Conhecimento das equipes médicas e de enfermagem sobre o manejo de medicamentos orais no paciente adulto disfágico hospitalizado

Knowledge of the medical and nursing teams about the management of oral medications in hospitalized adult dysphagic patients

A disfagia é um distúrbio no processo de deglutição, que acomete o trajeto do alimento da boca até o estômago, devido a alterações nas estruturas envolvidas nessa função, podendo ser de causa neurológica, mecânica ou psicogênica, sendo esta última menos comum^(1,2). Além disso, o próprio envelhecimento sadio propicia a ocorrência de dificuldades de deglutição⁽³⁾.

O envelhecimento populacional, o aumento da expectativa de vida, a violência urbana e o aumento das doenças crônicas têm motivado a ampliação de estudos sobre a disfagia. Além dos fonoaudiólogos, muitas profissões estão envolvidas na equipe de reabilitação da disfagia, incluindo médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, cirurgiões-dentistas e assistentes sociais^(4,5).

No ambiente hospitalar, a prevalência de disfagia pode variar entre 20% e 60%^(6,7), dependendo da distribuição das causas de internação, comorbidades associadas e características da população atendida. Em pacientes hospitalizados, a rápida identificação dos disfágicos está relacionada à redução do risco de pneumonia, menor tempo de permanência hospitalar e melhor relação custo-eficácia, resultante da diminuição dos dias de internação⁽⁸⁾.

A Organização Mundial de Saúde (OMS), recentemente, anunciou um desafio a ser cumprido para a segurança dos pacientes, intitulado “Medicação sem danos”. Entre os domínios a serem executados, destaca-se o treinamento e o monitoramento dos profissionais de saúde, quanto à utilização dos medicamentos⁽⁹⁾. Sabe-se que são comuns os erros na administração de medicamentos em pacientes disfágicos e estes erros acarretam importantes prejuízos na segurança do paciente. Um estudo realizado no Reino Unido⁽¹⁰⁾ identificou que, durante a internação hospitalar, os pacientes disfágicos estão três vezes mais propensos a sofrer erros de administração de medicamentos que os seus pares não disfágicos. Estes erros estão associados à seleção inadequada de formulação, à má preparação da medicação, à administração com mais de uma hora de atraso e à dispersão de diferentes comprimidos em conjunto⁽¹⁰⁾.

Devido à importância e necessidade de uma prática clínica cautelosa com o paciente em internação hospitalar, muitas vezes há falhas na prescrição e na administração, que comprometem o tratamento medicamentoso^(11,12), além de contribuírem para o aumento dos custos hospitalares e do tempo da internação do paciente⁽¹³⁾. Considerando que as equipes médica e de enfermagem estão presentes no suporte básico das unidades de internação e internação intensiva e que são responsáveis pela prescrição e manuseio de medicamentos, é importante que esses profissionais tenham conhecimento sobre as necessidades de cada paciente.

Assim, este estudo teve por objetivo identificar e descrever o conhecimento básico de médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem sobre disfagia, bem como a conduta médica para prescrição de medicamentos e a rotina da equipe de enfermagem na prática da administração de medicações em pacientes disfágicos.

Trata-se de um estudo transversal, realizado em um hospital universitário terciário da Região Metropolitana de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Participaram da pesquisa médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem que atuavam nas unidades de internação adulto e unidade de terapia intensiva, no período de outubro a dezembro de 2015.

Foram incluídos no estudo todos os profissionais que aceitaram participar da pesquisa. A amostra foi composta por 102 profissionais, dos quais, 31 eram médicos, 26 eram enfermeiros e 45 eram técnicos de enfermagem. Para a coleta de dados, foi utilizado o questionário adaptado do estudo de Albini et al.⁽¹⁴⁾, previamente testado em estudo piloto. O questionário foi aplicado no modo papel-caneta, com leitura e resposta individual pelo próprio participante, em momento estipulado, conforme a disponibilidade de cada profissional. Assim, a fonoaudióloga responsável pela coleta dos dados ia ao encontro de cada participante, para entrega do questionário, aguardando o preenchimento e término.

O questionário adaptado (Anexo 1) foi composto por 22 questões de múltipla escolha, com dados demográficos, como sexo (feminino, masculino), idade (em anos), profissão (técnico de enfermagem, enfermeiro e médico), além de outras questões, como conhecimento sobre disfagia (sim, não), ter recebido orientação acadêmica sobre disfagia (sim, não), ter recebido orientação profissional sobre disfagia (sim, não), profissional considerado como competente por reabilitar a disfagia (fonoaudiólogo, nutricionista, enfermeiro, médico, fisioterapeuta). Ainda, foram feitos questionamentos específicos sobre as fases da deglutição (preparatória, oral, faríngea e esofágica), sinais e sintomas disfágicos (tosse, engasgo e/ou pigarro, tempo de alimentação aumentado, dificuldade para mastigar e iniciar a deglutição, alteração na qualidade vocal, escape anterior de saliva ou alimentos), bem como as possíveis comorbidades associadas (desidratação, desnutrição, aspiração).

