CARTA CIENTÍFICA
Tumor neuroendocrino de páncreas
Neuroendocrine tumor of the pancreas
Tumor neuroendocrino de páncreas
Revista argentina de radiología, vol. 87, núm. 1, pp. 23-27, 2023
Sociedad Argentina de Radiología (SAR) y Federación Argentina de Diagnóstico por Imágenes y Terapia Radiante (FAARDIT)
Recepción: 05 Febrero 2022
Aprobación: 17 Septiembre 2022
Publicación: 02 Marzo 2023
Estimados editores,
Las neoplasias neuroendocrinas pancreáticas (panNENs) representan menos del 2% de los tumores pancreáticos. Su detección clínica es rara y poco frecuente, pero puede llegar a valores cercanos al 10% en autopsias. Muchos tumores pequeños son diagnosticados de forma incidental con métodos de imagen en busca de otros diagnósticos no relacionados, contribuyendo al aumento de la incidencia1.
El objetivo de esta carta es mostrar los hallazgos característicos de las lesiones neuroendocrinas por tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RM) que ayudan a diferenciarlo de los adenocarcinomas.
Su origen se encuentra en las células precursoras del epitelio ductal pancreático y poseen diferenciación neuroendocrina. Pueden manifestarse a cualquier edad, pero ocurren con mayor frecuencia entre la cuarta y sexta décadas de la vida2.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2017 clasificó a estos tumores según criterios histopatológicos: grado de diferenciación celular, grado de proliferación (Ki67) e índice mitótico. Los tumores neuroendocrinos se clasificaron dependiendo de su Ki67 o índice mitótico en: G1, G2 y G3. Por otro parte, hablaremos de carcinomas neuroendocrinos cuando son tumores mal diferenciados y con un índice mitótico alto.
Dentro de los funcionantes, según el componente secretor, encontramos principalmente a los insulinomas, gastrinomas, glucagonomas, VIPomas y somatostinomas3.
Compartimos el caso de una paciente de 71 años, sin antecedentes previos conocidos, que consulta a la guardia por dolor abdominal persistente. Se realizó una TC de abdomen y pelvis que evidenció una lesión sólida de 60 mm en la cola pancreática que realza en fase arterial tras la administración del contraste endovenoso asociada a dos imágenes: una de aspecto mixto en segmento VII y otra sólida en segmento VIII del parénquima hepático (Fig. 1).
Figura 1
Cortes coronales (A y C) y axiales (B y D) más representativos del estudio TC. Se visualizan tiempos arteriales (A y B) y tiempos venosos (C y D) donde se evidencia una lesión sólida de 60 mm en la cola pancreática (flecha curva) que realza en fase arterial tras la administración del contraste endovenoso, asociada a imagen de aspecto mixto en segmento VII (flecha gruesa).
Se decidió avanzar en la caracterización de las imágenes mediante RM que, en relación con la imagen descrita a nivel de la cola pancreática, mostró señal hipointensa potenciada en T1 y T2 (Fig. 2) con ligera hiperintensidad en secuencia de saturación grasa, marcada restricción en difusión y ávido realce heterogéneo en fase arterial tras la administración de contraste paramagnético (Fig. 3).
Figura 2
Cortes axiales de RM, la imagen descrita a nivel de la cola pancreática (flecha curva) muestra señal hipointensa sin contraste. (A) T1. (B) T2 con ávido realce heterogéneo tras la administración de contraste paramagnético. (C) Fase arterial. (D) Fase venosa. Las lesiones hepáticas (flecha gruesa) presentaron realce periférico (D fase venosa), siendo hipointensas en T1 (D) e hiperintensas en T2 (B).
Figura 3
Cortes axiales de RM visualizando comportamiento de la lesión pancreática con ligera hiperintensidad en secuencia ponderada T2 con supresión grasa. (A) Flecha curva en marcada restricción en difusión y caída de la señal en el mapa ADC. (B y C) Punta de flecha.
En relación con las imágenes ubicadas en los segmentos VII y VIII, estas presentaron realce periférico tras la administración del contraste paramagnético (Fig. 2D), acorde con lo visualizado en el estudio tomográfico, siendo hipointensas potenciadas en T1 e hiperintensas en T2 (Fig. 2B).
