INTRODUÇÃO

A importância da utilização de protocolos clínicos consiste na necessidade de padronização das ações assistenciais. A utilização de um protocolo assistencial facilita o trabalho em equipe e agrega conhecimento científico atualizado⁽¹⁾. Os protocolos assistenciais, ou seja, a definição de uma situação específica da assistência/cuidado, descrevendo detalhes sobre as ações operacionais e especificações sobre o modo de execução e profissional executor, são instrumentos que podem reduzir a variabilidade de conduta entre os profissionais envolvidos na assistência à saúde, favorecer maior segurança para o paciente e para o profissional, permitir a elaboração de indicadores de processos e resultados, aprimorar a qualidade da assistência e o uso racional de recursos⁽²⁾.

As condutas preconizadas nos protocolos assistenciais devem ser claras e precisas quanto aos resultados esperados, para facilitar a orientação de uso e compreensão pelos profissionais, além de revisadas periodicamente, considerando a realidade local ou instituição de aplicação. A construção de protocolos deve ser baseada em evidências científicas, segundo seus níveis de recomendação, fundamentados nos elementos de qualidade, quantidade e consistência dos estudos revisados⁽³⁾. Os protocolos operacionais padrão devem descrever, também, a forma de validação pelos pares, as estratégias de implantação e a construção dos desfechos ou resultados esperados. Além disso, cada uma das etapas de elaboração deverá ter a participação da equipe envolvida, que irá avaliar e validar seus procedimentos, se necessário⁽⁴⁾.

Medir qualidade e quantidade em programas e serviços de saúde é imprescindível para o planejamento, organização, coordenação/direção e avaliação/controle das atividades desenvolvidas, sendo alvo dessa medição os indicadores de resultados, os processos e a estrutura necessária ou utilizada, bem como as influências e repercussões promovidas no meio ambiente^(5,6).

O “Alojamento Conjunto” consiste no sistema hospitalar em que o recém-nascido sadio permanece ao lado da mãe, durante sua hospitalização pós-parto, quando lhes serão prestados todos os cuidados assistenciais e de orientação, necessários à saúde^(7,8). Uma das vantagens desse sistema é a educação em saúde, não sendo apenas um local de acomodação de pessoas e economia de profissionais e sim um local com alto conteúdo educativo⁽⁹⁾.

O fonoaudiólogo atua de diversas formas durante o período de internação no alojamento conjunto, incluindo orientações sobre aleitamento materno e os aspectos fonoaudiológicos. Espera-se que o trabalho fonoaudiológico traga benefícios para o bebê e sua família, além de favorecer a alta hospitalar mais precoce, reduzindo gastos^(10,11). A avaliação desse serviço é necessária como elemento do cotidiano de trabalho em saúde, de modo a permitir a identificação de fragilidades e a visualização de oportunidades de melhoria na assistência⁽¹²⁾.

Na área da saúde, as boas práticas de cuidado podem impactar o controle dos agravos e a qualificação do cuidado prestado, devendo estar apoiadas em evidências científicas e nos pressupostos que orientam a atenção à saúde e o Sistema Único de Saúde (SUS)⁽¹²⁾. Isso implica estimular a atitude crítica do profissional perante seu processo de trabalho, tendo como base a prática baseada em evidência⁽¹³⁾. Assim, o objetivo do presente estudo foi de apresentar um protocolo clínico e um sistema de medição de indicadores que auxilie no monitoramento de qualidade da assistência fonoaudiológica, no que diz respeito ao aleitamento materno em alojamento conjunto. Pretendeu-se contribuir para a gestão estratégica dos serviços de Fonoaudiologia, proporcionando uma forma de gerenciamento mais estruturada e fundamentada em técnicas reconhecidas.

MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ceilândia da Universidade de Brasília (parecer n° 2.642.964), realizado no período de março de 2017 a julho de 2018, em um hospital público universitário no Distrito Federal, Brasil.

Na instituição em questão, o alojamento conjunto faz parte da Unidade Materno-infantil que compreende também Unidade de Terapia Intensiva (UTI)Neonatal, emergência do centro obstétrico e banco de leite humano. De acordo com relatório de gestão 2018 da instituição, são realizados, aproximadamente, 1.097 partos/mês, sendo, em média, 400 partos de alto risco.

