Frênulo lingual e aleitamento materno: estudo descritivo

Lingual frenum and breast feeding: descriptive study

O leite materno é o alimento mais adequado para todo e qualquer recém-nascido e a amamentação é extremamente importante para a saúde do bebê. Nos seis primeiros meses de vida, o leite materno deve ser fonte exclusiva de nutrição. Teoricamente, todo recém-nascido, sem comprometimento orgânico, apresenta condições para amamentação⁽¹⁾.

Para que a função de sucção ocorra de maneira natural, o recém-nascido deve apresentar coordenação dos reflexos orais, vedamento labial e adequada movimentação e protrusão da língua, para obtenção do leite. A habilidade de distensão da língua é fundamental durante a extração do leite dos ductos mamilares, bem como os movimentos da mandíbula, o ritmo de sucção, as pausas alternadas e a coordenação entre movimentos de sucção, deglutição e respiração. Todos estes mecanismos são importantes para o sucesso da amamentação. A literatura aponta que as funções de sucção e deglutição dependem do correto funcionamento da língua⁽²⁾.

A língua está completamente formada ao final do segundo mês de vida intrauterina⁽³⁾ e, durante o seu desenvolvimento, células do freio lingual sofrem apoptose e o freio se retrai para longe de seu ápice, formando uma prega fibromucosa, chamada frênulo. Pode haver, durante esta fase de morte celular programada, uma perturbação e a ocorrência de uma condição, que é conhecida como anquiloglossia⁽⁴⁾.

A anquiloglossia é uma anomalia congênita, na qual o frênulo lingual é anormalmente curto e espesso (ou ainda delgado), podendo variar amplamente em espessura, elasticidade e local de fixação na língua e no assoalho da boca. Tais características podem restringir os movimentos da língua em diferentes graus. A anquiloglossia pode ser classificada em leve ou parcial, que é o tipo mais comum, e grave ou completa, condição rara, em que a língua está fundida com o assoalho da cavidade oral⁽⁵⁾. Assim, nos casos graves, essa membrana interfere na livre movimentação da língua e a alteração no frênulo lingual implica consequências nas funções de sucção e fala.

Os bebês avaliados e diagnosticados com frênulo lingual alterado são comumente submetidos a um procedimento cirúrgico, conhecido como frenotomia. A frenotomia pode ser parcial (frenulotomia), ou total (frenectomia). A necessidade de tal procedimento ainda é bastante discutida na literatura, não havendo evidência científica indicando qual técnica seria a mais recomendada e suas consequências⁽⁶⁾.

Em 20 de junho de 2014, foi instituída a lei nº 13.002 - Teste da linguinha - que determina a obrigatoriedade de realização do Protocolo de avaliação do frênulo da língua em bebês. Desta forma, todos os hospitais e maternidades devem realizar a avaliação do frênulo lingual. A justificativa para tal avaliação é de que a detecção de alterações no frênulo lingual podem prevenir dificuldades no aleitamento materno e na fala⁽⁷⁾.

Alguns autores consideram que o frênulo está alterado quando se apresenta curto e grosso na avaliação e que, durante a protrusão, ocorra a projeção de uma forma de coração, entre o ápice da língua e o assoalho da boca. Outra característica apontada para caracterizar a alteração do frênulo diz respeito à funcionalidade da língua, que fica impedida de protruir para além da margem gengival, afora a dificuldade em tocar a papila incisiva, entre outras⁽⁸⁾. Outros consideram uma alteração quando a inserção do frênulo se estende mais do que o habitual, em direção ao ápice da língua⁽⁴⁾. Ainda, há classificação de frênulo com as seguintes características: espesso, apertado ou curto⁽⁹⁾. Finalmente, é considerado frênulo alterado aquele que se apresenta curto e anteriormente inserido⁽¹⁰⁾.

Na literatura brasileira, há uma classificação do frênulo⁽¹¹⁾, considerando frênulo lingual normal aquele em que a inserção se inicia na metade da face inferior da língua até o assoalho da boca; frênulo de inserção anteriorizada, quando a inserção na face sublingual está entre o terço médio e a ponta da língua; frênulo curto, quando sua inserção é normal, no meio da face sublingual, mas seu tamanho é pequeno; frênulo curto com inserção anteriorizada, na junção das duas alterações.

Diante do exposto, fica evidente a grande variação na forma de classificação do frênulo alterado. Além disso, percebe-se, também, uma grande variação nos termos utilizados na literatura, sendo eles “tongue-tie”⁽¹²⁾, anquiloglossia⁽⁴⁾, e anquiloglossia típica⁽¹³⁾.

