Impacto da cárie dentária, maloclusão e hábitos orais na qualidade de vida relacionada à saúde oral em crianças pré-escolares

Impact of dental caries, malocclusion and oral habits on the oral health-related quality of life of preschool children

A qualidade de vida relacionada à saúde oral (QVRSO) apresenta caráter subjetivo e multidisciplinar e vem sendo muito estudada em diferentes países, envolvendo esferas amplas em seu conceito, como as características físicas, familiares e de lazer, entre outras^(1,2,3,4).

No Brasil, existem dois instrumentos validados para avaliar a QVRSO em crianças^(5,6). O questionário Qualidade de Vida Relacionada à Saúde Bucal de Crianças na Idade Pré-escolar (B-ECOHIS)⁽⁷⁾ e o Instrumento de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde Bucal para Crianças de 5 Anos de Idade (SOHO-5)⁽⁶⁾. O B-ECOHIS é destinado a crianças de 2 a 5 anos de idade^(5,8) e seu uso vem permitindo ampliar o conhecimento sobre as condições orais adversas que afetam a qualidade de vida das crianças^(3,4,9,10).

Estudos mostram que a cárie dentária tem impacto negativo na qualidade de vida das crianças e suas famílias, incluindo as questões nutricionais, sintomas orais comportamentais e alterações educacionais^(1,2,3,4). Outras alterações orais, como as maloclusões, também têm sido associadas com a piora da qualidade de vida^(3,11,12), especialmente nos aspectos psicossociais e nas limitações funcionais.

A presença e a gravidade de cáries dentárias estão relacionadas aos hábitos orais em crianças⁽¹³⁾. Uma revisão sistemática apontou o uso de chupetas e mamadeiras, principalmente à noite, como um fator de predisposição à cárie, em razão da diminuição do fluxo e neutralização salivar - o que deixa os dentes mais expostos aos carboidratos fermentáveis -, além da condição da dieta cariogênica. Os autores também comentaram sobre repercussão na qualidade do sono, já que crianças com cárie dentária acordam mais durante a noite e recebem maior número de mamadeiras⁽¹⁴⁾.

A influência dos hábitos orais no sistema miofuncional orofacial foi descrito na literatura^(15,16), especialmente os hábitos de sucção prolongados e a respiração oronasal em crianças, mas há uma lacuna no que se refere à associação dos hábitos orais na qualidade de vida em pré-escolares, utilizando instrumentos sobre QVRSO. Assim, conhecer o impacto dos hábitos orais, lesões de cárie e das maloclusões na QVRSO e poder intervir precocemente nestas situações auxiliará no restabelecimento e/ou direcionamento para adequação do sistema estomatognático.

Baseando-se no exposto acima, o objetivo deste estudo foi associar a cárie dentária, maloclusão e hábitos orais com a qualidade de vida de crianças pré-escolares e seus familiares.

Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética Central da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e aprovado sob número 19236. Os responsáveis pelas crianças, e que concordaram em participar do estudo, receberam orientações e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Trata-se de um estudo transversal. Foram elegíveis 167 crianças entre 3 e 5 anos de idade, sem histórico de doenças neurológicas e malformações craniofaciais, acometidas, ou não, por lesões de cárie não tratadas, que estavam aguardando atendimento na clínica de odontopediatria da instituição. Destas, 74 foram excluídas, devido a fatores como: responsáveis que não aceitaram participar do estudo, tratamento dentário prévio, idade da criança não compatível com a que constava no prontuário e a não localização deste. A amostra final foi constituída por 93 crianças.

O cálculo do tamanho amostral foi mensurado considerando os resultados de um estudo que avaliou a QVRSO em crianças com cárie⁽⁶⁾, em que os autores utilizaram o B-ECOHIS⁽¹⁷⁾ para QVRSO e o ceo-d⁽¹⁸⁾ e a gravidade⁽¹³⁾ para o índice de cárie. Com base no estudo mencionado e considerando a pontuação do B-ECOHIS como desfecho primário, atribuindo um poder de 85% e um nível de significância de 5%, 84 indivíduos foram estimados, por meio do software WINPEPI, 2003, v.8.

Para o diagnóstico odontológico (cáries e maloclusões), os sujeitos foram avaliados por um único examinador experiente, odontopediatra. A avaliação da condição bucal foi realizada em equipamento odontológico, sob iluminação e após profilaxia dos hemiarcos com escova Robinson e pasta profilática fluoretada.

O diagnóstico de lesões de cárie e análise da gravidade foram baseados no índice ceo-d⁽¹⁸⁾, que permite mensurar e comparar as experiências de cárie dentária em populações. A classificação de ceo-d foi embasada em um estudo⁽¹³⁾ e é usualmente utilizada em pesquisas da área odontológica sobre QVRSO^(4,10), dividindo as crianças em: ceo-d 0 = livre de cárie, ceo-d 1-5 = baixa gravidade, ceo-d > 6 = alta gravidade.

