Desvantagem vocal e estratégias de enfrentamento nas disfonias após laringectomias

Vocal handicap and coping strategy in dysphonia after laryngectomy

A laringectomia parcial supracricoide (LPSC) tem sido apontada como vantajosa, em relação à laringectomia total (LT), considerando-se, sobretudo, que visa conservar parte do órgão^{1,2,3,4,5,6,7}. As taxas de sobrevivência da LPSC são apontadas como semelhantes às das LT^6,8, embora a primeira possa favorecer o paciente no sentido de não utilizar o traqueostoma de forma permanente. A qualidade vocal após a LPSC tem característica roucosoprosa², porém, se mantém inteligível, possibilitando ao paciente que permaneça com voz efetiva para sua comunicação¹ e traz baixo impacto nas atividades sociais, podendo contribuir, também, para a melhor qualidade de vida^1,3,4,5,9,10.

A LT, no entanto, ainda é um dos principais procedimentos no tratamento do câncer laríngeo e o paciente necessita aprender uma nova forma de comunicação verbal e lidar com mudanças em sua respiração e deglutição, o que certamente interferirá em sua vida¹¹.

De qualquer maneira, o tratamento para o câncer de laringe, independente da modalidade cirúrgica escolhida, acarreta mudanças nas atividades de vida diária do paciente, alterando, de forma significativa, a sua qualidade^12,13, com o prejuízo de funções primordiais para o convívio social^8,13,14, em que a voz ocupa papel de destaque.

A qualidade de vida (QV) pode ser considerada como a forma que um indivíduo lida satisfatoriamente ou insatisfatoriamente com diversos aspectos de seu cotidiano, considerando-se seu bem-estar, crenças, satisfação pessoal e espiritual^12,15,16. O processo de avaliação pode envolver quatro principais domínios: funcionamento físico, psicológico, interação social e sintomas relacionados ao tratamento da doença¹⁵.

A maneira como o paciente lida com a doença influencia, significativamente, o tratamento e seus resultados^17,18. Ele tem que lidar com comprometimentos advindos da laringectomia, o que envolve a necessidade de enfrentamento. É vital que o paciente se esforce para enfrentar a situação, de tal modo que se restabeleça o equilíbrio psíquico apropriado¹⁹.

Este estudo teve como meta avaliar e comparar a desvantagem vocal e as estratégias de enfrentamento da disfonia em dois grupos de pacientes, um que realizou laringectomia parcial supracricoide e outro, a laringectomia total.

Trata-se de estudo analítico, descritivo, prospectivo, aberto, de grupos de sujeitos portadores de uma mesma doença, em que foram avaliados 17 sujeitos, divididos em dois grupos. O primeiro grupo constou de oito pacientes que realizaram LPSC com cricohioidoepiglotopexia (CHEP), todos homens, entre 55 e 76 anos de idade, média de 67,5 anos. O segundo grupo foi composto por nove sujeitos que realizaram LT, sendo sete homens e duas mulheres, entre 59 e 82 anos de idade, média de 64,3 anos. Deste grupo, cinco sujeitos utilizavam prótese traqueoesofágica, dois, voz esofágica e dois, eletrolaringe.

Todos os sujeitos frequentavam o serviço de Fonoaudiologia, anexo ao ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, de um hospital escola particular da cidade de Campinas (SP). Todos os participantes eram aposentados, nenhum analfabeto, sendo a maioria com escolaridade média de ensino fundamental, antigo ciclo primário de quatro anos, completos ou não.

No momento do estudo, os sujeitos se encontravam em processo de alta assistida e foram considerados como apresentando comunicação funcional, sendo este um fator de inclusão no estudo. O tempo médio de pós-cirurgia dos sujeitos que realizaram laringectomia parcial supracricoide foi de dois anos e dois meses e, do grupo de laringectomizados total, foi de três anos e seis meses. Todos os sujeitos realizaram radioterapia após cirurgia. A maioria deles realizou esvaziamento cervical unilateral ou bilateral (cinco LPSC e sete LT), sendo que não era de interesse deste estudo comparar tal situação.

