La población en estudio estuvo constituida por niños y niñas menores de cinco años residentes en el departamento de Río Chico durante los años 1994-2014.

Mediante un enfoque diacrónico, se acudió a fuentes de información secundaria (estadísticas vitales de mortalidad, estadísticas de egresos hospitalarios y estadísticas vitales de nacimientos), que permitieron analizar las siguientes variables²:

• Mortalidad infantil por desnutrición y comorbilidades durante el período 1994 - 2014: considerando la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión (CIE-10) (OMS, 1992), se identificaron aquellas causas que integran la categoría “desnutrición”, “enfermedades diarreicas” y “enfermedades respiratorias agudas”³ y se relacionaron tales fallecimientos con el total anual de nacidos vivos. Se calcularon tasas anuales según trienios móviles para el período.

• Egresos hospitalarios infantiles de centros de atención públicos por desnutrición y comorbilidades durante el periodo 2000-2014⁴. Los registros de egresos hospitalarios contabilizan las salidas de internaciones en establecimientos asistenciales públicos nacionales, provinciales y municipales. Consignan edad, sexo y diagnóstico que se codifican según la CIE-10. El tratamiento de esta fuente implicó la consolidación de tasas anuales para los años disponibles, considerando el vacío de información en algunos lapsos del periodo. La tasa relacionó el total de egresos de menores de cinco años por desnutrición, enfermedades diarreicas y enfermedades respiratorias agudas con el total de nacidos vivos expresados cada mil nacimientos.

• Recién nacidos a término con bajo peso al nacer. El bajo peso al nacer resume los cuidados prenatales que la madre ha recibido durante la gestación. Puede asociarse al compromiso nutricional materno o al control gestacional tardío y/o deficiente (O’Donnel y Carmuega, 1998; Wells, 2017). Para ello se determinó la proporción de nacidos vivos a término (37 semanas o más) con peso inferior a 2500 gramos, relacionados con el total de nacidos vivos para el área geográfica. Dicha proporción fue calculada anualmente para el periodo 2001-2014⁵.

Los indicadores construidos fueron analizados según el lapso temporal que la fuente permitió y comparados tomando como referencia las tasas provinciales respectivas. Asimismo, para detectar la tendencia general se calcularon curvas logarítmicas, ya que reconocemos también que la baja cantidad de hechos vitales favorece la aleatoriedad estadística.

La población en estudio estuvo constituida por los niños y las niñas de 5 y 6 años residentes en el departamento de Río Chico (Tucumán, Argentina). Durante el ciclo lectivo 2018 se realizó un relevamiento antropométrico en siete establecimientos educativos públicos, seleccionados a partir de un muestreo por conveniencia, que se basó en la matrícula escolar y la accesibilidad geográfica (Fig. 2). Se excluyeron del estudio a los niños y las niñas con enfermedad manifiesta o indicación medicamentosa al momento del relevamiento, aquellos que no contaban con autorización escrita de padre, madre o tutor/a y los que, aun teniéndola, manifestaron su negativa a participar.

La antropometría es una técnica ampliamente utilizada para evaluar el crecimiento y estado nutricional infantil. Su bajo costo, simplicidad, validez y aceptación social justifican su uso en la vigilancia nutricional, particularmente en aquellas poblaciones en riesgo de malnutrición (Abeyá Gilardón et al., 2009). Consiste en la toma de medidas corporales y el posterior cálculo de índices derivados que permiten clasificar a los individuos en normonutridos o malnutridos.

Siguiendo normas estandarizadas (Comité Nacional de Crecimiento y Desarrollo, 2013), se relevaron las siguientes variables: Peso corporal (P), en kilogramos empleando balanza digital portátil (100g de precisión). Los escolares vistieron ropa liviana cuyo peso se descontó del peso total; Talla (T), en centímetros, con antropómetro vertical (precisión de 1 mm) con el escolar de pie, erguido, descalzo y con la cabeza orientada en el plano de Frankfort; Circunferencia de la cintura (CC), en centímetros con cinta métrica inextensible (1mm de precisión).

