Aplicabilidade do Mismatch Negativity na população infantil: revisão sistemática de literatura

Applicability of Mismatch Negativity in the child population: systematic literature review

A integridade do sistema auditivo é primordial para o desenvolvimento da fala, linguagem e aprendizado. Alterações em qualquer porção da via auditiva impedem que o desenvolvimento dessas habilidades ocorra de forma plena¹.

Preconiza-se, desse modo, que, para se obter um diagnóstico audiológico com maior exatidão, métodos avaliativos objetivos e subjetivos devam estar associados². Consagra-se, igualmente, a importância de que testes capazes de investigar o processamento auditivo sejam incorporados na prática clínica¹ e, de acordo com a American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), é recomendado utilizar a avaliação eletrofisiológica para o estudo das habilidades auditivas³.

O Mismatch Negativity (MMN) é um potencial evocado auditivo de longa latência que retrata, de forma objetiva, uma resposta cerebral elétrica, no que se refere às habilidades de processamento, discriminação sonora, memória auditiva^4,5,6 e atenção involuntária⁷. Esse potencial tem como gerador principal o córtex auditivo e recebe contribuições do córtex frontal, tálamo e hipocampo⁸. Trata-se de uma resposta automática cerebral, promovida por qualquer mudança discriminável em algum aspecto repetitivo da estimulação auditiva^6,9,10,11, indicando uma discordância (mismatch) entre o input sensorial novo, em relação a um estímulo padrão armazenado na memória sensorial auditiva de curto prazo^1,6,12.

A obtenção do MMN acontece ao se subtrair a resposta evocada pelo estímulo raro, em relação ao estímulo padrão apresentado^4,9,10, e o resultado aparece em formato de uma onda com polaridade negativa (negativity)^6,9. A análise mais comumente realizada ocorre por meio da observação da latência e amplitude da onda. Ao se verificar aumento das latências ou diminuição das amplitudes, alterações clínicas e subclínicas são evidenciadas objetivamente². A latência informa o tempo de curso da atividade do processamento, enquanto que a amplitude da onda demonstra a extensão da alocação neural envolvida nos processos cognitivos dos potenciais¹⁰.

O MMN é um procedimento que possui boa correlação com os resultados encontrados em avaliações subjetivas que, semelhantemente, analisaram a habilidade de discriminação auditiva^6,13. Sua principal vantagem, frente a outros exames, é que a onda aparece independente da atenção do indivíduo aos estímulos sonoros apresentados^{1,4,6,7,10,14}, ou seja, pode ser registrado sem a influência da atenção do sujeito e sem exigência de tarefas, tornando-se particularmente adequado para estudos clínicos na avaliação da população infantil^4,11.

Estudos demonstraram que o MMN pode ser um meio avaliativo de ampla utilidade no reconhecimento de alterações de linguagem^4,9 em crianças, devido à possibilidade de avaliar deficit no processamento auditivo em idade precoce^9,13,15, e por ser capaz de analisar a plasticidade neurofisiológica¹³. Entretanto, atualmente se observa que outros aspectos podem ser igualmente investigados por meio da realização do MMN, nessa população.

O MMN mostra-se importante, uma vez que contribui para investigação de transtornos, no que tange, principalmente, à habilidade de discriminação auditiva. Sendo assim, é fundamental o reconhecimento das suas diversas aplicabilidades e utilizações na população infantil, pelos profissionais de saúde, especialmente nas áreas de fonoaudiologia, neurologia e otorrinolaringologia.

O objetivo desta revisão sistemática foi verificar a aplicabilidade do Mismatch Negativity na população infantil.

Como questão norteadora foi adotada a pergunta: “O que existe na literatura científica sobre realização do MMN em crianças?”

Para obter respostas a esse questionamento, foram realizadas pesquisas bibliográficas, entre agosto e setembro de 2016, nas bases eletrônicas Portal BVS (MEDLINE, IBECS e LILACS) e SciELO, visando realizar uma revisão sistemática de literatura com base ampla. A pesquisa incluiu estudos publicados até setembro do ano 2016, sem limitação de data inicial.

