Instrumentos de avaliação clínica para disfagia orofaríngea na doença de Parkinson: revisão sistemática

Non-instrumental clinical evaluation for oropharyngeal dysphagia in Parkinson’s disease: systematic review

A doença de Parkinson (DP) é a segunda doença neurodegenerativa mais prevalente no mundo, com uma incidência mundial entre 1 e 20, a cada 1000 indivíduos/ano⁽¹⁾. Estudos brasileiros apontaram uma estimativa de incidência de 36 mil novos casos por ano, com prevalência de 0,7% indivíduos com DP na faixa etária de 60 a 69 anos e de 1,5%, entre 70 a 79 anos⁽²⁾. Em um estudo populacional brasileiro, verificou-se prevalência de 3,3% em indivíduos acima de 64 anos de idade⁽³⁾.

De acordo com os Critérios do Banco de Cérebros de Londres⁽⁴⁾, a DP é uma doença de predomínio de sintomas motores, caracterizados por rigidez, tremor postural e bradicinesia, porém, a prevalência de sintomas não motores é alta. Dentre estes, observa-se a disfagia, que, mesmo sendo uma alteração que envolve a musculatura dos órgãos fonoarticulatórios, é classificada como um sintoma não motor, segundo a Movement Disorders Society⁽⁵⁾. A disfagia é um sintoma agravante na DP, que não está diretamente associado à gravidade da doença e pode ter impacto negativo na qualidade de vida, prejudicar a ingestão de alimentos e medicamentos, podendo levar, com frequência, à aspiração laringotraqueal. De acordo com a literatura, verifica-se que as taxas de prevalência de disfagia na DP variam de 70% a 100%. Além disso, observa-se um risco relativo de 3,2% da presença desse sintoma em indivíduos com DP, quando comparados com grupos controle saudáveis^(6,7,8,9,10).

Quando a mecânica de proteção das vias aéreas está deficiente, o sintoma de disfagia tende a resultar em complicações, tais como pneumonia aspirativa, desnutrição e desidratação, estas duas últimas decorrentes da menor ingestão de alimentos ou mudança de consistências, de acordo com a gravidade da disfagia. Dados da literatura apontaram que a infecção respiratória é a principal causa direta de óbito nos pacientes com DP e está muito associada com imobilidade e disfagia. Verifica-se uma prevalência de 30% a 45% de pneumonia dentre as causas de óbito em pacientes com DP^(7,8,9,10). No Brasil, dados recentes indicam a pneumonia como a principal causa de morte nessa população⁽¹¹⁾.

A disfagia na DP pode afetar todas as fases da deglutição, tendo como sinais e sintomas mais prevalentes: aumento do tempo de trânsito oral; dificuldade na formação do bolo alimentar; resíduo em cavidade oral; pobre ejeção do bolo alimentar; múltiplas deglutições; escape posterior do bolo alimentar; reflexo de deglutição diminuído; bradicinesia orofaríngea; alteração no fechamento de pregas vocais; redução no movimento anterior do osso hioide; redução na motilidade faríngea e esofágica; estase de alimento em faringe; disfunção do esfíncter esofágico; refluxo gastroesofágico; penetração laríngea e aspiração traqueal^{(12,13,14,15)}.

Tendo em vista a alta prevalência da disfagia na DP e o seu impacto significativo no curso da doença, o objetivo do presente artigo foi realizar a revisão na literatura, de maneira sistemática, das avaliações clínicas não instrumentais disponíveis para rastreio e avaliação da disfagia em indivíduos com doença de Parkinson.

A revisão da literatura foi realizada com delimitação das seguintes etapas: identificação do problema com formulação da pergunta de investigação; estabelecimento de palavras-chave; determinação dos critérios de inclusão e exclusão dos artigos; seleção dos artigos; análise dos artigos por juiz cego; definição das informações a serem extraídas. A pergunta que subsidiou esta revisão foi: “Quais são as avaliações não instrumentais disponíveis para rastreio e avaliação clínica da deglutição na doença de Parkinson?”.

Foi conduzido um levantamento da literatura nacional e internacional, nas bases de dados online: PubMed, Biblioteca Cochrane e SciELO. Os descritores baseados no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e termos livres utilizados para a pesquisa foram: Parkinson disease, swallowing, dysphagia, deglutition disorders, questionnaire, health surveys, evaluation, screening e assessment, em combinações variadas, visando maior número de estudos.

Foram incluídos artigos cuja abordagem metodológica referisse instrumentos de rastreio e avaliação clínica de disfagia orofaríngea, elaborados para pacientes com DP; as publicações de janeiro de 2006 até julho de 2016, nos idiomas inglês, português e espanhol, com textos disponíveis na íntegra, que descrevessem o uso de avaliações não instrumentais; artigos que referissem deglutição, alteração de deglutição ou disfagia. Foram excluídas as publicações que não possuíam o resumo ou texto completo, os artigos de revisão, as dissertações e teses, as que não eram compatíveis com o tema abordado e aquelas que se repetiram nas bases de dados.