A partir del registro de la fecha de nacimiento y fecha de medición se determinó la edad exacta (E) (decimal) de cada niño/a y con el peso y la talla se calculó el Índice de Masa Corporal (IMC=P/T2). Para determinar el estado nutricional de cada escolar los datos fueron estandarizados a z-scores, usando la referencia internacional de la Organización Mundial de Salud (De Onis et al., 2007). La desnutrición global, crónica y emaciación se valoró tomando como punto de corte valores menores a -2 z-score de bajo peso para la edad, baja talla para la edad y bajo IMC para la edad, respectivamente. Para el diagnóstico del sobrepeso y de la obesidad se consideró como punto de corte valores de puntaje z de IMC/E entre 1 y 2, y >2, respectivamente. Los escolares que no presentaron desnutrición o exceso de peso (sobrepeso/obesidad) fueron considerados normonutridos. Por último, se determinó la obesidad abdominal a partir de los datos de la CC, empleando las referencias de Freedman et al. (1999).

El análisis estadístico de los datos antropométricos se efectuó con el programa estadístico SPSS v. 25.0. Se calcularon prevalencias generales de normonutrición, desnutrición, sobrepeso, obesidad y obesidad abdominal por sexo y se realizaron comparaciones mediante pruebas de Chi cuadrado (X²), con un nivel de significación p< 0,05.

Todos los procedimientos se desarrollaron conforme a las recomendaciones nacionales e internacionales sobre investigación humana. El protocolo de trabajo fue aprobado por el Comité de Ética de la Dirección de Investigación en Salud del Ministerio de Salud de la Provincia de Tucumán.

La figura 3 presenta la evolución de las tasas de mortalidad por desnutrición y comorbilidades. En el caso de la desnutrición (Fig. 3.a) se distinguen dos grandes momentos, uno previo al 2002 y otro posterior a esta fecha en un contexto de sostenido descenso. En el primero de estos lapsos, la tasa de Río Chico presenta valores sumamente elevados respecto al contexto provincial, evidenciando un proceso de aproximación que, luego de 2002, se reduce incluso por debajo de la media provincial. Salvo las excepciones de 2007-2010, continua con valores bajos y próximos al derrotero provincial.

Las tasas de mortalidad por enfermedades asociadas a la desnutrición (diarreicas y respiratorias agudas) mostraron tendencias similares y magnitudes particulares según cada caso. Las enfermedades diarreicas (Fig. 3.b) evidenciaron un comportamiento descendente, pero con profundas oscilaciones. En efecto, los picos de los años 1996, 2002 y 2008 fueron muy agudos. De igual manera, en los periodos 2004-2005 y 2010-2014 no se registraron niños/as fallecidos/as.

Las infecciones respiratorias agudas (Fig. 3.c), contributivas al cuadro de desnutrición, tuvieron también un singular descenso. Entre 1997 y 2006 la tasa de Río Chico permaneció por encima del registro provincial, luego de 2006, cayó abruptamente, no registrando casos de muerte incluso durante cinco años hasta 2012, momento a partir del cual reinicia un marcado crecimiento. Previamente a todo este proceso, se destacan los picos alcanzados en 1998 y 2005.

En la figura 4 la condición de morbilidad infantil por desnutrición, aproximada a partir de los registros de egresos hospitalarios, se asemeja a las tasas de mortalidad por desnutrición en la tendencia descendente, aunque difiere en sus magnitudes, ya que la tasa para Río Chico permanece siempre por encima del valor provincial, con un sutil ascenso incluso en los últimos años (Fig. 4.a). Por otro lado, de modo contrario a la tendencia descendente que veníamos observando, los egresos hospitalarios por diarreas -tanto en el caso provincial como departamental- denotan un llamativo ascenso de la tasa, revelando un paralelismo entre ambos comportamientos en el periodo de estudio (Fig. 4.b). Una situación similar ocurre con las infecciones respiratorias agudas, las cuales evidencian un crecimiento exponencial de la curva, tanto para el caso provincial como para el departamento, siendo en este último, más notorio dicho crecimiento (Fig. 4.c).

