INTRODUÇÃO

A doença Covid-19, causada pelo vírus SARS-CoV-2 foi declarada Emergência de Saúde Pública de importância internacional, em janeiro de 2020, e caracterizada em março de 2020 como pandemia, pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Devido à falta de conhecimento sobre a doença, organizações e instituições de todo o mundo elaboraram instruções quanto às medidas de precaução e diminuição da disseminação da doença, como higienização das mãos, uso de máscaras, distanciamento social e isolamento de pessoas com sintomas e com a doença⁽¹⁾.

No Brasil, em meados de março de 2020, as consultas eletivas dos programas de implante coclear (IC) foram adiadas, assim como na maioria dos países, que cancelaram e/ou adiaram procedimentos não essenciais relacionados à audição. Mesmo com a suspensão das atividades presenciais, foi fundamental planejar o acompanhamento de pacientes com implante coclear e prótese auditiva ancorada ao osso, conforme previsto na Portaria GM/MS nº 2.776, de 1 de dezembro de 2014⁽²⁾ e confirmado em estudos que apontam modelos para prestação continuada de cuidados audiológicos e otológicos, os quais visam diminuir as implicações no desenvolvimento de fala e linguagem dos pacientes^(3,4).

Dessa forma, priorizar a continuidade de serviços de saúde auditiva, mantendo os pacientes conectados aos profissionais e programas, proporcionou impacto positivo na vida de pacientes que têm expectativas de tratamento, no caso de ativação de implantes cocleares, para ter a primeira audição da vida, retornos eletivos para ajustes /mapeamentos, resolução de quebras de processadores de fala e todo tipo de necessidade de acompanhamento para a reabilitação aural^(4-6).

Considerando a necessidade de adequação para a nova realidade com distanciamento social e para o momento que procede a pandemia, que implica a assistência de maneira segura, consistente e inovadora, a teleaudiologia foi empregada como estratégia mitigadora do contágio. O objetivo deste artigo foi descrever a implantação da assistência à saúde auditiva de maneira híbrida em um programa de implante coclear e avaliar a satisfação dos usuários e de seus familiares/responsáveis com os serviços prestados.

MÉTODOS

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Espírito Santo, sob nº 41219620.1.0000.5071. Todos os indivíduos envolvidos ou seus responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para teleaudiologia. Trata-se de um estudo transversal quantitativo. Foram incluídos 70 pacientes que realizaram acompanhamento no programa de implante coclear durante os meses de março de 2020 a janeiro de 2021. As ações foram idealizadas por meio da seleção de materiais e de acordo com as melhores práticas clínicas para pacientes com deficiência auditiva, usuárias de IC em todas as idades^(5,6). As atividades foram desenvolvidas em etapas personalizadas, para melhor aproveitamento do uso das modalidades alternadas, que combinaram atendimentos presenciais, síncronos e situações assíncronas diversas⁽⁷⁾.

A telefonoaudiologia descreve seis principais atividades, mas não se limita a elas e, dentre estas, foram eleitas as seguintes atividades para a continuidade do serviço: 1) serviços interpretativos: são os serviços a distância geográfica e/ou temporal, com a transmissão de gráficos, imagens, sons e dados, para emissão de laudo ou parecer por fonoaudiólogo com expertise na área relacionada ao procedimento; 2) teleconsulta: é a consulta/sessão fonoaudiológica, mediada pelas Tecnologias da Informação e Comunicação (TICs), com fonoaudiólogo e cliente localizados em diferentes espaços geográficos; 3) telemonitoramento: consiste no monitoramento de parâmetros de saúde e/ou doença (no âmbito da competência do fonoaudiólogo) por meio das TICs e dispositivos agregados ou implantáveis em clientes.

