Adenocarcinoma de páncreas: evaluación mediante tomografía computada multidetector

Adenocarcinoma of the pancreas: Evaluation by multidetector computed tomography

Las neoplasias pancreáticas constituyen una de las causas más importantes de mortalidad en el mundo, de las cuales la más frecuente es el adenocarcinoma.

La consulta se realiza generalmente en estadios tardíos de la enfermedad. Sin embargo, pese al mal pronóstico que presenta, la cirugía de resección aumenta la sobrevida, pero solo es posible en un bajo porcentaje de pacientes, menor del 20%^1,2,3. Por tal motivo, es importante diferenciar a los pacientes candidatos a cirugía con intención curativa de aquellos que pueden optar por una cirugía en forma diferida tras neoadyuvancia, y de los que solo podrán recibir tratamiento paliativo, determinando la sectorización de los pacientes según la clasificación del National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión de las características tomográficas del carcinoma de páncreas y describir los criterios para su resecabilidad.

En el año 2002, la incidencia del cáncer de páncreas en el mundo se estimó en 232.206 casos, con una mortalidad de 226.023, determinando un coeficiente entre muerte e incidencia de 0,98, valor que evidencia la baja supervivencia que presenta la neoplasia pancreática².

Los datos epidemiológicos del carcinoma pancreático en Argentina son similares a los globales. En el último boletín epidemiológico del Instituto Nacional del Cáncer, del año 2018, fue el sexto sitio tumoral más frecuente, después de la mama, el colon, la próstata, el pulmón y el riñón⁴.

La distribución absoluta de defunciones en el año 2016 fue de 1.966 hombres y 2.224 mujeres, sumando un total de 4.190 casos de muerte por cáncer pancreático. En el año 2018, los datos mostraron un aumento de la incidencia, con 4.878 casos, de ellos 2.302 hombres y 2.576 mujeres, reportados por la International Agency for Research on Cancer. Además, si bien se determinó un mayor número de casos en mujeres, dado que contempla todas las estirpes tumorales pancreáticas, la mayoría de los casos de adenocarcinoma se presentan en hombres⁴.

El adenocarcinoma de páncreas es multifactorial, pero dentro de sus factores de riesgo uno de los más relevantes es la edad avanzada, con una media de 60-80 años. Otros factores de riesgo que menciona la literatura son el sexo masculino, el consumo de alcohol, el tabaco, el sobrepeso, la diabetes, la intolerancia a la glucosa, los síndromes hereditarios de alta penetrancia, las exposiciones laborales y la pancreatitis crónica^4,5,6.

Con respecto a las consideraciones clínicas, el adenocarcinoma ductal tiene una presentación sintomática inespecífica que depende, en general, del estadio de la enfermedad y del sitio de asiento del tumor, siendo más frecuentes los tumores de la porción cefálica (Fig. 1) ^(1,2,5. Los síntomas habituales de los tumores localizados en la cabeza pancreática son la ictericia obstructiva, progresiva e indolora, la apirexia y la pérdida de peso, mientras que los tumores que asientan en el cuerpo y la cola no suelen obstruir la vía biliar, con lo cual tienen una clínica silente hasta que después de cierto tiempo pueden presentar dolor abdominal sordo, localizado en el epigastrio y que se irradia hacia la espalda, conocido como dolor en «cinturón», que refleja un estadio avanzado de la enfermedad y una probable irresecabilidad (Fig. 2). Otros síntomas asociados al carcinoma pancreático son esteatorrea, diabetes de reciente comienzo, ascitis, náuseas, vómitos y tromboflebitis migratoria (síndrome de Trousseau) ^(6,7,8.

Figura 1
Tomografía computada multidetector (TCMD) en reconstrucción coronal en fase venosa que muestra una formación heterogénea isodensa en topografía cefálica del páncreas (flecha blanca), que genera dilatación de la vía biliar (flechas negras).

Figura 2
TCMD axial con contraste en fase arterial. Se observa una voluminosa formación hipodensa dependiente de la cola pancreática en íntimo contacto con el hilio esplénico (flecha), en un paciente que presentaba dolor en la región dorsolumbar.

En la actualidad no existe un método de tamizaje para la patología tumoral pancreática por métodos imagenológicos ni por estudios de laboratorio. Al momento del diagnóstico se pueden encontrar alteraciones en la analítica, como hiperbilirrubinemia, aumento de la fosfatasa alcalina y anemia, pero son parámetros poco específicos. Existen marcadores tumorales, como el Ca 19.9 y el antígeno carcinoembrionario, que aunque cumplen un papel fundamental en el seguimiento posquirúrgico y de la respuesta al tratamiento con quimioterapia para predecir la posibilidad de recaída no determinan el diagnóstico ni forman parte de los criterios de resecabilidad^1,5,6.