A maloclusão foi classificada como: mordida aberta anterior, mordida aberta posterior, sobremordida, mordida cruzada anterior, mordida cruzada posterior unilateral e mordida cruzada posterior bilateral, conforme preconizado pela World Health Organization⁽¹⁸⁾.

O questionário B-ECOHIS⁽¹⁹⁾ foi utilizado para avaliar QVRSO e respondido pelos responsáveis das crianças. O B-ECOHIS é constituído por 13 questões: nove de impacto na criança (sintomas – uma questão; limitações – quatro questões; psicológico – duas questões; autoimagem e interação social – duas questões) e quatro de impacto na família (angústia dos pais – duas questões; função familiar – duas questões). Para cada item, é atribuída uma resposta pontuada: 0 = nunca; 1 = quase nunca; 2 = às vezes (de vez em quando); 3 = com frequência; 4 = com muita frequência; 5 = não sei.

Os responsáveis também responderam a um questionário sobre hábitos orais, elaborado pelos pesquisadores deste estudo e com base na literatura⁽¹³⁾ (Anexo 1).

A condição da respiração foi verificada clinicamente, a partir do item “respiração” do protocolo Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores (AMIOFE)⁽²⁰⁾. A escala de 3 pontos foi administrada conforme proposto pelas autoras do protocolo, sendo o escore 3 atribuído para respiração nasal, ou seja, quando os lábios permaneceram em oclusão, sem esforço, principalmente durante as situações de repouso, mantendo o espaço funcional livre. O escore 2 foi atribuído quando, durante a respiração, os sujeitos apresentaram a inspiração do ar pelas cavidades oral e nasal, simultaneamente, mesmo conseguindo fazer a inspiração apenas nasal, sem mostrar sinais de cansaço e falta de ar. O escore 1 foi atribuído quando os sujeitos, ao tentarem a inspiração apenas nasal, em poucos minutos, demonstraram cansaço, falta de ar e abriram a boca para respirar. A avaliação foi realizada por uma fonoaudióloga, que não foi a mesma que aplicou o questionário sobre hábitos orais.

No mesmo momento da avaliação odontológica e fonoaudiológica, o instrumento B-ECOHIS e o questionário sobre hábitos orais foram aplicados. Ambos foram lidos em voz alta e as respostas concedidas pelos responsáveis foram registradas. A administração do questionário sobre hábitos orais e do protocolo B-ECOHIS foi realizada por um único examinador, previamente treinado na leitura pausada e entonação constante, para a aplicação de cada pergunta e indicação de opções de respostas, quando houvesse.

Os profissionais das duas áreas estavam cegos para a avaliação de um e de outro, para que não houvesse imediação por prejulgamentos. Todos os sujeitos que participaram desta pesquisa e nos quais foram constatadas alterações relacionadas aos aspectos odontológico e fonoaudiológico foram encaminhados para triagem nos respectivos serviços, conforme demanda.

Para a análise estatística dos dados, foi utilizado o software Statistical Package for the Social Science (SPSS), v.18.0 for Windows®. Os escores do B-ECOHIS foram descritos por mediana e amplitude interquartílica, devido à assimetria da variável. Portanto, os testes não paramétricos foram realizados para avaliar as associações entre a variável dependente (QVRSO, mensurada por meio do B-ECOHIS) e as variáveis independentes (classificação de acordo com o número de lesões de cárie, maloclusão, etc.). Na comparação das medianas de escores B-ECOHIS, entre os grupos, os testes de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis foram aplicados. Em associação com dezenas de variáveis contínuas, o teste de correlação de Spearman foi aplicado. A associação entre as variáveis categóricas foi avaliada pelo teste Qui-quadrado de Pearson ou Exato de Fisher. O nível de significância utilizado foi de 5%.

Das 93 crianças, 48 (51,6%) eram do gênero masculino, com média de idade de 4 anos e 6 meses ± 0,8 anos. As mesmas foram divididas em três grupos, de acordo com faixa etária: 29 (31,2%) crianças tinham entre 3 anos e 3 anos e 11 meses; 30 (32,3%) crianças entre 4 anos e 4 anos e 11 meses e 34 (36,6%) entre 5 anos e 5 anos e 11 meses de idade.

Conforme o índice ceo-d, 49 (52,7%) crianças eram livres de cárie, 18 (19,4%) apresentavam cárie de baixa gravidade e 26 (28%), cárie de alta gravidade. As maloclusões estavam presentes em 43 (46,2%) crianças.