Com especial ênfase na anquiloglossia, vários estudos relatam que tal alteração causa dificuldades na amamentação^(8,14), dificuldades estas que aparecem em 25% dos casos de crianças com essa anomalia⁽¹⁵⁾. Outro estudo, envolvendo a amamentação e alimentação na mamadeira, encontrou dificuldades na alimentação em 44% das crianças com anquiloglossia⁽¹⁶⁾.

Em relação especificamente ao aleitamento, acredita-se que seu sucesso não esteja relacionado, necessariamente, ao tipo de frênulo do recém-nascido. Além disso, a partir da prática clínica, percebe-se que a prevalência do frênulo lingual alterado é rara. Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar o frênulo da língua em bebês recém-nascidos a termo e verificar a sua associação com o aleitamento materno.

Trata-se de um estudo descritivo exploratório, de caráter transversal. A população foi constituída por 139 binômios mãe/bebê assistidos pelo Sistema Único de Saúde, na modalidade de alojamento conjunto de um hospital do interior do Paraná (BR), certificado pela Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC). A amostra foi calculada estatisticamente para ser representativa da população.

Os critérios de inclusão foram: bebês saudáveis, nascidos a termo, com índice de Apgar maior que 7 no primeiro minuto, com peso mínimo de 2.500 gramas e mães dispostas a amamentar, independentemente do tipo de parto. Os critérios de exclusão foram: recém-nascidos com síndromes genéticas, distúrbios neurológicos, malformações motoras, orais e congênitas, baixo peso e nascimento prematuro.

A coleta de dados foi feita em dois momentos. No primeiro momento, realizou-se a avaliação do frênulo lingual do bebê e, no segundo momento, a observação do desempenho do recém-nascido na mamada em seio materno.

Para avaliação do frênulo lingual, foi aplicado o Protocolo de avaliação do frênulo lingual para bebês, comumente conhecido como Teste da linguinha⁽⁷⁾. Este protocolo foi desenvolvido para verificar as características anatômicas do frênulo da língua e as funções de sucção e deglutição em bebês. O protocolo é composto pela história clínica, avaliação anatomofuncional e das funções orofaciais. Como o presente estudo foi realizado em recém-nascidos durante sua internação no alojamento conjunto, optou-se pela aplicação do teste na modalidade de triagem neonatal⁽¹⁷⁾. Desta forma, foi aplicada apenas a avaliação anatomofuncional e do frênulo da língua, que consiste na observação da postura de lábios em repouso, tendência do posicionamento da língua durante o choro, forma da ponta da língua quando elevada durante o choro, espessura do frênulo, fixação do frênulo na face sublingual (ventral) da língua e fixação do frênulo no assoalho da boca. Para análise dos dados, considerou-se como interferência do frênulo lingual nos movimentos da língua a pontuação maior ou igual a 7^(7,17).

O segundo procedimento consistiu da avaliação do desempenho do recém-nascido na mamada em seio materno, aplicando-se o Protocolo de avaliação e observação da mamada da UNICEF⁽¹⁸⁾. Tal protocolo, validado internacionalmente, foi escolhido por ser considerado padrão-ouro para avaliar o desempenho da díade mãe/bebê no momento da amamentação. É composto por cinco categorias, indicando comportamentos favoráveis e comportamentos indicativos de dificuldades no aleitamento materno, abordando aspectos sobre posição, respostas, estabelecimento de laços afetivos, anatomia e sucção. Neste estudo, foi considerada como dificuldade no aleitamento materno a presença de, pelo menos, um sinal indicativo proposto pelo protocolo da UNICEF. Tal decisão foi baseada na compreensão de que o aleitamento materno acontece na dinâmica entre mãe/bebê e que apenas um sinal indicativo de dificuldade da mãe ou do bebê já poderá interferir nessa dinâmica.

A avaliação da amamentação ocorreu, no mínimo, duas horas após a última mamada. Para tanto, as mães foram orientadas a se posicionarem sentadas. Respeitou-se um tempo mínimo de 15 horas após o nascimento e o desejo das mães em amamentar no momento da coleta. Tal tempo mínimo foi considerado em função da recuperação materna pós-parto e as possíveis interferências do estado físico da mãe no aleitamento materno.

Os resultados foram analisados estatisticamente, com auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 13.0. Utilizou-se, para análise estatística, o teste Qui-quadrado, com nível de significância de 95%, para se verificar a associação entre as variáveis frênulo lingual e desempenho do recém-nascido na mamada no seio materno.

Em respeito à resolução 466/2012, o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual do Centro-Oeste sob número 358.809. Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Na primeira avaliação - avaliação anatomofuncional - dos 139 bebês, segundo os padrões estabelecidos pelo Protocolo de avaliação do frênulo lingual para bebês,138 não apresentaram alteração no frênulo lingual, o que equivale a 99,2%, sendo constatado apenas 1 bebê com alteração do frênulo, equivalente a 0,8%. Portanto, para este estudo, a prevalência do frênulo alterado foi de 0,8%.

