Resumen: El tratamiento de las fracturas óseas del miembro superior puede realizarse por métodos cerrados o abiertos. Los cerrados se basan en el principio de inmovilización y/o tracción con materiales externos, mientras que los abiertos utilizan elementos quirúrgicos de fijación interna o externa. Los rayos X (Rx) constituyen la primera y mejor metodología para la evaluación posquirúrgica de estos elementos. El conocimiento básico de los materiales utilizados es necesario para conseguir una buena evaluación e informe médico.
Palabras clave:FracturasFracturas,HuesosHuesos,FijaciónFijación,PrótesisPrótesis,Rayos XRayos X.
Abstract: The treatment of bone fractures of the upper limb can be performed by closed or open methods. Closed methods are based on the principle of immobilisation and / or traction with external materials. Instead, open surgical methods use elements of internal or external fixation. The X-ray is the first method of choice in the post-operative evaluation of these elements. A basic knowledge of the materials used is necessary to make a good assessment and medical report.
Keywords: Fractures, Bones, Fixation, Prostheses, X-Rays.
Ensayo iconográfico
Evaluación radiológica de los elementos de osteosíntesis en el miembro superior
Radiological evaluation of bone synthesis in the upper limb
Sociedad Argentina de Radiología Asociación Civil
Recepción: 14 Julio 2016
Aprobación: 28 Noviembre 2016
Los elementos quirúrgicos de fijación utilizados para el esqueleto apendicular son evaluados con diferentes métodos diagnósticos. Este material, destinado a tratar fracturas o deformidades óseas, puede ser de acero quirúrgico inoxidable, titanio, diferentes aleaciones y/o elementos biodegradables. En el examen posquirúrgico inmediato y en los controles sucesivos de pacientes asintomáticos hay que examinar su posicionamiento, estructura y relación con el hueso.
Los rayos X (Rx) continúan siendo el método de elección, en comparación con otros de mayor complejidad. Sin embargo, la tomografía computada (TC) puede ser utilizada para los controles en el mediano y/o largo plazo como métodología de segunda elección y la resonancia magnética (RM) para evaluar los elementos reabsorbibles o biodegradables. En casos posquirúrgicos complicados, debe haber un abordaje multimetodológico (Rx, TC, RM y ultrasonido)1–3.
Ilustramos las radiografías con gran variabilidad y localización del material quirúrgico utilizado en el miembro superior.
En los individuos que hayan sufrido traumatismos con fracturas el propósito inicial se orienta a realizar un tratamiento lo menos invasivo posible, implementando una reducción cerrada, la recuperación de la alineación ósea y la estabilización con aparatos de tracción o compresión externa (valvas o yesos). De esta manera, se intenta lograr una recuperación precoz mediante la formación del callo externo estimulándolo con dinamismo muscular, movimiento articular y transferencia de carga. La estabilidad estructural mecánica se alcanza entre la semana 6 y la 18. Conjuntamente y luego de este período, la reparación continúa con remodelación de la médula ósea1,4,5.
Sin embargo, en algunos casos se indica la fijación médica quirúrgica con reducción de los fragmentos. El objetivo es preservar el flujo sanguíneo del hueso y de los tejidos blandos, utilizando la técnica menos traumática posible para permitir una rápida cicatrización, recuperación de la movilidad y función del miembro5,6.
En los últimos años se ha prevalecido la idea de lograr una reducción lo más fisiológica posible y no necesariamente un alineamiento visualmente perfecto, dándole mayor prevalencia a la funcionalidad del movimiento5,6 (tabla 1).
Esquema del algoritmo de tratamiento de las fracturas
El tratamiento de las fracturas de los miembros puede realizarse con metodología cerrada o abierta. Los métodos cerrados utilizan reducción, estabilización e inmovilización con yeso; y menos frecuentemente tracción cutánea o esquelética. En cambio los métodos abiertos implementan reducción quirúrgica con estabilización y fijación interna utilizando materiales de osteosíntesis. Tienen la primacía de producir un alto grado de estabilidad mecánica, siendo su desventaja el trauma quirúrgico asociado1,5.
Los elementos de la fijación interna facilitan una estructura rígida que limita el movimiento entre los fragmentos óseos de modo que no se produzca la formación de un callo externo. Es necesario que el aparato conforme un todo con el hueso dañado para resistir el estrés de la actividad fisiológica. Los elementos actúan en base a los principios biomecánicos de la compresión fragmentaria, el puente y la inmovilización interna.