Questões específicas para médicos foram: conhecimento sobre prescrição e administração de medicações em pacientes disfágicos (orientar a equipe de enfermagem sobre como proceder durante a administração, observar o tipo de dieta e consistência segura para o paciente, atentar para possíveis interações medicamentosas). Questões específicas para equipe de enfermagem foram: práticas de rotina na administração de medicamentos, por via oral, para pacientes disfágicos, incluindo preparação da medicação (possibilidade de cortar, triturar, amassar e/ou dissolver o medicamento na água), posicionamento do paciente no leito para administração (sentado, inclinado ou deitado) e interação medicamentosa (medicamento versus alimentação, água ou outras medicações). Questionou-se, também, sobre a frequência de engasgos dos pacientes, durante a rotina de medicamento (quase sempre, sempre, quase nunca, nunca, não sei) e sobre o sentimento destes profissionais ao administrarem a medição para pacientes disfágicos (bem preparados, pouco preparados, têm dúvidas).

A análise descritiva dos dados, com frequência absoluta e relativa, foi realizada com o software SPSS 22. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), sob o número 1.294.042. Os participantes foram informados sobre o objetivo do trabalho e, após concordarem, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Dos 102 participantes do estudo, 75,5% eram do gênero feminino. A faixa etária da maioria dos médicos e dos enfermeiros era de 20 a 31 anos (67,7% e 57,7%, respectivamente) e dos técnicos de enfermagem, de 32 a 43 anos (51,1%). Dos profissionais indagados sobre o que é disfagia, 93,5% dos médicos, 100% dos enfermeiros e 97,8% dos técnicos de enfermagem responderam corretamente. A maioria dos participantes - 80,6% da equipe médica, 96,2% e 84,4% dos enfermeiros e técnicos de enfermagem, respectivamente -, reconheceu o fonoaudiólogo como o profissional que tem competência para reabilitar a deglutição (Tabela 1).

Tabela 1
Características sociodemográficas e conhecimentos gerais de médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem sobre disfagia (N=102)

Com relação aos sinais e sintomas da disfagia, a equipe médica apresentou-se melhor esclarecida; o engasgo durante as refeições foi referido por 93,5% dos médicos. Enfermeiros não identificaram sinais importantes para detectar disfagia, como dificuldade para mastigar (53,8%), tempo aumentado de alimentação (69,2%), alteração na qualidade vocal (80,8%) e tosse (46,2%). Quanto aos técnicos de enfermagem, observou-se a necessidade de mais informações sobre os sintomas da disfagia, pois a maioria não soube identificar os sinais apresentados por pacientes disfágicos; tosse e alteração na qualidade vocal, durante a ingesta por via oral, não foram identificadas como sinal de disfagia por 82,2% dos enfermeiros e 93,3% dos técnicos de enfermagem (Tabela 2).

Tabela 2
Identificação por médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem de sintomas apresentados por pacientes disfágicos (N=102)

Com relação à orientação quanto à prescrição e à administração de medicamentos em pacientes disfágicos, na formação acadêmica, 64,5% dos médicos, 61,5% dos enfermeiros e 22,2% dos técnicos de enfermagem não tiveram esse esclarecimento. Na prática profissional, apenas 8 profissionais da equipe médica foram orientados; na equipe de enfermagem, 8 enfermeiros e 25 técnicos receberam orientação.

Sobre a prática médica para prescrição e administração de medicamentos, por via oral (comprimidos, cápsulas e emulsões), 80,7% dos médicos afirmaram observar o tipo de dieta liberada para o paciente disfágico, antes de prescrever o tratamento medicamentoso. No entanto, apenas 13 profissionais informaram considerar a utilização de outras vias de administração, como endovenosa ou sonda enteral, quando o paciente tem restrição de alguma consistência. Com relação à rotina de orientação à equipe de enfermagem, no momento da administração das medicações, apenas 7 médicos referiram este hábito (Tabela 3).

