talla (Alfaro et al., 2004; Alfaro et al., 2008; Cuestas et al., 2020; Lejarraga et al., 2009; López Barbancho et al., 2015; Orden y Apezteguía, 2016; Oyhenart et al., 2015), estatura sentado y longitud de las piernas (Del Pino et al., 2016) y circunferencia, área muscular y adiposa del brazo (Oyhenart et al., 2019). Es decir, hasta el momento no se disponía de datos comparativos para variables específicas que permitieran evaluar la robustez esquelética, como es el ancho bicondíleo humeral en relación a la talla.

Cabe mencionar que, al igual que otras medidas antropométricas, la robustez esquelética depende de la edad y del sexo de los individuos. En este sentido este estudio aporta, no solo percentiles tabulados y graficados, sino también los valores L: lambda (asimetría), M: mu (mediana) y S: sigma (coeficiente de variación) útiles para estimar los puntajes Z por edad y sexo, constituyéndose en una herramienta comparativa y rápida para estudios epidemiológicos y antropológicos. Tal como ya se ha mencionado pueden ser aplicados en el monitoreo de la obesidad oculta o también, para evaluar el impacto que tiene en el esqueleto los cambios en los estilos de vida en el rango etario analizado. En este sentido, diferentes estudios sobre tendencia secular han informado que el incremento del índice de masa corporal, debido particularmente a la falta de actividad física, promovió la disminución de la robustez ósea de niños y adolescentes en poblaciones de Argentina, Bulgaria, Alemania y Rusia (Navazo et al., 2020; Nikolova et al., 2019; Rietsch et al., 2013; Scheffler y Hermanussen, 2014). Por el contrario, para adolescentes de Chile se comunicó que el incremento de la masa adiposa y la mayor carga para el esqueleto, propiciaron el desarrollo de mayor robustez esquelética (Lizana y Hormazabal-Peralta, 2020).

La velocidad de crecimiento diferencial de las distintas partes del cuerpo, en función de la edad, conducen al crecimiento alométrico (Scheffler y Hermanussen, 2018). Como una descripción somera del comportamiento del IRE podemos decir que con la edad su valor disminuye, resultando en el diseño descendente de las curvas percentilares. Los hallazgos obtenidos son coincidentes con lo observado por otros autores (Mumm et al., 2018; Scheffler y Hermanussen, 2014). De acuerdo con Schilitz (2001), a pesar del incremento absoluto del ancho bicondileo en relación con la edad, el IRE disminuye aproximadamente un 25% desde el nacimiento hasta los 18 años. Esto se debe a que conforme al avance de la edad y en términos relativos la talla muestra un mayor incremento en relación al ancho bicondíleo humeral, que exhibe cambios mucho menos notorios durante el crecimiento (Frisancho y Flegel, 1983).

Por otra parte, se ha informado que previo al estirón puberal, el ancho del codo presenta un aumento de tamaño considerable, especialmente en varones (Scheffler y Hermanussen, 2018). Esto explica el incremento de los valores de IRE observado entre los 8 y 10 años, aproximadamente. Otro aspecto a considerar es el tipo de crecimiento de las variables óseas involucradas en este índice que difieren entre sí, mientras que el ancho bicondíleo humeral refleja el crecimiento óseo transverso que se produce por aposición, la talla es producto del crecimiento en sentido lineal, endocondral (Rauch, 2015; Yeste y Carrascosa, 2015).

Adicionalmente, es importante destacar que, tal como se ha comunicado para determinadas variables antropométricas (McCormack et al., 2017; Cámara, 2018) el IRE mostró ser un valioso indicador de dimorfismo sexual a todas las edades analizadas. Los niños mostraron mayor robustez, particularmente a partir de los 10 años cuando las trayectorias de las curvas percentilares evidenciaron un distanciamiento entre sí aún más marcado. Estos resultados concuerdan con lo descripto por otros autores quienes refirieron que dichas diferencias aumentan significativamente durante la adolescencia (Mumm et al., 2018; Wells, 2017).

Dentro de las limitaciones que presenta este trabajo se puede considerar el no disponer de datos que abarquen todas las etapas del crecimiento, como así también de todas las regiones geográficas del país. No obstante, como principales fortalezas se pueden destacar que se sustenta en una muestra conformada por más de 500 escolares en cada rango de edad analizado, procedentes de tres provincias argentinas que integran las regiones Pampeana, Cuyo y Patagonia. Por último, el presente trabajo constituye el primer estudio en aportar datos tabulados y curvas suavizadas de referencia para comparar la robustez esquelética y monitorear la obesidad oculta de niñas y niños de 4 a 14 años, a partir de mediciones antropométricas simples, confiables y de bajo costo, que pueden replicarse en distintas poblaciones y a gran escala. En este sentido, consideramos que los datos obtenidos resultan una herramienta de gran utilidad para los estudios de crecimiento infantil y adolescente y brindan información adicional para ponderar el aporte específico de los componentes graso y magro a la composición corporal.

CONCLUSIONES

Las curvas percentilares por edad y sexo para el índice de robustez esquelética de los escolares de Buenos Aires, Chubut y Mendoza muestran una tendencia decreciente con la edad, dando cuenta del crecimiento alométrico de la talla y el ancho bicondíleo humeral. Si bien las curvas presentan un diseño similar en ambos sexos, los varones muestran valores percentilares de IRE mayores que las mujeres, reflejando el dimorfismo sexual que expresa la robustez ósea.

AGRADECIMIENTOS

A los escolares, sus padres, madres y tutores por su colaboración desinteresada. A las autoridades escolares, docentes y no docentes que facilitaron nuestro trabajo de campo en los establecimientos educativos. A las instituciones que brindaron su apoyo financiero.

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Notas

Notas de autor

Correspondencia a: María Fernanda Torres. Laboratorio de Investigaciones en Ontogenia y Adaptación (LINOA). Facultad de Ciencias Naturales y Museo. Universidad Nacional de La Plata (UNLP). Avenida 122 y 60 Nº 3. 1900. La Plata. Argentina. E-mail: fernandatib@yahoo.com.ar