En cuanto se sospecha una lesión focal pancreática, la tomografía computada multidetector (TCMD) es el método de elección para su estudio y caracterización⁹.

Se tienen en cuenta distintos parámetros técnicos para un adecuado análisis, que dependerán de la experiencia de cada centro. Se recomienda un equipo de 16 o más detectores, un grosor de corte ≤ 1 mm, con adquisiciones desde el diafragma hasta la sínfisis del pubis, con 750 ml de contraste oral neutro y se puede realizar opcionalmente una fase sin contraste intravenoso. En cuanto al contraste yodado intravenoso, se realizan una fase arterial tardía o pancreatográfica a los 40 segundos de la inyección (aproximadamente 125 ml a 3.5-5 ml/s), y una fase venosa a los 70 segundos, que mejora además la detección de metástasis hepáticas. Posteriormente, se realizarán reconstrucciones multiplanares, y puede utilizarse también la máxima intensidad de proyección (MIP), con el fin de lograr una mejor valoración de la invasión vascular (Fig. 3A-C) ⁽¹⁰.

Figura 3
A: TCMD en reconstrucción sagital en fase arterial con MIP. Se observa un tumor en la cabeza del páncreas que engloba la arteria mesentérica superior (flecha). B: TCMD axial en fase arterial con MIP. Se observa un tumor en la cabeza del páncreas que engloba la arteria mesentérica superior (flecha blanca). Se menciona también la arteria hepática (flecha negra) comprometida por el tumor; esta arteria con origen en la arteria mesentérica superior en lugar de en el tronco celíaco. C: TCMD en reconstrucción coronal en fase arterial con MIP. Se observa un tumor en la cabeza del páncreas que engloba la arteria mesentérica superior (flecha).

En cuanto a las características morfológicas, el adenocarcinoma generalmente se observa hipodenso con respecto a la glándula en la fase arterial parenquimatosa pancreática, debido a que es hipovascular. Sin embargo, existe un bajo porcentaje (en torno a un 10%) que se puede presentar isodenso, lo que origina una mayor dificultad en su visualización. Además, se evidencian otros signos que infieren el diagnóstico, como la dilatación del conducto de Wirsung con interrupción abrupta del mismo cut off, el signo del doble conducto, en donde además del Wirsung se dilata la vía biliar principal (Fig. 4), la atrofia de la glándula distal a la lesión (Fig. 5) y la deformidad del contorno pancreático^11,12,13.

Figura 4
Mismo paciente de la figura 1. TCMD axial con contraste intravenoso en fase venosa. Se observa una imagen isodensa en la región cefálica del páncreas (flecha) que provoca dilatación de la vía biliar y del conducto de Wirsung (signo del doble conducto).

Figura 5
TCMD axial en fase venosa que muestra atrofia de cuerpo y cola distal a una masa pancreática. En su interior se observa, además, el conducto de Wirsung dilatado (flecha).

Dependiendo del estadio de la enfermedad, se pueden encontrar invasión ganglionar regional, metástasis a distancia, ascitis, carcinomatosis peritoneal y colaterales venosas, entre otros hallazgos, que si no se cuenta con el antecedente de cáncer de páncreas sugieren su posible diagnóstico (Fig. 6A a C y Fig. 7A y B).

Figura 6
A: TCMD axial con contraste en fase venosa en diferentes niveles. Se observa un tumor isodenso en la cabeza del páncreas con importante compromiso vascular que obstruye la vena porta y deforma la vena mesentérica superior (flecha gruesa), presencia de stent biliar (flecha fina) y múltiples colaterales venosas (punta de flecha). B: TCMD axial con contraste en fase venosa en diferentes niveles. Se observa un tumor isodenso en la cabeza del páncreas con importante compromiso vascular, que obstruye la vena porta y deforma la vena mesentérica superior (flecha gruesa), presencia de stent biliar (flecha fina) y múltiples colaterales venosas (punta de flecha). C: TCMD axial con contraste en fase venosa en diferentes niveles, que muestra stent biliar (flecha fina) y múltiples colaterales venosas (punta de flecha).

Figura 7
A: TCMD axial con contraste intravenoso en fase arterial en diferentes niveles que muestra un tumor de páncreas irresecable que engloba al tronco celíaco (flecha), con presencia de líquido perihepático y periesplénico (puntas de flecha). B: TCMD axial con contraste intravenoso en fase arterial en diferentes niveles, del mismo paciente, que muestra líquido en la cavidad abdominopelviana (punta de flecha).

