Revisão de Literatura
Recepção: 20 Abril 2017
Aprovação: 04 Dezembro 2017
DOI: 10.1590/2317-6431-2017-1871
RESUMO
Introdução: A disfunção temporomandibular (DTM) é complexa e multifatorial. São encontrados, na literatura, estudos que comparam diferentes métodos de tratamento.
Objetivo: Investigar estudos sobre o tratamento das disfunções temporomandibulares (DTMs) nas diversas áreas da saúde, avaliando a eficácia das técnicas empregadas, principalmente no que se refere ao uso da terapia miofuncional orofacial.
Estratégia de pesquisa: Os artigos compilados neste estudo foram selecionados por meio da base de dados PubMed, utilizando os descritores “temporomandibular disorders and oral motor therapy”, “orofacial myofunctional therapy and temporomandibular disorders” e “temporomandibular disorders and myofunctional rehabilitation”. O levantamento realizado limitou-se aos artigos publicado nos idiomas Inglês e Português, entre janeiro de 2006 e dezembro de 2016.
Critérios de seleção: Foram incluídos artigos sobre os tratamentos das DTMs associados aos exercícios musculares e/ou terapias manuais. Publicações sem acesso completo, repetidas por sobreposição das palavras-chave, revisões de literatura, cartas ao editor e não relacionadas diretamente ao tema foram excluídas.
Resultados: Dos 102 estudos selecionados, 22 atenderam aos critérios estabelecidos. Em geral, a maioria dos tratamentos descritos apresentou efeitos benéficos para pacientes com DTMs. Foi observada grande variabilidade da metodologia adotada para a aplicação e verificação dos efeitos dos tratamentos e somente poucos estudos fizeram uso de grupo controle.
Conclusão: Apesar do crescimento no número de pesquisas sobre DTMs, ainda não é possível estabelecer qual a melhor técnica de tratamento. Após análise dos artigos selecionados, observou-se que as técnicas combinadas de terapia (ex.: exercício associado ao uso de equipamento para redução da dor) produzem melhores resultados, com maior redução da dor e melhora da mobilidade mandibular.
Palavras-chave: Articulação temporomandibular, Terapêutica, Revisão.
ABSTRACT
Introduction: Disorders of TMJ are complex and multifactorial. Studies comparing different treatment methods are found in the literature.
Purpose: To verify the effectiveness of muscle and orofacial myofunctional rehabilitation for temporomandibular joint disorders (TMJ).
Research strategy: This qualitative review of the literature analyzed international scientific publications in PubMed database that used the following keywords: temporomandibular disorders and oral motor therapy; orofacial myofunctional therapy and temporomandibular disorders; temporomandibular disorders and myofunctional rehabilitation. Our investigation was limited to articles published in English or Portuguese languages, between January 2006 and December 2016.
Selection criteria: Scientific publications about rehabilitation strategies for TMJ associated to muscle exercises and/ or manual therapy were included. The publications that did not present access to the full text, that were repeated by overlapping keywords, case studies, letters to the editor and those that were not directly related to the topic of investigation were excluded.
Results: One hundred and two studies were identified out of which 22 matched our inclusion criteria. Overall, most of the treatments described in the investigated studies presented positive outcomes for the patients with TMJ. The studies presented a wide variability in terms of treatment proposals and methodology used to verify treatment effectiveness. A very small number of studies included control groups. Combined techniques (e.g. exercises associated to the use of equipment to reduce pain) produced better therapy effects, with greater pain reduction and improved mandibular mobility.
Conclusion: Although we observed a growing number of publications about TMJ rehabilitation, the best therapeutic technique and its real benefits remains unclear.
Keywords: Temporomandibular joint, Therapeutics, Review.
INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular (ATM) apresenta um funcionamento complexo, sendo a única articulação móvel do crânio, do tipo bicondiliana, permitindo, assim, movimentos rotacionais e translacionais(1,2). A ATM está susceptível a condições desfavoráveis, uma vez que necessita acomodar adaptações oclusais, musculares e cervicais. Sendo assim, condições de desequilíbrio podem resultar em quadros de disfunções articulares e/ou musculares(1,2).
