Los anticoagulantes pueden ser de administración oral o parenteral (subcutánea o intravenosa). Dedicamos nuestra atención a los de uso más común. Existen otros con indicaciones más específicas (argatrobán, bivalirudina), siendo recomendable consultar sobre su manejo con especialistas en hemoterapia^{5), (6}.

- Orales:

AVK:

▪ Acenocumarol 1 y 4 mg (Sintrom^R). ▪ Warfarina sódica 2,5 y 5 mg (Coumadin^R) o 1, 3, 5 y 10 mg (Aldocumar^R).

Requieren monitorización periódica de su actividad mediante el INR al presentar con una misma dosis efectos diferentes en función de varias circunstancias, principalmente interacciones medicamentosas y dieta. Tienen una vida media o semivida (tiempo necesario para que la concentración plasmática se reduzca a la mitad) larga: 8-11 horas el acenocumarol, 32-42 horas la warfarina, con metabolización de predominio hepático^{1), (2), (3), (4), (8}.

Tabla 2
Estratificación de riesgo trombótico en los pacientes con tratamiento antiagregante

*FR asociados: ictus/AIT previo, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, ICP complejo (stents largos, múltiples, en bifurcaciones, en tronco coronario izquierdo, vasos únicos, solapamiento, vasos 2,5 mm o injertos de vena safena). FR: factores de riesgo; SCA: síndrome coronario agudo; ECE: enfermedad coronaria estable; ACV: accidente cerebrovascular; EA: enfermedad arterial periférica; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; SM: stent metálico; SLF (o SFA): stent liberador de fármacos o stent farmacoactivo; BLF: balón liberador de fármaco; CRC: cirugía de revascularización coronaria. Adaptada de Vivas et al., 2018¹; Cebollada del Misterio et al., 2019².

Anticoagulantes orales directos (ACOD):

No requieren monitorización por presentar un efecto más predecible que los AVK, con rápida resolución del efecto anticoagulante cuando se interrumpen y rápida reanudación cuando se reintroducen. Eliminación renal, requieren ajuste de dosis en función del filtrado glomerular (FG)^{1), (2), (3), (4}. Adjuntamos los nombres comerciales más conocidos, aunque no son los únicos:

▪Dabigatrán 75 y 110 mg (Pradaxa^R). Dosis terapéutica habitual, 150 mg/12 horas con FG > 30 ml/min. Con FG < 30 ml/min, la recomendación más aceptada es suspender su uso¹¹.

▪Rivaroxabán 15 y 20 mg (Xarelto^R). Dosis terapéutica habitual, 20 mg/24 horas. Si FG 30-50 ml/min, reducir dosis a 15 mg/24 horas.

Tabla 3
Riesgo hemorrágico de los procedimientos en RVI

*Patel et al.⁵ solo consideran procedimientos de bajo y alto riesgo hemorrágico. La colocación y retirada de catéteres tunelizados o punción lumbar en circunstancias concretas se consideran de bajo riesgo. La biopsia hepática transyugular, no incluida en esta tabla, se considera también procedimiento de bajo riesgo hemorrágico. Hadi et al.⁶ diferencian entre procedimientos de bajo y moderado/alto riesgo, incluyendo los stents digestivos dentro de los primeros y la punción lumbar dentro de los segundos.^† Tiroides, mama, ganglios superficiales, glándulas salivares, bultomas superficiales.^‡ Infiltraciones de corticosteroides, lavado de calcio en tendón supraespinoso, inyección de plasma rico en factores del crecimiento (PRFC) en tendinitis, aspiración de ganglión.^§ Colocación y retirada de filtros de cava, tratamiento percutáneo de varicocele masculino o femenino, stent venoso, catéter yugular o femoral no tunelizado, toma de muestras venosas, fleboesclerosis de malformaciones venosas. Embolizaciones, quimioembolización y radioembolización, angioplastia/stent, fibrinólisis focal, endoprótesis vasculares, tratamiento percutáneo del ictus. **Punción lumbar, inyección epidural, vertebroplastia, cifoplastia. RVI: radiología vascular e intervencionista; PAAF: punción aspiración con aguja fina; BAG: biopsia con aguja gruesa; TIPSS: transjugular portosystemic shunt (shunt portosistémico transyugular). Adaptada de Vivas et al., 2018¹; Patel et al., 2019⁵; Hadi et al., 2021⁶.