Do total da amostra, 80 (86%) tinham algum tipo de hábito oral, considerando que muitas crianças apresentavam a combinação de dois ou mais hábitos. Quanto ao uso da mamadeira, 80 (86%) crianças o fizeram em algum período da infância e 50 (53,8%) crianças ainda mantinham essa prática. O uso da mamadeira antes de dormir foi apontado em 72 (77,4%) sujeitos e, durante a noite, em 34 (36,6%). O uso de chupeta foi referido em 46 (49,5%) crianças, sendo que 26 (56,5%) permaneciam com o uso desse artefato. O hábito de sucção digital esteve presente em 11 (11,8%) crianças e 8 (8,6%) ainda o mantinham. A avaliação clínica da função respiração mostrou que 28 (30,1%) crianças apresentavam respiração oronasal.

De modo geral, os responsáveis relataram maiores impactos relacionados à criança do que à família. O gênero não foi significativamente associado aos escores do B-ECOHIS. No entanto, estes escores indicaram diferença (p=0,002) nas faixas etárias, demonstrando que o impacto na qualidade de vida aumentou com a idade, nos domínios dos sintomas (p=0,011), de aspectos psicológicos (p=0,031), de autoimagem e interação social (p=0,002) e de função familiar (p=0,003) (Tabela 1).

Tabela 1
Frequência do impacto na qualidade de vida em crianças de 3 a 5 anos de idade e de suas famílias, conforme respostas dos responsáveis, devido a problemas nos dentes (n=93)

Entre as condições clínicas analisadas, foi observada relação direta entre QVRSO e gravidade da cárie, considerando a mediana geral do B-ECOHIS. Na comparação entre cárie dentária e as faixas etárias das crianças, não foi constatada diferença entre os grupos (p=0,518), assim como não foi observada associação com o gênero (p=0,479) (Tabela 2).

Tabela 2
Diferença entre as condições clínicas orais para cada domínio e para o total do Early Childhood Oral Health Impact Scale, apresentada em mediana (mínimo-máximo)

O hábito de sucção de chupeta apresentou associação com a autoimagem e interação social. A respiração oronasal demonstrou diferença com a mediana geral do B-ECOHIS (Tabela 3).

Tabela 3
Distribuição dos hábitos orais para cada domínio e para o total do Early Childhood Oral Health Impact Scale, apresentados em mediana (mínimo-máximo)

A saúde oral é parte integrante e essencial para a qualidade de vida, sob uma variedade de formas nos domínios físico, social e psicológico. A capacidade de se alimentar e a ocorrência de dor e desconforto costumam ser consideradas como aspectos positivos e negativos mais relevantes para a qualidade de vida⁽¹⁷⁾.

Estudos que verificaram as respostas dos responsáveis para o B-ECOHIS^(1,2,3,4) indicaram que o impacto da cárie dentária na vida das crianças está associado, com maior frequência, aos domínios dos sintomas, das limitações e dos aspectos psicológicos, confirmando os resultados deste estudo. A faixa etária em que as crianças se encontravam foi relacionada ao impacto na QVRSO nos domínios dos sintomas, aspectos psicológicos, autoimagem e interação social, o que pode ser justificado pelo fato de o desenvolvimento psicológico infantil ocorrer por volta dos 5-6 anos de idade, quando surge a preocupação com a autoimagem e com outros aspectos⁽⁹⁾. O domínio da função familiar também apresentou associação com as faixas etárias, porém, não foram encontrados estudos que justificassem este achado. Um estudo sugeriu que, embora o uso de respondentes secundários seja considerado uma alternativa possível⁽⁸⁾, alguns domínios podem ser interpretados de modo diferente na perspectiva dos responsáveis.

Itens relacionados aos sintomas das angústias dos pais foram frequentemente relatados na seção de impacto na família^(1,2,3,10), o que também foi observado neste estudo. Deve ser considerado, neste achado, o fato de que os responsáveis estavam buscando atendimento para seus filhos, o que demonstra a preocupação, especialmente com a doença cárie. Desta forma, já que foram selecionadas crianças que estavam aguardando atendimento odontológico pode-se considerar estes resultados relevantes para o ambiente do consultório, complementados por estudos epidemiológicos, que também comprovaram o impacto da cárie precoce na infância na qualidade de vida de crianças pré-escolares^(2,3,21).

Uma pesquisa realizada no Brasil, em crianças de 2 a 5 anos de idade, apontou que a prevalência de qualquer impacto sobre a QVRSO foi quase três vezes maior para as crianças com cárie dentária, comparadas com aquelas livres de cárie dentária e, aproximadamente, 1,5 vezes maior para aquelas que apresentavam maloclusão⁽³⁾. Resultados semelhantes foram encontrados no presente estudo e em outro⁽⁴⁾, demonstrando que o impacto de problemas na QVRSO aumenta, na medida em que a gravidade da cárie também aumenta. Assim, percebe-se a importância do controle da doença, pois, uma vez instalada, pode gerar danos para a QVRSO dessas crianças.