O termo disfunção temporomandibular (DTM) é reconhecido pela American Association of Dental Research como um grupo de condições musculoesqueléticas e neuromusculares que envolvem as articulações temporomandibulares (ATMs), os músculos mastigatórios e todos os tecidos associados(3). A DTM apresenta etiologia complexa e multifatorial, associada a fatores predisponentes, iniciadores e perpetuantes, como alterações oclusais, hábitos parafuncionais, estresse, ansiedade, ou anormalidades no disco intra-articular. Tais fatores podem estar relacionados à ocorrência de inflamações articulares, danos e dores musculares, ou espasmos(4). Dentre os sinais e sintomas mais comuns estão ruídos articulares, cefaleias, dores na região pré-auricular, otalgias, dores na face e na cervical, cansaço muscular, desvio da trajetória da mandíbula durante o movimento, limitação na abertura de boca, além de sensibilidade dentária, causando grande desconforto e prejuízo da qualidade de vida(5,6).
A literatura apontou que, quanto à distribuição entre os gêneros, a DTM ocorre mais em mulheres do que em homens(7). Os sintomas predominantes estão relacionados a dores no pescoço e ombros, nos músculos faciais, nas ATMs e cefaleia(7). Em um estudo realizado com a população mexicana, os autores encontraram que 46,9% dos participantes apresentaram deslocamento de disco articular das ATMs, seguido de distúrbios musculares(8). Em outro estudo sobre DTM e oclusão dentária, os autores apontaram que as interferências oclusais podem levar ao desenvolvimento de disfunções nas ATMs, ocasionando mudanças no movimento mandibular e nas funções musculares(9).
Os tratamentos existentes para as DTMs são variados e o diagnóstico clínico por um especialista é imprescindível para que o mais apropriado seja aplicado. Segundo a literatura, devido às causas multifatoriais, o método escolhido em primeiro plano deve ser conservador, reversível e não invasivo(3,5,10). No tratamento conservador, podem ser adotadas orientações de autocuidado, intervenções psicológicas, terapia farmacológica, fisioterapia, acupuntura, laserterapia de baixa intensidade, placas de oclusão, exercícios musculares e terapias manuais(10). Nessa perspectiva, a terapia fonoaudiológica adota práticas consideradas conservadoras, no tratamento das DTMs. Na terapia fonoaudiológica, são incluídos exercícios miofuncionais oro-faciais, com a finalidade de equilibrar a musculatura orofacial e, assim, favorecer a execução das funções orais, como a mastigação. O objetivo da terapia fonoaudiológica é a reabilitação das funções miofuncionais orofaciais, para que ocorram de maneira equilibrada. A contribuição dessa terapêutica reside na redução de sobrecarga advinda de compensações e adaptações miofuncionais orofaciais que atuem como fatores agravantes ou perpetuantes da DTM e, enquanto modalidade para tratar DTM, inclui, também, estratégias que visam à redução de dor e adequação da amplitude de movimentos mandibulares, pois tais questões são inerentes à recuperação funcional do sistema miofuncional orofacial(11).
Atualmente, são encontrados na literatura estudos que comparam diferentes métodos de tratamento para as DTMs, em diversas áreas da saúde. Contudo, embora os exercícios miofuncionais orofaciais façam parte da terapia miofuncional orofacial realizada por fonoaudiólogos, são escassos os trabalhos que comparam e discutem técnicas, frequência e eficácia dos exercícios(12).
OBJETIVOS
O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática sobre o tratamento das DTMs nas diversas áreas da saúde, avaliando a eficácia das técnicas empregadas, principalmente no que se refere ao uso da terapia miofuncional orofacial.
ESTRATÉGIA DE PESQUISA
Para o estabelecimento do método de pesquisa, foram seguidos os preceitos do Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions(13). Os artigos compilados neste estudo foram selecionados por meio da base de dados PubMed, utilizando os descritores “temporomandibular disorders and oral motor therapy”, “orofacial myofunctional therapy and temporomandibular disorders” e “temporomandibular disorders and myofunctional rehabilitation”, limitando-se aos idiomas Português e Inglês e publicados entre janeiro de 2006 e dezembro de 2016.