Foram, ainda, incluídos no estudo os sujeitos que atenderam aos seguintes critérios: realização de laringectomia parcial supracricoide ou laringectomia total; disposição para participar do estudo; saúde geral sob controle, no momento do estudo; ausência de recidivas ou diagnóstico de outros comprometimentos ou mesmo morbidades, impedindo qualidade de vida próxima ao normal, considerando-se, somente, as limitações advindas das cirurgias para exérese do tumor laríngeo; aposentados ou não; ausência de disfagia ou deglutição adaptada; sem uso de sonda para alimentação.

Os sujeitos de ambos os grupos responderam às questões do Índice de Desvantagem Vocal-10 (IDV-10)²⁰e do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia (PEED-27)²¹. Para que os sujeitos respondessem aos protocolos, todas as questões foram lidas por uma das pesquisadoras e, em seguida, eles faziam a escolha da resposta de acordo com sua autopercepção.

Os sujeitos do grupo LPSC avaliaram suas vozes entre razoável e boa, com predomínio de escolha desta última, e o grupo LT variou sua avaliação entre razoável e muito boa, também com predomínio de boa (Figura 1). O teste exato de Fisher, que comparou as respostas dos dois grupos, revelou p=0,385.

Figura 1
Autoavaliação da qualidade vocal realizada pelos grupos laringectomia parcial supracricoide e laringectomia total
Legenda: LPSC = Grupo de sujeitos que realizou laringectomia parcial supracricoide; LT = Grupo de sujeitos que realizou laringectomia total

As médias obtidas pelos dois grupos, em relação às questões do IDV-10, com seus respectivos valores de p, estão apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1
Resultados das respostas às questões do Índice de Desvantagem Vocal-10: Médias obtidas pelos sujeitos que realizaram laringectomia parcial supracricoide e sujeitos que realizaram laringectomia total

Os resultados dos escores brutos médios do IDV-10 mostram que o grupo LPSC obteve o valor médio de 9,0 e o grupo LT, 12,7 (Figura 2). O teste de Mann-Whitney/Wilcoxon, na comparação entre os dois grupos, em relação aos valores médios dos escores brutos do IDV-10 revelou p=0,175. Destacam-se do instrumento as respostas à questão O10, “As pessoas perguntam: o que você tem na voz?’’, para qual se obteve p=0,024 (Figura 3).

Figura 2
Resultados das médias dos escores brutos do Índice de Desvantagem Vocal-10 obtidos pelos dois grupos laringectomia parcial supracricoide e laringectomia total
Legenda: LPSC = Grupo de sujeitos que realizou laringectomia parcial supracricoide; LT = Grupo de sujeitos que realizou laringectomia total

Figura 3
Resultados da Questão O10 do Índice de Desvantagem Vocal-10: médias dos grupos laringectomia parcial supracricoide e laringectomia total
Legenda: LPSC = Grupo de sujeitos que realizou laringectomia parcial supracricoide; LT = Grupo de sujeitos que realizou laringectomia total

Os escores brutos médios obtidos pelos grupos LPSC e LT foram 65,75 e 59,22, respectivamente. Na comparação entre os escores brutos dos dois grupos, o teste de Mann-Whitney/Wilcoxon revelou p=0,359. Já quanto ao domínio foco no problema, o valor foi p=0,101 e, para foco na emoção, p=0,923 (Tabela 2).

Tabela 2
Resultados do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia - 27: médias obtidas pelos grupos quanto a escores brutos, domínio foco no problema e domínio foco na emoção

Os resultados do protocolo PEED-27 quanto ao domínio foco no problema e foco na emoção, estão descritos nas Tabelas 3 e 4.

Tabela 3
Médias dos dois grupos obtidas em cada uma das questões do domínio foco no problema do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia - 27

Tabela 4
Médias dos dois grupos obtidas em cada uma das questões do domínio foco na emoção do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia - 27

Os resultados deste estudo mostraram que o grupo LPSC avaliou sua voz entre razoável e boa, enquanto que, no grupo LT, houve conceitos de razoável a muito boa. Chama a atenção a tendência de ambos os grupos terem feito autoavaliações positivas, considerando-se a extensão da laringectomia parcial supracricoide, ou mesmo a retirada total do órgão, que gera a voz alaríngea.

