Listas de monossílabos para teste logoaudiométrico: validação de construto

Lists of monosyllables for speech audiometry testing: construct validity

Os estímulos de fala são utilizados na avaliação audiológica, durante a realização da logoaudiometria, ou audiometria vocal, ou audiometria de fala, por meio da detecção e reconhecimento da fala, contribuindo para a confirmação dos limiares tonais obtidos na audiometria^1,2.

A habilidade do ouvinte para reconhecer os estímulos de fala é avaliada por meio do Índice Percentual de Reconhecimento de Fala (IPRF), utilizando-se vocábulos monossilábicos^3,4, em uma intensidade que permita o melhor desempenho possível, podendo variar entre 20 dB e 60 dB nível de sensação (NS), mas, geralmente, a apresentação dos estímulos ocorre à 40 dB NS^5,6, ou no nível do máximo conforto para o ouvinte^7,8.

É importante que cada língua possua seus próprios materiais de fala, constituídos por palavras cuidadosamente selecionadas, atendendo a critérios preestabelecidos⁴e que suas características psicométricas sejam definidas^2,9. No Brasil, ainda não existe um material para testes logoaudiométricos composto de palavras monossilábicas, gravado, com estudos psicométricos realizados. Assim, surgiu a necessidade de preencher essa lacuna, elaborando-se novas listas de monossílabos para a Língua Portuguesa, iniciando o processo de validação das mesmas¹⁰.

Para fins didáticos, optou-se por considerar os aspectos clássicos do processo de validação, a saber: validação de conteúdo, validação de critério e validação de construto^11,12. A validação de conteúdo refere-se à etapa inicial do processo e está relacionada à elaboração e desenvolvimento do instrumento. A validação de critério é um aspecto relacionado à eficácia do teste em predizer o desempenho de um grupo de indivíduos, em relação a um critério específico. A validação de construto verifica se um teste constitui uma representação adequada do construto teórico ou traço. Sendo assim, todos esses aspectos são utilizados nas medidas psicométricas de instrumentos^11,12,13.

Neste estudo, foi abordada a etapa de validação de construto das listas elaboradas para serem aplicadas na logoaudiometria, na obtenção do IPRF. A forma de validação de construto adotada foi a de análise por hipótese¹¹, que se fundamenta na correlação do instrumento proposto com outros testes que meçam o mesmo traço.

Com base no exposto, este estudo teve por objetivo validar o construto de listas de monossílabos, correlacionando os escores obtidos na aplicação das novas listas de monossílabos com as listas de Pen e Mangabeira-Albernaz (1973)¹⁴ e, assim, obter evidências de validação de construto do novo instrumento proposto para avaliação logoaudiométrica.

Este estudo fez parte de uma pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Santa Maria, sob número 13932513.1.0000.5346, atendendo às Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos (Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde).

A população em estudo foi composta por sujeitos com perda auditiva, atendidos em um serviço de saúde auditiva inserido na Universidade Federal de Santa Maria, recrutados por meio de um banco de dados existente nesse serviço.

Os critérios de inclusão da amostra foram: sujeitos adultos, destros, com perda auditiva de grau moderado a moderadamente severo¹⁵em, pelo menos, uma das orelhas, candidatos ao uso de próteses auditivas, ou usuários destas, residentes no município onde a pesquisa foi realizada e que tivessem assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, concordando em participar da pesquisa. Ressalta-se que a escolha por sujeitos destros, teoricamente, não influenciou o desempenho dos sujeitos avaliados, uma vez que todos eram destros e que a tarefa solicitada foi de escuta monótica¹⁶.

Os critérios de exclusão foram: ter idade inferior a 19 anos ou superior a 44 anos, apresentar perda auditiva de grau leve, ou severo, ou profundo, em ambas as orelhas, e outros comprometimentos que pudessem alterar a compreensão e/ou a emissão oral, como distúrbios de linguagem ou alterações de fala.

A amostra da pesquisa se deu por conveniência. Para fins de coleta e análise dos dados, cada orelha foi considerada um sujeito e foi agrupada conforme o tipo e grau da perda auditiva, a saber: Grupo 1: perda auditiva neurossensorial de grau moderado; Grupo 2: perda auditiva neurossensorial de grau moderadamente severo; Grupo 3: perda auditiva mista de grau moderadamente severo; Grupo 4: perda auditiva mista de grau moderado; Grupo 5: perda auditiva condutiva de grau moderado.

Foi realizada uma rápida entrevista com os pacientes, a fim de obter informações sobre sua história audiológica e também para preenchimento dos dados pessoais, esclarecimentos sobre a pesquisa e assinatura do Temo de Consentimento Livre e Esclarecido. Após, realizou-se inspeção visual do meato acústico externo utilizando-se um otoscópio da marca Heine, modelo Mini 3000, e a pesquisa dos limiares de audibilidade, nas frequências de 250 Hz a 8000 Hz, utilizando-se um audiômetro da marca Interacoustics AC 33, devidamente calibrado, com fones TDH-39.

