Acompanhamento fonoaudiológico do aleitamento materno em recém-nascidos nas primeiras horas de vida

Speech-language therapy follow-up of breastfeeding in newborns in the first hours of life

A amamentação é um ato natural, porém, aleitar pode não ser simples para algumas mulheres, pois depende tanto de condições clínicas e anatômicas mãe-recém-nascido, como do significado que as mães atribuem ao seio, ao corpo, ao lactente, ao ato de amamentar e às circunstâncias econômicas, sociais e culturais^(1,2).

Em termos fonoaudiológicos, o aleitamento materno (AM) propicia o adequado crescimento e desenvolvimento das estruturas que compõem o sistema estomatognático e respectivas funções de respiração, sucção, deglutição, mastigação e fala⁽³⁾. Sugar no peito aprimora a mobilidade, postura e tonicidade da musculatura orofacial envolvida, contribui para o estabelecimento da respiração nasal, além de prevenir a instalação de hábitos orais deletérios e más oclusões^(4,5).

Além disso, o posicionamento adequado, na amamentação, também contribui para diminuir o risco de problemas auditivos causados por otites, já que um fator agravante da perda auditiva condutiva é a ingestão de líquidos na posição deitada, principalmente em recém-nascido (RN), em virtude da disposição da tuba auditiva mais horizontalizada⁽⁶⁾.

Os benefícios do AM são amplamente difundidos na literatura e este deve ser iniciado logo após o nascimento, exceto nos casos em que os RNs tenham restrição para receber dieta via oral e indicação de dieta enteral⁽⁷⁾. Atualmente, existem inúmeras campanhas de incentivo à amamentação, que buscam o apoio às mães e familiares desde o período pré-natal. Intervenções diretas junto às díades, no início da lactação, têm se mostrado fundamentais para maior duração desta prática^(1,8,9). Contudo, os índices de desmame precoce ainda são alarmantes em países em desenvolvimento⁽¹⁰⁾.

A avaliação da mamada permite que o profissional da saúde identifique aspectos anatômicos e fisiológicos mãe-RN que levam ao insucesso do AM, tais como traumas mamilares, padrão de sucção ineficiente, pega inadequada e incoordenação dos movimentos de sucção-deglutição-respiração^(3,11). O sono também pode interferir negativamente na prontidão para mamada, manutenção do ritmo e sustentação da força de sucção, visto que RNs saudáveis dormem, em média, 90% do tempo, nos primeiros dias de vida^(12,13).

A influência das crenças de cada sujeito frente à dificuldade no aleitamento pode, ainda, desencadear sentimentos de culpa, frustração, insegurança e ansiedade^(14,15). A identificação dos fatores de risco para o insucesso na amamentação contribui na definição de condutas a serem utilizadas no manejo, bem como para delimitar quais conhecimentos específicos são importantes de serem enfatizados junto à população⁽³⁾.

A literatura refere estudos realizados com o intuito de identificar os fatores de risco para a amamentação, discutindo aspectos que envolvem a anatomia^(3,9,14), fisiologia^{(1,3,9,11,14)}, questões sociais e culturais^{(1,3,10,14,15)}. Porém, os efeitos das intervenções fonoaudiológicas realizadas por meio do acompanhamento do AM junto às díades mães-RNs não têm sido discutidos. Neste contexto, a hipótese da presente pesquisa é que o acompanhamento fonoaudiológico junto às díades beneficia o estabelecimento do AM ainda no âmbito hospitalar, fortalecendo a atuação fonoaudiológica nessa área.

O presente estudo teve por objetivo investigar a situação do AM, considerando o tempo de vida do RN, mediante a intervenção fonoaudiológica, em uma maternidade pública de alto risco.

Pesquisa inserida no projeto ¨Aleitamento Materno e Saúde Fonoaudiológica¨, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Sergipe, sob no. 45411315.6.0000.5546, realizada no período de maio de 2015 a setembro de 2016, em uma maternidade pública de alta complexidade no estado de Sergipe, Brasil.