▪ Apixabán 2,5 y 5 mg (Eliquis^R). Dosis terapéutica habitual 5 mg/12 horas. Si FG 30-50 ml/min, reducir dosis a 2,5 mg/12 horas.

▪ Edoxabán 15, 30 y 60 mg (Lixiana^R). Dosis terapéutica habitual 60 mg/24 horas. Si FG 30-50 ml/ min, reducir dosis a 30 mg/24 horas.

- Parenterales:

• Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Administración subcutánea. No afecta al INR, se puede monitorizar su efecto por medición del antifactor Xa, pero no es habitual en práctica clínica. Vida media corta, 3-6 horas. Eliminación renal, requiere ajuste de dosis en función del FG^{3), (7), (8}.

• Heparina no fraccionada (HNF). Se administra generalmente en forma de infusión intravenosa (uso hospitalario) en pacientes con FG < 30 ml/min, no se ve afectada por la función renal. También se puede usar vía subcutánea para prevenir EV en pacientes que requieren reposo prolongado. No afecta al INR, su actividad se puede medir mediante el TPTA. Vida media corta (23 minutos a 2,48 horas, media 45 minutos)^{3), (4), (6), (8}.

• Fondaparinux 2,5 y 7,5 mg (Arixtra^R). Inhibidor específico del factor Xa. Administración subcutánea, una dosis diaria. Mayor vida media que la HBPM^{5), (7}. Su principal ventaja sobre HBPM es que al no actuar sobre las plaquetas minimiza el riesgo de provocar trombocitopenia inducida por heparina (TIH)¹², trastorno muy grave si es de origen inmunológico¹³. Su principal inconveniente es la ausencia de antídoto específico¹².

Tabla 4
Cuestionario HEMSTOP*

*HEMSTOP: Hematoma, Hemorragia, Menorragia, Cirugía (Surgery), Extracción dentaria (Tooth extraction), Obstetricia, Familia (Parents). Cuestionario HEMSTOP: las respuestas pueden ser positivas o negativas. El cuestionario ha demostrado sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de desórdenes hemorrágicos del 89,5% cuando el punto de corte es una respuesta positiva (HEMSTOP=1) y del 98,6% con HEMSTOP=2. Adaptada de Hadi et al., 2021⁶.

En general, se recomienda interrumpir el tratamiento anticoagulante previamente a procedimientos intervencionistas^{1), (2), (3), (6}. Se acepta no interrumpir para procedimientos con bajo riesgo hemorrágico en pacientes anticoagulados con AVK, previa comprobación de INR < 2 el día del procedimiento⁶. Patel et al.⁵⁾ recomiendan interrupción antes de procedimientos de bajo riesgo únicamente en pacientes con riesgo hemorrágico intrínseco, por ejemplo, aquellos con válvulas cardiacas mecánicas en tratamiento con AVK, cuyo rango terapéutico es alto (INR > 3).

Basados en nuestra experiencia, sugerimos no interrumpir previo a punción aspiración con aguja fina (PAAF) de estructuras superficiales.

Interrupción de AVK:

En todos los casos se recomienda control de INR el día del procedimiento, teniendo como objetivo general INR < 1,5^{1), (3}.

INR en rango terapéutico (2-3) en los 7 días previos al procedimiento: suspender acenocumarol 3 días antes de la fecha del procedimiento y warfarina 5 días antes (4 y 6 días si se incluye el día que se realiza el procedimiento, respectivamente), para asegurar la menor cantidad de anticoagulante posible en el organismo y minimizar el riesgo hemorrágico^{1), (2), (3), (4), (6), (14}:

INR en rango subterapéutico (< 2): suspender acenocumarol 2 días antes de la fecha del procedimiento y warfarina 4 días antes.

INR > 3 (rango supraterapéutico): suspender acenocumarol 4 días antes de la fecha del procedimiento y warfarina 6 días antes, o esperar a que el INR se sitúe en rango terapéutico en controles extrahospitalarios. Una vez conseguido, citar al paciente para el procedimiento y comenzar la interrupción de AVK.