A maloclusão causa importante impacto sobre os indivíduos, em termos de bem-estar, limitações funcionais e sociais^(3,12). Contudo, não foi observada nenhuma evidência, neste estudo, de associação entre maloclusão e impactos relacionados à saúde oral, concordando com outra pesquisa⁽⁴⁾, que sugeriu que o B-ECOHIS não foi elaborado para mensurar o impacto das diversas maloclusões na QVRSO e que algumas questões nas áreas de sintomas e limitações não são, necessariamente, para crianças que apresentam maloclusão.

Considerando os hábitos orais, um estudo realizado com indivíduos de 4 a 17 anos de idade, que comparou respiradores orais (RO) e respiradores nasais (RN), constatou que a respiração oral parece estar associada ao impacto negativo na QVRSO, especialmente no que se refere aos problemas nasais, ao sono e à alimentação⁽²²⁾. Outro estudo, que avaliou a prevalência de RO em crianças de uma escola no Brasil, verificou que a incidência de ronco, baba durante o sono, sono agitado e o acordar à noite foi significativamente maior nos RO, em relação aos RN⁽²³⁾. Neste estudo, foi observado maior impacto da respiração oronasal na QVRSO, nos domínios da autoimagem e interação social e da função familiar. Conforme pesquisas, a respiração oral, quando não diagnosticada precocemente, pode causar consequências nos aspectos psicológicos, comportamentais, físicos e na interação social das crianças^(24,25).

Fatores biológicos e sociais podem estar relacionados a hábitos de sucção não nutritiva^(26,27,28). No presente estudo, foi observado impacto do hábito de sucção de chupeta na QVRSO, no domínio da autoimagem e interação social. A literatura apontou que a persistência destes hábitos de sucção não nutritiva, após a primeira infância, pode ser um sinal de distúrbio psicológico⁽²⁹⁾. A significativa prevalência de hábitos de sucção não nutritiva em crianças entre 3 e 5 anos de idade foi observada, sendo que o hábito de sucção de chupeta apresentou maior prevalência do que a sucção de dedo.

A gravidade da cárie dentária está associada aos hábitos orais na primeira infância. Um estudo observou que a presença e a severidade de cárie em dentes anteriores foram significativamente maiores nas crianças que utilizavam a mamadeira frequentemente, com líquido açucarado, e que, geralmente, adormeciam ou eram alimentadas durante o sono, sem que fosse realizada a higiene oral adequada, comparadas a crianças que não tinham essa prática. O desenvolvimento da cárie dentária também está relacionado ao uso de chupetas adoçadas^(13,14). Uma pesquisa realizou a contagem de streptococcus mutans, principal bactéria associada à cárie dentária, e a análise do fluxo salivar em crianças com RO e RN. Foi observado que o fluxo salivar em RO foi maior que no grupo controle, formado por RN, indicando um mecanismo compensatório, pelo ressecamento da mucosa. Ademais, foram encontradas menos imunoglobulinas salivares IgA e IgM anti-streptococcus mutans em RO, inferindo que estes indivíduos tinham menos resistência à cárie dentária, que os do grupo controle. Quanto à contagem do microrganismo, foram detectados números maiores em RO do que em RN, não significativos⁽³⁰⁾.

Desta forma, é possível considerar a existência de uma relação entre os hábitos orais e gravidade da cárie dentária e esta pode ser uma justificativa para a associação entre a respiração oronasal ou o uso da chupeta e a piora da QVRSO.

Não foram encontrados estudos sobre o impacto dos hábitos orais na QVRSO, utilizando o B-ECOHIS, para que pudessem ser realizadas comparações com o presente estudo. Assim, são necessárias mais pesquisas sobre esta temática, em razão da significativa prevalência dos hábitos orais na faixa etária estudada, bem como a influência que podem gerar na QVRSO das crianças e seus familiares.

As limitações deste estudo foram inerentes a estudos transversais, que limitam a investigação de relações de causalidade entre as variáveis estudadas. Outra potencial limitação do estudo refere-se ao fato de o B-ECOHIS avaliar a percepção dos responsáveis, que pode ser diferente da percepção das crianças sobre sua QVRSO.

A cárie dentária, os hábitos de sucção de chupeta e de respiração oronasal demonstraram impacto negativo na qualidade de vida relacionada à saúde oral das crianças da amostra estudada, bem como nas suas famílias. Portanto, é de extrema importância a intervenção em estágios precoces da vida da criança, uma vez que estas condições orais interferem nos domínios dos sintomas e limitações, bem como no ambiente psicossocial, prejudicando a função, autonomia e lazer da criança.