A busca dos artigos na base de dados foi realizada independentemente, por três pesquisadores, visando minimizar possíveis perdas de citações. Foram analisados os textos que, efetivamente, se relacionavam à proposta da pesquisa. Todas as etapas da pesquisa foram conduzidas de forma independente pelos pesquisadores.
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
Foram incluídos artigos que investigaram os tratamentos das DTMs associados aos exercícios musculares e/ou terapias manuais, ou artigos que descreveram o uso de equipamentos e dispositivos. Artigos em línguas que não o Português e o Inglês foram excluídos, assim como os artigos que não permitiram o acesso ao texto completo e os repetidos por sobreposição das palavras-chave. Dos textos completos obtidos, foram excluídos aqueles referentes a revisões de literatura, cartas ao editor e textos que não se relacionavam diretamente ao tema. Quando houve discordância entre os pesquisadores, só foram incluídos os textos onde a posição final foi consensual.
ANÁLISE DOS DADOS
Todos os textos selecionados foram analisados quanto aos seguintes itens: casuística, idade e gênero dos participantes, distúrbio de base, objetivo do estudo, técnicas utilizadas e resultados/conclusão.
RESULTADOS
Dos 102 artigos selecionados, 28 foram considerados para análise do estudo por satisfazerem os critérios de inclusão. Destes, 3 estavam sem acesso disponível e 3 eram artigos repetidos, restando, assim, 22 artigos para análise (Figura 1).
Figura 1
Seleção dos artigos incluídos na pesquisa
Para fins de análise, os artigos foram divididos nas áreas de especialidade, conforme os seguintes quadros: Quadro 1 - artigos da área de Odontologia; Quadro 2 - artigos da área de Fonoaudiologia; Quadro 3 - artigos da área de Fisioterapia; Quadro 4 - artigos de estudos de apenas um caso clínico.
Tratamento para disfunções temporomandibulares - Área Odontologia
Tratamento para disfunções temporomandibulares - Área Fonoaudiologia
Tratamento para disfunções temporomandibulares - Área Fisioterapia
Tratamento para disfunções temporomandibulares - Área Fisioterapia
Tratamento para disfunções temporomandibulares - Estudo de Caso
Tratamento para disfunções temporomandibulares - Estudo de Caso
DISCUSSÃO
De maneira geral, após a análise dos estudos selecionados de todas as áreas, foi encontrada prevalência do gênero feminino, sendo que nenhum artigo diferenciou grupos para a análise de resultados baseado no gênero dos participantes. Embora não seja bem compreendida a prevalência da DTM no gênero feminino, a literatura referiu o hormônio estrogênio como um fator de risco(35,36,37,38,39,40).
Nos artigos da área de Odontologia, a idade dos participantes foi similar, variando entre 20 e 55 anos (adultos e idosos jovens). Dois estudos envolveram o uso de placa oclusal(14,16) e um, a realização de protocolo de exercício(15). As técnicas utilizadas e descrição das terapias foram detalhadas em todos os artigos. Apenas no estudo de Truelove(14) houve acompanhamento de longo prazo dos pacientes, com resultados de avaliação após três e 12 meses do tratamento. Os demais autores(15,16) apresentaram apenas os resultados pré-intervenção e pós-intervenção imediata. Quanto aos métodos utilizados para avaliação e reavaliação dos pacientes, todos os estudos utilizaram protocolos de avaliação já publicados, como Research Diagnostic Criteria for Tempromandibular Disorders (RDC), acrescidos da eletromiografia de superfície (EMGs)(15), de exames de imagem e medidas de amplitude mandibular(16).
Ainda nessa área, não foram encontradas diferenças relevantes entre as diferentes abordagens terapêuticas. Os resultados do estudo que utilizou a goma de mascar como exercício(15), indicaram que houve redução na dor, para o grupo pesquisa, com DTM. Contudo, este estudo foi realizado apenas com avaliação pré-tratamento e pós-tratamento imediato, não sendo possível afirmar se os resultados seriam mantidos no longo prazo. O estudo(16) que apresentou grupos com alterações diferentes, um com alteração muscular e outro com alteração articular, indicou que, para ambos os grupos, o uso da placa oclusal foi eficiente para eliminar dores, melhorar a função mastigatória e a mobilidade mandibular, sem diferenças significativas.
