Introducción

La neumonía en organización (NO) es un tipo de enfermedad pulmonar intersticial difusa que afecta los bronquiolos distales, los bronquiolos respiratorios, los ductos alveolares y las paredes alveolares. Puede ser idiopática (criptogénica) o secundaria a numerosas etiologías, y presenta unos hallazgos clínicos y de laboratorio inespecíficos. Si bien el diagnóstico se establece con el estudio histopatológico, son los hallazgos imagenológicos los que pueden sugerirlo, y desempeñan también un papel importante en el seguimiento y la evaluación de la respuesta terapéutica^1,2. A continuación se presenta una serie de nueve casos, haciendo énfasis en las características clínicas y profundizando en los diversos patrones tomográficos identificados.

Descripción de casos

Se presentan los casos de nueve pacientes, con una mediana de edad de 49 años (rango: 30,5-58), de los que ocho eran mujeres. Tres fueron clasificados como NO criptogénica y, de los seis restantes, en cuatro se asoció a enfermedades del tejido conectivo. Tos y disnea fueron los síntomas más frecuentes, y en la mayoría (seis pacientes) el diagnóstico se realizó por histopatología. Solo se documentó una muerte, en una paciente de 59 años con dermatomiositis, síndrome antisintetasa y NO, quien desarrolló un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), con posterior falla ventilatoria y necesidad de ventilación mecánica invasiva. Los demás pacientes presentaron mejoría clínica significativa, con resolución de la disnea en todos ellos tras el inicio de la terapia con esteroides (Tabla 1).

Tabla 1

Características clínicas de los pacientes

FBC: fibrobroncoscopia; NO: neumonía en organización; SAVI: vasculopatía asociada a STING de inicio en la infancia; VATS: video‑assisted thoracoscopic surgery.

Respecto a los hallazgos imagenológicos, cinco de los nueve pacientes presentaron el patrón típico de consolidaciones peribroncovasculares y subpleurales, bilaterales y asimétricas de predominio en los lóbulos inferiores, con patrón perilobular en cuatro de ellos. La presencia de nódulos se identificó en tres pacientes, y el signo del halo reverso y consolidaciones en banda solo en un paciente cada uno. Tres presentaron predominio de retículo subpleural y bronquiectasias por tracción, como signos de fibrosis (Tabla 2).

Tabla 2

Características tomográficas de los pacientes

OVE: opacidades en vidrio esmerilado; SAVI: vasculopatía asociada a STING de inicio en la infancia.

Discusión

La NO fue descrita inicialmente por Davison et al. ⁽³ en 1983, y posteriormente se hicieron descripciones más detalladas de la enfermedad, por Epler et al. ⁽⁴ en 1985, bajo el término de bronquiolitis obliterante con NO. Primero se documentó la forma criptogénica, de etiología idiopática, y luego se describieron formas secundarias en asociación con un amplio espectro de condiciones (infecciones, enfermedades autoinmunitarias, medicamentos, neoplasias, tabaquismo, radioterapia y otras enfermedades pulmonares intersticiales) ^(1,2. Si bien, según la literatura, aproximadamente el 56-68% de los casos de NO son criptogénicos, en la serie que presentamos estos corresponden al 33% (tres de nueve)¹, lo cual puede deberse al importante número de pacientes con patología reumatológica atendidos en nuestra institución.

La fisiopatología exacta aún se desconoce. En el estudio histopatológico se observa fibrosis organizada intraluminal dispuesta en espacios aéreos distales, con distribución irregular y peribronquiolar sin distorsión de la arquitectura pulmonar. Hay, además, inflamación crónica intersticial leve con macrófagos espumosos dispuestos en los espacios alveolares, probablemente debido a la obstrucción bronquiolar^1,2. Productos de la reacción inflamatoria llenan los alvéolos, formando nódulos endoluminales de tejido de granulación, conocidos como cuerpos de Masson^1,2.

Respecto a la NO criptogénica, el inicio de la enfermedad es típicamente en la quinta o sexta década de la vida, rara vez se informa en niños y no tiene predilección por un sexo. La frecuencia reportada de tabaquismo asociado es del 25% al 50%¹. En general, los síntomas más frecuentes son tos persistente no productiva (72%), disnea (66%), fiebre (51%), malestar general (48%) y pérdida de peso de más de 5 kg (57%), los cuales tienen una duración relativamente corta (semanas a meses) ⁽¹. En los exámenes de laboratorio puede encontrarse leucocitosis en el 50% de pacientes, así como la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva elevadas¹.

Si bien los síntomas suelen mejorar rápidamente con esteroides, también pueden progresar a una forma crónica y fibrosante con mal pronóstico. Sin embargo, hasta el 80% logran una remisión completa, con recurrencia en el 58%^1,2.