Dessa maneira, considerando as principais atividades estabelecidas no Brasil⁽⁷⁾, foram utilizadas tecnologias de informação e comunicação pela equipe de fonoaudiologia e outras áreas especializadas que compõem a equipe do programa, entre elas, assistência social, psicologia e enfermagem, para os seguintes modelos de fornecimento de serviços a distância:

1. 1. 1

   Síncrono: interação em tempo real, nas diversas consultas de especialidades. Utilizado para orientação, aconselhamento, coaching de pais, terapia, validação dos resultados, ativação e mapeamento de implante coclear, realizado por fonoaudiólogo;

2. 2. 2

   Assíncrono: dados coletados, armazenados e enviados fora do tempo real. Serviço interpretativo de medidas objetivas intraoperatórias em cirurgia de implante coclear, realizada por profissional não especialista; compartilhamento de materiais educacionais para orientação e aconselhamento a pais e familiares, questionários, tutorias para resolução de problemas com as tecnologias auditivas; telemonitoramento de registro de uso diário de dispositivo para audição;

3. 3. 3

   Automático: uso de softwares/aplicativos autodirigidos para treinamento de habilidades auditivas, monitorados por audiologistas;

4. 4. 4

   Híbrido: oferta de atividade presencial/em tempo real combinada, com atividades assíncronas para reabilitação do paciente ou educação/orientação dos pacientes/familiares, resolução de problemas/manutenção.

A Figura 1 apresenta um exemplo didático dos modelos de fornecimento de serviço implantados na assistência de pacientes com deficiência auditiva no programa de implante coclear.

Figura 1
Modalidades da teleaudiologia. Pessoa com implante coclear à esquerda e profissional fonoaudiólogo(a) à direita

Foram valorizados todos os fatores que poderiam influenciar o benefício da teleaudiologia: infraestrutura tecnológica física e conectividade, que são componentes críticos, e utilização de recursos humanos treinados⁽⁸⁾. A equipe foi preparada com habilidades necessárias para atuar na escolha dos materiais necessários a cada perfil de atendimento/paciente, para o cumprimento das normas técnicas de guarda, manuseio e transmissão de dados, garantindo confidencialidade, privacidade e sigilo profissional, de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) e no uso de uma plataforma institucionalizada^(6,7,9,10).

Nesse contexto, a seleção do perfil dos pacientes⁽¹¹⁾ foi realizada mediante análise do prontuário clínico e considerando a capacidade mínima para se atender a uma atividade remota, levando em consideração as condições físicas, sensoriais, cognitivas, necessidade/possibilidade da presença do facilitador⁽⁶⁾ e aceitação do atendimento a distância mediada por TICs^(8-10).

Para atividades síncronas, foram criados protocolos semelhantes à interação face a face, o que proporcionou conforto e confiança aos pacientes, que puderam testar o novo setting antes da sessão inicial. Esta e outras determinações foram apresentadas previamente para usuários candidatos aos atendimentos remotos, em formato de checklist a ser cumprida para que as condições fossem propícias à modalidade a distância e o benefício equivalente ao presencial fosse efetivo^(6,8).

As informações fornecidas aos pacientes foram apresentadas em linguagem adequada ao seu perfil como usuário do serviço, de fácil leitura e compreensão e, ainda, com informações acessíveis. Atividades como troca de mensagens, gamificação, envio de tarefas/questionários, compartilhamento de materiais off-line⁽⁵⁾ e uso dos aplicativos para treinamento auditivo em dispositivos móveis tornaram possível o processo contínuo de reabilitação dos pacientes implantados e incentivaram o uso dessas modalidades a todos os pacientes que aceitaram atendimento não presencial em algum momento do distanciamento social. Dessa forma, foram implantadas atividades com uso da teleaudiologia para cumprir a rotina tradicional de um programa de implante coclear em várias fases da jornada do paciente. Após os atendimentos, para registro da satisfação dos pacientes com o uso da teleaudiologia durante a pandemia, foi enviado em formato online, por meio de um aplicativo de mensagens institucional, o Questionário de Satisfação do Cliente (CSQ)⁽¹²⁾, sem identificação do paciente, ou seja, de forma anônima, considerando apenas os campos “paciente do serviço” “familiar cuidador de paciente acompanhado pelo serviço”.

RESULTADOS

Características sociodemográficas e clínicas

Foram atendidos 70 pacientes e familiares cuidadores vinculados ao programa de implante coclear, com idades entre 1 ano e 76 anos (média de idade=23,27 DP± 23,39), sendo 27 adultos e 43 crianças, acompanhadas por seus responsáveis legais; 30 participantes se consideravam do gênero feminino e 40, do gênero masculino.