Para a área da Fonoaudiologia, a idade dos participantes dos estudos foi mais abrangente, se comparados aos estudos da área de Odontologia, variando entre 13 e 68 anos de idade (adolescentes, adultos e idosos). A casuística utilizada nos estudos foi bastante variada, sendo que apenas um deles apresentou número de participantes maior que 80 indivíduos(12). Como grupo controle, alguns estudos utilizaram tanto indivíduos com DTM, como indivíduos saudáveis(12,17,18).
Quanto às técnicas de tratamento investigadas pela Fonoaudiologia, dois estudos analisaram o efeito da terapia miofuncional orofacial na redução dos sinais e sintomas da DTM(17,18), dois estudos examinaram o efeito da aplicação de laser de baixa intensidade, associado, ou não, à terapia miofuncional orofacial(12,20) e dois estudos apresentaram a descrição detalhada do protocolo de terapia miofuncional adotado(18,19). Em geral, os estudos informaram, na metodologia, os objetivos dos exercícios utilizados (aumentar a circulação e aliviar a dor, melhorar a coordenação da musculatura orofacial, melhorar a força e amplitude dos movimentos mandibulares, entre outros).
A maior parte dos estudos nessa área avaliou apenas os momentos pré-intervenção e pós-intervenção imediata. Somente os estudos de Melchior(20) e Machado(12) realizaram avaliação de acompanhamento dos indivíduos no longo prazo. Como método de avaliação, todos os artigos utilizaram protocolos já publicados em literatura e amplamente utilizados na área. A terapia miofuncional orofacial apresentou resultados significativos para melhora da dor (à palpação, principalmente), redução dos sintomas otológicos, diminuição do índice de assimetria muscular, melhora na mobilidade mandibular e nas funções orofaciais, como um todo. O uso isolado do laser mostrou ser benéfico apenas para o alívio da dor imediatamente, no período pós-aplicação; não foram observadas mudanças nas funções miofuncionais orofaciais. Já a associação da laserterapia com a terapia miofuncional mostrou ser mais eficiente do que a terapia a laser isolada, com resultados próximos aos alcançados com a terapia miofuncional completa.
Nos artigos da área da Fisioterapia, a caracterização da casuística não foi uniforme entre os estudos, sendo que a idade dos participantes variou entre 14 e 83 anos. A maioria dos estudos apresentou grupos de participantes com menos de 25 sujeitos. Apenas um estudo(29) restringiu o gênero da amostra em feminino; os demais incluíram indivíduos de ambos os gêneros.
Em relação aos tratamentos testados, a maioria dos estudos investigou os efeitos da terapia manual e/ou massagens(21,22,24,26,29), muitas vezes associadas a outras técnicas, como o uso de placas oclusais, para a melhora dos sintomas das DTMs. Da mesma forma que nas outras áreas da saúde, grande parte dos estudos verificou os efeitos da técnica utilizada, comparando os resultados pré-tratamento e pós-tratamento imediato. Novamente, como observado nas outras áreas, os efeitos de longo prazo, ou a manutenção dos resultados obtidos não foram avaliados. Os parâmetros de avaliação mais utilizados para verificação da melhora dos sintomas das DTMs foram dor à palpação ou dor referida e as medidas de amplitude mandibular. O principal objetivo dos estudos dessa área foi a redução da dor e a melhora da mobilidade mandibular, havendo pouca referência à recuperação das funções orofaciais, o que pode ser explicado por não ser o enfoque dessa especialidade.