Até o momento inicial deste estudo, não havia um fonoaudiólogo lotado na unidade responsável pelo atendimento direcionado à alimentação e também não existiam processos decorrentes da prática fonoaudiológica no alojamento conjunto. Foi identificada a possibilidade de desenvolvimento de atividades práticas e de estágio para os alunos do curso de Fonoaudiologia, mas para que isso fosse realizado, ações gerenciais eram necessárias. Iniciou-se, então, a elaboração de um protocolo clínico assistencial, desenvolvido em duas etapas. A primeira foi a proposição do protocolo clínico assistencial, o Protocolo Fonoaudiológico de Assistência à Saúde Materno-Infantil (PASMI), e a segunda foi a validação do conteúdo e aparência do instrumento por especialistas na área.

Na etapa de proposição do protocolo clínico assistencial, foi realizada revisão extensa de literatura (não sistematizada), buscando-se relacionar o objeto de estudo ao seu contexto, partindo da análise de fontes científicas sobre o tema nas principais bases de dados (Medline, Cochrane Library, SciELO, Web of Science). Buscou-se conhecer as teorias e práticas desenvolvidas no Brasil e no exterior, com a finalidade de construir embasamento teórico para concepção de tal modelo. A sistematização das atividades relacionadas à alimentação, que o fonoaudiólogo pode e deve realizar no alojamento conjunto, foi o principal objetivo deste estudo, no qual se buscou, para cada atividade identificada – anamnese, triagem, avaliação, intervenção e gerenciamento dos dados da atuação fonoaudiológica - o respaldo teórico, dialogando com os estudos e propostas realizados nos últimos anos^(14-21).

Finalizada a primeira versão, 20 profissionais envolvidos no cuidado materno-infantil foram convidados a realizar análise do protocolo clínico assistencial. A amostra foi selecionada por intencionalidade. Para a seleção dos profissionais, foram considerados os seguintes critérios de inclusão: possuir, no mínimo, cinco anos de experiência na área neonatal, possuir especialização na sua área de atuação e ter participado de eventos de neonatologia nos últimos cinco anos.

Aceitaram fazer parte da pesquisa dez profissionais: pediatras (30%), fonoaudiólogos (40%) e enfermeiros (30%), sendo apenas um do sexo masculino, todos com especialização concluída ou em andamento, média de idade de 36 anos (± 9,38), tempo médio de formação de oito anos (± 6,45) e com atuação em maternidades e bancos de leite. A escolha pela avaliação de profissionais de diferentes formações baseou-se na importância do trabalho da equipe multidisciplinar. A atuação fonoaudiológica desmembrada da atuação da ciência médica e de enfermagem no hospital em que os autores estão inseridos não pode ser considerada. Sendo assim, avaliou-se que profissionais não fonoaudiólogos poderiam auxiliar na elaboração de etapas do protocolo.

Os profissionais deveriam julgar a abrangência do protocolo, sua representatividade e pertinência e os conteúdos das definições operacionais. Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), um instrumento para registro da análise do protocolo e a versão inicial do PASMI (protocolo + definições operacionais) foram enviados por e-mail aos especialistas. O instrumento para registro de análise foi composto por 19 questões, divididas em blocos, organizados conforme Escala de Likert e encontra-se descrito, na íntegra, no Anexo 1.

Os dados foram organizados em planilha de dados eletrônica e exportados para um software estatístico (R v3.4). Foi utilizado o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) para medir a proporção ou porcentagem de juízes que estavam em concordância sobre determinados aspectos do instrumento e de seus itens. A taxa de concordância aceitável para essa proporção foi definida em 75% ou superior.

RESULTADOS

O protocolo assistencial proposto, em sua versão inicial, foi composto pelas seguintes ações: verificação dos dados de internação no prontuário do paciente; anamnese; triagem fonoaudiológica (Protocolo de Observação da Mamada – UNICEF⁽¹⁵⁾); avaliação fonoaudiológica específica (Instrumento de Avaliação da Prontidão do Prematuro para Início da Alimentação Oral⁽¹⁶⁾ e Protocolo para Avaliação Clínica da Disfagia Pediátrica - PAD-PED⁽¹⁷⁾); intervenção fonoaudiológica; orientação fonoaudiológica e geração de indicadores de qualidade. Todas as ações foram descritas de forma pormenorizada, citando-se as referências de base e os conteúdos das definições operacionais.

