Hallazgos extrarraquídeos en la realización de informes de resonancia magnética de la columna

Frequent extraspinal findings in magnetic resonance imaging of the spine

Durante la realización de informes de resonancia magnética (RM) de columna (cervical, dorsal o lumbosacra), el médico imagenólogo pone en práctica su pericia para valorar la anatomía normal, patologías o variantes anatómicas del raquis, los tejidos paravertebrales y retroespinales.

Habitualmente, en una RM del raquis, el especialista en imágenes presta atención a las estructuras óseas (vértebras) y tejidos blandos como: discos intervertebrales o ligamentos espinales, valorando morfología, cambios en la señal y la posible presencia de cambios degenerativos-inflamatorios (p. ej., hernias discales, osteofitos, etc.). Luego se puede valorar la indemnidad de los diámetros del canal raquídeo, morfología y señal de la médula espinal/cono medular/cola de caballo, para finalizar en la observación de los músculos paraespinales y retroespinales. Este podría considerarse un patrón general estandarizado para observar e informar una columna mediante RM.

Habitualmente pueden encontrarse hallazgos extrarraquídeos, normales o patológicos, que no deben ser omitidos en el informe; estos hallazgos, conocidos como incidentalomas^{1)(2)(3)(4)(5}, muchas veces pueden ser los causantes de la clínica que derivó en la realización de la RM, o ser completamente asintomáticos.

El término “incidentaloma” fue acuñado en 1982, por primera vez, por Edward Druy y Glenn Geelhoed, médicos radiólogo y cirujano respectivamente².

La prevalencia de incidentalomas varía según diferentes estudios, con un rango de 7 a 68,8%^3),(6),(7.

Algunos autores refieren una prevalencia de incidentalomas del 4,3% en tomografías computadas (TC) de columna lumbar. Del 40,5% de esos pacientes en los que se encontró un incidentaloma, solo el 14,8% necesitó un estudio adicional^6),(8. Quatrocchi afirmó en un artículo con casuística propia que solo el 17,6% de los incidentalomas fue clínicamente relevante⁹.

Con el desarrollo de nuevas tecnologías, aumentó la aparición en incidentalomas, implicando una mayor incidencia de algunos tumores (como el de tiroides), sin reducción de la tasa de mortalidad; esto se conoce como sobrediagnóstico³.

El conocimiento previo de la existencia de un hallazgo extrarraquídeo puede colaborar en: un tratamiento determinado, la instauración de una técnica quirúrgica específica o decidir mantener una conducta expectante.

Tabla 1
Clasificación C‑RADS

Adaptada de Zeh et al., 2017⁶y Quatrocchi et al., 2013⁹.

Figura 1
RM de columna cervical. (A) Secuencia STIR plano sagital. (B) Secuencia T2 plano axial. Banda de saturación (*) en el raquis cervical.

No existe un criterio de uniformidad para clasificar los hallazgos extrarraquídeos mediante RM; algunos trabajos de cohorte emplean la clasificación para hallazgos extracolónicos en la colonoscopia virtual mediante TC, conocido como C-RADS (Colonography Reporting and Data System) (Tabla 1)^{6),(9)(10)(11}, mientras que otros desalientan su implementación⁷.

Es importante recordar que el foco de visión está puesto en el raquis, por lo que los incidentalomas pueden ser valorados en forma incompleta o indeterminada, sumado al oscurecimiento por el empleo de las bandas de saturación (Fig. 1), que empobrecen la visualización de estructuras periféricas dificultando una correcta valoración de hallazgos fortuitos^6),(12),(13.

Con fines pedagógicos, dividimos al raquis en tres regiones: cervical, dorsal y lumbosacra.

La columna cervical (CC) forma parte del cuello, está en íntima vecindad con la vía aérea, tubo digestivo, elementos vasculonerviosos, así como con las glándulas: tiroides, parótidas y submaxilares. Dorsal y lateralmente limita con los músculos retroespinales y paraespinales.

En la tabla 2 se enumeran incidentalomas extrarraquídeos frecuentes en la CC (Figs. 2,3,4,5,6)^1),(8.

Estudios de cohorte mencionan la habitualidad del hallazgo de incidentalomas en la glándula tiroides, siendo frecuentemente de etiología benigna¹.