Tabela 3
Prática médica para prescrição e administração de medicamentos, por via oral, para pacientes com disfagia (N=31)

Foi questionado à equipe de enfermagem sobre a frequência com que os pacientes apresentavam tosse, engasgo e dificuldade para ingerir os medicamentos por via oral e 73,2% referiram que quase sempre, 16,9% responderam que sempre, 7,0% relataram que nunca e 2,8% informaram não saber. Ainda, 60,5% dos profissionais – entre eles, 12 enfermeiros – mencionaram que posicionam o paciente inclinado (entre 45º e 60°), no momento da administração da medicação e apenas 38,0% – sendo 12 enfermeiros – disseram que posicionam o paciente corretamente sentado (ângulo de 90°).

No que tange à administração dos medicamentos, o método mais utilizado foi triturar o comprimido (ou abrir a cápsula) e misturar com água – 50,0% dos enfermeiros e 68,9% dos técnicos de enfermagem citaram esta conduta. Ainda, 23,1% dos enfermeiros e 20,0% dos técnicos de enfermagem referiram que colocam o comprimido na água e esperam dissolver, para, então, medicar o paciente. Triturar a medicação e misturar em água espessada, para pacientes com restrição de consistências sólida e líquida, foi outra conduta relatada (Tabela 4).

Tabela 4
Método utilizado por enfermeiros e técnicos de enfermagem na administração de medicação por via oral em pacientes disfágicos (N=81)

Em relação à segurança de cada profissional ao administrar medicações, por via oral, em pacientes com dificuldade de deglutição, 65,4% dos enfermeiros informaram que se sentem pouco preparados e 46,7% dos técnicos de enfermagem também referiram sentir-se inseguros (Tabela 5).

Tabela 5
Sentimento de enfermeiros e técnicos de enfermagem ao administrar medicação em pacientes disfágicos

A maioria dos profissionais respondentes afirmou saber o que é disfagia e reconheceu a atuação do fonoaudiólogo na reabilitação. No entanto, durante as rotinas das unidades de internação, nas quais a pesquisa foi realizada, percebeu-se que ainda há dúvidas na identificação do paciente disfágico, quais os encaminhamentos necessários para esses casos e em qual momento fazê-los, aspectos identificados tanto em médicos, quanto em enfermeiros e técnicos de enfermagem.

O fonoaudiólogo é o profissional com competência para reabilitar a deglutição, sendo responsável pelo gerenciamento da disfagia nas unidades de internação, terapia intensiva e ambulatório⁽¹⁵⁾. Neste âmbito, a identificação da disfagia não se restringe apenas aos sinais disfágicos. Alterações motoras, sensoriais, cognitivas, comportamentais, físicas e ambientais também interferem na deglutição, levando à pneumonia broncoaspirativa, desnutrição e desidratação. A identificação dos fatores associados permite o mapeamento da população de risco, possibilitando o gerenciamento dos problemas de deglutição, a fim de determinar intervenções, tanto fonoaudiológicas, como interdisciplinares, visando o bem-estar dos pacientes e a redução dos custos em saúde^(14,16).

Nesta pesquisa, tanto os profissionais da equipe médica, quanto os da equipe de enfermagem, em sua maioria, apresentaram dificuldade na identificação dos sinais e sintomas da disfagia, o que concorda com a literatura⁽¹⁴⁾. Ainda, outro estudo apontou que 70,4% (n=1051) dos pacientes com dificuldades para deglutir não são identificados pelo médico⁽¹⁷⁾. Considerando que o médico é o profissional que, comumente, recebe o paciente com uma queixa clínica e doença de base e que a disfagia, geralmente, é uma comorbidade associada e possui risco relevante para levar a complicações que podem agravar a situação clínica, é fundamental que este profissional esteja capacitado para identificar tais sintomas.

Além disso, enfermeiros e técnicos de enfermagem também ocupam posição importante no cuidado desses pacientes, pois estão mais presentes nas rotinas de atendimento no leito, identificando sinais, sintomas e realizando assistência de rotina. Um estudo realizado com 94 profissionais de uma equipe de enfermagem constatou que 67,02% dos entrevistados referiram ter recebido orientação sobre disfagia durante a prática profissional e 59,57% receberam treinamento⁽¹⁴⁾, resultado este que diverge dos números encontrados na presente pesquisa. Assim, salienta-se a importância de capacitações e treinamentos sistemáticos aos profissionais das equipes de assistência, incluindo-se a equipe médica, para que atentem às dificuldades de deglutição dos pacientes e saibam prescrever e orientar corretamente a melhor via e forma de administrar medicações, em cada caso.