Os descritores selecionados foram pesquisados no Medical Subject Headings (MeSH), portanto, todos os termos foram acessados apenas em inglês. Não foram utilizados termos adicionais. Elaborou-se uma estratégia de busca específica, utilizando o operador AND e o refinador de busca, com a palavra limitadora Children, empregando os descritores em pares: Evoked Potentials, Auditory AND Children, Event-related Potential AND Children e Electrophysiology AND Children, visando identificar estudos executados por meio do MMN em crianças. Nesta revisão, não foram utilizadas as palavras “Mismatch” e “Negativity”, pois não são consideradas descritores no sistema de metadados médicos em língua inglesa - MeSH.

Para a seleção e avaliação dos estudos científicos levantados, foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: publicações até setembro de 2016, estudos originais (estudos de casos-controle, estudos de coorte e ensaios clínicos controlados) envolvendo seres humanos, com o objetivo de avaliar o Mismatch Negativity (MMN) na população infantil, e estudos publicados em inglês, português e espanhol. Foi estabelecido, como limite de busca, criança, criança pré-escolar e lactente/recém-nascido. Considerou-se, como criança, sujeitos com idade até 12 anos, conforme o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA)¹⁶. Foram excluídos da análise estudos realizados em sujeitos maiores de 12 anos, estudos que não utilizavam o procedimento MMN, bem como publicações que se tratavam de revisão bibliográfica, cartas ao editor, estudos de casos e estudos que não se vinculavam diretamente ao tema.

O processo de seleção dos estudos incluídos nesta revisão sistemática, analisados pela recomendação Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement¹⁷, está explicitado na Figura 1.

Figura 1
Síntese do processo de obtenção dos artigos selecionados para a revisão sistemática de literatura

Após filtragem por idioma de publicação, tipo de estudo e população específica, todos os títulos e resumos dos artigos foram avaliados por duas pesquisadoras. Depois do rastreio inicial, os artigos que se enquadraram nos critérios de seleção previamente estabelecidos foram lidos na íntegra.

Para análise dos artigos selecionados, foi aplicado o protocolo baseado no checklist da escala internacional PEDro¹⁸, traduzida para língua portuguesa, que visa avaliar a qualidade metodológica dos estudos científicos. Todos os artigos selecionados apresentaram, no resumo e/ou texto, as informações sobre desenho do estudo, critérios de elegibilidade, número de participantes, dados descritivos (sexo, idade), método de aplicação do procedimento e apresentação dos resultados no MMN na população estudada, por meio de dados quantitativos e análise estatística. Os resultados das análises foram comparados entre três avaliadores e a classificação dos critérios foi reavaliada em uma reunião de consenso, para verificar as divergências. Após, foi realizada a recuperação dos artigos em texto completo.

Como resultado inicial da busca, foram identificados 374 artigos, dentre os quais, 45 foram selecionados previamente, de acordo com a temática MMN em crianças. Na base de dados SciELO, foram verificados 3 artigos e, na base de dados BVS, 42. Entretanto, 15 artigos foram excluídos por serem repetidos e 7, por realizarem avaliações também em adolescentes. No total, foram selecionados 23^4,12,19-39artigos considerados relevantes e que atendiam aos critérios propostos para amostra deste trabalho.

A partir da análise das publicações, pôde-se verificar que os estudos apresentavam objetivos e metodologias diversas. Os principais dados de cada artigo, como autores, ano de publicação, local de publicação, objetivo, população, amostra, idade e parâmetros do MMN estão detalhadamente explicitados no Quadro 1.

Quadro 1
Características dos estudos incluídos

Quadro 1
Características dos estudos incluídos. Continuação

Os artigos selecionados para esta revisão sistemática, em sua maioria, foram publicados entre os anos de 2011 e 2015. A publicação mais antiga foi de 1997³⁹e a mais recente, de 2015⁴. Com relação ao idioma de publicação, verificou-se que 3 artigos foram publicados em português. Os demais estudos foram escritos na língua inglesa e não foram localizados estudos redigidos em espanhol. Em relação ao local de publicação, a maior parte dos artigos, totalizando 6^{21,28,35,36,38,39}, foi desenvolvida na Finlândia. Três artigos foram escritos no Brasil^4,12,19, 3 na Holanda^20,23,25, 3 nos Estados Unidos^31,32,34e 3 na França^26,29,30. Também foram encontrados estudos produzidos na China^24,27, Alemanha³³, Canadá²² e Israel³⁷.

Houve grande variação no que diz respeito ao tamanho da amostra, desde estudos com apenas 12 sujeitos¹² até pesquisas que incluíram 110 indivíduos³⁸. A idade dos participantes variou de 2 meses²³ a 12 anos de idade^{4,12,19,22,35,37}.