A maternidade funciona desde dezembro de 2007, assistindo às gestantes de alto risco, portadoras de patologias, como hipertensão, diabetes, cardiopatia e trabalho de parto prematuro. Possui leitos obstétricos e neonatais, em regime de alojamento conjunto. A equipe é interdisciplinar, atendendo, em média, 1.400 mães por mês e realizando cerca de 500 partos mensais.

Estudo longitudinal prospectivo, que comparou RNs, divididos de acordo com o tempo de vida (idade pós-natal), na situação de AM, em diferentes momentos (linha de Base, intervenção fonoaudiológica e acompanhamento).

Participaram 166 díades mãe-RN, sendo este número condizente com o recrutamento dos participantes internados, que obedeciam aos critérios de inclusão, durante o período despendido para a realização da pesquisa.

Os critérios de inclusão utilizados foram: díade mãe-RN internados nas enfermarias com sistema de Alojamento Conjunto (ALCON); clinicamente aptos para estimular a amamentação; RNs nascidos com idade gestacional entre 37 e 42 semanas; ambos os sexos; concordância da mãe, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

O ALCON é um sistema hospitalar, que se caracteriza pela permanência de mãe e filho considerados sadios, sem risco de morte, ou sem baixo peso, no mesmo ambiente, até a alta hospitalar. Essa configuração visa o vínculo entre a díade mãe-RN e a estimulação precoce do AM⁽¹⁶⁾.

Como critérios de exclusão, foram considerados: mães e/ou RNs com restrição médica para oferta do seio materno; RNs que utilizassem vias alternativas de alimentação; RNs sindrômicos ou neuropatas; díades que não tiveram o AM reavaliado (acompanhamento) após a intervenção fonoaudiológica; recusa em participar da pesquisa.

As 166 díades foram divididas em dois grupos: Grupo1 (G1), formado por 34 mães-RNs, cujo RN estivesse com idade pós-natal até 23 horas e 59 minutos, no momento da observação inicial (linha de base); Grupo 2 (G2), formado por 132 mães-RNs, cujo RN estivesse com idade pós-natal de 24 horas ou mais, no momento da observação inicial (linha de base).

A idade pós-natal foi calculada a partir da data e horário de nascimento do RN, até o exato momento do início da realização da linha de base.

As díades foram observadas individualmente nas enfermarias, constituídas por três leitos. Cada díade participou dos três momentos do estudo, durante a situação do AM.

Todos os dados observados foram registrados durante a intervenção no leito, no Protocolo de Acompanhamento Fonoaudiológico - Aleitamento Materno, de Pivante e Medeiros⁽¹⁷⁾. O protocolo é amplamente utilizado, desde sua publicação como instrumento clínico.

Os aspectos contemplados na intervenção fonoaudiológica foram relacionados à mãe, ao RN e à díade, na situação do AM. Primeiramente, buscou-se a adequação do estado comportamental do RN (preferencialmente alerta) e bem-estar geral materno, adequando o posicionamento e condições de mamas e bicos. Especificamente, a intervenção contemplou as díades quanto aos aspectos referentes à pega e padrão de sucção do RN, além de fornecer auxílio e/ou orientações sobre desenvolvimento da linguagem (desenvolvimento e importância do vínculo), fala (desenvolvimento dos órgãos fonoarticulatórios e motricidade orofacial) e audição (prevenção de otites/estimulação auditiva).

Os avaliadores integrantes do grupo de pesquisa foram treinados por um dos autores do protocolo, apresentando domínio pleno na sua aplicação. Assim, as observações, intervenções e registros foram conduzidos sempre pelos mesmos pesquisadores, previamente treinados e calibrados sobre os conteúdos abordados e sua forma de aplicação (linguagem utilizada, manejo realizado, preenchimento de protocolos, entre outros).