El incidentaloma cervical más frecuente lo constituyen los nódulos tiroideos. La posibilidad de progresión de estudios diagnósticos de un nódulo tiroideo debe realizarse cuando tenga elementos sospechosos de malignidad, como invasión local o adenopatías satélites. En cambio, sí requieren estudios adicionales los nódulos tiroideos mayores a 1 cm en pacientes menores de 35 años, o nódulos mayores a 1,5 cm en pacientes mayores de 35 años^8),(14.

Figura 2
Hallazgos en la glándula tiroides en dos pacientes distintos. RM de columna cervical. Secuencias ponderadas en T2 planos: (A y C) sagital y (B y D) axial. Quistes de distinta morfología (flechas con relleno). (A y B) paciente 1, (C‑D) Paciente 2.

Figura 3
Adenopatías en cuello. RM de columna cervical. (A) Secuencia T2 plano axial, (B) secuencia STIR plano sagital y (C) secuencia T2 plano axial. Se aprecian adenopatías en cadenas yugulares (flechas en A) y retroespinales (flecha con relleno en B y C).

Figura 4
Quiste en valécula izquierda (Q). RM de columna cervical. (A‑C) planos sagitales, secuencias: (A) T1, (B) T2 y (C) STIR; secuencias T1 con gadolinio, planos (D) sagital y (E) axial. La paciente consultó por cervicalgia. No refería síntomas de disfagia. El quiste realzaba periféricamente con gadolinio (flechas).

Figura 5
Lipoma retroespinal. RM de columna cervical. Plano sagital secuencias (A) T1, (B) T2 y (C) STIR. (D) Secuencia ponderada en T2 plano axial. Se aprecia una imagen redondeada, retroespinal parasagital derecha (L), que suprime su señal en STIR.

Figura 6
RM de columna cervical. Secuencia T2 plano sagital. Hallazgo extrarraquídeo asintomático. Descenso de la amígdala cerebelosa (A), a través del foramen magno.

Tabla 2
Incidentalomas en CC

Adaptada de O’Sullivan et al., 2018¹y Raghavan et al., 2018⁸.

Tabla 3
Hallazgos extrarraquídeos frecuentes en la CD

Adaptada de Raghavan et al., 2018⁸.

Puede considerarse adenopatías sospechosas a las que muestran intenso realce, calcificaciones o cambios quísticos. En la región cervical, cualquier adenopatía mayor a 1 cm en el eje corto debe considerarse sospechosa. El solo aumento del diámetro no puede considerarse como índice de malignidad. La pérdida de la estructura normal, cambios en su hilio graso, calcificaciones, necrosis, infiltración de tejidos vecinos o aumento de tamaño en estudio comparativo, sí lo son⁸.

Si bien no están descriptos en detalle, pueden encontrarse incidentalomas en cualquier región vecina a la CC.

Figura 7
RM de columna dorsal. Secuencias ponderadas en T2. (A) Plano sagital y (B) Plano axial. Hallazgos en la glándula tiroides. Bocio endotorácico con una formación quística heterogénea caudal (flechas con relleno). La paciente no tenía conocimiento de su patología.

Figura 8
RM de columna dorsal. Secuencia T1 plano axial. Variante anatómica extrarraquídea a nivel cervical. Lóbulo accesorio de la ácigos (flecha con relleno).

La columna dorsal (CD) forma parte del esqueleto toráxico, limitando ventral y lateralmente con los pulmones. Inmediatamente por delante se encuentran la arteria aorta, vena cava y esófago. Por delante puede apreciarse, en forma incompleta en una RM de columna, al mediastino.

Hacia ambos lados la CD se articula con las costillas. Dorsalmente limita con los músculos retroespinales. En el abdomen superior pueden visualizarse parcialmente al hígado, bazo, glándulas suprarrenales, riñones, vesícula y páncreas.

Los hallazgos extrarraquídeos más frecuentes de la CD se enumeran en la tabla 3 (Figs. 7,8,9,10,11,12,13).

A nivel pulmonar pueden apreciarse nódulos solitarios o consolidaciones. Es importante remarcar que la resolución espacial focalizada en la RM de columna dorsal es pobre en relación con el parénquima pulmonar, cualquier indicio de imagen dudosa deberá estudiarse mediante TC. Las adenopatías mediastinales son frecuentes, solo las mayores de 1 cm o que presenten signos sospechosos deben estudiarse con métodos complementarios. En relación con los grandes vasos, el empleo de una banda de saturación por delante del raquis impide una correcta valoración de la arteria aorta, parcialmente oscurecida. Aunque si se sospecha el aumento de sus diámetros (aneurisma), puede ser incluido en el informe^8),(12),(13.

