INTRODUÇÃO

Segundo a literatura, as queimaduras são definidas como lesões dos tecidos orgânicos, causadas por traumas de diferentes origens. Esses traumas podem ser térmicos (exposição a chamas, líquido quente ou frio e combustão), sólidos (por atrito ou fricção), elétricos, químicos (ácido sulfúrico, soda cáustica, ácido nítrico ou a amônia anidra), ou por radiação (urânio, rádio, plutônio, ou pela radiação produzida por dispositivos de raio-X e de radioterapia), comprometendo a integridade da pele e tecidos moles^(1-3).

Os dados epidemiológicos indicam que as queimaduras por chama são responsáveis por mais de 300.000 mortes/ano, e quase onze milhões de pessoas/ano no mundo necessitam de atenção médica relacionada à queimadura^(1,4). As estatísticas dos Estados Unidos indicam que mais de um milhão de queimaduras ocorrem a cada ano, sendo que cinco mil desses ferimentos são fatais, colocando a queimadura como a quarta principal causa de morte por lesões não intencionais^(4,5).

O Brasil é o quinto maior país do mundo com essa ocorrência, tanto por área geográfica, quanto por população. Por esse motivo, a taxa de incidência de queimaduras tende a variar consideravelmente, na literatura, e os relatos, geralmente, são limitados a um único Centro de Tratamento de Queimaduras (CTQ)^(1,4). As queimaduras continuam sendo um problema significativo para o sistema público de saúde^(1,4), representando a segunda maior causa de morte em crianças, no Brasil⁽⁴⁾. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) observa que existem, aproximadamente, 300.000 novos casos de queimaduras em crianças por ano⁽⁶⁾. Uma revisão da literatura publicada em 2012 indicou que mais de 4% do total de internações hospitalares públicas no país, são causadas por queimaduras. As taxas referentes à prevalência de queimaduras de cabeça e pescoço também variam consideravelmente, com estimativas entre 6% e 60% de todas as queimaduras registradas no país⁽⁷⁾.

De maneira geral, as queimaduras podem ser classificadas quanto a sua profundidade, de acordo com o comprometimento das camadas constituintes da pele. A queimadura de primeiro grau atinge somente a camada da epiderme e a derme papilar. As queimaduras de segundo grau podem ser superficiais ou profundas. as superficiais atingem toda a epiderme e uma porção da derme; as profundas causam a destruição de quase toda a derme. Já as queimaduras de terceiro grau, são queimaduras que destroem todas as camadas da pele e podem atingir tecidos subcutâneos e outros mais profundos, como músculos, tendões, ossos, tubo digestivo e a árvore respiratória^(1,8).

As cicatrizes hipertróficas são duras, elevadas, vermelhas, pruriginosas, sensíveis e contraídas^(8,9). Vários métodos para medir a gravidade da cicatriz e a resposta ao tratamento já foram descritos, como observação clínica, a escala de cicatriz de queimadura de Vancouver, o volume da cicatriz, a fotografia, a vascularidade, a flexibilidade e a espessura do ultrassom, Porém, nenhum desses métodos foi aceito como padrão^(10,11). Queloides e cicatrizes hipertróficas são caracterizadas por excesso de acúmulo de colágeno na ferida e são exemplos de distúrbios fibroproliferativos^(12,13).

As regiões de cabeça e pescoço estão expostas a diversas lesões. As forças contráteis do pescoço também podem causar deformidades faciais e afetar adversamente a maturação das cicatrizes faciais^(14,15). As queimaduras em região de cabeça e pescoço estão propensas a evoluírem com cicatrizes hipertróficas e contraturas que podem causar oclusão oral incompleta, alterações na articulação, alimentação, dificuldades para intubação, deformidades esqueléticas oromaxilofaciais, dificuldades para higiene oral/dental, deformidade estética e alteração da expressão facial e alteraçõs vocais^(1,16-18). Queimaduras de terceiro grau na região orofacial são descritas como complexas e de difícil tratamento⁽¹⁶⁾.

A maioria dos trabalhos descritos na literatura, quanto aos tratamentos de queimaduras, referiu avaliações e procedimentos cirúrgicos realizados na fase aguda da queimadura, pois este é o período mais crítico para a sobrevivência do paciente. Contudo, muitos pacientes evoluem com sequelas funcionais e estéticas, que podem impactar diretamente na sua qualidade de vida^(1,19,20).