Patrones de presentación en imágenes

Los hallazgos de la radiografía de tórax suelen caracterizarse por consolidaciones u opacidades en vidrio esmerilado bilaterales, de predominio periférico y basal, en presencia de volúmenes pulmonares normales⁵. Respecto a la tomografía, la forma clásica se encuentra en el 70% de los pacientes, y viene dada por la presencia de consolidaciones subpleurales y peribroncovasculares, bilaterales y asimétricas, que predominan en los lóbulos inferiores, con diferentes grados de opacidades en vidrio esmerilado y bronquiectasias de tracción⁵. Estas suelen ser migratorias en el tiempo, con resolución espontánea y aparición en otras áreas durante el seguimiento (Fig. 1). El diagnóstico diferencial debe hacerse con condiciones que se caracterizan por consolidaciones parenquimatosas múltiples, como adenocarcinoma de crecimiento lepídico, linfoma primario pulmonar, neumonía eosinófila, neumonía multifocal, hemorragia alveolar, infartos pulmonares y vasculitis, entre otras^5,6.

Figura 1
Paciente de 59 años con neumonía en organización criptogénica. A y B: tomografía computada de alta resolución en cortes axial y coronal que muestra consolidaciones subpleurales y peribroncovasculares (flechas rectas), bilaterales y asimétricas, que predominan en los lóbulos inferiores, con opacidades en vidrio esmerilado (asterisco) y bronquiectasias de tracción (flecha curva).

La forma nodular se caracteriza por nódulos o masas múltiples o solitarios, de aspecto sólido o subsólido, bordes irregulares y espiculados, que miden generalmente 10 mm o más, con distribución aleatoria o peribroncovascular, los cuales puede tener captación en la tomografía por emisión de positrones (Fig. 2) ^(5,6.

Figura 2
Paciente de 50 años con antecedente de neumonía y forma nodular de neumonía en organización, diagnosticada con biopsia. A: tomografía computada de alta resolución (TACAR) en corte axial, en la que se observan nódulos sólidos subpleurales de tamaño variable (flechas). B: TACAR de control que muestra resolución 12 meses después de tratamiento con esteroides.

El signo del halo como forma de presentación de la NO se encuentra generalmente en pacientes inmunocomprometidos y obliga a hacer el diagnóstico diferencial con una infección, como la aspergilosis angioinvasiva. El signo del halo reverso (signo del atolón), definido como una zona de vidrio esmerilado rodeada por un área de consolidación del parénquima, se observa en el 20% de las NO. Sin embargo, también se ha descrito en condiciones inflamatorias e infecciosas (vasculitis, sarcoidosis, paracoccidioidomicosis, neumocistosis, tuberculosis, neumonía lipoidea y cambios posradioterapia) (Fig. 3) ^(5,6.

Figura 3
Paciente de 23 años con dermatomiositis, síndrome antisintetasa y neumonía en organización. Tomografía computada de alta resolución en corte axial que evidencia una zona de vidrio esmerilado rodeada por un área de consolidación (signo del halo reverso) (flecha).

El patrón perilobular se observa en el 57% de los pacientes y se caracteriza por la presencia de bandas de consolidación curvas o en arco, de bordes mal definidos, con distribución perilinfática y subpleural (Fig. 4) ⁽⁵.

Figura 4
Paciente de 38 años con dermatomiositis asociada a anti-MDA y neumonía en organización. Tomografía computada de alta resolución en corte axial, en la que se observa un patrón perilobular caracterizado por bandas de consolidación curvas o en arco (flecha), de bordes mal definidos y distribución subpleural.

Patrones menos frecuentes son las bandas de consolidación, generalmente gruesas (más de 8 mm), que se extienden hacia la pleura, de morfología curvilínea o triangular, con o sin broncograma aéreo, y patrón en «empedrado», descrito como áreas de vidrio esmerilado adyacentes a zonas focales de consolidación y engrosamiento septal^5,6. En series de casos previamente reportadas se ha descrito la presencia de linfadenopatías mediastínicas hasta en el 37,5%. Sin embargo, este hallazgo no se observó en ninguno de nuestros pacientes⁷.

Variantes de neumonía de organización

Respecto a la etiología, se han descrito la forma criptogénica y la secundaria, como ya se ha mencionado. También se han descrito las formas fulminante aguda, fibrosante, focal, fibrinosa aguda y, recientemente, granulomatosa^1,5.

La NO secundaria tiene características clínicas, radiológicas e histológicas similares a las de la criptogénica, y por lo tanto estas causas deben excluirse rigurosamente antes de diagnosticarla como tal, considerando que las formas secundarias tienen peor pronóstico². Con el objetivo de evaluar posibles diferencias clínicas e imagenológicas entre la NO criptogénica y la secundaria, Yilmaz et al. ⁽⁸ analizaron 165 pacientes con diagnóstico histopatológico, de los cuales 100 (60,6%) presentaban NO criptogénica y los 65 (39,4%) restantes de etiología secundaria. Solo el 35% tuvieron la presentación típica en la tomografía, con consolidaciones parcheadas bilaterales múltiples, y no hallaron diferencias entre los hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos entre estos dos grupos.