Na sequência, obteve-se o Índice Percentual de Reconhecimento de Fala (IPRF) no nível do máximo conforto^9,10, com aplicação de dois diferentes instrumentos, sendo um deles, as novas listas de monossílabos já validadas quanto ao conteúdo e que foram consideradas equivalentes¹⁰, pois apresentaram o mesmo grau de dificuldade entre si, ao serem aplicadas a sujeitos com audição normal, em uma situação de escuta controlada. As listas foram denominadas L1 e L2. O outro instrumento foi constituído das listas D1 e D2, de Pen e Mangabeira-Albernaz (1973)¹⁴, utilizadas como referência na rotina clínica da avaliação logoaudiométrica^1,14. Para realização da logoaudiometria com as novas listas, foi utilizado um aparelho de CD player, da marca Toshiba, acoplado ao audiômetro. Tanto a audiometria tonal, quanto a logoaudiometria, foram realizadas em cabina acústica.

As listas L1 e L2 foram apresentadas de forma gravada, com a voz da primeira autora deste estudo, e as listas D1 e D2 foram aplicadas à viva voz, pela mesma locutora. Apesar de as listas D1 e D2 estarem disponíveis em formato digital, percebeu-se uma diferença entre os níveis de intensidade utilizados na gravação do tom de referência de 1000 Hz e os sinais de fala, pois mesmo utilizando o tom de referência calibrado no zero VU meter do audiômetro, o sinal de fala apresentado na gravação das listas de Pen e Mangabeira-Albernaz não ficou em torno do zero VU meter, como esperado.

No momento da aplicação das listas, tomou-se o cuidado de que fossem apresentadas em diferentes ordens, iniciando-se pela melhor orelha, nos indivíduos que tiveram as duas orelhas avaliadas.

Os dados foram analisados estatisticamente, sendo a validade de construto verificada na correlação com outro instrumento¹¹, considerado padrão-ouro, utilizado na avaliação do reconhecimento da fala. Foi utilizado o software Statistica 9.1, adotando-se um intervalo de confiança de 95% (p≤0,05). Valores estatisticamente significativos foram assinalados com (*). Para avaliar a normalidade dos dados, foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk. A análise da correlação entre os dois instrumentos foi verificada pelo coeficiente de correlação não paramétrica de Spearman.

Inicialmente, conforme os critérios de inclusão da amostra, foram selecionados 71 sujeitos que poderiam participar da pesquisa. Ao se tentar contatá-los, 42 (59,15%) não foram encontrados, por dificuldades de comunicação via telefone; 29 (40,85%) agendaram a avaliação, mas somente 20 (28,16%) compareceram. Destes, 16 foram avaliados em ambas as orelhas e os outros 4 foram avaliados em apenas uma das orelhas, totalizando 36 orelhas.

Com relação aos valores de média e desvio padrão dos escores obtidos nas novas listas de monossílabos (L1/L2) e nas listas de Pen e Mangabeira-Albernaz (D1/D2), a análise estatística evidenciou que não houve diferença entre as médias, ao comparar os grupos com diferentes graus de perda auditiva (Tabela 1).

Tabela 1
Escores dos sujeitos obtidos nas novas listas de monossílabos, apresentadas de forma gravada e nas listas de Pen e Mangabeira-Albernaz, apresentadas à viva voz, para os diferentes grupos de perda auditiva

No que diz respeito à correlação entre as médias dos escores obtidos pelos sujeitos nas novas listas de monossílabos e nas listas de Pen e Mangabeira-Albernaz, verificou-se que houve forte correlação entre as médias dos escores na aplicação das listas L1/L2 e D1/D2, para os diferentes grupos de perda auditiva, apresentando significância estatística – valor de p≤0,05 – em todos os grupos (Tabela 2).

Tabela 2
Resultados da correlação entre as médias dos escores obtidos nos diferentes instrumentos avaliados – novas listas de monossílabos e listas de Pen e Mangabeira-Albernaz

O resultado do teste de Correlação de Spearman, aplicado para verificar a correlação entre os desempenhos dos sujeitos com perda auditiva nos diferentes instrumentos avaliados – L1/L2 e D1/D2 – está representado na Figura 1.

Figura 1
Correlação entre os escores dos sujeitos com perda auditiva com a aplicação nos diferentes instrumentos avaliados – novas listas de monossílabos e listas de Pen e Mangabeira-Albernaz
**Diferença significativa (p≤0,001), correlação forte >٠,٠٨**Coeficiente de Correlação de Spearman r=0,8538**, p=0,0000**Legenda: L1/L2 = novas listas de monossílabos equivalentes; D1/D2 = listas de Pen e Mangabeira-Albernaz; φ = número de sujeitos em cada combinação de desempenho

Os círculos ao lado da figura indicam a quantidade de sujeitos que apresentaram os escores de L1/L2 e D1/D2. Desta forma, 7 sujeitos apresentaram escores de reconhecimento de fala de 100%, em ambos os materiais de fala utilizados na avaliação; 6 sujeitos tiveram aproximadamente 96% de reconhecimento de fala com os dois materiais e assim sucessivamente. Os resultados apresentados na Figura 1 são reforçados pelos resultados apresentados na Tabela 2, observando-se que os pares de dados resultantes dos escores obtidos nas referidas listas encontram-se linearmente distribuídos, indicando que houve forte correlação linear positiva entre os escores obtidos nos dois testes, o que vale dizer que, quando os escores de L1/L2 aumentaram, também aumentaram os escores de D1/D2. O valor de p=0,000 indicou que esta correlação é estatisticamente significativa, sendo 0,8538 o valor do rho (r) de Spearman.