- Interrupción ACOD:

Se realiza en función de FG y del riesgo hemorrágico del procedimiento^{1)(2)(3)(4), (6)} (Fig. 1).

- Indicaciones:

Es un tema controvertido. Los dos ensayos clínicos más relevantes comparando HBPM vs. placebo en pacientes tratados crónicamente con warfarina (BRIDGE en pacientes con FA de origen no valvular y PERIOP2 en pacientes con alto riesgo tromboembólico por FA o VM), mostraron que el tratamiento puente con HBPM no redujo significativamente el número de eventos tromboembólicos, y además en BRIDGE aumentó el de complicaciones hemorrágicas^{15), (16}.

Las recomendaciones más aceptadas son las siguientes:

Se recomienda terapia puente con heparina tras suspender los AVK en pacientes con alto riesgo tromboembólico^{1), (2), (3), (4), (5), (6}. Debe mantenerse hasta que la reintroducción de los AVK posterior al procedimiento consiga restablecer el INR en 2-3 (rango terapéutico). El objetivo es minimizar el tiempo que el paciente deja de estar anticoagulado, reduciendo la posibilidad de un evento tromboembólico^{1), (3}.

En pacientes con trombosis venosa en miembros inferiores en el mes anterior y en los que sea imprescindible realizar procedimientos con alto riesgo hemorrágico que obliguen a suspender la anticoagulación > 12 horas, estaría indicada la colocación de un filtro en vena cava inferior temporal³.

No se recomienda terapia puente al suspender el tratamiento con ACOD, pues no hay evidencia de que reduzca el riesgo de evento tromboembólico^1)(2)(3. Podría estar indicado en pacientes con alto riesgo y que estén incapacitados durante largo tiempo para tomar medicación oral³.

¿Qué tipo de heparina utilizar en terapia puente?:

La HBPM presenta ventajas significativas sobre la HNF, por lo que es el tratamiento de elección en terapia puente, reservando la HNF para pacientes con alteración severa de la función renal (FG < 30 ml/min)^{1), (2), (3), (4), (5), (6),13}. Antes de prescribir cualquiera de estos tratamientos, es obligatorio revisar la historia clínica del paciente y comprobar que no presenta antecedentes de reacción alérgica u otras complicaciones atribuibles a la administración de heparina, como TIH, necrosis cutánea o hiperpotasemia en pacientes con insuficiencia renal severa¹³. En caso de duda, consultar con el especialista en hemoterapia.

Figura 1.
Recomendaciones sobre retirada de los ACOD en función del FG y riesgo hemorrágico del procedimiento. ACOD: anticoagulantes directos; FG: filtrado glomerular.

¿Cuándo iniciar la terapia puente? Se debe iniciar el tratamiento puente tras retirar los AVK cuando^{1), (2}:

INR < 2.

En caso de no disponer del INR, tras omitir 2-3 dosis de AVK. En caso del acenocumarol, tras dos días de suspensión (equivale aproximadamente a cinco vidas medias, tiempo en el que se calcula que desaparece casi completamente la actividad anticoagulante^{7), (17}) y un día antes de la fecha del procedimiento. En algunos textos se recomienda iniciar la HBPM 24 horas después de suspender el acenocumarol, es decir, dos días antes de la fecha del procedimiento¹⁴. En caso de la warfarina, iniciar HBPM tras dos días de suspensión, y tres días antes de la fecha del procedimiento^{3), (6}.

¿Como realizar la terapia puente?:

No hay estudios con alto nivel de evidencia que indiquen la dosis adecuada de HBPM, solo recomendaciones en función del riesgo tromboembólico del paciente y del tipo de heparina utilizado, pues no son moléculas de dosis y efecto equivalente^{2), (3), (13}. En la tabla 5 mostramos las dosis recomendadas para adultos con un peso estándar (60-80 kg) de las HBPM autorizadas en nuestro país, y los nombres comerciales más conocidos (no los únicos) de cada principio activo². Hay presentaciones de todas las dosis en jeringas precargadas, para facilitar su prescripción por los médicos/as y su administración por los propios pacientes o algún allegado.