Los incidentalomas hepáticos son un hallazgo habitual. El antecedente de tumor primario conocido aumenta la posibilidad de metástasis. Los hallazgos fortuitos en las glándulas suprarrenales son los responsables del origen del término incidentaloma, habitualmente miden 10 mm^2),(8.

Los incidentalomas adrenales deben ser valorados adicionalmente mediante TC o RM con contraste si presentan algún signo sospechoso: forma irregular, no homogeneidad, calcificaciones, tamaño mayor a 4 cm. Si además existe conocimiento de un tumor primario con diseminación está indicada la realización de una tomografía por emisión de positrones (PET-TC)⁽⁸⁾.

Puede encontrarse litiasis vesicular en el 3,7% de los estudios diagnósticos. Si la litiasis no es sintomática, no se recomienda su seguimiento. En cambio, si el incidentaloma son pólipos vesiculares de entre 7 a 9 mm, el Colegio Americano de Radiología (ACR) recomienda seguimiento anual mediante ecografía, y si son mayores a 10 mm interconsulta con un cirujano. El conducto colédoco dilatado es un hallazgo habitual poscolecistectomía, por lo que no se requieren otros estudios. Si la dilatación no fuese por este motivo, se puede sugerir complementar mediante ecografía abdominal. Si se encuentran adenopatías mediastinales mayores de 10 mm en el eje corto, pueden considerarse anormales⁽⁸⁾.

Figura 9
RM de columna dorsal. (A‑C) secuencias T2 plano axial. Hallazgos extrarraquídeos en CD. Pacientes con derrame pleural (*). (A) Unilateral. (B‑C) Bilateral.

Figura 10
Paciente de sexo masculino de 67 años por dorsalgia. RM de columna dorsal. Secuencias ponderadas en T2, planos (A) sagital y (B) axial. Desconocía tener cáncer de pulmón infiltrando al raquis dorsal (flecha con relleno).

La columna lumbosacra (CL) se encuentra en el límite posterior del abdomen y pelvis. Ventralmente puede apreciarse a los grandes vasos (arteria aorta y vena cava) con sus divisiones ilíacas. Lateralmente se encuentran los riñones con sus fascias.

Figura 11
Paciente de sexo masculino de 53 años. Refiere dorsalgia persistente. RM de columna dorsal. Secuencias ponderadas en T2, planos (A) sagital y (B) axial. Se valora una hernia hiatal (*).

Figura 12
Paciente de sexo masculino de 34 años con dorsalgia. RM de columna dorsal. Secuencia ponderada en T2 plano axial. Se aprecia imagen quística milimétrica en hígado (flecha con relleno).

A ambos lados de la CL se encuentran los músculos psoas y por detrás los músculos retroespinales.

Repasemos los hallazgos extrarraquídeos frecuentes en RM de CL (Tabla 4) (Figs. 14,15,16,17,18,19,20,21,22)^7)(8)(9.

Durante el informe de las CL es habitual observar imágenes de apariencia quística en los riñones; su visualización, aunque parcial, puede sugerir (o no) la progresión diagnóstica con método alternativos. Los quistes simples, asintomáticos, no requieren seguimiento, en cambio si se encuentran calcificaciones amorfas, septos engrosados, nódulos murales o necrosis, pueden ser sugestivos de malignidad; en estos últimos casos está indicada su valoración mediante TC/ RM con contraste^{8),(11)(12)(13}.

Figura 13
Paciente de sexo femenino de 28 años con dorsalgia. RM de columna dorsal. Secuencia ponderada en T2 plano axial. Se observa lito vesical (flecha con relleno).

Figura 14
Hallazgos extrarraquídeos dorsales. RM de columna dorsal. (A y B) secuencia T2 planos axiales. Engrosamientos adrenales en dos pacientes distintos (flechas con relleno).

Figura 15
RM de columna lumbar. (A‑D) Secuencias ponderadas en T2, plano axial. Los quistes renales (Q) constituyen un hallazgo extrarraquídeo habitual.

Figura 16
RM de columna lumbar. (A y B) Secuencia T2, planos axiales. La presencia de riñón en herradura (flechas con relleno) es un hallazgo relativamente frecuente.