A literatura reforça que o manejo da disfagia depende das características da deglutição de cada indivíduo e que o objetivo de modificar a consistência dos alimentos é obter uma deglutição segura⁽¹⁸⁾. A modificação do medicamento, para ser misturado com alimentos, ou administrados por sonda de alimentação, para que possam ser utilizados com segurança, deve ser considerada cuidadosamente⁽¹⁹⁾. Neste estudo, 80,7% dos médicos afirmaram observar o tipo de dieta liberada para o paciente, antes de prescrever o tratamento medicamentoso. No entanto, há possibilidade de que a realidade no contexto brasileiro não seja tão satisfatória. Acredita-se que a participação dos fonoaudiólogos com orientações nos casos de pacientes disfágicos, nas rotinas de rounds médicos e trocas de plantões da enfermagem, no hospital onde a pesquisa foi realizada, tenha contribuído para este resultado. Assim, aponta-se a necessidade de mais investimentos em educação permanente, com o objetivo de qualificar o atendimento integral ao paciente.

Estudos^(13,17) apontaram que, entre 65% e 70% dos medicamentos são fabricados em formas orais sólidas. Comprimidos e cápsulas são, geralmente, menos complexos e mais baratos no mercado farmacêutico, além de possibilitarem dosagem mais precisa na administração. No entanto, pacientes que apresentam dificuldade de deglutição, têm um desafio pela frente, no momento de ingerir a medicação⁽²⁰⁾.

Na prática clínica fonoaudiológica, pacientes disfágicos têm suas dietas alimentares e líquidas modificadas, a fim de evitar aspirações laringotraqueais. Assim, pensar na modificação de medicamentos é a opção mais lógica quando o paciente tem dificuldade para deglutir. Mesmo sendo a prática encontrada nesta pesquisa, estudos^(17,21,22) mostraram que modificar comprimidos (quebrar, amassar, triturar ou diluir) e cápsulas (abrir), além de resultar em uso sem licença, pode ser tóxico para o paciente e diminuir o potencial de ação, uma vez que alguns medicamentos são elaborados para serem absorvidos em locais específicos do trato digestivo.

Desta forma, sugere-se que a participação do farmacêutico clínico nas equipes assistenciais viria a contribuir na qualidade do cuidado aos pacientes e na segurança, em relação à terapia medicamentosa, auxiliando na identificação e prevenção de erros de prescrição e administração das medicações, além de orientar as equipes sobre as possíveis modificações dos medicamentos sólidos⁽²³⁾.

A maior parte dos profissionais da equipe de enfermagem referiu estar pouco preparada ao se deparar com paciente disfágico, no momento da administração dos remédios. Pode-se evidenciar que há falha no conhecimento e na orientação sobre a melhor forma de administrar os medicamentos nestes pacientes. Mais atenção no momento da prescrição e orientação médica e farmacêutica sobre administração dos medicamentos podem aperfeiçoar o preparo da equipe e evitar erros.

No que se refere ao posicionamento adequado do paciente no leito, sabe-se que a realização das refeições, no ângulo de 90º, ajuda a prevenir a aspiração laringotraqueal⁽²⁴⁾. Assim, a posição em que o paciente se encontra no momento da ingesta da medicação também deve ser levada em consideração. Neste estudo, observou-se que menos da metade dos participantes da equipe de enfermagem posiciona o paciente corretamente sentado, sendo a posição inclinada a mais utilizada. Pesquisadores⁽²⁴⁾ apontaram a necessidade do preparo da equipe e da instituição, a exemplo de tecnologias assistivas, para lidar com dificuldades de deglutição, de forma que o paciente mantenha o posicionamento adequado para ingesta por via oral. Na prática hospitalar, existe tecnologia assistiva de ponta, como camas automáticas e cadeiras reclináveis, mas a equipe técnica não tem instrução suficiente sobre a postura correta, ou não a realiza.

O presente estudo trouxe informações importantes sobre o manejo do paciente disfágico e o conhecimento das equipes assistenciais nas rotinas de prescrição e administração de medicamentos, porém, teve algumas limitações. Os resultados desta pesquisa provavelmente ocorreram por ter sido realizada em um hospital universitário, com serviço de fonoaudiologia ativo e consolidado. Entretanto, não ouve comparação com um hospital regular e sem atuação fonoaudiológica, a fim de confirmar os achados. Salienta-se que estudos sobre a administração de medicamentos, por via oral, em pacientes disfágicos, são amplamente discutidos em outros países, e que as pesquisas sobre este tema devem ser incentivadas na população brasileira e em outros serviços de internação hospitalar.

Em que pese o fato de a maioria dos profissionais ter mencionado saber o que é disfagia, o conhecimento das equipes assistenciais ainda é incipiente, quando relacionado ao cuidado do paciente disfágico e ao uso de medicações via oral. Assim é relevante reforçar a importância da equipe interdisciplinar, da educação permanente, do compartilhamento de saberes e da conduta conjunta, para o melhor atendimento ao paciente disfágico.