Dos 70 pacientes atendidos, 12 estavam em avaliação pré-cirúrgica, 66 já eram usuários de IC (55 com adaptação bimodal e 4 usuários de IC bilateral). Todos os pacientes relataram possuir acesso à internet e se encaixavam dentro dos critérios de elegibilidade⁽¹¹⁾, incluindo a presença de um mediador/facilitador⁽⁶⁾, Todos aceitaram o atendimento a distância mediado por TICs^(9-11) e participaram das ações.

Atendimentos na modalidade híbrida

Foram realizados 218 atendimentos remotos e 23 atendimentos presenciais coordenados. O mesmo paciente, em alguns casos, participou de mais de uma sessão de atendimento na mesma atividade, considerando que coaching de pais, orientação/aconselhamento e terapia são atendimentos continuados e, por vezes, apresentaram demanda inesperada. Além da alternância de atividade face a face e remota, houve alternância entre as modalidades remotas ofertadas. O Quadro 1 apresenta os serviços prestados durante o período e as modalidades a eles relacionadas.

Quadro 1

Resumo das atividades realizadas

* seis pacientes realizaram um programa de oito sessões;** entrega de materiais de interface para permitir acessibilidade; *** mapeamento;**** dois síncronos e um assíncrono;***** outras áreas não fonoaudiológicas Legenda: IC = implante coclear

Terapia para reabilitação auditiva individual

Para adultos que realizaram ativação do IC durante esse período, foram propostas 8 sessões remotas, após ativação para treinamento auditivo síncrono combinado com treinamento auditivo automático/assíncrono.

Coaching de pais

Para as crianças até 2 anos de idade, a escolha do coaching de pais foi a metodologia central e necessitou de participação ativa dos pais durante a sessão. Os pais aprenderam a se tornar os principais facilitadores da comunicação da criança.

Resolução de problemas de tecnologias auditivas

A resolução de problemas de tecnologias foi utilizada tanto pelos pais de crianças com IC, quanto por pacientes adultos, que identificaram as falhas e procuraram auxílio do programa para checagem dos processadores e acessórios.

Ativação e mapeamentos

Atingindo maior nível de complexidade entre os serviços prestados, foram realizados mapeamentos a distância dos implantes cocleares. Esses procedimentos fazem parte do protocolo de acompanhamento do paciente usuário de IC e, especialmente após a cirurgia, demandam retornos periódicos para ativação, novas medições psicoacústicas, telemetria e monitoramento do progresso.

Foram realizados ajustes que incluíram a definição de níveis de limiar (nível T) e nível máximo de conforto (nível M ou C), mediante avaliação comportamental, assim como os testes objetivos, remotamente⁽¹³⁾, com protocolo rígido para controle da situação, monitorado por comunicação bidirecional utilizando áudio/vídeo, acesso remoto ao software/interface e apoio do facilitador treinado^(14,15).

Medidas intraoperatórias

Os procedimentos intraoperatórios^(16,17) foram realizados com a presença de profissional fonoaudiólogo como facilitador no centro cirúrgico, com notebook e interfaces específicas para cada marca. Fonoaudióloga especialista em audiologia coordenou o procedimento de forma remota em outro computador, com acesso e controle remoto do notebook no centro cirúrgico e utilizou uma videochamada para interação com o local e acompanhamento das condições de teste. O facilitador colocou a antena dentro de um plástico estéril, aproximou o receptor estimulador da cabeça do paciente, com auxílio da equipe de cirurgia, e aguardou a realização dos procedimentos intraoperatórios comandados pelo fonoaudiólogo responsável, acompanhando as informações do monitoramento do nervo facial e observando o paciente.

Os atendimentos foram realizados de acordo com o planejamento de acompanhamento eletivo, mas também atendendo às demandas urgentes individuais dos pacientes, incluindo atendimentos de várias especialidades da equipe multiprofissional, sendo fonoaudiologia (n=49), enfermagem (n=28), psicologia e serviço social (n=10). Os atendimentos presenciais que se fizeram necessários aconteceram em horário pré-agendado, utilizando todos os protocolos de segurança indicados pela OMS¹.