El informe radiológico de un paciente con adenocarcinoma de páncreas debe cumplir siempre los lineamentos descriptivos fundamentales, como son localización tumoral, bordes, atenuación y tamaño (midiendo el eje mayor en el plano transversal) (Fig. 8). Asimismo, debe evaluarse la extensión a estructuras adyacentes ganglionares, órganos vecinos y metástasis a distancia (Fig. 9). Esta evaluación permite aplicar la estadificación del American Joint Committee on Cancer, que utiliza el sistema TNM y determina el estadio de la patología, contribuyendo, junto a los criterios de resecabilidad, a la toma de decisiones terapéuticas¹¹.

Figura 8
TCMD axial con contraste intravenoso en fase venosa que muestra una imagen hipodensa en la cabeza del páncreas que mide 2.59 cm en su eje mayor transversal (flecha).

Figura 9
TCMD axial con contraste intravenoso en fase venosa que muestra múltiples imágenes hipodensas en el parénquima hepático (flechas), vinculables con secundarismo en un paciente con adenocarcinoma de páncreas.

Para la realización del informe, de modo que resulte práctico, se puede contar con una lista de los parámetros que fueron descritos anteriormente, con el fin de realizar una evaluación completa. La Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen del Abdomen cuenta con una guía para el informe radiológico de estadificación del adenocarcinoma de páncreas por TCMD, que organiza todos los datos que deben analizarse y puede resultar de gran utilidad para el radiólogo en formación (Tabla 1) ⁽¹¹.

Tabla 1
Plantilla de informe radiológico, basada en la Guía SEDI^A11 para el informe estructurado del cáncer de páncreas

Además del riguroso análisis morfológico tumoral, la invasión vascular, la extensión a estructuras linfáticas regionales y las metástasis a distancia, se recomienda también la detección de otros hallazgos imagenológicos que indiquen comorbilidad, como por ejemplo signos de hepatopatía, cardiopatía o enfermedad renal, que si no se conoce al paciente como tal son aspectos clave en el estudio para su condición de tratamiento. También es fundamental el estudio de la anatomía vascular, teniendo en cuenta la presencia de variantes anatómicas que, ante la posibilidad de resección quirúrgica, tanto en la duodenopancreatectomía cefálica (Whipple) como en la pancreatectomía distal, serán cruciales para la planificación de la cirugía^6,10,11.

Los criterios de resecabilidad se basan en la disposición del tumor en relación con las estructuras vasculares, lo que definirá o no la posibilidad de resección. La determinación exacta de la resecabilidad es variable para las diferentes instituciones y su experiencia quirúrgica. Mediante las clasificaciones, se intenta unificar criterios para evitar la interpretación ambigua de los informes imagenológicos^11,14,15.

Las clasificaciones sobre la resecabilidad del carcinoma pancreático han variado a lo largo de los años de acuerdo con la curva de aprendizaje de los equipos multidisciplinarios. La finalidad de los criterios de resecabilidad es actuar rápidamente ante pacientes candidatos a cirugía y evitarla en aquellos que no se beneficiarán de la intervención.

La determinación de la resecabilidad se establece por el contacto tumoral con la circunferencia del vaso (Fig. 10), definiéndose el contacto como < 180° de la circunferencia, también conocido con el término abutment, o > 180°, denominado encasement (encubrimiento del vaso). La pared de la arteria es más gruesa y rígida que la venosa, lo que indica que la afección arterial conlleva mayor riesgo de invasión vascular¹⁴.

Figura 10
Esquema de la relación tumor-vaso con sus imágenes tomográficas correspondientes, que exponen los diferentes tipos. A:abutment, contacto < 180°; se muestran en la imagen correspondiente la arteria mesentérica superior (flecha blanca) y el tumor (flecha negra). B: encubrimiento o encasement, contacto > 180° del tumor (flecha negra) con la circunferencia de la arteria mesentérica superior (flecha blanca). C: deformación de la pared vascular venosa por infiltración tumoral, exhibiendo una deformidad en lágrima de la vena mesentérica superior (punta de flecha blanca) y el tumor (flecha negra).

Actualmente, los criterios del NCCN del año 2017 dividen los tumores en resecables, irresecables y enfermedad limítrofe o borderline^{15,16,17,18,19}.

El tumor resecable es aquel que se presenta localizado, con plano de tejido graso normal entre él y la vasculatura arterial, es decir, sin contacto tumoral con el tronco celíaco, la arteria hepática o la arteria mesentérica superior. Con respecto a la vasculatura venosa, se puede aceptar como resecable si no hay contacto tumoral, o si este es < 180°, con la vena mesentérica superior o la vena porta; tampoco debe modificar el contorno de estas. Estas relaciones del tumor con la vasculatura permiten lograr una resección tumoral durante el acto quirúrgico con adecuada reconstrucción vascular remanente. Además, el paciente no debe presentar comorbilidad que impida la cirugía, metástasis ni invasión ganglionar a distancia (Fig. 11A y B, Fig. 12A y B, y Fig. 13A a C).