OBJETIVOS

Dada a escassez de dados sobre os tratamentos funcionais de queimaduras em cabeça e pescoço, o objetivo da presente revisão de literatura foi verificar os possíveis tratamentos existentes para queimaduras em cabeça e pescoço, nas diversas áreas da saúde, avaliando a eficácia das técnicas empregadas, principalmente no que se refere à reabilitação da mobilidade da musculatura em cabeça e pescoço e das funções orofaciais miofuncionais, como respiração, mastigação e deglutição.

ESTRATÉGIA DE PESQUISA

Para o estabelecimento do método de pesquisa, foram seguidos os preceitos do Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions⁽²¹⁾. Os artigos compilados neste estudo foram selecionados por meio da base de dados PubMed, utilizando os descritores “burn and face and speech-language pathology”, “burn and face and speech language”, “burn and face and rehabilitation”, “burn and face and myofunctional rehabilitation”, “burn and face and myofunctional therapy”, “nonsurgical and scar and management”, “burn and face and nonsurgical” e “burn and face and scar and management”, limitando-se aos idiomas Português e Inglês e publicados entre janeiro de 2008 e janeiro de 2018.

A busca dos artigos na base de dados foi realizada independentemente (em momentos diferentes e os juízes não tiveram contato entre si), por três pesquisadores, visando minimizar possíveis perdas de citações. Foram analisados os textos que, efetivamente, se relacionavam à proposta da pesquisa. Todas as etapas da pesquisa, que incluíram a busca em banco de dados, a exclusão de textos em língua que não o Português e o Inglês, a exclusão dos textos repetidos por sobreposição das palavras-chave, a exclusão dos textos sem acesso na íntegra e a exclusão dos textos que não descreviam tratamentos, foram conduzidas de forma independente pelos pesquisadores.

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO

Foram incluídos artigos que investigaram os tratamentos das queimaduras em cabeça e pescoço, associados à reabilitação da funcionalidade da musculatura em cabeça e pescoço, utilizando exercícios musculares e/ou terapias manuais. Artigos em línguas que não o Português e o Inglês foram excluídos, assim como os artigos que não permitiram o acesso ao texto na íntegra e os repetidos por sobreposição das palavras-chave. Dos textos completos obtidos, foram excluídos aqueles referentes a revisões de literatura, cartas ao editor e textos que não se relacionavam diretamente ao tema. Quando houve discordância entre os pesquisadores (não classificaram o texto compatível com o tema estudado), só foram incluídos os textos onde a posição final foi consensual.

ANÁLISE DOS DADOS

Todos os textos selecionados foram analisados quanto aos seguintes itens: casuística, idade e gênero dos participantes, superfície corpórea queimada (SCQ), objetivo do estudo, técnicas utilizadas e resultados/conclusão.

RESULTADOS

Dos 181 artigos selecionados, 14 foram considerados para análise do estudo, por satisfazerem os critérios de inclusão. Destes, 2 estavam sem acesso disponível, restando, assim, 12 artigos para análise (Figura 1).

Figura 1
Seleção dos artigos incluídos na pesquisa
Legenda: n = número de artigos

Para fins de análise, os artigos foram divididos em dois quadros: Quadro 1 – artigos sobre tratamento de queimados; Quadro 2 – artigos de estudo de caso sobre tratamento de queimados.

DISCUSSÃO

Após a análise dos estudos selecionados, de todas as áreas, foi encontrada a prevalência do gênero masculino entre os pacientes investigados, sendo que nenhum dos estudos utilizou a característica do gênero para fins de investigação. Embora não seja bem compreendida a prevalência da queimadura no gênero masculino, a literatura refere que esse dado pode ser explicado devido ao comportamento da população masculina, que se caracteriza pela acentuada capacidade de explorar o ambiente, excessiva atividade motora e menor cautela, representando maior risco de acidentes em queimaduras^(2-5,22).

Nos artigos selecionados, a idade dos participantes foi abrangente, variando entre 1 e 80 anos (crianças, adolescentes, adultos e idosos)^{(16,17,23-33)}. Embora não exista uma estatística das queimaduras por faixa etária, nos Estados Unidos estima-se que ocorrem entre 500.000 a 2 milhões de queimaduras por ano, sendo que as queimaduras em crianças representam 440.000/ano. Destas, 11.000 crianças são hospitalizadas e 7.800 evoluem para óbito. No Brasil 1 milhão de queimaduras ocorrem a cada ano e as crianças são as mais acometidas^(34-36).