A Tabela 1 apresenta os resultados emitidos pelos especialistas e o IVC de cada uma das afirmativas do instrumento, para registro da análise do protocolo. O instrumento apresentou escore médio de concordância entre os juízes de 0,889, que indica concordância aceitável.

Tabela 1
Pontuações registrada pelos juízes especialistas para cada uma das afirmativas e Índice de Validade de Conteúdo para cada item

Legenda: 1 = Objetivos; 2 = Estrutura e apresentação; 3 = Relevância; letras = juízes especialistas; IVC = Índice de Validade de Conteúdo

Itens/afirmativas	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	IVC
1.1	1	3	2	1	1	1	2	2	1	1	0,9
1.2	1	3	2	1	1	1	1	2	2	1	0,9
1.3	1	3	2	2	1	2	2	3	2	1	0,8
1.4	2	3	3	2	1	2	2	2	2	2	0,8
1.5	2	3	2	2	1	1	2	3	2	2	0,8
2.1	2	4	2	1	1	2	3	3	2	2	0,7
2.2	2	2	1	1	1	2	2	2	2	2	1
2.3	2	3	2	2	2	3	2	2	2	3	0,7
2.4	2	2	1	2	1	2	2	2	2	2	1
2.5	1	1	1	2	1	2	2	2	2	2	1
2.6	1	3	2	2	1	2	2	3	2	3	0,7
2.7	1	1	1	2	1	2	3	3	2	2	0,8
2.8	2	1	1	2	1	2	2	2	2	2	1
2.9	2	1	1	2	1	2	2	2	2	2	1
3.1	2	2	2	2	1	1	2	2	1	1	1
3.2	2	3	2	1	1	1	2	2	2	2	0,9
3.3	1	1	2	2	1	1	2	2	1	1	1
3.4	2	2	1	1	1	1	2	2	2	1	1
3.5	2	4	2	1	1	1	2	2	2	2	0,9

Três aspectos do protocolo inicial apresentaram IVC abaixo do esperado, a saber: “O protocolo é apropriado para os fonoaudiólogos em geral” (IVC = 0,70); As informações apresentadas estão cientificamente corretas” (IVC = 0,70) e “O estilo de redação corresponde ao nível de conhecimento dos profissionais” (IVC = 0,70). Nestes casos, as considerações emitidas por cada um dos juízes foram levadas em consideração e acatadas, quando mostraram embasamento científico. As modificações sugeridas foram: inclusão de mais um protocolo de triagem, a Triagem Neonatal do Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua em Bebês⁽¹⁴⁾, a retirada de um dos protocolos de avaliação, o Instrumento de Avaliação da Prontidão do Prematuro para Início da Alimentação Oral⁽¹⁶⁾ e a redução no número de indicadores clínicos de qualidade.

Sendo assim, foi elaborada a versão final do PASMI, descrita no Apêndice 1, de forma pormenorizada.

DISCUSSÃO

Este estudo apresentou um protocolo clínico assistencial e um sistema de medição de indicadores que auxiliam a assistência fonoaudiológica no que diz respeito ao aleitamento materno, visando contribuir para a gestão de serviços de saúde que envolvam assistência associada a práticas de ensino. A construção de um instrumento pretendeu documentar as informações de forma objetiva, científica e compreensiva, permitindo a identificação de diagnósticos e, consequentemente, a determinação de ações, gerando uma assistência de excelência^(3,4).

A elaboração de procedimentos é considerada uma importante estratégia, visto que a cultura de segurança do paciente em estabelecimentos de saúde é um passo importante para alcançar a qualidade na assistência em saúde, causando impacto direto na assistência⁽²²⁾. Atualmente, a padronização é considerada a mais fundamental das ferramentas gerenciais. Tais rotinas e procedimentos são considerados a base para uma organização segura⁽²³⁾. Os indicadores são considerados instrumentos de gestão que orientam o caminho para a excelência do cuidado e constituem a maneira pela qual os profissionais de saúde verificam uma atividade, monitoram aspectos relacionados a determinada realidade e avaliam o que acontece com os pacientes, apontando a eficiência e eficácia de processos e os resultados organizacionais^(24,25). No cenário internacional, a utilização de indicadores para medir o desempenho e a performance hospitalar tornou-se prática padrão nos últimos anos⁽²⁵⁾. Neste estudo, estes foram os pontos considerados, ainda mais se tratando de um serviço que poderia ser executado também por discentes em formação.