Dos 139 bebês avaliados, apenas 1 bebê atingiu a pontuação 7. Segundo o protocolo estabelecido⁽⁷⁾, quando a soma dos itens 1, 2, 3 e 4 da avaliação anatomofuncional for igual ou maior que 7 pontos, pode-se considerar a interferência do frênulo nos movimentos da língua, ou seja, frênulo lingual alterado. O Quadro 1 apresenta as alterações encontradas.

Quadro 1
Distribuição do resultado da pontuação dos 139 bebês na avaliação anatomofuncional do Protocolo de avaliação do frênulo lingual para bebês

Na segunda parte da avaliação, observou-se a mamada com aplicação do Protocolo de avaliação e observação da mamada da UNICEF⁽¹⁸⁾. Dos 138 binômios, cujos bebês não apresentavam alteração do frênulo da língua, 82 binômios (59,4%), não demonstraram nenhuma dificuldade durante a alimentação em seio materno. Porém, 56 binômios (40,5%) apresentaram, ao menos, uma dificuldade durante a alimentação em seio materno, como pode ser observado no Quadro 2.

Quadro 2
Distribuição dos comportamentos desfavoráveis na mamada em seio materno dos 139 binômios, mediante aplicação do Protocolo de avaliação da mamada da UNICEF

Convém mencionar que o único bebê com alteração do frênulo da língua não teve dificuldade durante a alimentação em seio materno.

Os resultados dos dois instrumentos, Protocolo de avaliação do frênulo da língua⁽⁷⁾ e Protocolo de avaliação e observação da mamada da UNICEF⁽¹⁸⁾, foram comparados aplicando o teste Qui-quadrado, com o nível de significância de 95%. Foram relacionadas as variáveis da avaliação anatomofuncional do Protocolo de avaliação do frênulo lingual para bebês (postura de lábios em repouso, tendência do posicionamento da língua durante o choro, forma da ponta da língua quando elevada durante o choro, espessura do frênulo, fixação do frênulo na face sublingual, fixação do frênulo no assoalho da boca) com o desempenho da díade mãe/bebê no aleitamento materno. Nenhuma das variáveis descritas apresentou relação com dificuldades no aleitamento materno.

Quando relacionados alteração de frênulo da língua do bebê e desempenho na mamada das duplas mãe/bebê, não foi observada associação entre tais itens, como se observa na Tabela 1.

Tabela 1
Distribuição dos resultados dos 139 binômios para associação do frênulo da língua e desempenho na mamada no seio materno

A prevalência de frênulo alterado para este estudo foi de 0,8%, condizente com outro resultado apresentado na literatura, em que a prevalência foi de 0,88%⁽¹⁹⁾.

Os resultados da presente pesquisa divergem dos encontrados em outro estudo⁽²⁰⁾, no qual a prevalência foi de 22,54%. Uma das hipóteses para essa diferença pode ser a dificuldade apontada na literatura internacional, inclusive, em avaliar uniformemente o frênulo e suas características⁽²⁰⁾.

O protocolo Ferramenta de avaliação para função do frênulo lingual (The Assessment Tool for Lingual Frenulum Function – ATLFF)⁽²¹⁾ não se mostrou eficaz. Em outro estudo⁽²²⁾, os autores concluíram que o ATLFF não aponta resultados seguros para afirmar se crianças com “língua presa” apresentarão dificuldades na amamentação.

Na literatura, não há clareza da relação entre frênulo lingual e aleitamento materno. Uma revisão de literatura sobre o assunto analisou 64 artigos, avaliando critérios de diagnóstico e necessidade, ou não, de tratamento em diversas idades. Os resultados mostraram que o diagnóstico e a classificação da alteração do frênulo lingual não são uniformes nem unânimes, especialmente pela dificuldade de avaliação do movimento da língua, do grau de desconforto e dificuldades na fala e de fatores subjetivamente descritos pelos sujeitos estudados. Nos estudos, foram descritos, também, dificuldades na amamentação em recém-nascidos, porém, os autores ressaltaram que não têm sido realizados estudos suficientes, que proporcionem uma opção de tratamento adequado⁽⁶⁾.

Com relação à anquiloglossia, percebe-se que ela pode influenciar a prática do aleitamento materno em recém-nascidos a termo e sadios. Entretanto, assevera-se que a relação é fundamentada em poucos estudos observacionais controlados e que estes apresentam alguns problemas metodológicos, como, por exemplo, amostras pequenas, seguimento curto, falta de padronização dos procedimentos diagnósticos e não padronização de protocolo de avaliação da mamada⁽²³⁾.