O estudo foi desenvolvido em três momentos:

Momento 1 - Linha de base: A díade mãe-RN foi observada, inicialmente, durante a situação de AM, sem nenhum tipo de intervenção ou auxilio por parte dos pesquisadores. Este momento do estudo teve como objetivo reconhecer a situação espontânea da díade, no AM.

Momento 2 - Intervenção fonoaudiológica: Caracterizou-se pela intervenção fonoaudiólogica propriamente dita, realizada imediatamente após a linha de base, com duração média de 40 minutos, variando conforme necessidade da díade. Durante este momento foi feito manejo junto à díade, enfocando as dificuldades visualizadas no Momento 1.

Momento 3 - Acompanhamento: Objetivou a reavaliação da situação do AM. Realizado após 16 a 48 horas do momento da intervenção fonoaudiológica. Foi verificada a autonomia da díade na situação do AM, após as orientações, frente às possíveis dificuldades observadas no momento da linha de base.

O modelo do estudo realizado, considerando idade dos RNs, momentos do estudo e condições dos participantes está demonstrado na Figura 1.

Figura 1
Fluxograma sobre o desenho do estudo, considerando idade pós-natal, momentos de avaliação e condições maternas, do RN e da díade. Aracaju, 2015-2016
Legenda: RN = Recém-Nascido; M1 = Momento 1 (linha de base); M2 = Momento 2 (intervenção fonoaudiológica); M3 = Momento 3 (acompanhamento); G1 = Grupo1, formado por díades mães-RNs, cujo RN estivesse com idade pós-natal até 23 horas e 59 minutos, no momento da observação inicial (linha de base); G2 = Grupo 2, formado por díades mães-RNs, cujo RN estivesse com idade pós-natal de 24 horas ou mais, no momento da observação inicial (linha de base); AM = Aleitamento Materno

Na avaliação da situação do AM, foram considerados, como parâmetros para efetividade, os seguintes itens:

A amostra foi composta por 166 díades mãe-RN. Quanto à caracterização das mães, a faixa etária variou entre 14 e 44 anos, com média de 25,3 anos. A maioria das puérperas era primípara e as profissões mais encontradas foram do lar, lavradora e estudante. Quanto aos RNs, constatou-se média etária geral de 3,3 dias, sendo a maioria do sexo feminino. Todos estes dados variaram de acordo com a divisão em grupos (< ou ≥ 24h), conforme observado na Tabela 1.

Tabela 1
Caracterização da população participante do estudo, de acordo com a divisão em grupos, considerando o momento da observação inicial (linha de base). Aracaju, 2015-2016

Os resultados apresentados dizem respeito à comparação entre os momentos do estudo, conforme a idade pós-natal dos RNs (< ou ≥ 24h), sendo considerado efeito da idade as modificações no teste M-H e eventual possibilidade de efeito da intervenção fonoaudiológica quando as modificações ocorreram apenas no teste TRV, independente da influência do fator idade dos grupos.

Os parâmetros das díades na situação de AM seguiram organizados quanto aos aspectos relacionados à mãe (mamas e bicos), ao RN (estado comportamental, pega e padrão de sucção) e à díade mãe-RN (posicionamento), durante os 3 momentos do estudo.

Quanto aos aspectos maternos, houve diferença significativa entre os grupos para mamas ingurgitadas, referente ao efeito da intervenção fonoaudiológica (Tabela 2).

Tabela 2
Aspectos anatomofisiológicos maternos (mamas) relacionados aos grupos, considerando os diferentes momentos do estudo. Aracaju, 2015-2016

Nos aspectos relacionados aos RNs, houve diferenças significativas quanto à pega (não abocanhar somente o bico, abocanhar parte da aréola, conseguir manter a pega e pega efetiva), quando comparados todos os momentos do estudo (Tabela 3). Em relação ao estado comportamental dos RNs e padrão de sucção, não foram encontradas diferenças entre os momentos do estudo.