Atividades com áudio e vídeo podem apresentar um desafio para pessoas com deficiência auditiva (DA), em virtude da possível existência de sinais degradados e atrasos audiovisuais (delay), que exigem maior esforço de escuta. Assim, várias estratégias e ferramentas foram implantadas para otimizar a teleconsulta. Entre os exemplos, pode-se citar o uso de legendas instantâneas e o ensino do uso das tecnologias, como microfones remotos e outros sistemas de conectividade para melhorar a relação sinal-ruído. Estas ações demandaram maior empenho dos profissionais, no tocante à explicação do uso da tecnologia, de forma a proporcionar pleno entendimento aos pacientes do programa.

Satisfação dos pacientes e familiares com os serviços

Dos 70 pacientes atendidos durante esse período, 36 responderam ao questionário de satisfação⁽¹⁸⁾ que foi enviado por meio de formulário online. Os pacientes relataram estar muito satisfeitos com os serviços prestados e com o número de atendimentos que receberam, o que se observou na quantidade de respostas “de maneira geral” e “em grande parte” (88,9%). A maioria afirmou que recorreria ao programa novamente caso precisasse de ajuda, e recomendaria a outros pacientes com deficiência auditiva (72,2%). Os pacientes declararam, ainda, que os serviços recebidos os ajudaram a lidar de forma eficaz com os problemas que tinham no momento e que não podiam ser resolvidos com atendimentos presenciais (83,3%). O Quadro 2 apresenta os resultados obtidos com os pacientes (n=36) que responderam ao questionário.

Quadro 2

Questionário de satisfação do participante

Legenda: % = percentual; n = número de participantes; NR= não obteve resposta

DISCUSSÃO

A pandemia da Covid-19 ensejou um momento sem precedentes para atualização e inovação das práticas nos programas de implante coclear por meio de atendimentos remotos. Considerando a estruturação de centros de implantes cocleares com rotinas de atendimentos presenciais eletivos e de urgência, a alternativa proposta permitiu atender a grande maioria dos pacientes e seus familiares, acolhendo demandas de maneira personalizada, para ativação, mapeamentos, checagem de dispositivos, orientação/aconselhamento e terapia para o desenvolvimento auditivo e de linguagem^(18,19).

Intervenção

As pessoas que se submetem à cirurgia de implante coclear (IC) devem passar algum tempo aprendendo a usar os novos sons que ouvem. Essa reabilitação inclui a programação do dispositivo, avaliações formais e aconselhamento, exigindo muitos retornos, principalmente no primeiro ano pós- cirúrgico.

A utilização de recursos de internet de boa qualidade e a interação por áudio, vídeo e troca de mensagens entre paciente, familiar e profissional permitiram um método alternativo de oferecer atendimento, principalmente para reabilitação por meio do coaching de pais^(20-22) e reabilitação de adultos usuários de IC^(20,23), além de possibilitarem o planejamento centrado no paciente/família. Essa proposta de atendimento com abordagem centrada nas famílias respeitou as preferências e valores, envolveu família/amigos, reforçou a tomada de decisões compartilhadas, propôs o estabelecimento de metas e priorizou a livre troca de informações⁽⁶⁾, tornando o paciente mais engajado no seu processo, como um todo.

Terapia para reabilitação auditiva individual

Muitos programas de treinamento auditivo estão disponíveis para download em computador, baseados na web, e até mesmo por meio de aplicativos de smartphones⁽¹⁴⁾. O treinamento auditivo baseado na internet ou em aplicativos, realizado pelo paciente em casa, pode melhorar significativamente o reconhecimento da fala, além de possibilitar alta personalização da proposta de trabalho como ferramenta complementar^(24,25).

A saúde móvel (mHealth) vem crescendo rapidamente, em função do uso dos dispositivos móveis pessoais, como smartphones e tablets, e a popularidade de aplicativos nos cuidados de saúde auditiva tem ganhado visibilidade e evidência⁽²⁰⁾.

