Potencial evocado miogênico vestibular ocular: revisão de literatura

Ocular vestibular evoked myogenic potential: literature review

O potencial evocado miogênico vestibular (VEMP) ocular é gerado a partir de músculos extraoculares, em resposta a sons de elevada intensidade. O VEMP ocular avalia a via vestibular superior e a via contralateral ascendente, através do reflexo vestíbulo-ocular^{(1, 2,3,4,5)}.

O reflexo vestíbulo-ocular é responsável pela estabilização da visão durante movimentos da cabeça e do corpo. Estímulos não fisiológicos, tais como sons de forte intensidade, podem provocar movimentos reflexos oculares na ausência de deslocamento cefálico, proporcionando, assim, um método para avaliar o reflexo vestíbulo-ocular^(6,7).

A origem do VEMP ocular é controversa, visto que ainda não há um consenso entre os pesquisadores. Alguns autores consideram que o utrículo é o responsável pelas respostas do VEMP ocular, outros acreditam que é o sáculo e um terceiro grupo de estudiosos sugere que ambos, sáculo e utrículo, são responsáveis pela geração do VEMP ocular. Ressalta-se que a hipótese de origem utricular é a mais aceita entre os pesquisadores^(8,9).

Os pesquisadores concordam que as respostas do VEMP ocular são mediadas pela divisão superior do nervo vestibular. Estudos demonstraram que em pacientes com neurite vestibular superior as respostas estão ausentes para o VEMP ocular e presentes para o VEMP cervical. Em pacientes com neurite vestibular inferior, as respostas estão presentes para o VEMP ocular e ausentes para o VEMP cervical^(9,10,11).

Estas descobertas sugeriram a dependência do VEMP ocular sobre o nervo vestibular superior. Como esta divisão realiza, principalmente, aferências utriculares, alguns autores concluíram que as respostas do VEMP ocular podem ser mediadas pela ativação do utrículo⁽⁸⁾.

Em resumo, a hipótese de que as respostas do VEMP ocular são mediadas pelo utrículo é baseada, principalmente, em dois argumentos. Primeiro, o VEMP ocular depende do nervo vestibular superior que contém fibras utriculares, enquanto que o curso das fibras saculares aferentes é predominantemente no nervo vestibular inferior. Segundo, as projeções dos otólitos para os músculos extraoculares são originárias do utrículo^(1,8).

Entretanto, estes argumentos ainda são muito discutidos e questionados. Todas as fibras aferentes do utrículo passam pelo nervo vestibular superior, enquanto que as fibras saculares têm o seu curso em ambas as divisões do nervo vestibular. Em outras palavras, o nervo vestibular superior inerva não somente o utrículo, mas também a porção anterior do sáculo e os canais semicirculares horizontal e anterior, enquanto que o nervo vestibular inferior inerva o canal semicircular posterior e a maior parte do sáculo^(1,4).

Contudo, as projeções motoras entre o sáculo e o sistema ocular são menos extensas, enquanto que as conexões neurais entre o utrículo e o sistema ocular e as conexões entre o sáculo e o sistema vestíbulo cólico são mais numerosas. Sendo assim, o sáculo é apontado como origem do VEMP cervical e o utrículo como origem do VEMP ocular⁽¹²⁾.

O VEMP ocular é um potencial evocado miogênico de média latência que avalia a resposta muscular decorrente de estimulação sonora. O VEMP ocular pode ser eliciado por estimulação acústica por via aérea ou por via óssea. Na apresentação por via aérea a resposta é registrada na musculatura contralateral à orelha estimulada. Na apresentação por via óssea, as duas orelhas são estimuladas simultaneamente. O músculo oblíquo inferior é o mais superficial dos seis músculos extraoculares responsáveis pelo movimento dos olhos. O VEMP ocular é realizado utilizando-se eletrodos de superfície sobre a pele situada logo abaixo do olho, do lado contralateral ao da estimulação auditiva^(1,2,3).

O potencial evocado miogênico vestibular ocular é constituído por dois complexos de ondas bifásicas. O primeiro potencial bifásico apresenta pico negativo (N) com latência média de 10 ms, seguido de pico positivo (P) com latência média de 15 ms, sendo denominado N1-P1.

Investigações recentes têm utilizado o VEMP ocular no estudo das mais diversas doenças vestibulares. Dentre elas, destacam-se a doença de Ménière, a neurite vestibular, a vertigem posicional paroxística benigna e o Schwanoma vestibular^{(8,13,14,15,16,17,18)}.

Assim como o VEMP cervical, o VEMP ocular também apresenta diversas características favoráveis a sua utilização: é um exame objetivo, não invasivo, de fácil execução, de baixo custo, rápido e não traz desconforto para o paciente. Porém, são necessários estudos para padronização da técnica e para determinar o seu valor clínico⁽¹³⁾.