No que diz respeito aos parâmetros utilizados para a realização do MMN, a maior parte das pesquisas utilizou o estímulo de fala^{4,20-26,30,32-36} e outros estudos optaram por realizar o MMN com estímulo tone burst^{12,19,22,27-29,31,37-39}. Com relação ao estímulo tone burst, verificou-se que alguns estudos avaliaram com variação de frequência^{12,27-29,31,37-39} e 1, por duração e frequência¹⁹.

Apenas 1 artigo³⁰ avaliou crianças sem queixas auditivas e sem distúrbios da comunicação, alterações neurológicas ou genéticas. Os demais artigos incluídos neste estudo investigaram as respostas do MMN em amostras específicas na população infantil: crianças com alteração de leitura e escrita¹², transtorno do deficit de atenção com hiperatividade (TDAH)¹⁹, distúrbio específico de linguagem (DEL)^4,32, transtornos do processamento auditivo^4,22, dislexia, ou que apresentavam fator de risco para tal^{20,23-26,28,33}, otite média de repetição²¹, autismo^29,34, gagueira³¹, crianças depressivas³⁵, crianças prematuras e de baixo peso^28,36, crianças com fissura de lábio e/ou palato^27,38_, crianças isoladas socialmente³⁷, crianças portadoras de perda auditiva²², crianças com afasia³⁹. Considerando que, grande parte dos estudos buscou realizar avaliação em indivíduos com características peculiares, 20 deles^{4,19-27,29,31-39} também incluíram, em sua metodologia, grupos controle, para comparar os resultados encontrados nesses indivíduos. A aplicabilidade do MMN na população infantil pode ser observada no Quadro 2.

Quadro 2
Aplicabilidade do MMN na população infantil

Para verificar a evidência científica dos 23 estudos, foi utilizada a escala de PEDro¹⁸. O objetivo da escala é auxiliar os pesquisadores a identificar se os desfechos clínicos das terapias aplicadas atendem aos critérios expostos. São 11 itens do checklist, que investigam quanto à validade interna, validade externa e resultados que possam ser interpretados estatisticamente. A classificação metodológica avaliada pela escala PEDro¹⁸ e a pontuação dos artigos, em cada item da escala, estão disponibilizadas no Quadro 3.

Quadro 3
Classificação metodológica avaliada pela escala PEDro

Entende-se que medidas eletrofisiológicas são mais sensíveis, objetivas e menos variáveis na avaliação dos transtornos neurais, do que as medidas comportamentais tradicionais⁴⁰. A literatura científica ressaltou a importância de verificar a utilização do MMN na população infantil e a necessidade de conhecer suas aplicações na prática clínica¹². Autores relataram que o MMN pode ser utilizado para avaliar objetivamente pacientes com dificuldade ou comprometimento na comunicação, discriminação auditiva, dificuldade para responder de forma consistente à estimulação e em indivíduos não colaborativos, com o intuito de avaliar a discriminação de diferentes estímulos acústicos^1,41. Esta revisão confirma o descrito na literatura, quando certifica que as aplicações do MMN são amplas e incluem crianças com dificuldade de leitura e escrita, DEL, dislexia, gagueira, transtorno do espectro autista, TDAH, transtorno do processamento auditivo, otite média de repetição, depressão, entre outras.

Algumas limitações do presente trabalho podem ser assinaladas, como a diversidade metodológica dos artigos, no que diz respeito a parâmetros utilizados para a realização do MMN e apresentação dos resultados encontrados, quanto aos valores de latência e amplitude, não existindo, ainda, uma padronização para essa população. Não há um consenso, até o momento, sobre o melhor protocolo a ser utilizado e os padrões de normalidade na população infantil ainda necessitam ser especificados^6,13, em razão do fato de que existem diversos parâmetros utilizados para se pesquisar e avaliar o potencial MMN, dependendo da característica da população estudada e objetivos estimados.

A literatura apontou que, nos últimos anos, a produção científica nacional e internacional relativa aos potenciais evocados auditivos evoluiu muito e grande esforço tem sido dispensado entre os pesquisadores da área. No entanto, sua indicação e aplicação ainda exige maior empenho na busca de investigações adaptadas à nossa realidade, para a indicação e uso seguro dos métodos eletrofisiológicos em populações da clínica fonoaudiológica⁴². Salienta-se que, apesar de existirem pesquisas que abordam a avaliação do MMN na população infantil, no Brasil ainda são escassos os estudos sobre assunto, tendo sido encontrados apenas três estudos^4,12,19 nas bases de dados consultadas para esta revisão. Acredita-se que mais estudos em crianças brasileiras devam ser executados, posto que o MMN pode ser um meio avaliativo de grande utilidade na identificação dos distúrbios de linguagem^4,9. A plasticidade neurofisiológica, da mesma forma, pode ser avaliada por intermédio desse potencial¹³.