¿Cuándo administrar la última dosis de terapia puente antes del procedimiento?:

Con dosis alta o media, última inyección la mañana del día anterior (24 horas antes del procedimiento). Si se administra en una inyección diaria (lo habitual son dos), reducir la cantidad de HBPM a la mitad en caso de dosis alta, mantener en caso de dosis media. Con dosis baja, última inyección la tarde anterior, 12 horas antes del procedimiento^{1), (2), (3), (4), (5), (6), (14}.

Tabla 5
Recomendaciones sobre la dosificación* de los distintos tipos de HBPM como tratamiento puente

*Dosis alta: pacientes con alto riesgo tromboembólico; equivale a la usada para el tratamiento de EV (dosis terapéutica), aunque el objetivo de la terapia puente es preventivo. Dosis media: pacientes con alto riesgo tromboembólico, pero alto riesgo hemorrágico del procedimiento (p. ej., una biopsia renal percutánea), por lo que se recomienda la mitad de la dosis alta. Dosis baja: pacientes con moderado riesgo tromboembólico, pero en los que se recomiende terapia puente; equivale a lo que habitualmente se define como dosis profiláctica de EV. HBPM: heparina de bajo peso molecular. Adaptada de Cebollada del Misterio et al., 2019²; Douketis et al., 2022³.

En caso de FG < 30 ml/min reducir la dosis alta de enoxaparina a 60-80 mg/24 horas y la media a 30-40 mg/24 horas (la mitad en ambos casos), pues se ha comprobado que las dosis terapéuticas aumentan el riesgo de hemorragia¹³. La tinzaparina no presenta bioacumulación con FG < 30 ml/min y se puede utilizar sin necesidad de reducir la dosis, aunque no se dispone aún de evidencias robustas sobre su uso en estos pacientes, al igual que ocurre con la dalteparina^{13), (14}. La otra alternativa es usar HNF^{1), (2), (3}. Si se utiliza en perfusión, la última dosis se puede administrar 4-6 horas antes del procedimiento debido a su corta vida media^{3)(4)(5)(6)(7}. Si se administra vía subcutánea como prevención de EV, la dosis recomendada son 5.000 U/12 horas, con la última dosis al menos 2 horas antes del procedimiento^{13), (18}.

El principal factor para considerar es la ausencia de hemorragia posprocedimiento, siendo fácil de comprobar en pacientes hospitalizados, pero más difícil en ambulatorios^{1), (2), (3), (5}. A estos últimos se les debe advertir que si observan aparición de un hematoma importante en la zona de punción o síntomas que puedan sugerir una hemorragia interna, como mareos, sensación de debilidad o tensión arterial baja, acudan al centro hospitalario.

En general se recomienda reintroducir los anticoagulantes 24 horas tras el procedimiento, manteniendo la pauta y la dosis que estuviera tomando previamente^{1), (2), (3), (4), (14}.

En los pacientes que precisan terapia puente con HBPM, y considerando que el efecto de los AVK comienza 24-72 horas tras su reinicio, se deben administrar conjuntamente ambos fármacos hasta que se pueda realizar un INR, al menos cuatro días tras el procedimiento. Una vez que el INR sea 2-3 (rango terapéutico), el paciente vuelve a estar anticoagulado con AVK, y por tanto se puede suspender HBPM^{1), (2), (3), (4), (6), (14}.

Tras procedimientos con alto riesgo hemorrágico, posponer inicio de anticoagulación 48-72 horas^{1), (2), (3), (4), (6}. Hay documentos que recomiendan reiniciar HBPM tras 12 horas y AVK y ACOD tras 24 horas^{5), (14}.

Sobre la reintroducción de HNF IV después de procedimientos con alto riesgo hemorrágico, hay mucha variabilidad: Patel et al.⁵⁾ recomiendan en 6-8 horas y Hadi et al.⁶⁾ recomiendan en 24 horas. En la figura 2 se resumen las recomendaciones sobre el manejo perioperatorio de los anticoagulantes. Todos los cambios de medicación realizados deben quedar registrados documentalmente de forma detallada y accesible para el resto de los profesionales que intervengan en el proceso diagnóstico y/o terapéutico del paciente⁶.

En pacientes gestantes en tratamiento con HBPM (no se recomienda AVK ni ACOD), las recomendaciones en cuanto a retirada y reintroducción son similares a no gestantes^{19), (20}.