Coaching de pais

Com a atividade remota, foi impossível para as famílias observarem passivamente enquanto o profissional interagia com a criança. Alguns estudos⁽²²⁾ relatam que famílias envolvidas em atividades a distância têm significativa melhora nos escores de envolvimento entre pais e filhos, em comparação com o grupo presencial⁽²⁶⁾.

Resolução de problemas de tecnologias auditivas

Pais de crianças com IC relatam preocupações relacionadas ao desenvolvimento da fala e da linguagem, devido à não detecção de falha do dispositivo e problemas de manutenção por parte da criança. Os adultos identificam essas falhas e procuram por atendimento para a checagem dos processadores de fala e demais acessórios⁽²³⁾. Esses procedimentos fazem parte da rotina presencial e foram substituídos por demonstrações remotas síncronas de uso e manuseio e apresentados em tutorias de vídeo que descreviam os componentes, orientavam o teste de funcionamento de peças específicas e tornavam possível a identificação da necessidade de análise técnica especializada e substituição de peças. Nestes casos, os pacientes foram solicitados a agendar a entrega e retirada do processador físico nos serviços, por meio do sistema drive-thru^(6,11). A procura pelos serviços para reposição de peças, reparo e revisão de processadores de fala teve um aumento substancial no período de pandemia, dada a rápida percepção da família sobre possíveis problemas na nova rotina de uso em casa.

Ativação e mapeamentos

Esses procedimentos fazem parte do protocolo de acompanhamento do paciente usuário de IC e, especialmente após a cirurgia, demandam retornos periódicos para ativação, novas medições psicoacústicas, telemetria e monitoramento do progresso.

Devido à limitação de interface e equipamentos portáteis disponíveis pelas empresas de implante coclear e à distância do local de moradia do paciente até a sede do programa de IC, não foi possível atender a toda a demanda, ou seja, a limitação dos usuários quanto à tecnologia e a distância impediram a incorporação dessa rotina, causando atraso em alguns retornos⁽¹⁴⁾.

Estudos determinam que os níveis encontrados nas pesquisas para programação remota do processador de fala e outros testes objetivos (impedância do eletrodo e os potenciais de ação eletricamente evocados) são equivalentes aos obtidos na condição face a face. Já a avaliação utilizando teste de percepção de fala, é mais desafiadora quanto ao controle do ambiente de teste^(13,15).

Medidas intraoperatórias

O monitoramento intraoperatório durante a cirurgia tem sido realizado rotineiramente no programa de implante coclear. Neste estudo, para analisar a integridade do dispositivo, determinar se existem respostas neurais mensuráveis, coletar informações para o prognóstico e avaliar as alterações da resposta do nervo auditivo ao longo do tempo, as impedâncias intraoperatórias foram medidas em todos os eletrodos, assim com as medições The Neural Response Imaging (NRI)/Electrically evoked compound action potentials (ECAP) registradas no momento da cirurgia⁽¹⁶⁾. A avaliação demonstrou que o teste remoto do dispositivo de implante coclear e a resposta do paciente à estimulação elétrica são tecnicamente viáveis e o teste também pode ser realizado pelo facilitador fonoaudiólogo generalista para análise do fonoaudiológico especialista. O procedimento pode ser útil para programas de implante coclear com limitado suporte audiológico, ou para programas que buscam agilizar os protocolos de teste de dispositivo intraoperatório⁽¹⁶⁾.

Satisfação com assistência usando teleaudiologia

Diante dos esforços e serviços prestados, fez-se necessário avaliar a satisfação dos pacientes com a qualidade dos serviços e outras variáveis relacionadas. Embora nem todos os pacientes tenham devolvido suas avaliações, a análise foi realizada com base em 51,4% dos pacientes atendidos. Este fato pode indicar uma limitação na generalização dos achados, o que sinaliza a necessidade de mais estudos com detalhamentos, de acordo com a oferta de serviços/atividades. Investigações anteriores encontraram, em seus achados, que a satisfação com a experiência de uso de técnicas de telessaúde para cuidados de IC foi considerada extremamente positiva para pacientes e audiologistas^(14,17).