Sabe-se que as regras e os procedimentos nunca representam uma solução completa para a segurança. Porém, os protocolos são instrumentos legais, construídos dentro dos princípios da prática baseada em evidências e oferecem as melhores opções disponíveis de cuidados padronizados e especificados⁽²³⁾.

Após a proposição do protocolo, foi elaborada uma etapa de avaliação do instrumento por juízes, buscando-se assegurar sua qualidade, legitimidade e credibilidade⁽²⁶⁾. A análise de juízes é baseada, necessariamente, no julgamento realizado por um grupo de profissionais experientes na área, aos quais cabe analisar se o conteúdo está correto e adequado ao que se propõe⁽²⁷⁾. Neste estudo, a avaliação crítica dos avaliadores permitiu o aprimoramento do instrumento proposto. As modificações foram fundamentais para a adequação do protocolo e para considerar-se, futuramente, a expansão de seu uso como instrumento de saúde pública, contribuindo para o avanço da investigação na área da Fonoaudiologia Neonatal.

Uma observação comum ao corpo de avaliadores fez referência à extensão do protocolo, pois os dois instrumentos de avaliação fonoaudiológica o tornavam muito extenso e dificultavam a prática clínica. Por esse motivo, foi excluído o Instrumento de Avaliação da Prontidão do Prematuro para Alimentação Oral⁽¹⁶⁾, uma vez que este não avalia o recém-nascido na situação de alimentação. Além disso, foi anexada a Triagem Neonatal de Avaliação do Frênulo de Língua em Bebês⁽¹⁴⁾, atendendo a Lei nº 13.002, de 20 de junho 2014 que obriga a realização do Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua em Bebês.

As modificações propostas foram fundamentais para validar a adequação do protocolo e para expandir seu uso como instrumento de saúde pública, contribuindo para o avanço da investigação na área da Fonoaudiologia Neonatal, bem como para a adequação e a efetividade das práticas direcionadas a esse grupo populacional.

Acredita-se que a aplicação do protocolo proposto permitirá o desenvolvimento de estratégias dinâmicas e sistematizadas que favoreçam a promoção, manutenção e recuperação da saúde do binômio mãe-bebê. O sistema “Alojamento Conjunto” merece atenção especial dos profissionais de saúde que têm atribuições voltadas à assistência integral ao binômio, pois eles atuam estimulando o vínculo entre ambos e orientando as mães sobre a saúde e os cuidados⁽²⁸⁾. A educação e promoção da saúde em alojamento conjunto advém da criação de condições ideais e de supervisão por parte dos profissionais de saúde para o estabelecimento do vínculo mediante estímulos, conhecimentos e orientações que facilitem a experiência das mães na maternidade⁽²⁹⁾.

Outro fator a ser destacado é a necessidade da capacitação dos profissionais de saúde, em especial dos fonoaudiólogos e enfermeiros, para atuarem de forma satisfatória frente ao protocolo assistencial. Ressalta-se que apenas a elaboração de um instrumento não é suficiente para garantir a qualidade que se deseja do serviço. Faz-se necessário, também, o compromisso dos profissionais, que pode ser obtido por meio da motivação e da descrição de competências.

CONCLUSÃO

O PASMI apresentou avaliação de concordância de juízes em grau aceitável. A utilização de métodos padronizados de assistência poderá permitir a melhor assistência às condições de saúde fonoaudiológica do binômio mãe-bebê, assim como melhor formação de fonoaudiólogos. Novos estudos devem ser realizados, buscando verificar a efetividade do PASMI frente à população envolvida.

REFERÊNCIAS

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18 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Álbum seriado: promovendo o aleitamento materno. 2. ed. Brasília: Positiva; 2003. 16 p.

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20 Perilo TVC, Martins CD, Ramos CAV, Gonçalves FM. Plano terapêutico fonoaudiológico (PTF) para dificuldades no aleitamento materno. In: Pró-Fono, editor. Planos terapêuticos fonoaudiológicos (PTFs). Barueri: Pró-Fono; 2015. cap. 64, p. 469-473. (vol. 2).

