O uso do mascaramento contralateral na pesquisa do potencial evocado auditivo de tronco encefálico por condução aérea: revisão sistemática

Use of contralateral masking in air-conduction auditory brainstem response: systematic review

Bárbara Cristiane Sordi Silva

Universidade de São Paulo, Brasil

Lilian Cássia Bórnia Jacob-Corteletti

Universidade de São Paulo, Brasil

Eliene Silva Araújo

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil

Kátia de Freitas Alvarenga

Universidade de São Paulo, Brasil

Na avaliação audiológica, ressalta-se a importância do uso do mascaramento contralateral para impedir a ocorrência da audição cruzada, situação na qual a orelha não testada responderá ao som apresentado na orelha testada, devido à vibração do crânio^(1,2). A aplicação do ruído mascarador, portanto, possibilita a avaliação das orelhas de forma independente, aspecto fundamental para a definição precisa do diagnóstico audiológico e, consequentemente a intervenção mais adequada.

Na prática clínica, o emprego do mascaramento contralateral na pesquisa do potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) é um assunto bastante discutido, mesmo quando a apresentação do estímulo sonoro ocorre por meio do fone de inserção, visto a escassez de estudos com elevado nível de evidência cientifica, o que influencia a tomada de decisão quanto à sua necessidade e aplicabilidade^(3,4)_. Este cenário faz com que os profissionais, por vezes, sintam-se inseguros frente à sua utilização, bem como quanto aos resultados obtidos, principalmente na perda auditiva unilateral de graus severo ou profundo_, o que justifica a importância e a premência de pesquisas na área.

Nessa perspectiva, as revisões sistemáticas são vitais para profissionais envolvidos em processos de decisão relacionados às condutas de saúde⁽⁵⁾.

O objetivo das revisões sistemáticas é identificar, avaliar e resumir os achados de todos os estudos primários relevantes sobre uma questão formulada, a partir de estratégias bem definidas, disponibilizando, assim, a informação mais válida sobre um determinado assunto⁽⁶⁾.

O objetivo deste estudo foi analisar criticamente a necessidade do uso do mascaramento contralateral na pesquisa do potencial evocado auditivo de tronco encefálico por condução aérea, na perda auditiva sensorioneural unilateral ou bilateral assimétrica, por meio de uma revisão sistemática da literatura.

A revisão sistemática foi baseada nas recomendações metodológicas propostas pelo Preferred Report Items for Systematics Reviews (PRISMA)⁽⁷⁾, seguindo quatro etapas: identificação, seleção, elegibilidade e inclusão.

A estratégia de busca foi direcionada por meio de uma questão norteadora, formulada com base no acrônimo PICO (population, intervention, comparison, outcome), sendo: “O mascaramento contralateral na pesquisa do PEATE por condução aérea, em indivíduos com perda auditiva sensorioneural unilateral ou bilateral assimétrica, é necessário devido à possibilidade da audição cruzada?”.

Para tanto, a pergunta de pesquisa foi estruturada de acordo com os seguintes conceitos: população = indivíduos com perda auditiva sensorioneural unilateral ou bilateral assimétrica; intervenção = PEATE por condução aérea sem e com mascaramento contralateral; comparação = resposta neural na ausência e na presença do ruído mascarador, caso utilizado; resultado = necessidade do mascaramento contralateral em decorrência da audição cruzada.

Inicialmente, realizou-se um levantamento da literatura na biblioteca Cochrane⁽⁸⁾, no Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)⁽⁹⁾ e no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO)⁽¹⁰⁾ e verificou-se a inexistência de estudos de revisão sistemática com enfoque na questão proposta.

Para a busca dos estudos, foram utilizados os seguintes descritores indexados no Medical Subject Heading (MeSH) e no Descritores em Ciências da Saúde (DecS)⁽¹¹⁾: “Evoked Potentials, Auditory, Brain Stem”, “Perceptual Masking” e “Hearing Loss, Sensorineural”, nos idiomas inglês, português e espanhol, combinados entre si, com a utilização do operador booleano (AND). Posteriormente, realizou-se uma segunda busca, substituindo o descritor “Perceptual Masking” pela palavra-chave “Masking”.

Na etapa de identificação, foram consultadas as bases de dados eletrônicas PubMed/MEDLINE, LILACS, ADOLEC, IBECS, SciELO, Web of Science, Scopus e Embase. Adicionalmente, verificou-se a literatura cinzenta, por meio dos anais científicos de dois dos principais eventos na área da Fonoaudiologia: Encontro Internacional de Audiologia⁽¹²⁾ e do Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia⁽¹³⁾, a partir do ano de 2008, período em que estes começaram a ser disponibilizados de forma eletrônica, bem como nas bases de dados de bibliotecas de instituições de ensino superior que oferecem cursos de pós-graduação em Fonoaudiologia (área de avaliação - Educação Física), cadastrados na Plataforma Sucupira⁽¹⁴⁾ (Tabela 1).