O processamento auditivo se mostra sensível à influência negativa de vários fatores, como condições ambientais, condições socioeconômicas, alterações de linguagem (fonologia, escrita, gagueira), alterações auditivas periféricas (otite média), químicas (mercúrio metálico) e neurológicas (dislexia, TDAH)⁴³. Observou-se que a maior parte dos estudos incluídos nesta revisão^20,24,26,33 buscou avaliar as respostas do potencial MMN em crianças com dislexia. A dislexia é caracterizada pela dificuldade com a fluência correta na leitura e com a habilidade de decodificação e soletração, o que pode ser resultante de um deficit no componente fonológico da linguagem⁴⁴. Há consideráveis evidências indicando uma relação da dislexia e o fraco desempenho em vários testes auditivos centrais⁴⁵.

Sendo assim, evidencia-se a necessidade de mais pesquisas, a fim de solidificar e inserir o MMN na prática clínica, de forma a complementar outros métodos avaliativos já consolidados e utilizados para avaliação e monitoramento do tratamento em indivíduos com alteração de processamento auditivo.

A prematuridade e o baixo peso extremos estão associados a diversos transtornos do desenvolvimento do neonato, tais como alterações auditivas relacionadas ao sistema auditivo periférico e também alterações do processamento auditivo central. Verificou-se, na literatura consultada, que crianças pré-termo apresentaram, na avaliação comportamental do processamento auditivo, pior desempenho, ao serem comparadas com crianças nascidas a termo⁴⁶. Observou-se, igualmente, que o MMN também apontou alterações, mostrando amplitude diminuída em grupos pré-termo, em relação aos grupos a termo³⁶.

Inúmeras pesquisas sugeriram a associação do DEL ao deficit de processamento auditivo. Na presente revisão, dois estudos^4,32 realizaram avaliação do MMN em crianças que apresentavam esse transtorno. A literatura forneceu evidência de que a discriminação de estímulos auditivos estaria comprometida em crianças com DEL⁴⁷. Sendo assim, o baixo desempenho no processamento auditivo pode afetar habilidades de discriminar os sons de fala, o que poderia repercutir, consequentemente, na percepção e na produção de fala⁴⁸, aspecto fundamental para o desenvolvimento da linguagem infantil.

Estudos com o uso do MMN em crianças com fissura labiopalatina^27,38 e que apresentavam otite média de repetição²¹ foram encontrados, mostrando a importância de tal investigação com uso de um método objetivo, pois a otite média e perda auditiva do tipo condutiva são patologias que ocorrem frequentemente nessa população, levando a um indicador de risco para alterações no processamento auditivo, linguagem, fala e aprendizado⁴⁹.

Estudos envolvendo outras particularidades, como transtorno do espectro autista^21,34, TDAH¹⁹, depressão³⁵, isolamento social³⁷, afasia³⁹ e gagueira³¹, encontrados nesta revisão, evidenciaram a variedade de aplicações com o uso do MMN em crianças, não apenas em questões auditivas e de processamento auditivo, sendo esse procedimento capaz, portanto, de promover maior conhecimento e precisão diagnóstica em diversas áreas da prática clínica.

Por meio da avaliação da escala PEDro¹⁸, observou-se que poucos artigos atendiam aos critérios do checklist, principalmente quanto aos itens de validade interna. Desta forma, a pontuação geral dos estudos foi bastante baixa, pelo fato de as pesquisas não realizarem avaliação e participação dos indivíduos de forma cega, alocação secreta dos sujeitos e distribuição aleatória dos grupos. Apesar das limitações relatadas, foi possível alcançar o objetivo deste estudo, ou seja, conhecer as diversas aplicabilidades do MMN na população infantil.

Apesar da grande variabilidade envolvida nas medidas de realização do MMN e das limitações para generalização dos dados encontrados, existe uma ampla possibilidade de utilização clínica desse potencial evocado auditivo na população infantil, principalmente no que tange a aspectos de linguagem oral e escrita.