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23 Vincent C, Amalberti R. Cuidado de Saúde mais Seguro: estratégias para o cotidiano do cuidado. 1. ed. Rio de Janeiro: Proqualis; 2016. 198 p.

24 Gabriel CS, Melo MRAC, Rocha FLR, Bernardes A, Miguelaci T, Silva MLPS. Use of performance indicators in the nursing service of a public hospital. Rev Lat Am Enfermagem. 2011 Set-Out;19(5):1247-54. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692011000500024. PMid:22030591.

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Anexo 1. Registro de análise do Protocolo Fonoaudiológico de Assistência à Saúde Materno- Infantil - PASMI (especialistas)

INSTRUÇÕES

Leia minuciosamente o PASMI. Em seguida, o analise apresentando a valoração destacada abaixo para cada afirmação deste instrumento:

Valoração

1-Totalmente adequado

2- Adequado

3- Parcialmente adequado

4- Inadequado

Quando indicar as opções 3 e 4, descreva o motivo pelo qual considerou esse item. Não existem respostas corretas ou erradas. O que importa é a sua opinião. Por favor, responda a todos os itens.

ITENS	INTRUÇÃO	AFIRMATIVAS	Valoração	Motivo Observação
OBJETIVOS	Referem-se aos propósitos, metas ou fins que se deseja atingir com a utilização do protocolo assistencial	1.1 As informações/conteúdos são ou estão coerentes com as necessidades do binômio mãe-bebê no período de internação.
		1.2 As informações/conteúdos são importantes para a qualidade do cuidado ao binômio mãe-bebê.
		1.3 Convida e/ou instiga a mudanças de comportamento e atitude dos profissionais fonoaudiólogos e da equipe multidisciplinar em relação a estes profissionais.
		1.4 Pode circular no meio científico da área.
		1.5 O protocolo atende aos objetivos de instituições que têm alojamento conjunto e às necessidades desta unidade de internação hospitalar.
ESTRUTURA E APRESENTAÇÃO	Refere-se a forma de apresentar o protocolo. Isto inclui sua organização geral, estrutura, estratégia de apresentação, coerência e formatação	2.1 O protocolo é apropriado para os fonoaudiólogos em geral.
		2.2 As informações estão apresentadas de maneira clara e objetiva.
		2.3 As informações apresentadas estão cientificamente corretas.
		2.4 Há uma sequência lógica de conteúdo proposto.
		2.5 As informações estão bem estruturadas em concordância e ortografia.
		2.6 O estilo da redação corresponde ao nível de conhecimento dos profissionais.
		2.7 O tamanho do título e dos tópicos está adequado.
		2.8 As ilustrações estão expressivas e suficientes.
		2.9 O número de páginas está adequado.
RELEVÂNCIA	Refere-se às características que avaliam o grau de significação do material apresentado.	3.1 O tema retrata aspectos-chave que devem ser reforçados.
		3.2 O protocolo permite a sistematização da atuação fonoaudiológica em alojamento conjunto de diversas maternidades.
		3.3 O protocolo propõe a construção de conhecimento.
		3.4 O protocolo aborda assuntos necessários para o saber dos fonoaudiólogos e dos demais profissionais envolvidos.
		3.5 O protocolo está adequado para ser utilizado por qualquer fonoaudiólogo da unidade.
COMENTÁRIOS GERAIS E SUGESTÕES	Importante: Serão considerados comentários e sugestões para a não conformidade e a possibilidade de ajustes, desde que possuam fundamentação na literatura científica.	-	-