Figura 3.
Provincia de Tucumán y Departamento Río Chico (Tucumán, Argentina). Tasa de mortalidad en menores de cinco años por desnutrición, enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias agudas. 1994 – 2014.
Fuente: Elaboración propia sobre base de datos del Programa Nacional de Estadísticas de Salud (1994-2014) (Ministerio de Salud de la Nación, 2015).

Figura 4.
. Provincia de Tucumán y Departamento Río Chico (Tucumán, Argentina). Tasas de egresos hospitalarios en menores de cinco años por desnutrición. Enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias agudas. 2000-2014.
Fuente: Elaboración propia sobre base de datos del Programa Nacional de Estadísticas de Salud (2000-2014) (Ministerio de Salud de la Nación, 2015).

Finalmente, en la figura 5 se analiza la evolución de la proporción de nacimientos con bajo peso provenientes de gestaciones a término. Este indicador exhibe una sutil tendencia descendente y ubica al departamento mejor posicionado con respecto a la provincia. En promedio, el 2,5 % de los nacidos vivos de la provincia fueron gestaciones a término de bajo peso, mientras que para Río Chico dicha proporción alcanzó al 2 % de los nacidos vivos.

Figura 5.
Provincia de Tucumán y Departamento Río Chico (Tucumán, Argentina). Proporción de nacidos vivos a término con bajo peso. 2000-2014.
Fuente: Elaboración propia sobre base de datos del Programa Nacional de Estadísticas de Salud (2001-2014) (Ministerio de Salud de la Nación, 2015).

Los indicadores reflejan, en el lapso de las primeras décadas del siglo XXI, las características que asume la morbimortalidad de la malnutrición por déficit en menores de cinco años durante el periodo 1994-2014, en la provincia de Tucumán en general y en el departamento de Río Chico en particular. En estudios previos se ha observado el impacto que tuvo la desnutrición infantil en Tucumán y el alto correlato con la pobreza (Longhi y Del Castillo, 2017). En términos de mortalidad se observó, junto a la tendencia descendente, la baja magnitud que alcanza esta tasa. Las tasas según egresos hospitalarios reflejan idéntica tendencia, pero no así la misma magnitud, la cual alcanza tasas más elevadas que la mortalidad, poniendo de manifiesto el impacto que las políticas socio-sanitarias tuvieron en mayor medida sobre la muerte por desnutrición, siendo numerosos aun, la cantidad de niños que enferman, aunque no mueren, por esta patología. Se conjetura que el contexto de pobreza analizado posibilitaría esta condición.

A las magnitudes y tendencias de desnutrición podemos superponer el impacto que tienen sobre ésta las morbilidades asociadas. Seleccionamos para esta propuesta las enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias agudas, mostrando que estos registros fueron superiores a la desnutrición, pero, fundamentalmente, evidenciaron -en el caso de los egresos- crecimiento a lo largo de los años. En este contexto, diferentes circunstancias asociadas como la mayor participación de los alimentos en el gasto total de los hogares, la disminución de la demanda efectiva de alimentos, la progresiva segmentación del consumo y la concurrencia creciente de la deficiencia alimentaria en los índices de morbimortalidad (sobre todo en hogares pobres) (Ortale, 2007) se asociarían con los resultados hallados. Sumado a esto, en contextos de pobreza con inadecuada infraestructura sanitaria y ambiental, las parasitosis son más frecuentes y pueden conducir al retraso del crecimiento por inapetencia, competencia por los nutrientes, anemia por deficiencia de hierro, diarrea y síndrome de malabsorción, entre otros trastornos (Navone et al., 2017). Aunado a esto, el uso de elementos que deterioran la calidad del aire intradoméstico como el uso de leña y carbón para cocina (habitual en muchos hogares pobres), profundizarían los cuadros de aparición y desarrollo de infecciones respiratorias.