No que diz respeito à avaliação da mamada, chama a atenção a alta prevalência (40,5%) de dificuldades na amamentação enfrentadas pelas duplas mãe/bebê do presente estudo, no qual os bebês não apresentaram alteração de frênulo da língua. Em um estudo⁽²⁴⁾, em que também se aplicou o protocolo da UNICEF para avaliar a mamada, concluiu-se que 18% a 34% das duplas mãe/bebê apresentaram alguma dificuldade durante a amamentação. A alta prevalência de dificuldades na amamentação pode ser explicada, também, pelo fato da avaliação da mamada ter sido realizada com base no protocolo da UNICEF. Este protocolo é considerado padrão-ouro em avaliação da alimentação em seio materno, avaliando não somente a sucção, mas também outros aspectos da relação da díade mãe/bebê, ou seja, é uma avaliação bastante ampla e completa.

Com relação aos comportamentos desfavoráveis durante alimentação em seio materno, este estudo apontou, em ordem decrescente: “mãe com ombros tensos e inclinada sobre o bebê”, “tecido mamário com escoriações, fissuras, vermelhidão”, “boca quase fechada fazendo um bico para frente”, “lábio inferior voltado para dentro” “bebê não mantém pega da aréola”, “mamilos planos ou invertidos”. Estes achados concordam com estudos anteriores, nos quais as maiores dificuldades encontradas foram quanto a posição corporal da mãe e do bebê, anatomia das mamas e afetividade^(25,26).

O comportamento desfavorável durante alimentação em seio materno que apareceu com maior frequência diz respeito à posição da mãe com ombros tensos e inclinada sobre o bebê. O posicionamento da mãe é um dos pontos mais importantes na avaliação da mamada, pois a posição inadequada da mãe dificulta o posicionamento correto da boca do bebê no seio, resultando em “má pega”⁽²⁾.

Em relação ao tecido mamário com escoriações ou fissuras, sabe-se que este fator se deve ao posicionamento ou pega inadequada do bebê no seio materno, relacionada à posição da mãe na hora da amamentação⁽²⁷⁾. Ainda, o comportamento desfavorável de lábio inferior voltado para dentro é significativo para lesão mamilar⁽²⁸⁾.

Em um recente parecer técnico-científico, o Instituto de Saúde da Criança de São Paulo revelou que não há evidência científica suficiente para se diagnosticar alterações no frênulo e sua relação com o aleitamento materno, proposta no Protocolo de avaliação do frênulo lingual para bebês⁽²³⁾. De acordo com o parecer, ainda não existe um padrão-ouro para teste diagnóstico da anquiloglossia. Os autores apontam que são necessários estudos adicionais para validação de um protocolo funcional, objetivo e de fácil aplicabilidade por profissionais de diversas áreas da saúde que atuam em maternidades, bem como para relacionar os casos diagnosticados de anquiloglossia (severa e moderada) com dificuldades na amamentação. Com base no parecer técnico, o Ministério da Saúde recomenda a utilização do Bristol Tongue Assessment Tool (BTAT), instrumento de fácil aplicação para se verificar os casos graves de anquiloglossia⁽²⁹⁾. No presente estudo, tal instrumento não foi utilizado e sugere-se que, em novos estudos, essa avaliação seja incluída.

Convém mencionar que ainda não existe consenso na literatura sobre a eficácia da frenotomia para o tratamento da anquiloglossia em lactentes. Segundo a literatura disponível, a força de evidência é baixa/insuficiente quanto à melhoria na amamentação e redução de dor nos mamilos, após frenotomia. Além disso, devem ser considerados, embora sejam leves e raros, os eventos adversos e as recidivas⁽²³⁾.

Destaca-se o tamanho da amostra como uma limitação do estudo. Faz-se necessária a realização de novos estudos com uma amostra maior e mais representativa, pois a prevalência do frênulo alterado para este estudo mostrou-se baixa. Além disso, questiona-se que outras variáveis possam interferir no processo de amamentação. Assim, compreender o aleitamento materno como um híbrido natureza/cultura é considerar que, além de biologicamente determinada, a amamentação é socialmente condicionada, impregnada de ideologias, transformando-se em um ato regulável pela sociedade⁽³⁰⁾. Diante desta concepção de amamentação, deve-se levar em conta vários aspectos, ampliando os olhares para tantas outras variáveis que possam estar envolvidas com o processo de aleitamento materno.

Não foi encontrada associação entre o frênulo lingual e dificuldades no aleitamento materno. Desta forma, este estudo não obteve subsídios suficientes para estabelecer uma relação direta entre alteração no frênulo lingual e dificuldades no aleitamento materno.