Segundo a literatura, a gravidade da queimadura é, normalmente, determinada pelo cálculo da SCQ, que é avaliada utilizando o esquema de Lund-Browder⁽³⁷⁾. Apesar da determinação da gravidade da queimadura ser fundamental para a definição de procedimentos e de tratamentos a serem adotados, nesta revisão de literatura observou-se que apenas seis artigos utilizaram essa medida para fins de caracterização da amostra, dificultando a possibilidade de generalização dos resultados^{(16,17,24,26,27)}. Segundo a literatura, pacientes com superfície corpórea queimada acima de 20% são considerados graves, que necessitam de cuidados específicos, como a reposição volêmica⁽³⁶⁾.

A casuística utilizada nos artigos foi bastante variada, sendo que apenas dois deles apresentaram um número de participantes maior que 100^(16,17). Dos 12 artigos incluídos nesta revisão de literatura, quatro trabalhos apresentaram grupo controle, sendo que dois desses artigos eram da área de Fonoaudiologia e possuíam grupo controle pareado por idade dos participantes^{(16,17,25,27)}. A presença de grupo controle permite maior possibilidade de análises e maior precisão nos resultados⁽²⁸⁾.

Nos artigos da área médica, apenas um realizou avaliação com exames objetivos pré-tratamento e pós-tratamento⁽²³⁾; os outros dois artigos utilizaram métodos de avaliação publicados na literatura e amplamente empregados na área, como as medidas de amplitude mandibular, medidas de abertura oral, escalas de avaliação da cicatriz, inteligibilidade de fala (avaliação perceptiva auditiva) e avaliação da sensibilidade facial^(24,25). As técnicas citadas pelos artigos da área médica para os tratamentos foram: cirúrgicas (transplante de face, debridamento e enxertia); massagem e máscara de compressão e uso de produto farmacológico (pentoxifilina). Todos os artigos apresentaram resultados positivos após o tratamento utilizado e apenas um artigo relatou a realização de reabilitação motora^(23-25).

Ainda nessa área, as técnicas de reabilitação motora orofacial foram citadas, porém, não foram detalhadas, ou seja, não houve a descrição dos tipos de massagens e exercícios realizados e também não foi citada a frequência com que as técnicas utilizadas foram abordadas⁽²³⁾. Os resultados do estudo que avaliou a inteligibilidade de fala e a sensibilidade facial⁽²³⁾ indicaram que houve melhora para a alimentação, respiração, olfato, fala, mímica facial e sensibilidade, porém, os resultados referentes a avaliação da alimentação, respiração e mímica facial foram registrados conforme os relatos dos pacientes e não por meio de avalições objetivas pré-tratamento e pós-tratamento. Segundo a literatura, as autoavaliações são consideradas subjetivas, uma vez que pode haver dificuldade de compreensão das perguntas, nos casos de pacientes com baixa escolaridade, e influência direta do estado psicológico do indivíduo no momento da avaliação. Apesar de ser considerada pouco precisa, esse tipo de avaliação é amplamente utilizado na literatura⁽³⁸⁾.

Os artigos selecionados na área da Fonoaudiologia pertencem à mesma equipe e mesma unidade de tratamento^(16,17). Os dois estudos analisaram o efeito da reabilitação motora orofacial; um artigo utilizou, em sua casuística, pacientes com queimadura de segundo grau⁽¹⁶⁾ e o outro, pacientes com queimaduras de terceiro grau⁽¹⁷⁾. Ambos os trabalhos possuíam grupo controle pareado por idade, sendo que, para o grupo controle, as medidas de avaliação foram realizadas em um único momento, enquanto para o grupo de pacientes queimados, as avaliações foram realizadas pré-tratamento e pós-tratamento. As técnicas utilizadas para a avaliação e para o tratamento foram as mesmas, nos dois artigos^(16,17). Para a avaliação, foram utilizadas as medidas de abertura oral horizontal (medida da comissura labial direita até a comissura labial esquerda) e vertical (medida de lábio a lábio). O tratamento também foi o mesmo e, ambos os artigos mencionaram que foram realizados exercícios e alongamentos (dez vezes cada um, cinco vezes ao dia). Foram utilizados instrumentos como o Therabite®, Cheek Retractor® ou Orastrech®, para os alongamentos sustentados (cinco vezes de 30 segundos, sempre três vezes ao dia). Os dois estudos apresentaram a descrição da terapia motora orofacial adotada e descreveram a frequência de cada etapa do tratamento. Contudo, não foram mencionados quais músculos foram alongados e qual exercício foi realizado^(16,17). Os recursos utilizados para alongamentos sustentados exigem o uso de dispositivos como Therabite®, Cheek Retractor® ou Orastrech®, que não estão disponíveis para uso terapêutico na rotina dos Centros de Tratamento de Queimaduras no Brasil⁽³⁹⁾. Os artigos citados da área de Fonoaudiologia relataram resultado positivo após o tratamento, visando à melhora da abertura oral e a necessidade de acompanhamento dos resultados obtidos, a longo prazo^(16,17).