Dois revisores independentes analisaram os resumos e publicações originais selecionadas, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, a fim de verificar a elegibilidade. Nos artigos em que houve discordância entre os dois revisores, o consenso foi alcançado por avaliação de um terceiro juiz que não conhecia as avaliações anteriores.

Após análise dos juízes, os artigos incluídos foram analisados em seus textos completos e extraídos os seguintes dados: autores, ano de publicação, país onde a pesquisa foi desenvolvida, instrumento de rastreio utilizado, caracterização do instrumento, método de avaliação, número de sujeitos, resultados da pesquisa, valor de α de Cronbach e sensibilidade e especificidade do instrumento. Foi realizada a análise descritiva.

Inicialmente, foram encontrados 846 artigos. Após consideração dos critérios de inclusão/exclusão e análise do juíz, apenas 4 estudos foram analisados, sendo que, nestes artigos, foram encontrados 4 instrumentos diferentes (Figura 1).

Figura 1
Estratégias de seleção da pesquisa

No que diz respeito aos instrumentos para rastreio e avaliação clínica da deglutição na doença de Parkinson, os 4 estudos (100%) utilizaram questionários de autopercepção da disfagia, nos quais, maiores pontuações se relacionavam a maiores disfunções percebidas (Quadro 1).

Quadro 1
Análise dos protocolos encontrados

Não houve nenhum instrumento que tivesse realizado avaliação clínica da disfagia com oferta de alimentos.

Após análise na íntegra dos artigos, foi verificada a existência de apenas questionários de autopercepção da deglutição para avaliação da disfagia em pacientes com DP^{(16,17,18,19)}, no período de levantamento bibliográfico deste estudo. Contudo, sabe-se que, nesta população, a disfagia pode ser subclínica ou assintomática (paciente não relata sintomas). Mesmo com a presença de sinais clínicos, os pacientes gradualmente se adaptam a eles, acreditando ser uma consequência natural da progressão da doença. Como principais exemplos de tais adaptações, observam-se diminuição do tamanho do bolo alimentar, mudança de consistência alimentar e exclusão de alimentos que ocasionam maior dificuldade na alimentação. Além disso, a deterioração cognitiva ou problemas sensoriais podem dificultar a autopercepção dos sintomas da disfagia. Todos estes fatores tendem a ocasionar um risco aumentado de complicações, devido à subestimação da disfagia e enfatizam a necessidade de uma abordagem clínica proativa da disfagia, principalmente devido às graves consequências clínicas deste sintoma. Dessa forma, instrumentos de autopercepção da disfagia não são sensíveis para essa população⁽⁶⁾.

Estudos com outras doenças neurológicas, como o acidente vascular cerebral (AVC) apresentaram diversos protocolos de avaliação clínica da deglutição, com investigação de sinais clínicos de disfagia após oferta de alimentos nas mais variadas consistências (líquido, pastoso e sólido)⁽²⁰⁾. Porém, a avaliação e tratamento de pacientes com DP possui enfoque diferente daquela para pacientes pós-AVC, tendo em vista o fator degenerativo da DP, o que impossibilita a utilização dos mesmos protocolos.

Um artigo que objetivou a análise comparativa de um instrumento de avaliação clínica da deglutição com a videofluoroscopia, apresentou uma amostra de 85 pacientes, dentre os quais, apenas 24 apresentavam doenças neurológicas variadas e destes, apenas dois tinham DP⁽²¹⁾. Embora tenha sido o único estudo encontrado sobre o tema, o autor não descreveu a relevância do protocolo para pacientes com DP, em razão do número reduzido da amostra.

Diversos estudos apontaram a infecção respiratória como principal causa direta de óbito nos pacientes com DP^{(7,8,9,10,22)}. Devido ao fato de tal comorbidade estar muito associada com imobilidade e disfagia, percebe-se a importância do tratamento fonoaudiológico para disfagia nestes indivíduos, a fim de prevenir ou retardar o aparecimento de pneumonia aspirativa.

No período que comprendeu o levantamento bibliográfico deste estudo, não foram localizados instrumentos de rastreio e de avaliação clínica da disfagia em paciente com Doença de Parkinson que utilizem oferta de alimento e não somente auto-percepção do paciente. Desta forma, constata-se a necessidade de criação de protocolos rápidos e sensíveis para rastreio e avaliação da disfagia nesta população e que não utilizem somente a autopercepção, uma vez que a prevalência de disfagia é alta na doença de Parkinson e poucos pacientes, mesmo com a presença do sintoma, relatam queixa de deglutição.