Tabela 3
Aspectos relacionados aos RNs quanto ao modo da pega no seio materno nos grupos, considerando os diferentes momentos do estudo. Aracaju, 2015-2016

Quanto à díade mãe-RN, houve diferenças significativas no posicionamento (cabeça do RN alinhada, cabeça do RN elevada e contato corporal - “barriga com barriga”), devido ao efeito da intervenção fonoaudiológica.

Nos demais dados analisados, não foram observadas diferenças significativas, quando comparados os momentos e o efeito da intervenção.

O presente estudo abordou a situação do AM precocemente, ainda no ambiente hospitalar, (RNs com média de 3,3 dias de vida), considerando ser este um período crítico, no qual emergem muitas dúvidas e inseguranças por parte das puérperas, especialmente quanto à amamentação^(14,15).

A literatura^(11,23,24) referiu que as condições anatomofisiológicas de mamas e bicos podem influenciar na efetividade do AM, visto que traumas mamilares, ingurgitamento, esvaziamento incompleto das mamas e rachaduras acarretam dor e desconforto, interferindo no bem-estar e na sensação de prazer da nutriz.

Não houve diferença significativa entre as idades (< ou ≥ 24h), para todos os aspectos maternos. Entretanto, foram encontradas diferenças significativas entre os momentos, para mama ingurgitada no grupo <24h de vida, que podem ser justificadas pelo fato da presença inicial apenas do colostro, sendo que a “descida” e maior ejeção de leite está relacionada à maturação fisiológica do período mais tardio (a partir do 2º dia de vida)⁽¹⁰⁾.

Tabela 4
Aspectos relacionados ao posicionamento da díade durante a situação do aleitamento materno, considerando os grupos, nos diferentes momentos do estudo. Aracaju, 2015-2016

Já no grupo com ≥24h de vida, foi observada diminuição da ocorrência de mama ingurgitada, na intervenção fonoaudiológica e no acompanhamento, apontando para o efeito positivo da intervenção sobre a diminuição do ingurgitamento. Essa diminuição é considerada importante, visto que o ingurgitamento mamário é um dos fatores que mais influenciam o desmame precoce, acompanhado da hipogalactia, ducto bloqueado e mastite^(10,24).

Não foram encontradas diferenças significativas para bicos entre as idades (< ou ≥ 24h) e nem nos momentos do estudo, o que pode estar relacionado à grande variabilidade anatômica existente. Vale ressaltar a literatura, que referiu que nenhuma anatomia de mamilos impede a amamentação, pois até mesmo mamilos evertidos podem ser moldados conforme a força e periodicidade succional do RN^(8,14).

O presente estudo mostrou uma relação entre os aspectos “não abocanhar somente bico”, “abocanhar parte da aréola” e “manter a pega”, resultando em um aumento expressivo da pega eficaz, principalmente no grupo <24h de vida, evidenciando o efeito positivo da intervenção fonoaudiológica. A pega efetiva é de extrema importância para o sucesso do aleitamento natural, visto que facilita a dinâmica de sucção e ejeção do leite, além de propiciar a estimulação das glândulas mamárias, aumentando a produção lactífera^(8,18).

É importante destacar que a realização correta da pega do RN na mama implica diminuição de processos de rachadura nos bicos⁽⁸⁾. O fato de a presente pesquisa não evidenciar diferenças estatisticamente significativas quanto aos bicos (piora na condição destes, tal como refere a literatura^(8,11)) poderia ser atribuído à intervenção fonoaudiológica junto ao AM, logo nas primeiras horas de vida, período em que esses problemas podem ser mais facilmente prevenidos.

No que se refere aos estados comportamentais do RN, não houve diferenças significativas entre as idades (< ou ≥ 24h) e nem entre os momentos do estudo. Vale dizer que o estado comportamental mais incidente foi o alerta, condizente ao fato dos RNs estarem sendo observados justamente na situação de alimentação, que requer maior prontidão. Entretanto, salienta-se que RNs saudáveis dormem, em média, 90% do tempo, nos primeiros dias de vida⁽¹²⁾ e que o sono tende a diminuir com a maturação fisiológica do lactente⁽¹⁹⁾. É importante que as lactantes sejam orientadas a respeito deste aspecto, pois, em alguns casos, a manutenção do sono sem a efetividade do AM pode estar associada a quadros de hipoglicemia, interferindo, inclusive, na manutenção do ritmo e sustentação da força de sucção, tornando-a ineficaz⁽¹³⁾.