Na da área da Fisioterapia, apenas um artigo foi selecionado⁽²⁶⁾. A avaliação dos pacientes foi realizada por meio da escala Vancouver de avaliação da cicatriz⁽¹⁰⁾ e as técnicas terapêuticas utilizadas foram massagens, exercícios, terapia de pressão e o uso de silicone. Novamente, não houve o detalhamento das técnicas utilizadas, quanto aos tipos de massagens e exercícios, frequência e pressão empregada. Os grupos estudados foram divididos conforme a técnica que seria utilizada (massagem, exercícios, pressão negativa e o uso de silicone), porém, não ocorreu padronização quanto número de participantes de cada grupo e o tempo de aplicação de cada uma das estratégias de reabilitação⁽²⁶⁾. Quanto aos resultados relacionados à efetividade das técnicas propostas na área da Fisioterapia, o uso precoce da terapia de pressão e a realização de exercícios foram relacionados à melhora dos escores de vascularização da escala de avaliação da cicatriz de Vancouver, enquanto que o uso precoce do silicone, a terapia precoce de pressão e dos exercícios foram relacionados à melhora da cicatriz e por acelerar o tempo de maturação da cicatriz. Observou-se que os autores não detalharam quais exercícios foram realizados e o valor da pressão empregada nas máscaras⁽²⁶⁾.

Na área de Enfermagem, foi selecionado apenas um artigo⁽²⁷⁾, que teve, como objetivo, examinar se as massagens poderiam reduzir a dor, o prurido e a ansiedade em pacientes queimados adolescentes. Apesar de o objetivo não estar diretamente relacionado à reabilitação motora, optou-se por manter esse artigo nesta revisão de literatura, por entender-se que a dor impacta negativamente a reabilitação motora, uma vez que pode provocar adaptações musculares que evoluem para alterações das funções orofaciais miofuncionais^(40-51). As avaliações foram realizadas pré-tratamento e pós-tratamento, por meio de uma escala visual analógica para dor. Para a avaliação no nível de ansiedade, foi aplicada uma escala de Likert, com 20 questões. Ambas as avaliações foram subjetivas, ou seja, dependeram da opinião do paciente. Esse tipo de avaliação causa muita discussão, já que os pacientes não possuem padrões teórico e técnico preestabelecidos para o preenchimento das escalas e acabam respondendo às questões conforme se sentem no momento do preenchimento^(27,29-37).

Os demais artigos analisados foram estudos de casos clínicos, que envolveram participantes de ambos os gêneros^(29-33). Nesses estudos, foram observados os efeitos das cirurgias, da melhora da cicatriz e da reabilitação motora^(29-33). Em todos os estudos, os tratamentos trouxeram algum tipo de benefício ao paciente, sendo observada a melhora dos sinais e sintomas motores.