Apêndice 1

Protocolo Fonoaudiológico de Assistência à Saúde Materno-Infantil - PASMI

PROTOCOLO FONOAUDIOLÓGICO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE MATERNO-INFANTIL - PASMI
ETAPAS	DESCRIÇÃO
VERIFICAÇÃO DOS DADOS DE INTERNAÇÃO NO PRONTUÁRIO	Os dados coletados devem ser, no mínimo:
	- data de nascimento;
	- idade gestacional e idade corrigida;
	- idade materna;
	- tipo de parto;
	- peso ao nascimento;
	- peso atual;
	- uso de traqueostomia ou sondas de alimentação;
	- diagnóstico de: distúrbios neurológicos, respiratórios, gastrintestinais, cardiovasculares, deformidades faciais ou síndromes que impeçam a alimentação por via oral.
ANAMNESE	Deve ser composta de perguntas para as mães/cuidadores, que envolvam ao menos:
	- número de filhos;
	- experiência prévia com amamentação;
	- orientação sobre amamentação durante o pré-natal;
	- orientação sobre amamentação no pós-parto;
	- situação da mama;
	- dificuldades encontradas até o momento.
TRIAGEM	Devem ser aplicados os instrumentos:
	- Triagem Neonatal do Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua em Bebês(14).
	- Protocolo de Observação da Mamada – UNICEF(15).
	Se identificada alteração nos protocolos (falha na Triagem Neonatal do Protocolo de Avaliação do frênulo da Língua em Bebês e/ou se computado um escore ruim ou dois regulares no Protocolo UNICEF), o binômio deverá ser encaminhado para avaliação fonoaudiológica específica.
	Se não for identificada alteração, deverá ser realizada orientação fonoaudiológica e determinada a alta fonoaudiológica.
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA ESPECÍFICA	Deverá ser utilizado o seguinte protocolo padronizado para a avaliação clínica da função alimentar dos neonatos:
	- “Protocolo para Avaliação Clínica da Disfagia Pediátrica” (PAD-PED)(17)
	Se o recém-nascido atingir a classificação número 1 do protocolo - deglutição normal - será considerado apto à alimentação por via oral. Neste caso será realizada a orientação fonoaudiológica e determinada a alta fonoaudiológica.
	Se o recém-nascido for classificado como número 2 - disfagia leve - será considerado apto para se alimentar por via oral, sendo necessárias, provavelmente, algumas adequações posturais e/ou treinos miofuncionais.
	Se a classificação for número 3 - disfagia moderada a grave - ou número 4 - disfagia grave -, a via oral poderá será suspensa e indicada via alternativa de alimentação.
	No caso de classificações de 2 a 4, os neonatos devem ser direcionados para a intervenção fonoaudiológica.
ORIENTAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA	O objetivo maior desta ação é garantir a efetividade do aleitamento materno e propiciar condições à mãe/família para continuidade do aleitamento materno após a alta hospitalar.
	Para esta etapa deverão ser seguidas as normativas do álbum seriado “Promovendo o Aleitamento Materno” do Ministério da Saúde(18) acrescidas de informações específicas a respeito da relação entre o aleitamento materno e a saúde fonoaudiológica(19,20), abordando questões sobre:
	- motricidade orofacial – desenvolvimento;
	- linguagem – desenvolvimento;
	- audição – desenvolvimento.
INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA	Devem ser utilizadas técnicas específicas direcionadas às disfunções orofaciais e aos comportamentos maternos inadequados que interfiram no processo de amamentação. Esta etapa seguirá os apontamentos da literatura arbitrada(20,21), que preconiza a aplicação de técnicas terapêuticas indiretas, diretas e de gerenciamento da alimentação.
	Possíveis técnicas a serem escolhidas para esta etapa são descritas a seguir e devem ser utilizadas conforme a necessidade de cada caso:
	- Instruir a mãe/cuidador a respeito das disfunções orofaciais e riscos associados, assim como os objetivos da terapia fonoaudiológica, a fim de promover a participação ativa no processo terapêutico: uso de figuras, vídeos e programas específicos (simuladores 3D) para visualização do funcionamento da musculatura facial e fisiologia da sucção.
	- Estimulação do reflexo de procura e do reflexo de sucção: 1) Eliciar o reflexo de procura tocando com o dedo mínimo a região perioral do recém-nascido (RN); 2) Após a resposta de procura, estimular o reflexo de sucção: introduzir o dedo mínimo do examinador na boca do RN, pressionando levemente a língua ou a região da papila no palato. A língua deverá envolver o dedo, ultrapassando a gengiva inferior, iniciando o movimento de sucção; 3) Esvaziar a mama parcialmente e colocar o bebê no peito quando o reflexo de ejeção do leite já estiver ativado.