Estudos anteriores confirmaram a tendência de pacientes disfônicos que, após cirurgia parcial de laringe, se autoavaliaram como apresentando uma voz de boa qualidade²³. Há que se levar em conta outros fatores que possam estar influenciando esse autoconceito, uma vez que as cirurgias de laringectomia parcial supracricoide e total alteram gravemente a estrutura laríngea, ou removem o órgão, comprometendo a qualidade vocal de forma intensa, ou levando os pacientes a buscarem fonação substitutiva com a voz esofágica, prótese traqueoesofágica, etc.

Estudos mostraram divergências de opiniões com relação à qualidade vocal, considerando-se que a comunicação vai além de uma voz comprometida^24,25,26. Alguns autores defenderam a satisfação do paciente com a própria voz, em presença de uma comunicação de forma inteligível^4,24,27. Outros autores defenderam que o aspecto mais afetado foi a comunicação, aspecto este responsável pelos piores impactos na qualidade de vida⁸. É importante ressaltar que, neste estudo, todos os pacientes já haviam passado por terapia fonoaudiológica, o que pode ter contribuído para estratégias de adaptação da nova voz decorrente das cirurgias e uma comunicação funcional para ambos os grupos.

Os valores médios dos escores brutos obtidos no IDV-10, nos dois grupos, não revelou diferença, mostrando, porém, serem compatíveis com quadros de comprometimento vocal de diferentes tipos, conforme um estudo de validação do IDV-10²², em que foram encontradas médias de 1,0 para pacientes sem queixa vocal e escores brutos variando de 8,0 a 28,0 pontos, para pacientes com quadros de disfonias funcionais e paralisia de prega vocal. Ressalta-se que, no referido estudo, não havia casos de disfonia por carcinoma em laringe e os escores do presente estudo se mostraram inferiores à maioria dos casos de disfonia estudados.

Apenas uma questão do domínio orgânico (O10) do IDV-10 revelou diferença entre os dois grupos. A questão “As pessoas perguntam: o que você tem na voz?” revelou maior desvantagem para o grupo LT, o que pode ser justificado ao se considerar a modificação da voz de forma marcante para quem a ouve. No grupo LT, a maioria utilizava prótese traqueoesofágica, em que ocorre o vedamento digital do traqueostoma ao falar, algo que pode chamar a curiosidade das pessoas. O mesmo pode acontecer com a laringe eletrônica, cuja modificação da fonte fonatória difere muito de uma voz laríngea.

No que diz respeito ao número elevado de estratégias utilizadas por ambos os grupos para enfrentamento do problema de voz, os resultados (Tabela 2) vão ao encontro daqueles encontrados em estudo anteriormente citado²². Ressalta-se que não houve diferença nas médias de escores brutos encontrados nos dois grupos, o que está em concordância com estudo que, por meio do Protocolo PEED-27, verificou que sujeitos com queixa vocal demonstraram utilizar mais que o dobro de estratégias de enfrentamento, do que a população em geral. Segundo o estudo, o escore total médio do grupo com queixa vocal foi de 51,86 e da população em geral foi de 23,18¹⁷.

Estratégias de enfrentamento são resultados de esforços cognitivos e comportamentais, utilizados para gerenciar as demandas internas e externas diante de circunstâncias estressantes e as emoções que elas geram²⁸. Em outras palavras, são formas utilizadas por um indivíduo para lidar com um problema que lhe causa estresse e que tenta superar, de alguma forma^17,19,29.

As estratégias de enfrentamento são variáveis, conforme as experiências individuais, podendo ser focadas na emoção ou no problema. No primeiro caso, há uma procura para diminuir a sensação de desconforto emocional interno, sendo predominantemente utilizada em situações de comprometimento de caráter permanente. No caso de estratégia com foco no problema, há busca por mudanças diretas no ambiente que gerou o estresse, sendo mais usada em situações passiveis de modificações. Ambas as estratégias acontecem em situações em que há um aumento de estresse, influenciando-se mutuamente^28,30.