De maneira geral, nas quatro áreas da saúde incluídas nesta revisão, foi constatada a ausência de consenso quanto às técnicas que visam à reabilitação motora em pacientes com queimaduras. As escalas de avaliação da cicatriz e as medidas de abertura oral foram os métodos de avaliação mais usados^{(16,17,24-26,32,33)}. Apesar de as escalas de avaliação da cicatriz serem utilizadas amplamente na literatura, até este momento não existe nenhuma correlação entre a escala de avalição da cicatriz e a reabilitação motora em cabeça e pescoço. Esta forma de avaliação também apresentou variabilidade, sendo que alguns estudos utilizaram a escala de Vancouver⁽¹⁰⁾ e outros, a escala POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale⁽¹¹⁾. As medidas de abertura oral também foram utilizadas amplamente na literatura, com o objetivo de avaliar, principalmente, a integridade da articulação temporomandibular (ATM). Um artigo publicado com pacientes queimados, em 2015, identificou que a redução da amplitude mandibular é considerada um risco para o desenvolvimento de disfunção temporomandibular (DTM)⁽¹⁾. Apesar da melhoria na qualidade de vida dos pacientes com queimaduras ser uma preocupação dos estudos, somente um dos artigos analisados utilizou uma escala de avaliação da qualidade de vida, a escala AusTOMS (Australian Therapy Outcome Measures)⁽⁵²⁾. A avaliação da qualidade de vida é importante para melhor compressão dos impactos físicos, psicológicos e sociais em vitimas de queimaduras e, também, para discussão de possíveis intervenções e tratamentos^(52-54).

A credibilidade das pesquisas e a qualidade da metodologia dos estudos também variaram; a maioria dos estudos não apresentou protocolos de avaliação validados e publicados; os artigos de ensaios clínicos, com utilização de grupos controle^{(16,17,25,27)}, apresentaram metodologias mais detalhadas, possibilitando a replicação dos estudos e verificação da reprodutibilidade dos resultados. Quanto aos resultados alcançados pelos tratamentos, independente da área, a maioria priorizou a melhoria da cicatriz e a função motora. Foram poucos os estudos que analisaram as mudanças relacionadas às funções orofaciais^{(16,17,32,33)}. Apenas a área da Fonoaudiologia fez referência à importância da realização da reabilitação das funções orofaciais e do equilíbrio miofuncional orofacial^{(16,17,32,33)}.

A Portaria GM/MW nº. 1.273 do Ministério da Saúde, de novembro de 2000, considera, entre outros aspectos, a necessidade de garantir a esses pacientes assistência nos vários níveis de complexidade, por intermédio de equipes multiprofissionais, utilizando de técnicas específicas, porém, o fonoaudiólogo não consta como parte da equipe⁽⁵⁵⁾. Em 2011, a Associação Européia de Queimaduras publicou o European Practice Guidelines for Burn Care (Minimum Level of Burn Care Provision in Europe) e, neste manual, o fonoaudiólogo esta incluído na equipe multidisciplinar de assistência a pacientes queimados⁽⁵⁶⁾. Atualmente, alguns Centros de Tratamento de Queimaduras no Brasil contam com um fonoaudiólogo como membro da equipe multidisciplinar de assistência aos pacientes com queimadura em cabeça e pescoço, apesar da falta de obrigatoriedade⁽³⁸⁾, com o objetivo de avaliar e reabilitar as alterações miofuncionais orofaciais, como a respiração, mastigação, deglutição, fala, voz e as alterações vocais causadas pelas queimaduras em cabeça e pescoço e pelas sequelas, como contraturas resultantes da cicatrização patológica^{(1,16,17,32,33,38,57)}.

CONCLUSÃO

Apesar do crescente número de pesquisas sobre os tratamentos da queimadura em face, ainda não existe consenso quanto à melhor técnica terapêutica a ser adotada e pouco se sabe sobre o real benefício de cada uma delas. A área da Fonoaudiologia enfatiza a diminuição da contratura orofacial e a necessidade da reabilitação das funções orofaciais. Existe grande diversidade nos protocolos de tratamento, sendo que cada um apresenta algum tipo de benefício. Um número pequeno de estudos de tratamento visa à funcionalidade do sistema miofuncional orofacial; a maioria se preocupa com atividades motoras isoladas, como a mobilidade mandibular. Apesar disso, os protocolos que combinam várias técnicas, como, por exemplo, as cirurgias, as massagens, terapia com exercícios, técnica de pressão negativa ou a associação do uso da placa de silicone, evidenciam melhores resultados do que tratamentos isolados. Essas combinações promovem melhoras, tanto relacionadas aos aspectos da mobilidade mandibular, quanto à melhora da funcionalidade do sistema miofuncional orofacial.

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Notas

Autor notes

* Autor correspondente: Claudia Regina Furquim de Andrade. E-mail: clauan@usp.br

Declaração de interesses