Esta revisão foi realizada com o objetivo de identificar e sistematizar os principais estudos sobre o VEMP ocular e suas aplicações no diagnóstico das diversas doenças vestibulares.

Para o desenvolvimento deste estudo, foi realizada uma revisão sistemática da literatura, sem meta-análise, de estudos que utilizaram a técnica de potencial evocado miogênico vestibular ocular para investigar alterações vestibulares. A partir da consulta às bases de dados eletrônicas PubMed, Web of Science, MEDLINE e Scopus, LILACS e SciELO foram obtidos os artigos publicados no período de janeiro de 2010 a março de 2016. Na busca, foram utilizadas as seguintes palavras-chave: “vestibular evoked myogenic potential, vestibular diseases, reflex vestibulo-ocular e utricle”. As palavras-chave foram selecionadas a partir da consulta ao DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e ao MeSH (Medical Subject Headings) e foram combinadas entre si por meio da utilização do operador booleano AND (Quadro 1).

Quadro 1
Combinações utilizadas para a busca

Por meio das estratégias de busca, foram encontradas 265 publicações (66 na PubMed, 42 no Web of Science, 28 no MEDLINE e 129 no Scopus). Ressalta-se que nenhuma publicação foi encontrada nas bases LILACS e SciELO. Foram analisados, primeiramente, os títulos dos artigos para selecionar os que tivessem relação com o tema proposto para a revisão. A segunda seleção foi realizada por meio da análise dos resumos.

Para serem incluídas nesta revisão, as publicações deveriam atender aos seguintes critérios de inclusão: artigos publicados no período de janeiro de 2010 a março de 2016, nos idiomas português, inglês ou espanhol; artigos disponíveis na íntegra e estudos que utilizassem o potencial evocado miogênico vestibular ocular para investigar doenças vestibulares.

Os seguintes critérios de exclusão foram adotados: artigos de revisão de literatura, cartas e editoriais.

A análise do material foi realizada em etapas. Na primeira, as referências duplicadas nas bases de dados consultadas foram eliminadas. Na segunda, por meio da leitura dos resumos, foram excluídos os artigos que não contemplavam os objetivos estabelecidos. Na terceira etapa, os artigos que contemplavam os objetivos deste estudo foram obtidos na íntegra.

Para cada artigo selecionado, foi realizada a descrição do delineamento do estudo por meio de um roteiro que incluiu local, período de publicação, desenho/base de estudo e população. Em seguida, foram elencados os achados para a avaliação de potencial evocado miogênico vestibular ocular.

A partir da consulta às bases de dados eletrônicas, foram localizados 265 artigos. Entretanto, somente 14 foram selecionados para esta revisão de literatura (Quadro 2).

Quadro 2
Caracterização dos estudos que investigaram doenças vestibulares por meio do VEMP ocular

Quadro 2
Caracterização dos estudos que investigaram doenças vestibulares por meio do VEMP ocular. Continuação

Todas as publicações foram redigidas na língua inglesa, não tendo sido encontradas publicações em português. Os países com maior número de publicações foram: Japão, com 5 (36%) publicações^{(19,22,23,25,30)} e Austrália, com 3 (21%)^(5,24,28). O tamanho das amostras dos estudos variou de 12 a 133 pacientes com alterações vestibulares.

Em relação à população/amostra de pacientes com alterações vestibulares incluída nos estudos, observou-se que as doenças mais investigadas foram a neurite vestibular (176 pacientes), a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) (106 pacientes), o Schwanoma vestibular (66 pacientes) e a doença de Ménière (58 pacientes). A faixa etária dos indivíduos com alterações vestibulares variou de 21 a 94 anos^{(5,14,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30)}.

Quanto ao desenho dos estudos selecionados, observou-se que 43% foram estudos transversais (7 estudos)^{(20,22,24,25,26,28)}, 43% foram estudos transversais do tipo caso controle (6 estudos)^{(5,14,19,23,29,30)}, 7% estudo de coorte (1 estudo)⁽²⁷⁾, 7% estudo longitudinal (1 estudo)⁽²¹⁾. Portanto, a maioria dos estudos foi composta por estudos transversais.

Todos os estudos (100%) utilizaram estímulo auditivo tone burst rarefeito, com frequência de 500 Hz, com intensidade variando de 125 a 135 dBNPS^{(5,14,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30)}.

Observou-se que 8 (57%) estudos utilizaram a técnica do VEMP ocular com condução dos estímulos por via aérea^{(5,14,19,20,21,22,23,30)}, 5 (36%), por via óssea^{(24,26,27,28,29)} e 1 (7%), por via aérea e por via óssea⁽²⁵⁾.

Em relação à terminologia adotada para o complexo de ondas bifásicas, houve variação entre os estudos. A terminologia N1-P1 foi adotada em 8 (57%) estudos, enquanto que a terminologia N10-P15 foi adotada em 6 (43%) estudos^{(5,14,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30)}.

