Intervenções em Fonoaudiologia estética no Brasil: revisão de literatura

Esthetic logopedics intervention in Brazil: literature review

Desde as primeiras civilizações existe a preocupação com as demandas estéticas⁽¹⁾, principalmente com relação à estética facial^(2,3). A preocupação com a face e o pescoço deve-se ao fato de serem eles os traços corporais mais valorizados pelos indivíduos⁽³⁾, e que demonstram mais precocemente os sinais de envelhecimento, em comparação com as outras partes do corpo^(2,4). Por isso, é natural que se busque promover e conservar a estética facial⁽³⁾.

Os primeiros sinais de envelhecimento estão condicionados a várias determinantes, entre elas, as genéticas e as ambientais⁽⁵⁾. Alguns estudos apontam que as modificações faciais decorrentes do envelhecimento iniciam por volta dos 30 anos^(1,6) e são visivelmente percebidas em torno dos 40 anos⁽¹⁾. Porém, a valorização estética dos sinais de envelhecimento é subjetiva, variando de acordo com o que cada um considera como ideal⁽⁷⁾. Além disso, configura-se como um importante aspecto de interação social, sendo que qualquer sinal de envelhecimento pode ser extremamente importante para alguns indivíduos⁽⁷⁾.

Diante da preocupação com essas questões e da demanda gerada por elas, estudos científicos vêm sendo desenvolvidos, com o intuito de atenuar os efeitos do envelhecimento na estética facial. Dentre as áreas que têm estudado a estética e amenizar os efeitos do envelhecimento, destaca-se a Fonoaudiologia^(2,4,6).

A atuação do fonoaudiólogo na estética facial ocorre, especificamente, na região de face e pescoço^(1,4). A ação é exercida por meio de técnicas que buscam a adequação e manutenção dos aspectos funcionais e musculares do complexo orofacial e que proporcionam uma aparência com contornos mais definidos e expressões faciais mais suaves, mostrando, de forma geral, o rejuvenescimento⁽⁸⁾. Desta maneira, o trabalho fonoaudiológico na estética facial favorece os indivíduos que têm uma atenção especial quanto aos tratamentos estéticos com métodos naturais, indolores e não invasivos, priorizando a qualidade de vida e a beleza⁽⁹⁾.

Entretanto, ainda são escassos trabalhos na literatura científica sobre a atuação fonoaudiológica no âmbito da estética. Essa precariedade de publicações pode ser justificada por tratar-se de uma área recentemente reconhecida pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia⁽¹⁰⁾. Diante disso, considera-se importante realizar um levantamento sobre as produções científicas fonoaudiológicas em estética facial, a fim de traçar um panorama das principais características dessas publicações e dos fatores relevantes para o sucesso terapêutico, com o intuito de aprimorar a prática clínica, com base em evidências científicas.

Identificar e analisar os estudos sobre intervenções fonoaudiológicas em estética facial no Brasil.

O presente estudo de revisão foi subsidiado pela seguinte pergunta de investigação: “Quais são as principais características dos estudos brasileiros sobre intervenções fonoaudiológicas em estética facial realizadas no Brasil?”

O levantamento das publicações foi feito por dois pesquisadores independentes e de instituições de ensino diferentes, entre os dias 01/12/2015 e 31/12/2015, nas bases de dados LILACS, MEDLINE e SciELO, por meio dos seguintes Descritores em Ciências da Saúde: ((Facial Muscles) OR (Facial Expression) OR (Speech, Language and Hearing Sciences) AND (Esthetics)). Foram aplicados os filtros: estudos completos disponíveis e artigos publicados entre 2001 e 2015. Os artigos selecionados pelos dois pesquisadores foram cruzados e aqueles em que os pesquisadores não obtiveram concordância, foram encaminhados para um terceiro juiz, que, após análise da coerência do artigo com o tema, optou pela inclusão ou exclusão do artigo.

Para a seleção dos artigos, foram definidos os seguintes critérios de inclusão: publicações entre 2001 e 2015; artigos publicados em periódicos; estudos sobre procedimentos de intervenção fonoaudiológica em estética facial. Os critérios de exclusão foram: artigos de revisão de literatura, cartas ao editor e resenhas; intervenções associadas a procedimentos cirúrgicos ou medicamentosos; intervenções realizadas em conjunto com áreas correlatas, como Fisioterapia ou Estética e Cosmetologia; estudos repetidos pela sobreposição de bases de dados.

