O coronavírus é um dos principais patógenos que têm como alvo o sistema respiratório humano. Existem relatos na literatura sobre a transmissão humana do coronavírus em ambientes de saúde e domiciliares⁽¹⁾. Também há evidências de que o vírus se espalha, principalmente, por espirros, gotículas de saliva e aerossóis^(2,3). O sintoma comum da COVID-19 em pacientes críticos é a síndrome do desconforto respiratório agudo e a maioria dos pacientes hospitalizados requer suporte respiratório⁽⁴⁾. Estudo recente⁽⁵⁾ sobre desempenho e segurança da deglutição em pacientes com COVID-19 encontrou, durante a primeira avaliação da deglutição, 19,8% dos pacientes nos níveis 1-3 da escala ASHA (quando o indivíduo é incapaz de engolir com segurança por via oral e uma via de alimentação alternativa é necessária) e 53,5% dos pacientes deglutiram com segurança, porém, com restrição alimentar e uso de manobras compensatórias. Por outro lado, o estudo também sugeriu menos sessões de reabilitação para retorno à alimentação oral segura, em comparação aos pacientes críticos internados em unidade de terapia intensiva (UTI), sem COVID-19, além de permanecerem intubados por mais tempo.

O ritmo da literatura emergente da COVID-19 e atualizações diárias das políticas nacionais de saúde e recomendações resultaram em uma mudança rápida sobre os temas com relevância para essa doença. Nesse contexto, considerando as evidências sobre o alto risco de transmissão do SARS-CoV-2 durante os procedimentos do fonoaudiólogo inserido em ambiente hospitalar, este artigo teve como objetivo fornecer as evidências científicas atuais do manejo seguro do fonoaudiólogo à beira do leito, durante a atual pandemia da COVID-19.

Equipamento de proteção individual - EPI

• Os fonoaudiólogos devem priorizar o uso de equipamentos de proteção individual, como respirador N95 ou PFF2 (sempre verificar a vedação, ao colocar a máscara), roupa privativa do hospital, luvas de procedimento, óculos para proteção, protetor facial de acrílico, touca e aventais descartáveis. Higienizar as mãos com água e sabão, conforme as medidas de precaução padrão, ou esfregar as mãos com etanol 70% ou isopropanol a 70%⁽⁶⁾, antes e após o contato com o paciente, bem como após a retirada do EPI e nas superfícies ambientais circundantes. Estudo demonstrou que o SARS-CoV pode ser inativado facilmente com desinfetantes comumente usados⁽⁷⁾. Além disso, também há evidência de que esfregar as mãos com etanol ou isopropanol, ambos 70%, é, geralmente, eficaz contra vírus envelopados, incluindo SARS-CoV e MERS-CoV⁽⁸⁾.

Fonoaudiologia e COVID-19

• O atendimento fonoaudiológico em pacientes com exame negativo para COVID-19 deve ser realizado com EPIs apropriados. No caso de pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19, o atendimento fonoaudiológico não é recomendado, devido ao risco de geração de aerossol⁽⁹⁾. No entanto, ainda existem controvérsias na literatura. Sugere-se que, durante o curso da doença, o atendimento seja indicado apenas em casos de necessidade absoluta por deficit significativo da deglutição, quando o adiamento da terapia impõe maior risco de agravo à saúde. Além disso, o atendimento, nesses casos, deve priorizar medidas que gerem o mínimo possível de aerossóis, após acordo da equipe e com utilização de todos os EPIs adequados. É necessário definir critérios para solicitação do serviço de fonoaudiologia, além de orientação de práticas seguras para a assistência fonoaudiológica hospitalar^(10,11). Deve-se privilegiar medidas mínimas de manuseio (procedimentos de adaptação, compensações, orientações e monitoramento da deglutição) e analisar a relevância da avaliação fonoaudiológica diante do quadro clínico do paciente. Pacientes com história de risco de broncoaspiração são elegíveis para avaliação fonoaudiológica, como: idoso frágil, doença neurológica, câncer de cabeça e pescoço, doença pulmonar crônica, intubação orotraqueal maior que 48 horas e traqueostomia^(12,13).

Exame clínico para pacientes com disfagia

• A inspeção oral e o manuseio da boca, língua e mucosa oral devem ser evitados; caso sejam necessários, deve-se garantir a proteção adequada de toda a face e os demais cuidados; recomenda-se evitar qualquer tipo de estímulo que possa desencadear reflexos de tosse e vômito, inclusive em áreas da cavidade oral, como a base da língua, fauces, úvula, palato e parede da faringe⁽¹⁴⁾. Estudo mostrou carga viral elevada na saliva de pacientes infectados, após 25 dias dos primeiros sintomas⁽¹⁴⁾. Essas formas de transmissão são importantes para os devidos cuidados na prática fonoaudiológica hospitalar, uma vez que muitos procedimentos realizados pelo fonoaudiólogo requerem a proximidade com a face do paciente, além do contato com a mucosa oral e fluidos corporais, como saliva e gotículas respiratórias⁽¹⁵⁾.