En pacientes pediátricos, en quienes se pueden utilizar los mismos anticoagulantes que en adultos, preferentemente HBPM y ACOD, se recomienda valoración multidisciplinaria²¹.

Figura 2.
Recomendaciones sobre manejo perioperatorio de los anticoagulantes (adaptada de Vivas et al., 2018¹; Cebollada del Misterio et al., 2019²; Douketis et al., 2022³). *Reintroducción con la pauta que tenía previa al procedimiento. ^†INR 2-3, rango terapéutico. INR < 2, rango subterapéutico. ^‡No evidencia de que reduzca riesgo tromboembólico. AVK: antivitamina K; ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; INR: ratio internacional normalizada; Apr: atención primaria; FG: filtrado glomerular.

En pacientes en los que sea necesario revertir la anticoagulación con rapidez para realizar un procedimiento intervencionista urgente, normalmente serán los clínicos a cuyo cargo estén hospitalizados quienes se encarguen del manejo perioperatorio de la medicación (Fig. 3)^{1), (2), (3), (4), (6}.

Como la duración de su efecto es mayor que el de las HBPM, en general se recomienda la retirada 36 horas previas al procedimiento en pacientes con dosis profilácticas (2,5 mg) y 48 horas con dosis mayores^{5), (6), (12}. Ampliar a 3-5 días si FG < 50 ml/min. Se recomienda reintroducción a las 6-12 horas del procedimiento^{6), (12}, ampliando a 24 horas tras procedimientos de alto riesgo hemorrágico⁵.

Figura 3.
Recomendaciones sobre cómo revertir la anticoagulación ante procedimientos urgentes. *CCP (Octaplex^R), normaliza el INR a los pocos minutos de su administración⁶. Ajustar dosis en función del INR (ver ficha técnica) sin superar las 3.000 U (120 ml)⁴. También se admite administrar 1.500‑2.000 U sin ajustar al peso, en 10 minutos³. ^†Menos efectivo que CCP^{1), (6}. En la práctica clínica habitual, con un INR 2‑3 se admite la administración de dos unidades de PFC en infusión IV rápida^{3), (8}. ^‡Los test habituales (TPTA, TP, INR) no han sido validados para valorar el efecto anticoagulante de los ACOD, y los test específicos no están disponibles en muchos centros. Basado en sus mecanismos de acción (dabigatrán es inhibidor de la trombina, mientras que los restantes inhiben el factor X), se considera que el TPTA puede valorar la actividad anticoagulante de dabigatrán y el TP la de rivaroxabán y edoxabán en la mayoría de los casos^{2), (3}. ^§Vida media de los ACOD alrededor de 12 horas¹. Por esta razón, lo ideal es demorar procedimiento al menos 24 horas (dos vidas medias) si FG es normal. ^¶Antídotos con severo efecto trombótico. Solo indicados en pacientes anticoagulados y hemorragia aguda potencialmente letal y/o precisen procedimiento con alto riesgo hemorrágico en las siguientes 8 horas. Se aconseja uso bajo supervisión de especialistas con experiencia en su utilización^{1), (3}. AVK: antivitamina K; ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; HNF: heparina no fraccionada; HBPM: heparina de bajo peso molecular; INR. ratio internacional normalizada; CCP: concentrado de complejo protombínico; PFC: plasma fresco congelado; TPTA: tiempo de tromboplastina tisular activada; TP: tiempo de protombina.

Existen dos grupos, con diferente mecanismo de acción^{1), (2), (7}:

Ácido acetilsalicílico (AAS), 100 y 300 mg.

Tiene un mecanismo de acción rápido (15-30 minutos) e irreversible, así que la duración teórica de su efecto equivale al tiempo de recambio de las plaquetas circulantes (7-10 días). La función se va recuperando desde la interrupción de la medicación. Cada día se producen aproximadamente un 10% de plaquetas nuevas sobre el total, así que tres días tras la interrupción de AAS habrá aproximadamente 40-50.000 plaquetas/microlitro normofuncionantes, que junto a las parcialmente funcionantes deberían ser suficientes para minimizar el riesgo de hemorragia⁷.

La dosis más habitual es 100 mg/24 horas.