A busca e a seleção dos artigos foram realizadas em quatro etapas: 1) busca inicial de referências nas bases de dados, por dois juízes independentes; 2) seleção das referências, com base nos critérios de inclusão da pesquisa, por meio da leitura do título e do resumo, por dois juízes independentes; 3) cruzamentos dos artigos selecionados e análise das divergências por um terceiro juiz; 4) aplicação dos critérios de exclusão da pesquisa, por meio da leitura completa dos artigos por um terceiro juiz. O processo de busca e seleção dos artigos, até a formação final do banco de dados, para análise, está representado na Figura 1.

Figura 1
Organograma do processo de busca e seleção dos artigos

Os seis artigos selecionados foram avaliados por meio da Escala de Jadad⁽¹¹⁾, para verificação de sua qualidade. A Escala de Jadad é uma proposta de análise de estudos de intervenção, preferencialmente clínicos, a partir de três perguntas que avaliam o rigor metodológico utilizado para o desenvolvimento dos estudos, buscando, assim, verificar a qualidade dos achados e a possibilidade de risco ao utilizá-los no desenvolvimento de estudos de revisão sistemática e metanálise⁽¹¹⁾. Para isso, de acordo com a proposta do instrumento⁽¹¹⁾, foram analisados os seguintes parâmetros: randomização, duplo-cegos, perdas e exclusões. Para cada um dos três parâmetros, foi atribuída pontuação 0 (informação ausente ou inadequada) e 1 (informação presente e adequada). Pontuações totais foram consideradas pobres, quando inferiores a 2 pontos.

Além disso, os estudos nacionais sobre Fonoaudiologia Estética foram inicialmente descritos por meio de suas características principais e, posteriormente, categorizados em três itens, para análise estatística da frequência de cada característica: produção científica nacional (ano de publicação, periódico de publicação e estado onde o estudo foi realizado); população (número de sujeitos da amostra, gênero e grupo etário); intervenções (número e frequência de sessões, tipo de exercício e eficácia). A faixa de idade da amostra de participantes dos artigos foi classificada como: adultos (19 a 44 anos), meia-idade (45 a 64 anos) e idosos (65 a 79 anos), de acordo com os grupos etários dos Descritores em Ciências da Saúde.

As principais características dos 6 estudos analisados estão descritas no Quadro 1.

Quadro 1
Características dos estudos analisados

Todos os estudos (n=6; 100%) incluídos na presente revisão foram considerados fracos pela análise da Escala de Jadad⁽¹¹⁾ (Tabela 1).

Tabela 1
Análise da qualidade dos estudos pela Escala de Jadad

Houve maior número de publicações no último quinquênio (n=4; 66,67%), sendo que a maioria foi desenvolvida no Estado de São Paulo (n=3; 50%). Além disso, todos os estudos (n=6; 100%) foram publicados na Revista CEFAC (Tabela 2).

Tabela 2
Frequência das características das produções científicas em Fonoaudiologia Estética no Brasil

A maioria dos estudos nacionais em Fonoaudiologia Estética analisou entre 1 e 5 sujeitos (n=3; 50%) do gênero feminino (n=4; 66,67%) e o grupo etário de indivíduos adultos e de meia-idade (n=4; 66,67%) (Tabela 3).

Tabela 3
Frequência das características da população estudada em Fonoaudiologia Estética no Brasil

A maioria dos estudos realizou 12 sessões de tratamento (n=2; 33,34%), uma vez por semana (n=3; 50%), com exercícios isométricos (n=3; 50%), que foram eficazes (n=6; 100%) (Tabela 4).

Tabela 4
Frequência das características das intervenções estudadas em Fonoaudiologia Estética no Brasil

Os dados encontrados no presente estudo mostraram que as publicações em âmbito nacional possuem baixa qualidade metodológica e com possibilidades precárias de generalização dos achados e aplicabilidade na prática clínica, de acordo com a Escala de Jadad⁽¹¹⁾. Este resultado desfavorável pode estar relacionado com o número escasso de publicações^{(12,13,14,15,16,17)}, visto que, apesar de ter havido maior número de publicações no último quinquênio^{(12,14,15,17)}, sendo a mais atual no ano de 2012⁽¹⁷⁾, totalizam apenas seis publicações nacionais^{(12,13,14,15,16,17)} sobre o assunto, nos últimos quinze anos. Tais informações mostram que, apesar do o tema ser atual⁽¹⁸⁾, ainda é pouco explorado na literatura nacional.

No que se refere ao periódico de publicação, todos os estudos foram publicados na Revista CEFAC^{(12,13,14,15,16,17)}. Acredita-se que isso tenha ocorrido porque o periódico apresenta uma faceta histórica relevante no campo da Fonoaudiologia, sendo a primeira revista da área com acesso gratuito e disponibilidade na íntegra on-line⁽¹⁹⁾, o que facilita a divulgação das pesquisas. Além disso, o amplo escopo da revista, utilizado até o ano de 2015, que possibilitava a publicação de estudos com delineamento de relato de casos⁽¹⁹⁾, correspondente à metodologia de todos os estudos analisados na presente revisão de literatura^{(12,13,14,15,16,17)}, pode ter contribuído para essa escolha para as publicações.