Desde su inicio a la actualidad se han ido desarrollando cada vez más y mejores elementos. Estos pueden utilizarse solos o combinados: golillas (arandelas), grapas, púas, agujas, alambres, tornillos, placas y clavos intramedulares2,4,7,8 (fig. 1; tabla 2).
Figura 1
Fotografía de algunos de los materiales utilizados: golillas, grapas, púas, agujas, alambres, tornillos, placas, prótesis y clavos intramedulares.
Elementos de fijación y sus funciones
En la glena ósea, los medios de anclaje y sujeción (tornillos) se utilizan para reinsertar el labrum o los tendones (figs. 2 y 3), mientras que en la clavícula se emplean placas (neutralización y sostén) y tornillos3,6 (fig. 4).
Figura 2
Rx de frente del hombro derecho con tornillo de anclaje para sujeción de labrum glenoideo y ligamentos glenohumerales.
Figura 3
Rx de frente del hombro izquierdo con tornillo de anclaje para sujeción del tendón supraespinoso.
Figura 4
Rx de frente del hombro derecho con placa y tornillos sobre la clavícula y funcionalidad de tres principios biomecánicos: compresión dinámica, neutralización y sostén.
En cuanto al húmero, se implementan medios de anclaje para reinserción de tendones, prótesis de reemplazo de cabeza, clavos endomedulares para diáfisis y placas con tornillos para diáfisis o extremo distal3,6,8 (figs. 5-7).
Figura 5
Rx del hombro derecho con prótesis total de húmero en (a) abducción del brazo y (b) posición neutra.
Figura 6
Rx de frente del brazo derecho con clavo intramedular rígido y bloqueo dinámico proximal (tornillo) por una fractura diafisaria desplazada del húmero.
Figura 7
Rx de frente del brazo derecho con placa y tornillos por una fractura diafisaria no desplazada del húmero.
En el cúbito las fracturas de olécranon se suelen tratar con agujas largas de fijación y bandas de tensión (alambres), pero también se pueden colocar placas de diseño especial 3,6,8 (figs. 8-10).
Figura 8
Rx del codo derecho con placa de reconstrucción y tornillos por una fractura multifragmentaria del húmero distal en incidencia (a) de frente y (b) de perfil.
Figura 9
Rx del codo izquierdo con placa de compresión dinámica de bajo impacto y agujeros entre los tornillos para minimizar el daño por la compresión del periostio y favorecer la circulación, en incidencia (a) de frente y (b) de perfil.
Figura 10
Rx del codo izquierdo: fractura de olécranon fijada con agujas Kirschner y alambres en incidencia (a) de frente y (b) de perfil.
Por su parte, para la cúpula radial se pueden implementar las prótesis dedicadas (fig. 11), mientras que la diáfisis de cúbito y radio se tratan con placas de compresión y neutralización3,6,8 (figs. 12 y 13). En el radio distal se utilizan placas anguladas de diseño especial y /o agujas3,6,8 (figs. 14 y 15).
Figura 11
Rx de codo derecho con prótesis total de cúpula radial y tornillo de anclaje en incidencia (a) de frente y (b) de perfil.
Figura 12
Rx de antebrazo derecho con fractura de diáfisis de radio tratada con placa de compresión dinámica y tornillos, en incidencia (a) de frente y (b) de perfil.
Figura 13
Rx de frente de antebrazo izquierdo con fractura de diáfisis de radio y cúbito. Placa de compresión dinámica con tornillos y alambre en radio. En el cúbito se colocaron 2 placas de compresión dinámica con tornillos.
Figura 14
Rx de la muñeca izquierda con placa de diseño especial (T angulada) y tornillos para fractura de radio con compromiso articular, en incidencia (a) de frente y (b) de perfil.
Figura 15
Rx de frente de la muñeca derecha con aguja lisa y punta espatulada (Kirschner) en estiloides radial.
Los huesos del carpo aceptan diferentes tipos de tornillos (de cortical o esponjosa, canulados con rosca) para la compresión de fragmentos y sujeción de ligamentos o cápsula articular6,8 (figs. 16 y 17). En el caso de los metacarpianos y falanges se tratan mediante agujas sin o con rosca8 (figs. 18-22).
Figura 16
Rx de la muñeca derecha con tornillo canulado de esponjosa para escafoides: (a) frente y (b) perfil.
Figura 17
Rx de la muñeca derecha de (a) frente y (b) perfil: elementos de fijación estilo anillado para huesos del carpo.