Figura 11
A: tumor resecable (flecha). Se observan los planos grasos conservados rodeando los vasos mesentéricos. B: tumor resecable (flecha gruesa). Se observan los planos grasos conservados rodeando los vasos mesentéricos, arteria (flecha fina) y vena (punta de flecha).

Figura 12
A: tumor resecable, sin contacto con la arteria mesentérica superior (flecha), en TCMD en reconstrucción coronal en fase arterial. B: tumor resecable, contactando sin deformar el contorno de la vena mesentérica superior (flecha), en TCMD en reconstrucción coronal con contraste en fase venosa.

Figura 13
A: TCMD axial en fase venosa con MIP que muestra un tumor resecable en contacto < 180° con la vena mesentérica superior (flecha) y sin contacto con la arteria mesentérica superior (punta de flecha). B: TCMD en reconstrucción coronal en fase venosa con MIP que muestra un tumor resecable en contacto con la vena mesentérica superior sin deformar su contorno (flecha). C: TCMD en reconstrucción coronal en fase arterial con MIP que muestra un tumor resecable sin contacto con la arteria mesentérica superior (flecha).

Cabe mencionar que la invasión de estructuras próximas, como el duodeno, el colon ascendente o el bazo, no contraindica la cirugía, debido a que son estructuras que pueden resecarse en bloque durante el acto quirúrgico^5,6.

Enfermedad limítrofe o borderline es un concepto nuevo, cuyo manejo depende exclusivamente de las instituciones. Existen numerosas clasificaciones para su definición según los distintos autores, pero en términos generales comprende aquellos pacientes que no cumplen los criterios para formar parte de los otros dos grupos. Presentan un contacto tumor-vaso limitado, el cual se podría beneficiar de la cirugía posterior a un tratamiento de terapia neoadyuvante. Los tumores borderline de cabeza y de proceso uncinado evidencian contacto con la arteria hepática sin afectación de su bifurcación ni del tronco celíaco, pero con un compromiso tal que permite la resección y la reconstrucción vascular completa; con la arteria mesentérica superior deben tener un contacto < 180°. Los tumores que afectan al cuerpo y la cola, para ser considerados en este grupo, pueden tener contacto tumoral con el tronco celíaco < 180º o mayor sin afectación de la aorta ni de la arteria gastroduodenal.

El compromiso venoso de la vena mesentérica superior, la vena cava inferior o la vena porta puede ser > 180°, o presentar trombosis o irregularidad del contorno, siempre y cuando permitan la resección y la reconstrucción (Figs. 14 y 15) ^(17,18,19.

Figura 14
Tumor borderline con contacto < 180° con la vena mesentérica superior y sutil deformación de su contorno (flecha), con plano graso con arteria mesentérica superior (punta de flecha), en TCMD axial con contraste intravenoso en fase arterial tardía.

Figura 15
TCMD en reconstrucción coronal con contraste intravenoso en fase arterial tardía, en la que se aprecia un tumor borderline (flecha) contactando con la vena mesentérica superior que pudo resecarse y reconstruirse.

Cuando se habla de tumor irresecable se hace referencia a la presencia de contacto tumoral que no permite la resección debido a la imposibilidad de una adecuada reconstrucción vascular, mencionando contacto con el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior > 180° o contacto con la primera rama yeyunal, presencia de trombosis venosa tumoral u oclusión de la vena mesentérica superior, de la vena porta o de la primera rama yeyunal, sin posibilidad de reconstrucción quirúrgica. Asimismo, también se puede determinar la irresecabilidad en un paciente con metástasis a distancia, compromiso linfático no regional o comorbilidad que imposibilite la cirugía (Figs. 16, 17 y 18) ^(18,19,20.

Figura 16
TCMD axial con contraste intravenoso en fase arterial tardía que evidencia un tumor irresecable en contacto > 180° con la arteria mesentérica superior (flecha).

Figura 17
TCMD axial con contraste intravenoso. A: fase arterial. B: fase tardía. Muestra en ambas imágenes un tumor irresecable que engloba al tronco celiaco (flecha en B).

Figura 18
TCMD en reconstrucción coronal con contraste intravenoso en fase venosa que muestra un tumor irresecable con compromiso de ambos vasos mesentéricos y de la vena porta (flecha).

La TCMD con contraste intravenoso, con su protocolo específico para el estudio del páncreas, es el método de elección ante la sospecha de lesiones focales. Entre sus principales ventajas destacan su alta sensibilidad para la detección de la patología neoplásica del páncreas, la adecuada caracterización de la relación tumoral con la vasculatura y su accesibilidad en los distintos sectores de salud, tanto públicos como privados.

El radiólogo debe estar familiarizado con los hallazgos tomográficos, los criterios de resecabilidad y las diferentes actualizaciones en relación a la patología tumoral pancreática, debido a la elevada frecuencia que presenta.