Figura 17
(A‑D) Columna lumbar. Secuencias T2 planos sagitales. Diferentes pacientes con miomas uterinos (M) que consultan por lumbalgia.

En el 0,2% de las RM lumbares puede visualizarse hidronefrosis, debiéndose sugerir su evaluación etiológica. El aneurisma de la arteria aorta abdominal puede valorarse parcialmente, debido a los artificios por oscurecimiento de las bandas de saturación^4),(7),(8.

El diámetro normal de la arteria aorta suprarrenal es de 2 cm, siendo el infrarrenal de 3 cm. Valores mayores a 3 cm en la arteria aorta infrarrenal o cuando su diámetro es 1,5 veces más grande son considerados como aneurisma. El aneurisma de las arterias ilíacas es considerado cuando mide más de 2,5 cm o cuando su diámetro es 1,5 veces más grande que la arteria ilíaca normal⁸.

En ambos casos deben considerarse las comorbilidades para el seguimiento de las dilataciones. La presencia de adenopatías retroperitoneales es otro hallazgo frecuente. Se consideran adenomegalias aquellos ganglios que miden más de 1 cm en su eje corto. Recordemos que el tamaño per se no es indicador de malignidad; sí lo son los siguientes hallazgos: necrosis, calcificaciones amorfas o extensión extracapsular^8),(11),(12.

Tabla 4
Hallazgos extrarraquídeos frecuentes en RM de CL

Adaptada de Khasawneh et al., 2021⁷, Raghavan et al., 2018⁸y Quatrocchi et al., 2013⁹.

La presencia de líquido libre en el fondo de saco de Douglas (< 10 ml) puede considerarse un hallazgo fisiológico, carente de significado patológico, tanto en mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas, siempre y cuando no exista antecedente de traumatismo o dolor pelviano. En las mujeres pueden encontrarse variantes posicionales uterinas, miomas y quistes de Naboth, entre otros^8),(12.

En relación con los anexos, es habitual encontrar imágenes de apariencia quística. En mujeres premenopáusicas, quistes menores a 3 cm y apariencia homogénea no requieren seguimiento^8),(12. Si son mayores se sugiere control mediante ultrasonido (US). En mujeres posmenopáusicas la presencia de quistes > 1-3 cm requieren valoración por US^8),(12.

Los músculos psoas pueden demostrar atrofia en pacientes ancianos⁴.

Estudios de cohorte determinaron que los cortes ponderados en T2 constituyen una gran herramienta para valorar a los incidentalomas, prefiriéndose los cortes sagitales en el raquis cervical y los axiales en la columna dorsolumbar¹³.

La realización de un informe de una región espinal o del raquis completo debe incluir la valoración completa de los tejidos blandos extraespinales, para no omitir describir un hallazgo incidental que pueda requerir una valoración clínica-imagenológica complementaria. En la práctica diaria para la valoración de la RM de columna, debería implementarse la estandarización de informes, para así reducir la posibilidad de omisión de un hallazgo^{7),(11),(12),(13}.

Figura 18
Columna lumbar. Planos sagitales: (A) secuencia T2 y (B) STIR. Engrosamiento focal (flechas) en pared posterior de vejiga, en un paciente con lumbalgia.

Figura 19
RM de columna lumbar. (A1) Secuencia T1 plano sagital; (B) secuencia T2 plano sagital y (C) secuencia T2 plano axial. Aneurisma de arteria aorta infrarrenal (A), en un paciente de sexo masculino de 69 años con lumbociatalgia.

Figura 20
RM de columna lumbar. (A) Secuencia ponderada en T2 plano axial y (B) secuencia T2 plano sagital. Variante anatómica en región lumbar. Vena renal izquierda retroaórtica (V).

Figura 21
RM de columna lumbar, en dos pacientes con lumbalgia. (A) Secuencia T2 plano axial y (B) secuencia T1 plano coronal. En los tejidos blandos se aprecian lipomas (L) paravertebrales derechos.

Figura 22
RM de columna lumbar. (A) Secuencia T1 plano sagital, (B) secuencia T2 plano sagital, (C) secuencia STIR plano sagital y (D) secuencia T2 plano axial. Paciente de sexo femenino de 31 años, que consulta por lumbalgia de un mes de evolución. Se realiza RM de columna lumbar donde se aprecia embarazo (E), situación que desconocía por completo.