• NO fulminante aguda: se trata de una insuficiencia respiratoria e hipoxemia de rápida evolución, que requiere con frecuencia ventilación mecánica. Su presentación es similar a la del SDRA, pero histológicamente se asemeja a una NO sin fibrosis manifiesta. Por la clínica y radiológicamente no puede distinguirse de la neumonía intersticial aguda, y tiene una alta mortalidad (Fig. 5) ^(1,2.

• NO fibrosante: se presenta hasta en el 25% de los pacientes. Las características clínicas e histológicas son similares a las de la NO, pero con cantidades variables de fibrosis en la patología, lo cual puede o no ser evidente radiológicamente. En la tomografía se presenta con un patrón subpleural de reticulación y distorsión persistente de la arquitectura, simulando un patrón de neumonía intersticial no específica (Fig. 6) ^(1,2.

• NO focal/unifocal: suele diagnosticarse durante la evaluación de un nódulo pulmonar solitario relacionado con presunta malignidad pulmonar^1,5. Según Todd et al. ⁽⁹, en 2015, el 18% de las NO se pueden presentar de esta forma, tienden a ser subpleurales, de densidad heterogénea, y algunas se pueden cavitar. La resección quirúrgica del nódulo suele ser el manejo definitivo para la mayoría de los pacientes, con baja tasa de recurrencia.

• NO granulomatosa: descrita por Feinstein et al. ⁽¹⁰ en 2015 para agrupar aquellos casos que en el estudio histológico se caracterizan por granulomas no necrosantes y pobremente formados, confinados a la misma localización peribronquiolar y asociados al patrón histológico de NO. La causa de este patrón no está del todo esclarecida; sin embargo, se presume que es una respuesta alérgica o inmunitaria a una noxa específica¹⁰.

• NO fibrinosa aguda: descrita en 2002 por Beasley et al. ⁽¹¹, su histología está caracterizada por el depósito intraalveolar de fibrina («bolas» de fibrina) y la hiperplasia de neumocitos de tipo II que configuran NO dentro del alvéolo, sin la presencia de membranas hialinas. Gomes et al. ⁽¹² describieron 13 pacientes con NO fibrinosa aguda, siendo la fiebre (69,2%), la tos (46,2%) y el dolor torácico (30,8%) los síntomas más frecuentes de presentación. Todos los pacientes mostraron el patrón típico de consolidaciones subpleurales en la tomografía. Feinstein et al. ⁽¹⁰ demostraron que la presentación clínica y la mortalidad no fueron estadísticamente diferentes al comparar pacientes con NO criptogénica, NO granulomatosa y NO fibrinosa aguda. Sin embargo, estos últimos tuvieron más comúnmente fiebre (p = 0,04) y la forma granulomatosa tuvo más probabilidad de presentarse como masas o nódulos en la tomografía (p = 0,04).

• Asociación con otras neumonías intersticiales: la su-perposición de diferentes formas de neumonía intersticial es una causa importante de presentaciones clínicas atípicas dadas por la coexistencia de diferentes hallazgos y patrones histológicos. Todd et al. ⁽⁹ describieron 21 pacientes con sobreposición histológica de NO y neumonía intersticial no específica, que se asociaron imagenológicamente con más opacidad en vidrio esmerilado (p = 0,012), reticulación (p = 0,029), bronquiectasia de tracción (p = 0,029) y progresión desfavorable de la enfermedad (p < 0,0001) ^(1,2.

Figura 5
A: paciente de 59 años con dermatomiositis, síndrome antisintetasa y neumonía en organización. B: rayos X frontal de tórax con intervalos de 1 semana, en los cuales se evidencia un empeoramiento progresivo del compromiso pulmonar, con opacidades reticulares. C: opacidades mixtas de predominio derecho. D: neumotórax asociado a ventilación mecánica. La paciente falleció por falla ventilatoria.

Figura 6
Paciente de 59 años con dermatomiositis, síndrome antisintetasa y neumonía en organización. A: TC de alta resolución (TACAR) en corte axial, en la que se observa una forma fibrosante con retículo subpleural (flecha). B: empeoramiento del patrón intersticial, vidrio esmerilado (flecha) y bronquiectasias de tracción (flecha curva) en la TACAR de control 2 meses después.

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Notas

Notas de autor

Correspondencia: Johan S. Lopera-Valle E-mail: loperavalle@hotmail.com

Declaración de intereses