Tabela 1
Dados dos programas de pós-graduação em Fonoaudiologia, cadastrados na Plataforma Sucupira (2018)

As buscas foram delimitadas pela língua de publicação: inglês, português e espanhol. Ademais, não houve restrição quanto ao ano de publicação, com término da pesquisa em janeiro de 2018.

A etapa de seleção foi realizada de forma independente, por duas fonoaudiólogas com experiência na área da eletrofisiologia da audição, quanto aos seguintes critérios de inclusão: (I) Tipos de estudos: para determinar o nível de evidência, utilizou-se a classificação proposta e adaptada por Cox (2004)⁽¹⁵⁾ (Quadro 1). Optou-se por incluir os estudos com níveis de evidência científica de 1 a 5, de modo a minimizar possíveis perdas, visto que, na área da Audiologia, poucas são as pesquisas que apresentam os desenhos preconizados para uma revisão sistemática (níveis 1 e 2); (II) Metodologia: envolver seres humanos com perda auditiva sensorioneural unilateral ou bilateral assimétrica e analisar o uso do mascaramento contralateral na pesquisa do PEATE por condução aérea, independente do fone e do estímulo acústico utilizado, bem como do tipo de ruído mascarador, quando empregado.

Quadro 1
Níveis de evidência propostos e adaptados por Cox⁽¹⁵⁾

Na etapa de elegibilidade, foram analisados, inicialmente, os títulos dos estudos encontrados, com o objetivo de excluir aqueles que, mesmo contendo os descritores definidos, não contemplavam a temática abordada. Posteriormente, foi realizada a leitura dos resumos de todos os estudos selecionados, a fim de identificar os textos potencialmente elegíveis.

Na etapa de inclusão, os textos foram adquiridos e lidos na íntegra. Utilizou-se uma ficha protocolar predefinida, que englobou a referência do estudo, o nível de evidência científica, a casuística, os tipos de fones, o estímulo sonoro do PEATE, a resposta neural na ausência e na presença do mascaramento contralateral, quando utilizado, bem como a intensidade do ruído mascarador com a unidade de calibração, o valor da atenuação interaural, caso determinado, e a conclusão da pesquisa.

Neste momento, com o intuito de captar outros estudos não identificados, procedeu-se à consulta das referências bibliográficas dos artigos selecionados, para a leitura na íntegra.

Não se fez necessária a inclusão de uma terceira avaliadora, pois não houve casos de divergências quanto aos estudos a serem pré-selecionados e posteriormente incluídos na revisão.

Dos 334 estudos identificados (Tabela 2), 20 foram considerados para análise na íntegra. Destes, 12 foram excluídos por não abordarem a questão norteadora e/ou os critérios de inclusão. Por exemplo, estudos que empregaram o ruído mascarador de forma ipsilateral ou binaural, que utilizaram indivíduos sem perda auditiva, ou com perda auditiva condutiva ou mista na casuística, estudos em animais e, por fim, aqueles que analisaram o uso do mascaramento contralateral em outros procedimentos, ou no PEATE realizado por condução óssea. Pressupõe-se que a utilização da palavra “masking” tenha resultado na identificação de estudos que englobaram o zumbido, visto, possivelmente, a sua correlação terapêutica. Adicionalmente, 2 estudos que envolveram o assunto proposto, mas publicados em outros idiomas, foram excluídos, além de outro estudo, por falta de acesso na íntegra. Deste modo, foram incluídos 8 artigos^(16-23) (Figura 1).

Tabela 2
Distribuição dos estudos identificados nas bases de dados consultadas

Figura 1
Síntese das etapas da revisão sistemática da literatura
Legenda: n = número de estudos

Após a análise de todos os estudos incluídos na revisão sistemática, verificou-se a ocorrência de 7 (87,5%) estudos do tipo estudo de caso, ou série de casos (nível de evidência 5)^(16-22) e 1 (12,5%) estudo clínico não controlado, com nível de evidência 4⁽²³⁾, os quais, além de apresentarem baixa evidência científica, foram controversos em suas recomendações quanto à necessidade do uso do mascaramento contralateral e a intensidade de ruído mascarador suficiente para eliminar a participação da orelha não testada na pesquisa do PEATE por condução aérea, em indivíduos com perda auditiva sensorioneural unilateral^(16-23).

A descrição dos estudos incluídos na revisão sistemática encontra-se no Quadro 2.

Quadro 2
Descrição dos estudos incluídos na revisão sistemática da literatura

A utilização do mascaramento contralateral na pesquisa do PEATE é uma temática controversa na prática clínica e na literatura especializada, visto a escassez de estudos na área e a existência de diversos questionamentos sobre a necessidade e aplicabilidade do ruído mascarador para eliminar a ocorrência da audição cruzada, o que denota a importância e a necessidade de pesquisas com este enfoque.

A maioria dos estudos incluídos nesta revisão tratam-se de estudos observacionais descritivos^(16-22)_, o que dificultou a análise do risco de viés com instrumentos específicos, direcionados para análise de estudos observacionais analíticos, sendo que apenas um estudo apresentou nível de evidência científica 4 (estudo clinico não controlado)⁽²³⁾. Apesar destas limitações, justifica-se a inclusão destas pesquisas na presente revisão sistemática, uma vez que não foram encontrados estudos com níveis de evidência de 1 a 3, o que é uma realidade ainda frequente na área da Fonoaudiologia. Assim, devido à heterogeneidade entre os desenhos dos estudos incluídos, não foi possível realizar metanálise⁽²⁴⁾_.