Quanto à distribuição geográfica, o Estado de São Paulo^(12,15,17) evidenciou quantidade superior de produções, em comparação aos outros estados^(13,14,16). Acredita-se que isso se deva ao panorama histórico do curso de Fonoaudiologia, que surgiu na década de 1960, com a criação dos cursos da Universidade de São Paulo (1961) e da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (1962). A Universidade de São Paulo foi a primeira que obteve autorização para funcionamento como curso de graduação no ano de 1977, visto que até então a formação era de nível técnico⁽²⁰⁾. Além disso, a região sudeste possui a maior concentração de cursos de Fonoaudiologia⁽²⁰⁾, principalmente no Estado de São Paulo, que tem 17 cursos registrados, atualmente, no Conselho Federal de Fonoaudiologia⁽²¹⁾, cursos estes que se configuram como importantes espaços para a produção acadêmica, visto que deles originam-se as pesquisas e, consequentemente, as publicações. Além disso, o Estado de São Paulo é considerado, pela Associação Brasileira de Cirurgia Plástica, um dos centros onde mais acontecem cirurgias estéticas e reparadoras⁽²²⁾.

As publicações analisadas no presente estudo se caracterizam como estudos de casos, considerando a pequena amostra de sujeitos nas pesquisas. Segundo a classificação do nível de evidência científica por tipo de estudo, proposta pela Oxford Centre for Evidence-based Medicine, relatos de casos de tratamento clínico, como os analisados na presente revisão, possuem grau de recomendação C e nível de evidência 4⁽²³⁾, ou seja, apresentam evidências insuficientes, contra ou a favor do procedimento, em razão da falta de cegamento, de randomização da amostra e de grupo controle com o padrão-ouro, para comparação das intervenções⁽²⁴⁾. Além disso, vale ressaltar que as amostras pequenas não permitiram que a maioria dos estudos realizasse análise estatística para confirmar os achados clínicos, não proporcionando solidez e confiabilidade de aplicação universal do procedimento, visto que a credibilidade de uma evidência só é capaz de embasar uma inferência clínica quando possui metodologia fechada e criteriosa, com uma amostra randomizada e calculada estatisticamente, oferecendo pouco espaço para os vieses, na pesquisa⁽²⁵⁾. Só assim, é possível que se estabeleçam relações dos achados científicos com a prática clínica, de modo que sejam estruturadas condutas de maneira adequada e consciente⁽²²⁾.

Além disso, a maioria dos estudos foi realizada apenas com sujeitos do gênero feminino^{(12,14,15,17)}, com faixa etária adulta e de meia-idade^{(13,14,15,16,17)}. Chama atenção que a composição da amostra tenha sido basicamente de mulheres, o que pode ser justificado pelo fato de que a velhice afeta de modo diferenciado os homens e as mulheres⁽²⁶⁾. Especificamente no gênero feminino, a velhice chega com muitos estereótipos⁽²⁷⁾, fomentados, especialmente pelo sistema midiático⁽²⁷⁾, que produz um discurso em torno da junção entre os elementos da beleza, da saúde e do sucesso, destinados, de maneira especial, para as mulheres⁽²⁷⁾. Nesse contexto, para a mulher, a representação social da velhice e até mesmo sua identidade são definidas pelos sinais de envelhecimento⁽²⁸⁾. Assim, como mostra a literatura, logo que surgem os primeiros sinais de envelhecimento, entre os 30 e os 40 anos, as mulheres tendem a uma preocupação maior com esses indícios^(5,28). Porém, sabendo-se das diferenças histológicas e fisiológicas da pele e dos músculos, nos diversos grupos etários, em razão das características peculiares de cada um deles⁽¹⁵⁾, acredita-se que há necessidade de estudos que classifiquem a amostra em função do grupo etário. Sendo assim, observa-se uma lacuna no que se refere à utilização dos métodos para avaliar a eficácia da intervenção em grupos etários específicos.