• Sugere-se realizar a avaliação da deglutição com múltiplas consistências e utensílios descartáveis, para definição da via de nutrição mais segura e adequada, considerando a história prévia, a doença atual e o desempenho orofaríngeo, com oferta e monitoramento pela equipe de enfermagem, se for o caso, para redução de múltiplas visitas. Nos casos de extubação, a avaliação pode ser realizada após 48 horas⁽¹⁰⁾_. Recomenda-se descartar e não reutilizar as sobras de alimentos (com ou sem espessantes) utilizadas na avaliação da deglutição. Estudo sugeriu que o SARS-CoV pode ser transmitido indiretamente, por meio do contato da mucosa, de fonte de água e alimentos poluídos⁽¹⁶⁾.

• Evitar realização da ausculta cervical e, se necessário, utilizar apenas o estetoscópio disponível no leito do paciente. O estetoscópio gera a possibilidade de propagação do vírus e contaminação de dispositivos hospitalares, podendo causar o contágio de profissionais de saúde e de pacientes hospitalizados⁽¹⁷⁾. É importante considerar a limpeza e desinfecção das superfícies dos equipamentos que foram utilizados no atendimento ao paciente, usando-se germicidas hospitalares. Até o momento, o que se sabe sobre a sobrevivência do SARS-CoV-2 é que ele é mais estável em superfícies de plástico e aço inoxidável⁽¹⁸⁾.

Cuidados com a traqueostomia e COVID-19

• Em casos de pacientes traqueostomizados e procedimentos relacionados, como aspiração endotraqueal e desinsuflação do balonete de cuff, é recomendado evitar este tipo de conduta devido à grande chance de produção de tosse e “gotículas” de fluido do trato respiratório, por serem potencialmente geradores de aerossóis⁽¹⁹⁾. Em estudo de revisão sistemática, a traqueostomia foi considerada um dos procedimentos que mais gera aerossóis⁽²⁰⁾. Recomendam-se cânulas sem fenestra e com cuff, que deve permanecer insuflado, até que o teste para COVID-19 seja negativo⁽²¹⁾. No entanto, sugere-se uma avaliação individual do paciente. A desinsuflação do cuff e procedimentos relacionados à traqueostomia devem ocorrer apenas em sistema fechado de aspiração e, em casos de absoluta necessidade, realizados após o período de quarentena e negativação da doença. As trocas e limpeza das cânulas de traqueostomias devem ser evitadas, a menos que sejam consideradas urgentes. O uso de válvulas de fala deve ser discutido com a equipe multiprofissional⁽²²⁾. Riscos e benefícios devem ser avaliados, levando-se em consideração os benefícios para o manejo das vias aéreas, fonação e fisiologia da deglutição. Estudos evidenciaram que, durante um espirro ou tosse, esses fluidos do trato respiratório com carga viral, geralmente maior que 5 mm de diâmetro, podem ser inalados através de partículas microscópicas de aerossol⁽²³⁾. Outro estudo sugeriu que o SARS-CoV-2 pode ser transmitido pelo ar, por meio de aerossóis formados durante procedimentos médicos⁽²⁴⁾. Porém, a via de transmissão do aerossol e as vias de transmissão pelas fezes e pela boca ainda precisam ser esclarecidas⁽²⁴⁾. Ainda não há evidências que sustentem a terapia fonoaudiológica em pacientes traqueostomizados infectados, além dos reais impactos desses mecanismos na transmissão do SARS-CoV-2.

Avaliação complementar da deglutição e outras estratégias

• Exames complementares para avaliação da deglutição e voz devem ser evitados⁽²⁵⁾. As evidências sugerem que a avaliação endoscópica flexível e, provavelmente, a videofluoroscopia da deglutição, apresentam alto risco de contaminação para pacientes, fonoaudiólogos e otorrinolaringologistas, além da equipe envolvida no procedimento ou reprocessamento do equipamento⁽²⁶⁾.

• No cenário atual, deve-se considerar o atendimento remoto como uma alternativa de prestação de serviços, de forma complementar, ou em substituição aos tratamentos presenciais. Estudo⁽²⁷⁾ enfatizou que a abordagem para avaliar a disfagia deve ser adaptada, com objetivo de reduzir o risco de possível exposição viral. A história clínica e a avaliação dos pacientes de forma remota, além do uso de questionários validados, podem auxiliar na triagem e seleção de pacientes que necessitam de avaliação e diagnóstico presencial. Por outro lado, ainda há uma lacuna sobre a eficácia da telerreabilitação em pacientes disfágicos, quando comparada à terapia presencial⁽²⁸⁾. A Figura 1 apresenta um fluxograma com o guia prático para cuidados seguros no hospital, durante a pandemia da COVID-19.

  
  Figura 1
  Guia prático para atendimento hospitalar seguro na COVID-19
  

Por fim, as medidas de precaução padrão devem ser mantidas para todos os pacientes sem sintomas. Recomenda-se a utilização de protocolos de biossegurança e as medidas de proteção específicas devem ser rigorosamente seguidas durante os atendimentos fonoaudiológicos em ambiente hospitalar. Além disso, sugerem-se diretrizes práticas, como triagem e avaliação de pacientes disfágicos, mediante protocolos validados e adequados para atendimento fonoaudiológico hospitalar em pacientes com COVID-19.

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Notas

Autor notes

Autor correspondente: Brenda Carla Lima Araújo. E-mail: brendaaraujo@yahoo.com.br

Declaração de interesses