Antagonistas del receptor plaquetario P2Y12 de difosfato de adenosina (ADP). Adjuntamos los nombres comerciales más conocidos, aunque no son los únicos:

• Clopidogrel 75 y 300 mg (Plavix^R). Dosis habitual, 75 mg/24 horas.

• Prasugrel 5 y 10 mg (Efient^R). Dosis habitual, 10 mg/24 horas.

• Ticagrelor 60 y 90 mg (Brilique^R). Dosis habitual, 90 mg/12 horas.

AAS: prevención secundaria indefinida de nuevos eventos isquémicos en pacientes con SCA, ECE, ACV o EA.

ADP: en combinación con AAS 100 mg (doble antiagregación plaquetaria, DAP) son el tratamiento antitrombótico de elección tras SCA o intervencionismo coronario percutáneo (ICP). Cada uno ellos (clopidogrel, pasugrel, ticagrelor) tiene indicaciones específicas¹. El clopidrogrel también está indicado como antiplaquetario único para la prevención secundaria indefinida en pacientes con alergia o intolerancia a AAS¹.

Cuando se necesita una antiagregación rápida, como en SCA, ICP o para su reintroducción tras suspensión temporal en pacientes con DAP y alto riesgo trombótico, es conveniente administrar una dosis de carga (clopidogrel 300-600 mg, prasugrel 60 mg, ticagrelor 180 mg) y continuar posteriormente con la dosis de mantenimiento^{1), (2}.

La duración de la DAP varía según la patología del paciente^{1), (2}:

• SCA: 12 meses. Con alto riesgo hemorrágico, 3-6 meses.

• ECE en los que se realiza ICP: 6 meses (12 meses tras implantación de armazón vascular reabsorbible). Con alto riesgo hemorrágico, 1-3 meses.

• ACV: un mes tras colocación de stent carotídeo.

• EA: un mes tras colocación de stent periférico.

Depende del balance entre riesgo trombótico y hemorrágico, de la indicación de la antiagregación y del medicamento utilizado^{1), (2}.

No está indicada la antiagregación como prevención primaria de eventos trombóticos. En este caso, suspender y no reintroducir^{1), (2}.

Mantener AAS 100 mg, pues se ha demostrado que reduce el riesgo isquémico sin aumentar significativamente el de sangrado. Interrumpir únicamente 3-5 días antes de procedimientos con alto riesgo hemorrágico, basado en la recuperación del funcionalismo

Plaquetario^{1), (2), (5), (7), (8), (14}.

Si toma AAS 300 mg, bajar a 100 mg, aunque si acude al procedimiento tomando 300 mg no se recomienda posponerlo^{1), (2}.

Si el paciente toma otro antiplaquetario (ADP), se recomienda interrumpir y sustituir por AAS 100 mg. Los tiempos de interrupción recomendados, basados en la recuperación del funcionalismo plaquetario, son^{1), (5), (22}:

• Clopidogrel: 5 días.

• Prasugrel: 7 días.

• Ticagrelor: 3-5 días.

- En pacientes con DAP, y teniendo en cuenta que el principal desencadenante de nuevos eventos trombóticos tras interrumpir el tratamiento con antiplaquetarios es el tiempo transcurrido entre el episodio isquémico inicial y el procedimiento intervencionista (Tabla 2)^{1), (2}:

• Intentar no interrumpir DAP durante los primeros 30 días tras el episodio isquémico.

• Con riesgo trombótico moderado o alto y procedimiento demorable, posponer hasta que el riesgo trombótico se vuelva bajo. Entonces, mantener o retirar antiplaquetarios según el riesgo hemorrágico de la técnica.

• Con riesgo trombótico moderado o alto y procedimiento no demorable, la actitud también va a depender del riesgo hemorrágico de la técnica:

▪ Riesgo hemorrágico bajo: mantener DAP.

▪ Riesgo hemorrágico moderado/alto: no existen evidencias que permitan realizar una recomendación robusta. Se aconseja tomar decisión consensuada en equipo multidisciplinario^{1), (5}. Vivas et al.¹⁾ sugieren mantener AAS 100 mg en procedimientos de riesgo moderado y suspender 3 días antes de procedimientos con alto riesgo, retirando en ambos casos ADP los días que se indicó en monoterapia plaquetaria. Patel et al.⁵⁾ recomiendan la retirada de AAS 100 mg durante 3-5 días y de los ADP los días que se indicó en monoterapia plaquetaria únicamente en los procedimientos que consideran de alto riesgo hemorrágico (ver pie de Tabla 3).