Finalmente, el bajo peso al nacer de los recién nacidos evidencia mejores condiciones en Río Chico respecto a la provincia. La magnitud hallada es relativamente baja, y podría asociarse no sólo con factores sociales como el nivel educativo materno o el inadecuado control gestacional, sino también con factores demográficos como la edad de la madre, el intervalo intergenésico, la situación conyugal o incluso el área de residencia influirían sobre este indicador, tal como lo han planteado López, Lugones Botell, Valdespino Pineda y Virella Blanco (2004) y García Baños (2012). Las prevalencias halladas en este trabajo son distantes de los registros nacionales (alrededor del 7 %) aunque, en estos últimos, no se discrimina por edad gestacional debido a la alta cantidad de casos no especificados (Ratowiecki, Poletta, Giménez, Güi, Pawluk, y López Camelo, 2018). No obstante, los registros de Río Chico se aproximan a la evidencia detectada en el Noroeste Argentino, donde el 3,1 % de los recién nacidos a término evidencian bajo peso (Revollo, Martinez, Grandi, Alfaro Gómez y Dipierri, 2017).

El estudio antropométrico se efectuó sobre un total de 303 escolares (53 % varones y 47 % mujeres). El 77,9 % (n=236) residió en la localidad de Aguilares, el 16,5 % (n=50) en Santa Ana y el 5,6 % (n=17) en Villa Hileret.

Las prevalencias de desnutrición registradas fueron bajas: sólo un 2 % de los escolares presentó emaciación y 0,3 % desnutrición crónica. En tanto que no se registraron caso de desnutrición global. Estas prevalencias evidenciaron diferencias sexuales no significativas (emaciación: varones: 2,5 % vs. mujeres: 1,4 %; X²: 0,502, p= 0,450; desnutrición global; varones: 0 % vs mujeres: 0,7 %; X²: 0,286; p=1,138). Estos resultados coinciden en general, con los datos de las estadísticas vitales previamente discutidos y con lo observado en otras poblaciones de América Latina y Caribe donde, desde hace varios años, se registra una tendencia progresiva a la disminución de la desnutrición global y crónica, aunque la emaciación en algunas regiones sigue siendo considerable (UNICEF, 2019).

De acuerdo con el último informe sobre el estado mundial de la infancia, es preocupante que la disminución registrada a nivel mundial en el retraso en el crecimiento infantil no se vea acompañada de la disminución de la emaciación (UNICEF, 2019). La emaciación refiere a una situación donde un niño/a es demasiado delgado para su estatura. Salvo excepciones, suele referirse a una pérdida de peso reciente como consecuencia de una ingesta insuficiente de nutrientes, una enfermedad o una combinación de ambas. Su prevalencia suele variar como consecuencia de diversos factores, como puede ser la estacionalidad, que podría influir en la disponibilidad de alimentos, o en incidencia de enfermedades como diarrea o infecciones parasitarias. Las prevalencias de emaciación encontradas en Río Chico, aunque son bajas, superan a la media nacional informada por la ENNyS (2019) y, junto con los resultados obtenidos del análisis de las estadísticas vitales, alertan sobre la necesidad de mejorar la calidad de vida de esta población.

Como contracara, la malnutrición por exceso se manifestó en el 33 % de los escolares analizados, con prevalencias similares de sobrepeso (17,2 %) y obesidad (17,8 %). Los resultados de la prueba de chi cuadrado indicaron diferencias sexuales no significativas (sobrepeso; varones: 16,1 % vs. mujeres: 18,3 %; X²: 0,248, p= 0,619; obesidad; varones: 19,3 % vs mujeres: 16,2 %; X²: 0,482; p=0.488). Estudios recientes realizados en otras poblaciones escolares de Argentina han informado prevalencias variables de exceso ponderal, que oscilan entre 10 % y 50 %. A nivel nacional, la ENNyS (2019) informó que el 10 % de los menores de 5 años presentan sobrepeso y el 3,6 % obesidad. Otros datos que resultan útiles a los fines comparativos son los del Programa Nacional de Salud Escolar (PROSANE). Con información de niños y niñas que fueron controlados en primero y sexto grado, los resultados de dicho programa indicaron que en 2014 la prevalencia de sobrepeso era 22 % y la de obesidad 18 % (Ministerio de Salud, 2019). Por último, los datos aportados recientemente por el programa SUMAR indicaron para el rango de edad comprendido entre 2-5 años un aumento importante de exceso de peso respecto del rango etario anterior, siendo las provincias del sur de país, como Santa Cruz (43,4 %), Tierra del Fuego (41,1 %) y Chubut (40,6 %), las que evidenciaron las mayores prevalencias y las del NEA, como Formosa (21,7 %), Corrientes (23,5 %) y Misiones (24,2 %), las que tuvieron porcentajes más bajos (Ministerio de Salud, 2019). Por último y de acuerdo con dicho informe, Tucumán registró prevalencias de exceso de peso del orden del 30 % y 35 % para las franjas etarias 2-5 años y 6-9 años, respectivamente; valores similares a los encontrados en este estudio (Ministerio de Salud, 2019b)