	- Adequar a pressão intraoral: 1) Posicionar o dedo mínimo dentro da cavidade oral do RN, com a palma da mão virada para cima. Pressionar o palato durante 3 segundos e, então, virar e abaixar o dedo, deslizando-o sobre a língua. Em seguida, tocar novamente o palato; 2) Estimulação da sucção não nutritiva.
	- Adequar vedamento labial: 1) Reposicionamento manual dos lábios, caso estejam invertidos; 2) Pressionar e movimentar o dedo em direção à orelha e, então, para baixo, em direção aos lábios, fazendo um “C”. Repetir para o outro lado; 3) Posicionar o dedo indicador no canto do lábio superior, pressionar e movimentar o dedo em movimentos circulares de um lado a outro da cavidade oral. Repetir na direção contrária e no lábio inferior; 4) Posicionar o dedo indicador embaixo do nariz, no lábio superior, pressionar de forma sustentada, esticando o lábio superior para baixo, no sentido do fechamento da cavidade oral. Repetir o procedimento para o lábio inferior, esticando-o para cima no sentido do fechamento da cavidade oral.
	- Eliminar padrão mordedor: 1) Estimular o reflexo de procura do bebê e facilitar o encaixe adequado no peito; 2) Durante a mamada, favorecer a contenção da mandíbula, apoiando-a com o dedo indicador ou médio, reforçando a abertura da boca do bebê, de modo que este projete a língua no momento da sucção; 3) Posicionar o dedo indicador no centro da gengiva superior e deslocar o dedo de forma lenta e firme em direção ao fundo da cavidade oral. Retornar ao centro e repetir para o outro lado e na gengiva inferior.
	- Adequar posicionamento de língua posteriorizada: 1) Estimular o reflexo de sucção com o dedo mínimo enluvado e manipular a língua para frente.
	- Avaliar a eficiência da mamada e coordenação entre sucção/respiração/deglutição: 1) Realização da ausculta cervical concomitante à mamada, posicionando o estetoscópio pediátrico na região da laringe do RN; 2) Observar o ritmo de sucção e fluxo das deglutições com atenção às pausas respiratórias.
	- Auxiliar na manutenção do estado comportamental favorável (alerta) à prontidão para mamada: 1) Quando o RN estiver em sono, despertá-lo para propiciar o estado comportamental alerta, despindo as roupas e manipulando seus membros superiores e inferiores, além de realizar toques na região palmar (mãos) e plantar (pés); 2) Quando o RN estiver agitado/irritado, ou em choro, contribuir para acalmá-lo por intermédio da contenção, levando os membros superiores para linha média e organizando-o na posição decúbito lateral. Quando necessário, aproximar a (as) mão(s) do RN próximo à boca/face; 3) Usar estímulo gustativo (preferencialmente leite materno) no dedo mínimo enluvado do terapeuta ou do bico materno, inserindo-o na região intraoral do RN para despertá-lo do sono ou acalmá-lo (quando agitado/irritado ou em choro), propiciando o estado comportamental favorável de alerta.
	- Promover a pega correta: 1) Posicionar corretamente a díade mãe-filho (mãe relaxada, bem posicionada, bebê com a cabeça e tronco alinhados, barriga com barriga); 2) Desencadear o reflexo de busca por meio do toque do mamilo na região perioral do bebê; 3) Aguardar abertura máxima de boca para colocação do bebê ao seio; 4) Verificar eversão do lábio inferior; 5) Grande parte da aréola deve estar na boca do bebê; 6) Verificar desobstrução de vias aéreas; 7) A mãe não deve sentir dor e não se devem ouvir estalos.
	- Evitar afecções mamárias: 1) Monitorar a pega correta; 2) Não ofertar o seio muito cheio, ingurgitado; 3) Manter as mamas secas; 4) Colocar o bebê para sugar em livre demanda; 5) Realizar ordenha sempre que necessário; 6) Não aplicar calor por meio de bolsas térmicas, compressas de água quente e/ou água quente de chuveiro; 7) Procurar auxílio profissional; 8) Evitar uso de cremes, óleos ou pomadas nos mamilos. Passar o próprio leite.
	- Orientar os pais quanto a postura, oferta, consistências e utensílios alimentares: 1) Teste de diferentes consistências, utensílios e posturas durante oferta alimentar, observando as mudanças na fisiopatologia, na tentativa de reduzir o risco de penetração e/ou aspiração laringotraqueal e otimizar a eficiência da deglutição, reduzindo tempo de preparo e de trânsito oral; 2) Orientação aos familiares e cuidadores pela demonstração do uso de utensílios alimentares já testados e mais adequados para cada criança, conforme a condição motora oral apresentada.