Figura 4
. Recomendaciones sobre manejo perioperatorio de los antiagregantes plaquetarios. *Ver tabla 2. ^†Ver tabla 3. ^‡Suspender clopidogrel 5 días, prasugrel 7 días y ticagrelor 3‑5 días antes del procedimiento. Si son tratamiento antiagregante único (monoterapia), sustituir por AAS 100 mg en procedimientos con riesgo hemorrágico bajo/moderado. ^§Si monoterapia con ADP, reiniciar tras 24 horas del procedimiento y después retirar AAS 100 mg. ^¶Recomendable consultar con servicio que pautó antiplaquetarios (cardiología, neurología, angiología...). **Inhibidores de glucoproteína IIb/IIIa, de acción rápida y administración en perfusión IV continua: tirofibán, 0,1 microgramos/kg/minuto; eptifibatida, 2 microgramos/kg/minuto. Se comienza a las 72 horas de suspender ADP, hasta 4‑6 horas antes del procedimiento. AAS: ácido acetilsalicílico; ADP: antagonistas de difosfato de adenosina (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor); DAP: doble antiagregación plaquetaria. Adaptada deVivas et al., 2018¹.

Inhibidores de glucoproteína IIb/IIIa (ver pie de Fig. 4). Solo recomendado si el riesgo trombótico es alto, fundamentalmente durante los primeros 30 días tras el inicio de DAP, el procedimiento no se puede posponer y su riesgo hemorrágico es moderado o alto^{1), (2}. Escasa evidencia disponible y utilidad en discusión^{1), (2), (5}.

No se recomienda usar heparina por efecto contraproducente al aumentar la reactividad plaquetaria^{1), (2), (22}.

El principal factor para considerar es la ausencia de hemorragia posprocedimiento, siendo fácil de comprobar en pacientes hospitalizados, pero más difícil en ambulatorios^{1), (2), (5}. Por tanto, en estos últimos realizar advertencia similar que en la reintroducción de los anticoagulantes.

Como norma general, reintroducir a las 24 horas, retrasando 48-72 horas tras procedimientos con alto riesgo hemorrágico^{1), (2}. Patel et al.⁵ recomiendan reintroducción a las 24 horas.

En pacientes con DAP y alto riesgo trombótico, considerar la administración de una dosis de carga de los ADP (ver indicaciones específicas de los antiplaquetarios) y después continuar con dosis de mantenimiento^{1), (2), (7), (22}.

En la figura 4 se resumen las recomendaciones sobre el manejo perioperatorio de los antiplaquetarios.

Todos los cambios de medicación realizados deben quedar registrados documentalmente de forma detallada y accesible para el resto de los profesionales que intervengan en el proceso diagnóstico y/o terapéutico del paciente⁶.

En pacientes gestantes que tomen AAS 100 mg (no recomendados de forma rutinaria otros antiplaquetarios en el embarazo por aumento del riesgo hemorrágico), recomendaciones similares que en no gestantes²³.

En pacientes pediátricos, el manejo de los antiplaquetarios se basa en gran medida en datos de prevención secundaria de eventos trombóticos en adultos. Es aconsejable valoración multidisciplinaria²⁴.

Normalmente serán los clínicos a cuyo cargo estén hospitalizados los pacientes quienes se encarguen del manejo perioperatorio de la medicación. No está justificado retrasar un procedimiento urgente por antiagregación plaquetaria, incluida DAP^{1), (2)} (Fig. 4).

Se desaconseja realizar anestesia neuroaxial en tratamiento con ADP. Se puede realizar con AAS

100 mg/24 horas^{1), (2), (25}.

En caso de hemorragia grave durante el procedimiento no atribuible a anticoagulantes o trastornos de la coagulación, las medidas más eficaces son transfusión de plaquetas y hemostasia quirúrgica. Son necesarias 6-12 horas desde la toma de la última dosis del antiplaquetario para que la transfusión sea eficaz¹.

*Correspondencia: Ramón Cortázar-García E-mail: ramoncortazargarcia@gmail.com