No que se refere à duração do tratamento, dois estudos realizaram 12 sessões^(14,15), uma vez por semana^(12,13,15), tempo este que está de acordo com o tempo de atendimentos fonoaudiológicos para a estética facial, descritos na literatura^(7,29). Porém, observou-se pouca uniformidade quanto ao período de tratamento e frequência das sessões necessárias para se obter resultados positivos nas intervenções realizadas por fonoaudiólogos, em estética facial. Além disso, a forma de realização da terapia também diferiu: alguns estudos realizaram intervenções com encontros semanais individuais^(12,15), ou diários individuais⁽¹⁴⁾; outros, intervenções com encontros semanais em grupo, com apenas 15 minutos reservados para a terapia individual⁽¹³⁾; em um estudo⁽¹⁶⁾, os exercícios foram indicados aos pacientes e, posteriormente, realizados diariamente em casa, por três meses, sem monitoramento do terapeuta; em outro estudo⁽¹⁷⁾, o atendimento era realizado duas vezes por semana, com as pesquisadoras. Quanto a realização de exercícios em casa, um estudo⁽¹⁷⁾ não permitiu que os pacientes os executassem, buscando, assim, de acordo com os autores, minimizar a possibilidade de realização de forma equivocada. Já três estudos^(13,15,16), relataram solicitar a realização dos exercícios em casa, uma vez que a literatura mostra a eficácia desse procedimento^(1,30). Os demais trabalhos^(12,14) não traziam informações sobre essa questão.

O tipo de exercício predominantemente utilizado foi o isométrico^{(12,13,15,16)}, que visa a contração de músculos individuais ou de grupos musculares específicos, com as duas extremidades dos músculos fixas, impedindo a variação do comprimento buscando assim o aumento da tensão e/ou força⁽³⁰⁾. Acredita-se que o exercício isométrico tenha sido o mais utilizado devido a sua eficácia comprovada na musculatura facial, ao se pretender a redução da flacidez muscular, das rugas e das marcas de expressão⁽¹²⁾.

Com relação ao método terapêutico, os trabalhos se diferenciaram, pois, em cada estudo, foi utilizado um método terapêutico diferente^{(13,15,16,17)}, sendo que apenas um estudo⁽¹²⁾ fez uso de um método fechado, que foi o Protocolo de Rejuvenescimento Facial Funcional, e dois estudos não citaram os exercícios ou métodos utilizados^(13,14). Considerando-se a importância do detalhamento metodológico para replicação do estudo e, visto que o principal objetivo da literatura é buscar evidências cientificas que respaldem a prática clínica, observou-se que este conceito se constituiu em um ponto fraco das publicações nacionais sobre fonoaudiológica estética, comprovado, também, pela análise da qualidade dos estudos.

No que diz respeito aos resultados obtidos, os estudos analisados na presente revisão descreveram eficácia na utilização dos procedimentos^{(12,13,14,15,16,17)}. Dentre os principais resultados, constatou-se: diminuição das rugas e marcas de expressão, melhoria na simetria das sobrancelhas, olhos e bochechas; melhoria na tonicidade das pálpebras, filtro nasolabial e pescoço e diminuição da assimetria das narinas⁽¹²⁾; redução significativa das medidas da projeção do sulco nasogeniano ao tragus, em ambos os lados, e equilíbrio entre as medidas do sulco nasogeniano ao tragus nas hemifaces direita e esquerda⁽¹³⁾; redução de linhas de expressão, em um trabalho que comparou duas técnicas, porém sem diferença entre elas⁽¹⁴⁾; atenuação dos sinais de envelhecimento em todos os casos, com análise individual dos benefícios de cada um⁽¹⁵⁾; alívio e suavidade na região dos lábios e suavização das marcas de expressão⁽¹⁶⁾; diminuição de marcas de expressão na região dos olhos e dos lábios, definição do contorno labial, pele viçosa e brilhante⁽¹⁷⁾.

Diante do exposto, constata-se que ainda não é possível comprovar a eficácia da intervenção fonoaudiológica na estética facial, visto que os seis estudos apontaram resultados satisfatórios, porém, os aspectos metodológicos e de qualidade dos artigos mostraram alto risco de viés, o que impossibilita uma conclusão que respalde a tomada de decisão clínica. A falta de suporte na literatura científica sobre os procedimentos, os grupos etários, o tempo e a frequência dos atendimentos para que os desfechos positivos fossem obtidos, demonstram que há necessidade de realização de mais estudos sobre a temática e, especificamente, de ensaios clínicos randomizados e cegos e de estudos de coorte prospectivos, que tenham um rigoroso detalhamento metodológico, acompanhamento em longo prazo e uma amostra que possibilite a análise estatística dos resultados e a generalização dos achados, permitindo, assim, a aplicabilidade dos procedimentos em atendimentos clínicos.

Houve um aumento no número de publicações sobre tema, porém, os estudos disponíveis têm baixa qualidade metodológica, número restrito de sujeitos analisados, heterogeneidade e descrição incompleta dos procedimentos. Há carência de dados com alto nível de evidência científica, o que, portanto, não permite, ainda, a análise de eficácia dos procedimentos e a aplicabilidade clínica dos achados.