	- Otimizar a resposta sensorial intraoral diante de condições de hipersensibilidade intraoral: 1) Estimulação sensorial com uso de estímulos táteis, inicialmente em outras regiões corporais que não a face e a cavidade oral, como, por exemplo, nas mãos e nos pés; 2) Utilizar diversidade de texturas e temperaturas; 3) Em seguida, realizar a mesma estimulação tátil em região da face; 4) Durante todos esses estímulos, sugere-se uso de atividades lúdicas, com estímulos visuais e auditivos; 5) Estimulação intraoral com estímulos táteis, térmicos e/ou gustativos, iniciando pela região mais anterior da cavidade oral, posteriorizando aos poucos os estímulos, conforme aceitação da criança; 6) Toques intraorais com menor número de repetições, força e profundidade.
	- Otimizar a resposta sensorial intraoral diante de condições de hipossensibilidade intraoral: 1) Estimulação sensorial com uso de estímulos táteis, em regiões corporais diversas, como, por exemplo, nas mãos, pés e face. Os estímulos podem apresentar riqueza de informação sensorial; 2) Estimulação intraoral com estímulos de diversos sabores, temperaturas e texturas, dando preferência para estímulos mais fortes, como sabores mais cítricos, temperaturas mais frias e texturas diferenciadas; 3) Toque intraoral com maior número de repetições, maior força e profundidade do toque.
	- Reduzir tempo de trânsito oral durante a deglutição: 1) Otimização das condições de responsividade sensorial, conforme já descrito anteriormente; 2) Adequação de consistências alimentares; 3) Treino de oferta do alimento.
	- Reduzir ou eliminar os sinais clínicos sugestivos de penetração e/ou aspiração laringotraqueal antes da deglutição: 1) Adequação da postura corporal, principalmente da região cervical, durante oferta do alimento; 2) Adequação de consistências alimentares.
	- Reduzir ou eliminar os sinais clínicos sugestivos de penetração e/ou aspiração laringotraqueal após a deglutição: 1) Adequação de consistência alimentar; 2) Promover deglutições múltiplas.
	- Aumentar frequência da deglutição de saliva: 1) Estimulação digital em região dos vestíbulos orais; 2) Uso de bandagem elástica em região de musculatura supra-hioidea (Reitera-se a necessidade de formação específica para o uso da técnica).
INDICADORES DE QUALIDADE	Deve-se utilizar indicadores de qualidade para acompanhar a aplicação do protocolo assistencial. Os indicadores propostos foram adaptados de um estudo(30) que propôs indicadores para a gestão dos resultados da reabilitação da deglutição em unidades de internação hospitalar (UIH) e UTI adulto. São eles:
	PROCESSO
	- Índice de atendimento por paciente: Total de atendimentos / n° de pacientes atendidos;
	- Taxa de avaliação por unidade de internação hospitalar (UIH) (alojamento conjunto e alojamento canguru): N° de avaliação por UIH / total de avaliações.
	- Índice de avaliações fonoaudiológicas: Total de avaliações / n° de internações (entradas hospitalares)
	RESULTADOS
	- Índice de recém-nascidos em aleitamento materno exclusivo (AME) no momento da alta: Total de recém-nascidos atendidos / total de recém-nascidos em AME na alta.
	- Taxa de afecções mamárias: Total de pacientes atendidos / total de pacientes com afecções mamárias.
	- Taxa de recém-nascidos com alteração no frênulo lingual: Total de recém-nascidos atendidos / total de recém-nascidos com alteração no frênulo lingual.
	- Taxa de aleitamento materno exclusivo em recém-nascidos com alteração no frênulo lingual: Total de recém-nascidos com alteração no frênulo lingual / total de recém-nascidos em AME.
OBSERVAÇÕES	- Não serão utilizadas mamadeiras, bicos intermediários de silicone ou qualquer outro instrumento que contrarie as normas da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), caso o hospital seja referenciado como Amigo da Criança.
	- Todos os casos serão discutidos com a equipe multidisciplinar (pediatras, enfermeiros e técnicos de enfermagem), a fim de se obter alinhamento das condutas, continuidade do trabalho terapêutico e para proporcionar ao binômio mãe-bebê a melhor experiência no período de internação.

Notas

Autor notes

Autor correspondente: Laura Davison Mangilli. E-mail: lmangilli@unb.br

Declaração de interesses