Devido às diferenças em relação à metodologia dos estudos, em alguns momentos foi difícil realizar comparações entre os resultados encontrados. Além disso, alguns estudos não apresentaram dados importantes, tais como se a alteração encontrada no VEMP ocular foi em relação à amplitude ou latência, se a alteração encontrada foi ausência de ondas, amplitude atenuada ou aumentada, ou atraso de latência.

As comparações entre o VEMP ocular com estimulação por via aérea e por via óssea devem ser consideradas com cautela, visto que os mecanismos de transdução de estímulo são diferentes para a estimulação por via aérea e por via óssea. Como esses estímulos ativam distintas vias otolíticas, diferenças nas respostas e no ajuste de frequência do VEMP ocular podem ser esperadas^(1,3,4).

O uso do estímulo auditivo tone burst na maioria dos estudos justifica-se pelo fato do limiar de excitabilidade sacular ser menor, quando comparado ao clique, sendo mais confortável para o sujeito avaliado. A maior incidência na frequência a 500 Hz justifica-se por motivo de as respostas geradas serem mais homogêneas e constantes⁽⁸⁾.

Nos estudos transversais do tipo caso controle verificou-se que houve diferença entre o grupo caso e o grupo controle para o VEMP ocular, ou melhor, houve diferença entre as respostas do VEMP ocular entre os indivíduos com doenças vestibulares e os indivíduos sem queixas audiológicas e vestibulares. As principais diferenças encontradas foram para a orelha afetada, em relação à amplitude e latência das ondas. Em alguns estudos, observou-se ausência de VEMP ocular, em outros, alteração apenas em uma das ondas, N1 ou P1. Outros apresentaram atraso de latência em ambas as ondas. Em relação à amplitude, todos os estudos verificaram redução na amplitude de resposta^{(5,14,19,23,29,30)}.

No estudo de coorte selecionado para a revisão, observou-se ausência de VEMP ocular na orelha afetada pela doença de Ménière. Entretanto, a observação mais interessante nesse estudo foi o fato de que os pacientes com doença de Ménière unilateral, assintomáticos, apresentaram alterações no VEMP⁽²⁷⁾. Portanto, o VEMP ocular pode ser um método diagnóstico de hidropsia endolinfática em estágios iniciais, podendo servir como um fator prognóstico para acometimento bilateral na doença de Ménière^(16,17,27).

Dentre os estudos longitudinais destaca-se o que avaliou a amplitude do VEMP ocular em pacientes com VPPB. Esse estudo comparou as respostas do VEMP ocular antes e após a realização das manobras liberatórias. Os resultados encontrados foram aumento da amplitude de resposta do VEMP ocular, após a realização das manobras. Tal achado pode indicar uma reposição bem sucedida das otocônias que se deslocaram da mácula⁽²¹⁾.

Outro estudo transversal relevante utilizou o VEMP ocular em pacientes com neurite vestibular, que não obtiveram respostas calóricas no lado acometido. Os autores observaram que alguns pacientes apresentaram respostas normais, outros apresentaram respostas reduzidas e um terceiro grupo de pacientes apresentou ausência de respostas⁽²⁶⁾. Este fato demonstra que alguns pacientes apresentam acometimento de ambas as porções do nervo vestibular, enquanto outros têm lesão unicamente em sua porção superior, aspecto muito importante em relação a um prognóstico para os pacientes com neurite vestibular^(11,24,26).

Dos estudos selecionados, 13 (93%) investigaram a função utricular por meio do VEMP ocular. Os autores ressaltaram a importância de avaliar a função utricular nas mais diversas doenças vestibulares. Portanto, a maioria dos autores concorda que o utrículo é o responsável pela origem do VEMP ocular^{(5,14,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30)}.

As diferenças metodológicas entre os estudos limitaram as generalizações das estimativas. No entanto, foi observada a importância da utilização do VEMP ocular para avaliar a função utricular, a via vestibular contralateral ascendente, nas mais diversas doenças vestibulares.

As promissoras tendências para as quais apontam as novas investigações relacionadas ao VEMP ocular levam a crer que, utilizando-o coerentemente, pode-se chegar a resultados importantes para estudos diagnósticos. O potencial evocado miogênico vestibular ocular pode contribuir, juntamente com outras provas vestibulares, para o diagnóstico das mais diversas doenças vestibulares.

É importante ressaltar que mesmo com a metodologia de registro simplificada e baixo custo operacional, é necessário, para sua aplicação clínica, que este exame possua parâmetros uniformizados. A padronização metodológica é critério fundamental para a fidedignidade e sensibilidade do exame.

A maior parte das pesquisas realizadas nos últimos anos e publicadas nas bases de dados PubMed, Web of Science, MEDLINE e Scopus revelou que o VEMP ocular representa um método eficaz para avaliar a função utricular nas mais diversas doenças vestibulares. As respostas do VEMP ocular encontraram-se alteradas na maioria dos indivíduos com alterações vestibulares.