A partir de dichos hallazgos y ante la sospecha de patología de origen neuroendocrino, se toma la decisión en conjunto con el equipo de radiología intervencionista de realizar una biopsia guiada por ecografía con aguja Tru-Cut® 18 G de la lesión hepática en segmento VII dado su mayor accesibilidad y menor riesgo para el paciente. Se realizaron técnicas de inmunohistoquímica para la demostración de citoqueratina AE1-AE3, cromogranina, sinaptofisina y CD56, siendo positivas con cromogranina, sinaptofisina y CD56, confirmando el diagnóstico de metástasis de origen neuroendocrino.
En la evolución agrega dolor lumbar espontáneo, realizándose una tomografía por emisión de positrones (PET-TC) con galio a pedido de su médico tratante el cual muestra una imagen sospechosa de metástasis ósea a nivel vertebral L1-L2.
El servicio de oncología en conjunto con cirugía decide no operar e iniciar tratamiento quimioterápico con Octreotide evolucionando favorablemente con disminución del dolor.
El uso de estudios por imágenes es fundamental para diferenciar las panNENs de otras masas pancreáticas, principalmente el adenocarcinoma ductal que no presenta realce tras la administración del contraste endovenoso en fase arterial y venosa, suele invadir estructuras vasculares y dilata el conducto pancreático principal sin presencia de calcificaciones. Otros diagnósticos diferenciales a considerar son las metástasis y esplénulos intrapancreáticos1,4. La importancia de discriminar las panNENs del adenocarcinoma radica en que los tumores neuroendocrinos tienen un pronóstico relativamente favorable por su mayor tasa de resecabilidad, generalmente no requieren escisiones radicales extensas y presentan buena respuesta a tratamiento, resultando en el aumento de la supervivencia. Identificar este tipo de lesiones en la instancia preoperatoria es de suma importancia para el manejo de información y contención del paciente, para la adecuada elección del tratamiento y control evolutivo de la enfermedad5. La detección de metástasis es fundamental para la estadificación, siendo su ubicación más frecuente el hígado, donde presentan hipervascularidad tanto en TC como con contraste hepatoespecífico en RM6.
La TC es la modalidad más utilizada y tiene varias características favorables en comparación con otros estudios: es rápida, ampliamente disponible y proporciona una excelente definición anatómica del páncreas y de las metástasis ganglionares o hepáticas, con una sensibilidad media del 82% para las panNENs. Asimismo, la RM tiene una sensibilidad para las panNENs cercana al 79%, pero es significativamente más sensible para la detección de metástasis hepáticas, dado que cuando las lesiones son pequeñas, las secuencias de difusión y el contraste hepatoespecífico en RM toman protagonismo para su detección gracias a que permiten destacar la hipercelularidad y la falta de hepatocitos respectivamente en el sitio de lesión6,7.
En la TC, las panNENs aparecen como masas sólidas circunscritas que tienden a desplazar las estructuras vecinas. Por lo general presentan realce en fase arterial y venosa debido a su gran vascularización, con comportamiento homogéneo en lesiones pequeñas y heterogéneo en las de mayor tamaño, ya que en algunos casos pueden acompañarse de áreas quísticas, necrosis, fibrosis y calcificaciones2.
En RM, en secuencias ponderadas en T1 con y sin saturación de la grasa, el tejido glandular pancreático normal muestra una señal alta, mientras que los tumores neuroendocrinos suelen ser hipointensos y la mayoría presenta mayor intensidad de señal que el páncreas en secuencias ponderadas en T2 con difusión restringida, la cual tiende a correlacionarse con el grado de diferenciación tumoral. Esto último puede variar si las lesiones son ricas en colágeno, en cuyo caso la lesión será de baja o intermedia señal en T22.
Por otro lado, la PET-TC con Ga68-DOTATATE es de utilidad para el diagnóstico en lesiones que no son características en otros métodos por imágenes con sospecha de panNEN por cuadro clínico y datos de laboratorio; a fin de completar la estadificación tanto regional como a distancia; para valorar la presencia de receptores de somatostatina y por lo tanto la posibilidad de implementar tratamientos con radionucleótidos (Lutesio177); así como también en estadio postquirúrgico con el propósito de vigilancia y detección de recaída. Adicionalmente, la PET-TC con Ga68-DOTATATE ha demostrado mejor sensibilidad que el Octreoscan y mayor resolución espacial que la tomografía por emisión de fotón único (SPECT)8.
Los tumores neuroendocrinos pancreáticos son poco frecuentes en comparación con el adenocarcinoma y dado que presentan características radiológicas propias es clave el papel del radiólogo para realizar un diagnóstico correcto.
Se despiden cordialmente los autores.
Bibliografía
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Notas
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Notas de autor
*Correspondencia: Pablo Chiaradia. E-mail: pechiaradia@gmail.com
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