Ao analisar os resultados apresentados na Tabela 1, acredita-se que o fato de não haver diferença entre as médias dos escores para os diferentes grupos de perda auditiva, tanto com a aplicação das novas listas de monossílabos, quanto com as listas D1/D2, esteja relacionado a uma associação entre as variáveis idade, características da perda auditiva e nível de apresentação do estímulo. Os sujeitos que constituíram os grupos tinham idade entre 19 e 44 anos, com perda auditiva moderada e moderadamente severa. Portanto, eram adultos, com média de idade de 30,5 anos, com diminuição dos limiares de audibilidade, mas que ainda não haviam começado a sentir os efeitos do processo de envelhecimento¹⁷, estando os seus desempenhos de acordo com a literatura consultada.

Há estudos que evidenciam a influência do envelhecimento do sistema auditivo em relação ao reconhecimento de fala, mesmo quando a audição periférica é normal¹⁸, ou então, sendo pior este reconhecimento, quando associado à perda auditiva isolada, ou em conjunto com o declínio das funções cognitivas^19,20,21. As características do reconhecimento de monossílabos em indivíduos com 80 anos ou mais, mostram que existe correlação entre o reconhecimento de fala e os limiares auditivos, com tendência à piora, conforme o envelhecimento²², ou seja, há um decréscimo gradativo do reconhecimento da fala, à medida que a idade aumenta²³.

Em relação às características das perdas auditivas, a literatura aponta que o reconhecimento de fala pode estar prejudicado na maioria dos casos de perdas auditivas neurossensoriais^7,21,24, piorando à medida que a perda auditiva aumenta ou quando associada ao envelhecimento²⁴. Os desempenhos médios observados nos resultados deste estudo mostraram-se acima da média dos resultados encontrados em outros estudos^7,24, provavelmente porque os sujeitos deste estudo eram mais jovens. Nos indivíduos com perda auditiva condutiva, os resultados se assemelharam aos de outro estudo⁵, não havendo interferência do tipo e grau da perda auditiva no reconhecimento da fala, visto que indivíduos com este tipo de perda podem reconhecer a fala de maneira satisfatória, desde que os estímulos sejam apresentados em um nível de maior intensidade.

O fato de as listas L1/L2 terem sido apresentadas gravadas e as listas D1/D2 terem sido apresentadas à viva voz não impediu que houvesse forte correlação entre elas (Tabela 2), muito possivelmente porque a locutora foi a mesma, nos dois testes. Na apresentação das listas D1 e D2, a locutora cuidou da boa articulação das palavras, buscando produzi-las de forma mais semelhante possível com o padrão usado na gravação das listas L1 e L2 e procurando manter um nível de intensidade constante, controlando visualmente o VU meter do audiômetro, ou seja, tentando minimizar, ao máximo, a influência que um locutor pode exercer no momento da apresentação de um teste.

No entanto, no dia a dia, quando a logoaudiometria é realizada por diferentes avaliadores, é muito difícil manter a homogeneidade na apresentação dos materiais de fala, principalmente no caso de avaliações realizadas à viva voz. A literatura confirma que pode haver grandes diferenças na obtenção das medidas de reconhecimento de fala obtidas por locutores diferentes, ainda que com o mesmo material de teste, seja aplicado à viva voz²⁵, ou gravado^2,26.

Assim, observa-se a preferência de autores pela utilização de testes gravados^{2,24,27,28,29}, porque, segundo eles, os testes gravados diminuem a variabilidade da fala do examinador e garantem as mesmas condições de apresentação do material a todos os sujeitos, padronizando a avaliação.

O que se propôs com este estudo foi buscar evidências de validação para um novo material de fala, reforçando a necessidade de uma padronização na realização da logoaudiometria, permitindo, assim, o controle de variáveis inerentes à apresentação das palavras à viva voz, conforme referendado na literatura e constatado na prática clínica.

É importante salientar que os resultados obtidos são válidos especificamente para a amostra estudada, sendo necessário que as listas sejam aplicadas em uma amostra maior, com diferentes graus e tipos de perda auditiva, abrangendo, também, outras faixas etárias, a fim de estabelecer parâmetros de normatização. As listas de palavras utilizadas neste estudo estão em processo de validação e, neste trabalho, foi descrita somente uma das etapas desse processo.

Ao analisar os resultados obtidos em indivíduos com perda auditiva, por meio de um instrumento amplamente usado na rotina clínica e um novo, sendo proposto, a forte correlação observada entre eles permitiu considerar a validade de construto do novo instrumento e sugerir a continuidade de sua aplicação em diferentes pesquisas, a fim de estabelecer outras medidas de validação.