Em todos os trabalhos analisados, a pesquisa do PEATE foi realizada com o estímulo acústico clique^(16-23)_. É importante destacar que a maioria dos estudos referia-se ao período dos anos 1970 aos anos 1990, o que pode justificar, dentre outros motivos, a sua utilização exclusiva. Assim, não foi possível avaliar a necessidade do mascaramento contralateral por frequência específica, obtida, por exemplo, pelo PEATE com estímulo tone burst, que é extremamente importante, sobretudo na avaliação audiológica infantil, visto a importância dos limiares eletrofisiológicos na predição dos limiares psicoacústicos, para a correta definição do diagnóstico audiológico.

Na maioria das pesquisas (87,5%)^(16-21,23), o tipo de fone utilizado foi o fone supra-aural, sendo que apenas em um (12,5%) estudo a avaliação foi realizada com o fone de inserção⁽²²⁾. Os benefícios do fone de inserção sobre o fone supra-aural foram relatados previamente, envolvendo o maior conforto do paciente e a redução de artefatos elétricos, além dos maiores valores de atenuação interaural⁽²⁵⁾, fatores que, ao longo dos anos, ampliaram a sua utilização na prática clínica. Os resultados dos estudos encontrados no presente trabalho demonstraram que o fone de inserção não excluiu a necessidade do uso do mascaramento contralateral em indivíduos com perda auditiva sensorioneural unilateral de grau profundo, apesar de os valores de atenuação interaural serem maiores, em comparação ao fone supra-aural, o que reduz a necessidade ou a quantidade do ruído mascarador. Este achado, portanto, reforça a importância do uso do mascaramento contralateral na pesquisa do PEATE por condução aérea, independentemente do tipo de fone utilizado.

Na análise do grau da perda auditiva, verificou-se que, em todos os estudos, ao menos um indivíduo apresentou perda auditiva de grau profundo^(16-23) e, em apenas um estudo (12,5%), perda auditiva de grau severo⁽²⁰⁾_, o que demonstrou a possibilidade da ocorrência da audição cruzada, em ambas as situações. Não foram encontrados estudos realizados em indivíduos com perda auditiva sensorioneural assimétrica.

Em relação ao tipo de ruído mascarador, observou-se a utilização do ruído white noise em todos os estudos em que o mascaramento contralateral fez-se necessário^(16,18-23), ou seja, a utilização do ruído com espectro amplo apresentou-se de modo consensual.

Em contrapartida, não houve um consenso quanto à necessidade do mascaramento contralateral na pesquisa do PEATE por condução aérea^(16-23). Apesar disso, destaca-se que a maioria dos estudos encontrados (87,5%) recomendou a utilização do mascaramento contralateral em indivíduos com perda auditiva sensorioneural unilateral de graus severo e profundo^(16,18-23). Adicionalmente, verificou-se que não há uma concordância relacionada à intensidade suficiente de ruído mascarador para eliminar a participação da orelha não testada, com uma faixa de valores de 25 a 60 dB, bem como quanto à metodologia utilizada para o emprego do mascaramento contralateral^(16,18-23).

A unidade do ruído mascarador, em seis (75%) estudos, foi em dB NA^{(18,20,22,23)}, e, em dois (25%), em dB NPS^(16-19). Estudos anteriores demonstraram a variação da sensibilidade auditiva por frequência⁽²⁶⁾, o que originou a padronização do 0 dB NA⁽²⁷⁾, a fim de simplificar a mensuração auditiva, quando considerado o nível de sensação do indivíduo frente ao estímulo sonoro.

Na comparação entre os tipos de fones e a intensidade de mascaramento, verificou-se, de modo geral que, na maioria dos estudos com fone supra-aural^(16,18-21), foram necessárias intensidades mais fortes de ruído mascarador, quando comparadas ao fone de inserção⁽²²⁾, com exceção de um único estudo⁽²³⁾. Tal diferença pode ser justificada pelos valores de atenuação interaural, que podem diferir entre os transdutores utilizados, além dos indivíduos testados.

Esses resultados ressaltam a necessidade de pesquisas futuras com maior nível de evidência científica, uma vez que a aplicabilidade do PEATE por condução aérea, na prática clínica, é indiscutível. Destaca-se, ainda, a importância do diagnóstico precoce na perda auditiva unilateral e bilateral assimétrica, visto o impacto da privação sensorial na maturação do córtex auditivo⁽²⁸⁾_.

Não existe um consenso quanto à necessidade do uso do mascaramento contralateral no PEATE por condução aérea, em indivíduos com perda auditiva sensorioneural unilateral. No entanto, a maioria dos estudos direcionou para a sua utilização na pesquisa do PEATE com estímulo clique em indivíduos com perda auditiva sensorioneural unilateral de graus severo e profundo, devido à ocorrência da audição cruzada.