Los resultados del análisis antropométrico exhiben una de las características de la transición nutricional: altas tasas de sobrepeso y obesidad en contextos de pobreza (Cordero y Cesani, 2018; 2019; 2020; Oyhenart et al., 2018). De acuerdo con Aguirre (2004), los niños y las niñas que residen en ambientes empobrecidos están expuestos a peores condiciones de vida, menos recursos humanos de cuidado y dietas poco saludables. En este contexto, la estrategia familiar de consumo es invertir en volumen y no en calidad nutricional, predominando la ingesta de harinas, azúcares y grasas, que resultan alimentos más económicos y producen mayor saciedad. Esta podría ser una de las posibles causas de las altas prevalencias de exceso de peso encontradas en la población infantil de Río Chico. Asimismo, se reconoce como un importante condicionante de la transición nutricional, los cambios en los patrones de actividad física que incluyen el aumento de las actividades sedentarias y los nuevos hábitos de esparcimiento, entre otros (Popkin, 2002). No obstante, en el presente trabajo no hemos analizado estos aspectos y en tal sentido, consideramos que estudios de tipo cualitativo podrían aportar información de valor para una mejor comprensión del problema.

Por otra parte, es conocido que la distribución de la adiposidad corporal incide de manera diferente en el riesgo de salud asociado a la obesidad. Se ha demostrado que la acumulación de grasa en la zona toracoabdominal del cuerpo se asocia a un mayor riesgo de enfermedad metabólica y cardiovascular (Cordero y Cesani; 2020; Marrodán et al., 2014). Es por ello que se emplean diferentes mediciones e índices antropométricos que permiten determinar la distribución de la grasa en el cuerpo. Entre ellos, la circunferencia de cintura como estimador de la adiposidad intraabdominal, resulta uno de los indicadores más empleado. Los resultados del presente estudio dieron cuenta que el 31,4 % de los niños y las niñas presentó distribución abdominal de la adiposidad, siendo los escolares con obesidad los que evidenciaron las mayores prevalencias (54,7 %), seguidos de aquellos con sobrepeso (30,5 %) y con estado nutricional adecuado (14,7 %); con diferencias significativas entre los tres grupos (X2: 174,176, p<0,01). Esto significa que el riesgo cardiometabólico es mayor en los niños y niñas con obesidad y sobrepeso que en sus pares normonutridos.

También se registraron diferencias sexuales en la prevalencia de obesidad abdominal, siendo las mujeres las que evidenciaron los porcentajes más elevados. Contrariamente a los resultados obtenidos, estudios abocados al análisis de las diferencias sexuales en la distribución corporal de la adiposidad señalan como característica normal de la biología humana, el predominio de grasa abdominal en los varones (Piché, Poirier, Lemieux. y Després, 2018). En este sentido, nuestros resultados estarían indicando una inversión del dimorfismo sexual en relación a dicho rasgo. Tal como se observa en la Tabla I, las diferencias entre varones y mujeres en relación a la obesidad abdominal fueron significativas, tanto en el grupo de escolares normonutridos, como en aquellos con sobrepeso. Por el contrario, casi la totalidad de los escolares obesos presentaron valores elevados de CC, con diferencias sexuales no significativas (Tabla I), siendo este hallazgo coincidente con lo reportado por Cordero y Cesani (2020), quienes advirtieron una expresión dimórfica atenuada en escolares con obesidad.