No presente estudo, em ambos os grupos foi observado o predomínio da utilização de estratégias com foco na emoção, não tendo sido encontradas diferenças entre os grupos nas médias dos escores deste domínio. Praticamente, pode-se dizer que os sujeitos de ambos os grupos utilizavam o dobro de estratégias com foco na emoção (médias para LPSC 42,73 e LT 42,2), quando comparadas àquelas com o foco no problema. A literatura apontou que estratégias com foco no problema são, geralmente, utilizadas por pessoas que passam por um problema ‘’temporário’’. Já no caso de foco na emoção, dá-se o inverso²⁹, o que pode ter ocorrido no presente estudo, pois, muito provavelmente, tanto a retirada total quanto parcial da laringe implicam perda permanente de estruturas e funções de seu organismo.

Em relação a certas questões do domínio foco no problema, observou-se diferença entre os grupos, na busca de conhecimento sobre a doença. O grupo que realizou laringectomia parcial supracricoide diferiu do grupo LT, nas seguintes questões: ‘’Eu procuro buscar todas as informações possíveis sobre meu problema de voz’’; ‘’Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz procurando compreendê-lo’’; ‘’Acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando faço perguntas aos médicos’’. Supõe-se, portanto, certa tendência do grupo LPSC em buscar estratégias focadas em esforços para administrar ou alterar o problema¹⁹.

A literatura afirmou que os sujeitos utilizam mais estratégias com foco no problema em presença de situação ‘’mutável’’^28,30. Embora tenha sido uma tendência pontual, pode-se justificar a propensão do grupo LPSC em utilizar certas estratégias com foco no problema, de forma mais expressiva que o grupo LT, ao se considerar que sujeitos do grupo LPSC possuíam mais possibilidades adaptativas de suas vozes do que os sujeitos que realizaram LT, pois, neste caso, com a retirada total da laringe, a traqueostomia e a perda da fonte vocal são permanentes.

Destaca-se que nas questões relacionadas a estratégias de enfrentamento com foco na emoção, o item “Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz fazendo piadas sobre ele” apresentou diferença entre os grupos, sendo que o grupo LT demonstrou utilizar mais desta estratégia. Muitas poderiam ser as interpretações para o fato de o grupo de laringectomizados totais ter afirmado sentir mais facilidade para lidar com seu problema de voz fazendo brincadeiras com isso. Pode-se pensar que o caráter imutável advindo da retirada total da laringe, ou mesmo as formas de comunicação, voz esofágica, laringe eletrônica ou prótese traqueoesofágica, muito diferentes de um meio de comunicação usual, façam desses indivíduos alvos constantes de curiosidade social, o que os leva a desenvolver este tipo de estratégia.

De acordo com a literatura, quando se compara a laringectomia total à técnica cirúrgica de laringectomia parcial supracricoide, aponta-se esta última como uma boa alternativa para tratamento de tumores T1, T2, T3 e alguns casos selecionados de T4. Seus resultados têm se mostrado satisfatórios, tanto para a preservação do órgão, como em relação a benefícios funcionais^{1,2,3,4,5,6,7}. Porém, apesar de tais afirmações, a autoavaliação da voz dos sujeitos e as análises relacionadas à desvantagem vocal não revelaram diferenças entre os dois grupos, o mesmo acontecendo com relação às estratégias de enfrentamento do problema de voz.

A comparação de dois grupos de sujeitos que realizaram laringectomia parcial supracricoide e laringectomia total não evidenciou diferenças nos aspectos de autoavaliação da voz e desvantagem vocal. Os dois grupos demonstraram utilizar mais que o dobro de estratégias de enfrentamento do problema de voz, quando comparados à população sem queixa vocal, com predomínio acentuado de estratégias com foco na emoção. Sugere-se que mais estudos sejam realizados, para verificação dos impactos de ambos os recursos cirúrgicos.