Quanto aos resultados relacionados à efetividade das técnicas propostas na área da Fisioterapia, a associação entre o tratamento orofacial tradicional e outras modalidades terapêuticas, como a terapia manual(21), o uso de robô para massagens(22), ultrassom(23) e laserterapia(26) apresentou melhores resultados, auxiliando na redução da dor orofacial, o que está de acordo com a literatura(39,40). Além disso, a utilização de um dispositivo que auxilia na movimentação passiva da mandíbula trouxe melhora funcional em um tempo menor, se comparado à terapia convencional(25). A laserterapia(27) e a estimulação transcraniana(28) utilizadas isoladamente não apresentaram resultados favoráveis.
Os demais artigos analisados foram estudos de casos clínicos únicos, que envolveram participantes de ambos os gêneros(30,31,32,33,34). Nesses estudos foram observados os efeitos da terapia miofuncional(30), da reeducação postural global(31), do ajuste oclusal com aparelho ortopédico associado à eletroestimulação(32), do tratamento ortodôntico(33) e da quiropraxia associada à terapia tradicional(34), nos sintomas das DTMs. Em todos os estudos os tratamentos trouxeram algum tipo de benefício ao participante, sendo observada a melhora dos sinais e sintomas das DTMs.
De maneira geral, nas três áreas da saúde incluídas nesta revisão, foi constatada a ausência de consenso quanto às variáveis de calibração e forma de utilização dos equipamentos e dispositivos para terapia. A EMGs foi o método de avaliação complementar mais usado para verificação das mudanças no funcionamento muscular pós-tratamento. Esta forma de avaliação também apresentou grande variabilidade em sua metodologia de aplicação entre os estudos, como, por exemplo, o número de canais utilizados para gravação da resposta muscular, faixa de amplitude e frequência do sinal na calibração do equipamento e posicionamento dos eletrodos nos músculos faciais. Além disso, apesar da melhora na qualidade de vida dos pacientes ser uma preocupação dos estudos, somente dois dos artigos analisados abordaram essa temática(31,34), sendo que apenas um destes(31) utilizou o protocolo de qualidade de vida - WHOQOL-BREF para verificar os efeitos do tratamento adotado.
Dentre os distúrbios de base incluídos nos estudos, a dor miofascial foi o sintoma mais evidente, confirmando os achados de Manfredini et al.(41). Segundo os autores, o distúrbio muscular é o sinal mais frequente nas DTMs, seguido pelo deslocamento do disco articular e dos distúrbios inflamatórios degenerativos.
A credibilidade das pesquisas e qualidade da metodologia dos estudos também variou; nem todos os estudos apresentaram protocolos de avaliação validados e publicados. Os artigos de ensaios clínicos, com utilização de grupos controle, apresentaram metodologias mais detalhadas, possibilitando a replicação dos estudos e verificação da reprodutibilidade dos resultados. Quanto aos resultados alcançados pelos tratamentos, independente da área, a maioria priorizou a redução da dor e a melhora da mobilidade mandibular. Foram poucos os estudos que analisaram as mudanças relacionadas às funções orofaciais. Apenas a área da Fonoaudiologia fez referência à importância da realização da reabilitação das funções orofaciais e do equilíbrio miofuncional orofacial.
CONCLUSÃO
Apesar do crescente número de pesquisas sobre os tratamentos das DTMs, ainda não existe consenso quanto a melhor técnica terapêutica e ao real benefício de cada uma delas. A área da Fonoaudiologia, além da redução da dor, enfatiza a necessidade da reabilitação das funções orofaciais, aspecto diferencial com relação aos demais tratamentos.
Existe grande diversidade nos protocolos de tratamento, sendo que cada um apresenta algum tipo de benefício. Apesar disso, os protocolos que combinam várias técnicas, como, por exemplo, a terapia com exercícios miofuncionais orofaciais associada à laserterapia, ou a associação do uso da placa de oclusão aos exercícios miofuncionais orofaciais, evidenciam melhores resultados do que tratamentos isolados. O laser não apresentou melhores resultados que o tratamento miofuncional completo. Essas combinações promovem melhoras, tanto relacionadas aos aspectos da mobilidade mandibular e redução da dor orofacial, quanto à melhora da funcionalidade do sistema miofuncional orofacial, como um todo.
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Notas
Autor notes
Autor correspondente: Claudia Regina Furquim de Andrade. E-mail: clauan@usp.br
Declaração de interesses