Figura 18
Rx de frente de la muñeca derecha con agujas como tratamiento de fractura de la diáfisis del 4.° y el 5.° metacarpiano.
Figura 19
Rx de frente de la muñeca izquierda con aguja en el 5.° metacarpiano.
Figura 20
Rx de frente de la mano izquierda con placa de compresión dinámica de bajo impacto, diseñada para el 4.° metacarpiano, y con tornillos.
Figura 21
Rx de frente de la mano derecha con tornillos medulares, diseñados con rosca en ambos extremos (Herbert), en las falanges proximales del 2.° y el 3.er dedo.
Figura 22
Rx del 4.° dedo con agujas en las falanges en incidencia (a) de frente y (b) de perfil.
El autor declara que ha seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito.
El autor declara como posible conflicto de interés ser editor de área de Musculoesquelético de la Revista Argentina de Radiología.
Esquema del algoritmo de tratamiento de las fracturas
Figura 1
Fotografía de algunos de los materiales utilizados: golillas, grapas, púas, agujas, alambres, tornillos, placas, prótesis y clavos intramedulares.
Elementos de fijación y sus funciones
Figura 2
Rx de frente del hombro derecho con tornillo de anclaje para sujeción de labrum glenoideo y ligamentos glenohumerales.
Figura 3
Rx de frente del hombro izquierdo con tornillo de anclaje para sujeción del tendón supraespinoso.
Figura 4
Rx de frente del hombro derecho con placa y tornillos sobre la clavícula y funcionalidad de tres principios biomecánicos: compresión dinámica, neutralización y sostén.
Figura 5
Rx del hombro derecho con prótesis total de húmero en (a) abducción del brazo y (b) posición neutra.
Figura 6
Rx de frente del brazo derecho con clavo intramedular rígido y bloqueo dinámico proximal (tornillo) por una fractura diafisaria desplazada del húmero.
Figura 7
Rx de frente del brazo derecho con placa y tornillos por una fractura diafisaria no desplazada del húmero.
Figura 8
Rx del codo derecho con placa de reconstrucción y tornillos por una fractura multifragmentaria del húmero distal en incidencia (a) de frente y (b) de perfil.
Figura 9
Rx del codo izquierdo con placa de compresión dinámica de bajo impacto y agujeros entre los tornillos para minimizar el daño por la compresión del periostio y favorecer la circulación, en incidencia (a) de frente y (b) de perfil.
Figura 10
Rx del codo izquierdo: fractura de olécranon fijada con agujas Kirschner y alambres en incidencia (a) de frente y (b) de perfil.
Figura 11
Rx de codo derecho con prótesis total de cúpula radial y tornillo de anclaje en incidencia (a) de frente y (b) de perfil.
Figura 12
Rx de antebrazo derecho con fractura de diáfisis de radio tratada con placa de compresión dinámica y tornillos, en incidencia (a) de frente y (b) de perfil.
Figura 13
Rx de frente de antebrazo izquierdo con fractura de diáfisis de radio y cúbito. Placa de compresión dinámica con tornillos y alambre en radio. En el cúbito se colocaron 2 placas de compresión dinámica con tornillos.
Figura 14
Rx de la muñeca izquierda con placa de diseño especial (T angulada) y tornillos para fractura de radio con compromiso articular, en incidencia (a) de frente y (b) de perfil.
Figura 15
Rx de frente de la muñeca derecha con aguja lisa y punta espatulada (Kirschner) en estiloides radial.
Figura 16
Rx de la muñeca derecha con tornillo canulado de esponjosa para escafoides: (a) frente y (b) perfil.
Figura 17
Rx de la muñeca derecha de (a) frente y (b) perfil: elementos de fijación estilo anillado para huesos del carpo.
Figura 18
Rx de frente de la muñeca derecha con agujas como tratamiento de fractura de la diáfisis del 4.° y el 5.° metacarpiano.
Figura 19
Rx de frente de la muñeca izquierda con aguja en el 5.° metacarpiano.
Figura 20
Rx de frente de la mano izquierda con placa de compresión dinámica de bajo impacto, diseñada para el 4.° metacarpiano, y con tornillos.
Figura 21
Rx de frente de la mano derecha con tornillos medulares, diseñados con rosca en ambos extremos (Herbert), en las falanges proximales del 2.° y el 3.er dedo.
Figura 22
Rx del 4.° dedo con agujas en las falanges en incidencia (a) de frente y (b) de perfil.