Estudo semelhante, realizado no Japão, avaliou a satisfação de 20 pacientes usuários de implante coclear, há, pelo menos, um ano, com uso de teleaudiologia. Entre os avaliados, 80% relataram estar satisfeitos com a prestação de serviço e 85% concordaram em realizá-lo novamente. Neste estudo, que envolveu usuários com experiencia em uso da tecnologia que variou de um mês a sete anos, encontramos valores relativamente mais altos de satisfação (88,9%), e quase todos usariam novamente (97%). Entretanto, não se pode dizer que a teleaudiologia é para todos ou que todos os pacientes ou usuários preferem a modalidade a distância aos atendimentos presenciais⁽²⁷⁾.

Os menores valores encontrados nesta pesquisa se referem à qualidade do atendimento, embora todos os protocolos tenham sido considerados para verificação das condições do atendimento por meio da internet, para garantia da efetividade. Acredita-se que alguns fatores humanos, como a permeabilidade para mudança da condição presencial para online, a falta de experiência prévia com consultas remotas e outras questões técnicas, como, por exemplo, a vulnerabilidade da rede de internet do usuário no momento, podem ter impactado os resultados encontrados⁽²⁸⁾.

Embora não tenha sido medida a proficiência digital neste estudo, este fator pode favorecer ou limitar em maior ou menor grau a satisfação do paciente em atendimento remoto. A proficiência digital não é um preditor para a adesão aos serviços audiológicos na modalidade híbrida de atendimento para deficiente auditivo. Estudo recente⁽²⁹⁾ verificou que mais do que a proficiência digital, a idade foi um indicador da aceitação dos pacientes de serviços auditivos híbridos. Quanto mais idade tem o paciente, maior a probabilidade de dar continuidade com os cuidados de saúde auditiva e aceitar a intervenção oferecida a distância por mais tempo.

Ao considerar estrategicamente a inclusão de prestação de serviços híbridos a pacientes que precisam de atendimento em longo prazo, como é o caso de usuários de implante coclear, os audiologistas podem aumentar o acesso do paciente aos serviços e apoiá-los no gerenciamento do autocuidado para suas necessidades auditivas diárias, aumentando o confiança, o envolvimento e a satisfação. Ficam evidentes os benefícios potenciais⁽³⁰⁾ para o paciente, como audição mais estável (problemas identificados e resolvidos mais rapidamente), melhor audição (capacidade de ajuste fino quando fora da clínica), conveniência de não precisar viajar ou manter o distanciamento social, quando obrigatório, evitar o afastamento do trabalho/escola, mudança da rotina familiar. Entre outros fatores, a utilização da teleaudiologia neste estudo reduziu os gastos com transporte e tempo para os pacientes e profissionais, o que se traduz em conveniência para as duas pontas, além de preencher o vazio assistencial de especialistas em reabilitação auditiva na região.

Apesar dessa convergência de evidências em apoio às consultas de teleaudiologia, elas podem não ser adequadas para todos os pacientes. É importante distinguir cada paciente e determinar o modelo que melhor se ajuste ao momento, para obter o maior benefício em longo prazo, com relação aos resultados clínicos, segurança e privacidade pessoal. A abordagem combinada para acompanhamentos pode ​​fornecer um serviço eficaz e de alta qualidade, independentemente do tipo ou modo de entrega da assistência.

CONCLUSÃO

A utilização da modalidade híbrida da teleaudiologia foi viável, considerando que as atividades e atendimentos foram reestruturados e mantidos, garantindo a assistência de maneira contínua no período da pandemia. De maneira qualitativa, foram identificados, entre os benefícios: melhor e mais rápido acesso dos usuários, significativo custo-benefício, atendimento personalizado e diversificação da oferta de serviços para reabilitação auditiva. Quanto à satisfação, a maioria dos pacientes referiu estar “muito satisfeita” e “satisfeita na maior parte”, totalizando 88,9%, e quase todos os pacientes utilizariam novamente os serviços oferecidos (97%).

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Notas

Autor notes

Autor correspondente: Carmen Silvia Carvalho Barreira-Nielsen. E-mail: carmenbarreira.nielsen@hotmail.com

Declaração de interesses