Não foram encontradas diferenças significativas para sucção entre as idades (< ou ≥ 24h) e nos momentos do estudo, o que, de certa forma, era esperado, visto que ambos os grupos ainda apresentavam padrão semelhante de sucção, devido às idades em que foram acompanhados. Entretanto, é importante que este aspecto continue a ser acompanhado pelo fonoaudiólogo, uma vez que sugar o peito é essencial para o desenvolvimento da habilidade oral, em razão da intensa atividade orofacial envolvida, com a participação de cerca de 20 músculos da face e região cervical, os quais são responsáveis por movimentos mandibulares de abertura, protrusão, fechamento e retrusão⁽²¹⁾, além de contribuir para o estabelecimento da respiração nasal⁽²⁵⁾.

No que se refere ao posicionamento da díade, não houve diferenças significativas entre as idades (< ou ≥ 24h), mas houve diferenças significativas entre os momentos, para todos os aspectos (cabeça do RN alinhada e elevada em relação ao corpo e contato corporal “barriga com barriga”). O posicionamento da cabeça alinhada e mais elevada em relação ao corpo, na amamentação, é fundamental para diminuir o risco de problemas auditivos causados por otites⁽⁶⁾. Ao mesmo tempo, o contato entre tórax e abdômen da díade, possibilita melhor adequação da pega, ao permitir que, tanto o corpo, como a face do RN, fiquem de frente para a mãe, mantendo a boca do RN no mesmo plano da aréola, o que contribui para uma sucção mais eficaz, com coordenação dos movimentos de sucção/deglutição/respiração^(8,14).

Em termos gerais, o presente estudo evidenciou a importância da Fonoaudiologia inserida no contexto da Educação em Saúde, pois os resultados obtidos destacaram o possível efeito positivo da intervenção fonoaudiológica na amamentação, como elemento produtor de saber e provocador de mudanças, o que favoreceu a efetividade do AM junto à díade mãe-RN.

No tocante à Fonoaudiologia, propiciar melhora no padrão do aleitamento natural é fundamental, tendo em vista o desenvolvimento ósseo e muscular do sistema estomatognático, em razão da intensa atividade muscular da região peribucal^(20,26,27). A amamentação também previne a instalação de hábitos orais deletérios, como o uso de chupeta e sucção digital^(10,28), além de possibilitar a ampliação do vínculo⁽⁹⁾ e a estimulação da audição e da linguagem do RN⁽¹⁷⁾.

Diante dos achados, novos estudos poderão ser realizados para verificar se a efetividade do AM alcançada no ambiente hospitalar, nos primeiros dias de vida, influencia na manutenção do índice satisfatório da amamentação exclusiva e a prevenção do desmame precoce, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil, visto que o presente estudo apresentou limitação quanto à investigação do desfecho da condição de aleitamento após a alta hospitalar.

A intervenção fonoaudiológica junto às díades mãe-RN, logo nos primeiros dias de vida, produziu efeitos positivos no estabelecimento do AM, independente do tempo de vida do RN, contribuindo para a adequação de aspectos associados à pega do RN e ao posicionamento da díade.

Ressalta-se a importância da capacitação dos profissionais para identificar os fatores de risco e intervir de maneira eficaz, antes da alta hospitalar, considerando a singularidade de cada díade e os aspectos que influenciam na amamentação.

À equipe da Maternidade Nossa Senhora de Lourdes, por permitir a realização do estudo.

À fonoaudióloga Thaise Marcela Mota Barreto, por viabilizar as intervenções realizadas na Maternidade.

À Priscilla Batista Rocha pelo auxílio na fase de coleta de dados do estudo.